Anestesia para paciente hepatópata para cirugía hepática para cirugía hepática no de trasplante

Abstract

Todo paciente hepatópata para cirugía hepática requiere de una valoración preoperatoria adecuada. Su abordaje va a depender de la severidad y la cronicidad del cuadro; así como del tipo de cirugía. Es importante recordar que no se puede establecer una proporcionalidad entre las alteraciones bioquímicas y la severidad de la patología. Sin embargo, siempre que se muestren alterados sus resultados de laboratoio se deben analizar.

En lo que corresponde a la medición de riesgo para cirugía hepática. Ninguno de las escalas (Child o MELD) puede ser considerada como ideales. Ambas escalas deben ser consideradas complementarias y no mutuamente excluyentes, en pacientes con enfermedad hepática terminal.

En cuanto a la monitorización del pacientes se debe cumplir siempre con la monitorización básica recomendada por la ASA. Pacientes ASA I cuya complejidad quirúrgica es baja pueden tener una monitorización no invasiva. Pacientes ASA III o mayor deben contar con monitorización invasiva que permita corroborar la respuesta a fluidos.

En control del sangrado transoperatorio es fundamental en cirugía hepática. Tanto la PVC baja como de la VVS altos son parámetros importantes para que se deben controlar. De igual manera es fundamental contar con al menos una técnica de autotransfusión. El uso de antifibrinolíticos de manera rutinaria ha mostrado excelentes resultados en estados de hiperfibrinolisis.

La terapia transfusional en estos pacientes debe ser dirigida por metas. El uso de pruebas básicas de coagulación no ofrecen un panorama claro. Se requiere de la incorporación del TEG o ROTEM, para reponer hemocomponentes y hemoderivados, de acuerdo con la necesidad del pacientes.

En la enfermedad hepática crónica se producen cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que hay que tener en cuenta al prescribir medicamentos en estos pacientes. Dado que no existen métodos de medición de la función metabólica hepática, es preciso tener un conocimiento amplio y actualizado sobre la utilización de los medicamentos en la cirrosis con el fin de minimizar los efectos adversos y las complicaciones en esta población.

Son cirugías que requieren de una excelente analgesia multimodal. Su manejo puede resultar frustante para muchos ante el desconocimiento y la inexperiencia. Se recomienda el uso de acetaminofén con dosis no mayores a los 3 gramos por día. No se recomienda el uso de metamizol y AINES. El uso de opioides se debe iniciar con la dosis minima y titular de acuerdo con la clínica del paciente, por el riesgo de encefalopatía.

El uso de la analgesia regional ha venido a mejorar la recuperación de estos pacientes. El bloqueo del músculo erector de la espina se acompaña de buenos resultados en los reportes de caso con los que se cuenta.