Universidad de Costa Rica Sistema de Estudios de Posgrado en Especialidades Médicas Ginecología y Obstetricia METAANÁLISIS DEL USO DEL SISTEMA INTRAUTERINO DE LEVONORGESTREL PARA REDUCIR EL DOLOR PÉLVICO Y LA DISMENORREA DESPUÉS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA CONSERVADORA EN PACIENTES CON ENDOMETRIOSIS Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Postgrado en Ginecología y Obstetricia para optar al grado y título de Especialista en Ginecología y Obstetricia Médicos Residentes: Dra. Marianela Cubero de la Vega. Dra. Tania Miranda González. Tutor: Dr. Rafael Montero Ramírez Ciudad Universitaria Rodrigo Facio San José, Costa Rica 2022 DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTO Este trabajo de graduación está dedicado a nuestra familia quienes han brindado un apoyo incondicional durante toda nuestra carrera. ii iii TABLA DE CONTENIDO Dedicatoria y agradecimientos ....................................................................... ii Resumen ........................................................................................................ v Lista de tablas ................................................................................................ vi Lista de figuras ............................................................................................... vi Lista de abreviaturas ...................................................................................... vii Introducción.................................................................................................... 1 Objetivos ........................................................................................................ 4 Materiales y metodología ........................................................................ ...... 5 i. Estrategia de búsqueda …………………………………………….... 5 ii. Fuentes de información y búsqueda …………………………………5 iii. Selección de estudios ………………………………………………… 5 iv. Criterios de inclusión …………………………………….………...…. 7 v. Criterios de exclusión …………………………………….…...…….... 7 vi. Variable o resultado primario …………………………….………..…. 7 vii. Variable o resultado secundario ………………………….……..…… 7 Análisis de datos ……………………………………………………………..….... 8 Resultados ...................................................................................................... 9 Discusión ........................................................................................................ 14 Conclusión ...................................................................................................... 17 Bibliografía ...................................................................................................... 18 iv RESUMEN La endometriosis es una condición común que afecta a las mujeres en edad reproductiva. El dolor pélvico relacionado con la endometriosis es una afección crónica que puede provocar discapacidad y deterioro de la calidad de vida. Los tratamientos quirúrgicos radicales se asocian a alta comorbilidad y el tratamiento quirúrgico conservador a altas tasas de recurrencia de dolor pélvico que ameritan reintervenciones o tratamientos médicos postquirúrgicos. El tratamiento con progestágenos se ha utilizado como una de las opciones de primera línea debido a un adecuado perfil de eficacia y alta tolerabilidad de estas. El sistema intrauterino de levonorgestrel ha sido estudiado como una posible alternativa para el tratamiento de dolor pélvico crónico y dismenorrea en el posoperatorio de mujeres que se someten a cirugía por endometriosis por lo que el objetivo de este metaanálisis es evaluar la efectividad y seguridad del sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU- LNG) para prevenir la recurrencia del dolor pélvico crónico (DPC) y la dismenorrea después de la cirugía laparoscópica. Métodos: Investigación electrónica en la biblioteca Cochrane, MEDLINE, EMBASE y LILACS entre 2000 y 2022 para ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que se comparó el SIU-LNG con el control para prevenir la recurrencia del dolor pélvico crónico y la dismenorrea después de la cirugía laparoscópica. Resultados: Encontramos evidencia de una diferencia significativa entre el SIU-LNG y los controles en lo que respecta al DPC: Diferencia media (DM) -6,16 IC del 95%: (-10,5, -1,75), dismenorrea DM -9,90, IC del 95%: (-16,80, -3,00), manchado: RR 4,73; IC del 95%: (2,83,7,92) y amenorrea RR 1,86 IC del 95%:(1,09,3,19). Conclusión: Se demostró que la colocación del sistema intrauterino de levonorgestrel posterior a la cirugía laparoscópica conservadora por endometriosis mostró una diferencia significativa en la recurrencia del dolor pélvico crónico y la dismenorrea, sin evidencia de diferencias significativas en los principales efectos adversos con respecto a las opciones control por lo que debe valorarse como una opción farmacológica efectiva posterior a la laparoscopia conservadora en endometriosis. Se necesitan ensayos clínicos adicionales con mayor poder estadístico y participantes para aumentar la confiabilidad de estos hallazgos. v LISTA DE TABLAS Tabla 1. Características de estudios incluidos ....................................................... 10 Tabla 2. Calidad Metodológica estudios incluidos …............................... …......... 11 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Algoritmo de selección de estudios ….................................................... 6 Figura 2. Metaanálisis: Dolor Pélvico Crónico ≥ 6 meses .................................... 11 Figura 3. Metaanálisis: Dismenorrea ≥ 6 meses …………………………………… 12 Figura 4. Metaanálisis: Spotting o sangrado irregular ≥ 12 meses ………………. 12 Figura 5. Metaanálisis: Amenorrea ≥ 6 meses ……………………………………… 13 Figuras 6. Metaanálisis: Ganancia de peso ≥ 6 meses …………………………… 13 Figura 7. Metaanálisis: Acné …………………………………..……………………... 13 vi LISTA DE ABREVIATURAS SIU-LNG Sistema intrauterino de levonorgestrel DPC Dolor pélvico crónico ECA Ensayos controlados aleatorios DM Diferencia media PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta- Analyses VAS Escala visual análoga RR Risk Ratios IC Intervalos de confianza vii INTRODUCCIÓN La endometriosis se define como una enfermedad caracterizada por la presencia de estroma y epitelio endometrial fuera del endometrio y el miometrio, usualmente asociado a un proceso inflamatorio 1. Es una condición común que afecta principalmente a las mujeres en edad reproductiva y que representa un manejo complejo por su asociación con dolor pélvico e infertilidad 2. Según cifras epidemiológicas previas, la prevalencia de endometriosis oscila entre el 10 y el 15% entre mujeres de 18 a 45 años y se presenta hasta en un tercio de las pacientes con dolor pélvico crónico 3. El dolor pélvico es el principal síntoma en pacientes con endometriosis y se manifiesta como una afección crónica que puede provocar discapacidad y deterioro de la calidad de vida. El dolor crónico es una de las principales causas de hospitalización, deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud y una alta carga económica en mujeres portadoras de dicha enfermedad 4,5. A pesar de ser una entidad ampliamente estudiada, su fisiopatología no está claramente establecida. Los mecanismos más frecuentes asociados a dolor pélvico en endometriosis son (1) el daño tisular producido por el proceso inflamatorio mediado por sustancias como citoquinas y factores de crecimiento secretadas por implantes endometriósicos funcionantes que generan la activación de macrófagos y otras células inflamatorias, (2) el efecto directo e indirecto de sangrado activo de implantes endometriósicos y (3) irritación o invasión directa de nervios pélvicos por implantes endometriósicos infiltrativos. 6 Existen distintas opciones de tratamiento para la endometriosis las cuáles se dividen en dos grandes grupos, el tratamiento quirúrgico y el tratamiento médico, o una combinación de estas estrategias 7. El tratamiento quirúrgico de la endometriosis tiene como objetivo eliminar las áreas visibles de endometriosis y restaurar la anatomía dividiendo las adherencias. La cirugía puede ser tan conservadora como la cauterización laparoscópica de los depósitos endometriósicos o tan radical como la histerectomía con ooforectomía bilateral y resección de lesiones superficiales y profundas en intestino, vejiga o uréteres 8. 1 Las tasas de recurrencia de la endometriosis después de la cirugía son altas y las pacientes continúan en riesgo de requerir una nueva intervención. Una proporción no despreciable de mujeres continúa experimentando dolor después de la cirugía laparoscópica o el dolor reaparece dentro de uno o dos años después de la cirugía9. Se ha informado que las tasas de reintervención después de la cirugía de endometriosis en la que se conservan los ovarios oscilan entre el 27 % y el 58 %10-12. Los procedimientos quirúrgicos múltiples deben ser evitados siempre que sea posible debido a los riesgos inherentes asociados a los mismos, así como el aumento en la probabilidad de formación de adherencias que pueden empeorar el dolor pélvico y la disminución de la reserva ovárica 6. La recurrencia de síntomas en endometriosis se puede asociar a enfermedad residual que no pudo ser removida en los procedimientos quirúrgicos iniciales o la recurrencia de la enfermedad por implantes generados por menstruaciones posteriores. La supresión de la menstruación con el uso de anticonceptivos orales continuos o el dispositivo intrauterino con levonorgestrel posterior a las cirugías conservadores de endometriosis ha disminuido la recurrencia de enfermedad y síntomas asociados hasta un 75%. Esta es la razón por la que se ha propuesto la supresión hormonal postoperatoria como un medio para reducir la necesidad de una nueva intervención después de una cirugía conservadora (preservadora de ovarios) para la endometriosis13-17. La comprensión actual de la endometriosis sugeriría que un curso corto de terapia de supresión después de la cirugía para tratar la endometriosis residual puede no conferir beneficios a largo plazo ya que muestran recaídas posteriores a la supresión de la medicación, por lo que las pacientes necesitan supresión hormonal durante largos períodos de tiempo para prevenir la recurrencia de la enfermedad 17-18. En teoría, el tratamiento médico postoperatorio debería inducir la reabsorción de focos microscópicos y lesiones que no pudieron extirparse quirúrgicamente, reducir el riesgo de diseminación iatrogénica de células endometriósicas y mejorar el alivio del dolor19-20. Las terapias médicas sistémicas más utilizadas se han basado en terapia hormonal entre ellos los anticonceptivos 2 orales y los progestágenos y los regímenes que inducen la menopausia médica como los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina 21. Las progestinas han tenido una alta aceptación por su eficacia asociada a un mejor perfil de tolerabilidad asociada a sus efectos secundarios 7. Las progestinas más utilizadas para el tratamiento de la endometriosis son el acetato de medroxiprogesterona y los derivados de la 19-nortestosterona entre ellos el levonorgestrel y el dienogest. Los mecanismos asociados a la eficacia en la mejoría de síntomas de endometriosis con el uso de progestágenos se asocian a la decidualización y posterior atrofia del tejido endometrial. Además, se ha propuesto una supresión de las metaloproteinasas de la matriz asociadas al crecimiento e implantación de endometrio ectópico, así como la inhibición de la angiogénesis 6. El sistema intrauterino de levonorgestrel libera dicha progestina dentro de la cavidad pélvica lo que reduce los riesgos de efectos adversos sistémicos. El dispositivo no se asocia a síntomas de hipoestrogenismo sistémico y se aplica cada 5 años por lo que se considera un tratamiento favorable para las pacientes que no deseen un embarazo. Además, se ha demostrado en estudios previos como una herramienta útil para la mejoría de síntomas asociado a la endometriosis posterior al manejo laparoscópico, así como una disminución en la extensión de la enfermedad en una segunda laparoscopía 6 meses posterior al uso del dispositivo. 6, 22,23. Por dichas razones, el presente metaanálisis tuvo como objetivo sintetizar la evidencia sobre la efectividad del sistema intrauterino de levonorgestrel para mejorar los síntomas del dolor pélvico, dismenorrea y valorar los efectos secundarios asociados a la colocación del dispositivo en el postoperatorio en mujeres que se someten a cirugía laparoscópica conservadora por endometriosis. 3 OBJETIVO PRIMARIO El objetivo primario de este metaanálisis es determinar la eficacia en la disminución del dolor pélvico crónico y la dismenorrea con la colocación del sistema intrauterino de levonorgestrel posterior a la cirugía laparoscópica conservadora por endometriosis. OBJETIVO SECUNDARIO Determinar la frecuencia de efectos secundarios asociados a la colocación del sistema intrauterino de levonorgestrel posterior a la cirugía laparoscópica conservadora por endometriosis en relación con otras intervenciones hormonales y controles inactivos. 4 MATERIALES Y METODOLOGIA i. Estrategia de búsqueda El metaanálisis se realizó según las guías PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), las cuáles tienen como objetivo ayudar a los autores a mejorar el informe de las revisiones sistemáticas y los metaanálisis y ser una herramienta útil para la evaluación objetiva de las revisiones publicadas. ii. Fuentes de información y búsqueda Se realizaron búsquedas en la librería Cochrane, el Registro Cochrane Central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y LILACS, en idioma inglés y español, publicados entre los años 2000 y 2022, utilizando las siguientes palabras: ̈ sistema intrauterino¨, ¨levonorgestrel¨, ¨endometriosis¨, ¨dolor pélvico crónico¨ y ¨dismenorrea¨. Además, se revisaron las listas de referencias y las bases de datos de ensayos en curso. No hubo restricciones de idioma. Se encuentran un total de 90 publicaciones. iii. Selección de estudios Se realizó la revisión de títulos y resúmenes de los estudios encontrados en las bases de datos previamente descritas. De dichos estudios se excluyeron aquellas publicaciones que no incluyeran palabras claves en su título o aquellas publicaciones que no son estudios verdaderamente aleatorizados; también se excluyeron las publicaciones con datos incompletos o aquellas en idioma diferente a inglés y español. Se obtuvieron como resultado final de la selección de estudios un total de 5 estudios que se incluyeron en el análisis del presente estudio, para un total de 318 mujeres. 5 FIgura 1. Algoritmo de selección de estudios. Fuente: Elaboración propia. 6 iv. Criterios de Inclusión Solo se incluyeron los ensayos controlados verdaderamente aleatorizados que compararan SIU-LNG vs otra intervención activa o inactiva después de la cirugía laparoscópica conservadora por endometriosis. v. Criterios de Exclusión Estudios en los cuales no es posible extraer los datos para el metaanálisis. vi. Variable o resultado primario • Dolor pélvico crónico (escala visual análoga (VAS)). vii. Variable o resultados secundarios • Dismenorrea (escala visual análoga (VAS)) • Efectos secundarios como spotting / sangrado anormal, aumento de peso (kg), y acné. 7 ANÁLISIS DE DATOS Posterior a la extracción de datos y evaluación de la calidad de los ensayos. Los datos se analizaron mediante los Risk Ratios (RR) para los datos dicotómicos y las diferencias de medias ponderadas para las variables continuas, con intervalos de confianza (IC) del 95%. El metaanálisis fue realizado con el software Review Manager v.5.1 (Cochrane Community, EEUU). La heterogeneidad entre estudios fue evaluada mediante prueba de Chi cuadrado y determinación de I2. Los resultados se expresaron gráficamente como figuras forest plot. El análisis de la calidad de los estudios se realizó según los criterios del software Review Manager v.5.1. 8 RESULTADOS De la búsqueda total de 90 artículos se seleccionaron 12 posibles y se excluyeron 7 por no cumplir con los criterios de inclusión. Se incluyó un total de CINCO estudios, cuya metodología corresponde a ensayos controlados verdaderamente aleatorizados que compararan SIU-LNG vs otra intervención activa o inactiva después de la cirugía laparoscópica conservadora por endometriosis publicados entre los años 2000 y 2022. En el presente metaanálisis se cuenta con un total de 318 mujeres 23,30,31,34. En el cuadro 1 se evidencian las características de los estudios incluidos. Además, se analizó la calidad metodológica de los estudios incluidos bajo la metodología del software REVMAN, la cual se ejemplifica en el cuadro 2. 9 Tabla 1. Características de estudios incluidos. Estudio ID Intervención comparador Criterios de inclusión / exclusión Visitas / principal objetivo Objetivo secundario Bayoglu 2011 Levonorgestrel- releasing intrauterine system (SIU-LNG) 20 mcg ⁄24 h N: 20 Depot GnRH analogue (GnRH-a; gosareline acetate) N:20 endometriosis severa comprobada quirúrgica e histológicamente y DCP/ edad <18 años o >45a contraindicaciones para el uso de DIU visitas de seguimiento meses 1, 3, 6 y 12 después del tratamiento / Dolor post operatorio Escala VAS y total endometriosis severity profileTESP 25 Sangrado irregular Aumento peso Bochornos Carvalho 2018 Implante anticonceptivo liberador de etonogestrel N: 52. Realizan per protocol análisis Liberador de levonorgestrel sistema intrauterino (SIU-LNG) 20 mcg ⁄24 h N:51 Dolor pélvico crónico asociado a endometriosis, dismenorrea o ambos durante más de 6 meses. / contraindicaciones para el uso de DIU visitas de seguimiento mensuales hasta los 6 meses / Dolor post operatorio VAS, Endometriosis Health Profile-30 questionnaire25 Sangrado irregular Spotting amenorrea Chen 2017 Sistema intrauterino (SIU-LNG) 20 mcg ⁄24 h Se aplica postqx antes de revertir anestesia N:40 Se administró 3,75 mg leuprorelina por vía intramuscular una vez cada 4 semanas durante 6 dosis ambos grupos. Grupo control sin LNG N 40 Endometriosis sintomática moderada y grave (estadios 3 y 4) (ASRM), con un quiste con contenido de chocolate observado durante la cirugía laparoscópica. visitas 3, 6, 12, 15, 18, 21, 24, 27 y 30 meses después del tratamiento / Recurrencia endometrioma VAS 100 mm dismenorrea y DPC Tanmahasamut 2012 Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU- LNG) 20 mcg⁄24 h N 28 Control: manejo expectante N 27 mujeres con dismenorrea de moderada a grave, dolor pélvico crónico o ambos por más de 6 m programadas para cirugía laparoscópica / contraindicaciones para el uso de DIU Visitas seguimiento se programaron a las 1, 3, 6, 9, 12 m / Dismenorrea, sangrado vaginal satisfacción con el tratamiento y calidad de vida. Dispareunia. Vercellini 2003 Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU- LNG) 20 mcg⁄24 h N 20 Cirugía conservadora solamente. N 20 mujeres sometidas laparoscopia para la endometriosis sintomática en estadio I-IV / contraindicaciones para el uso de DIU Escala analógica visual de 100 mm para DPC y dismenorrea Escala de calificación categórica multidimensional modificada Dismenorrea y dolor pélvico crónico 10 Tabla 2. Calidad Metodológica estudios incluidos De las publicaciones recopiladas se evidenció una diferencia significativa a favor del SIU-LNG vs CONTROL en la disminución de la recurrencia del dolor pélvico crónico posterior a la cirugía conservadora por endometriosis (mean difference (MD) -6,16 IC del 95%: (−10.5, -1.75)), así como también una disminución de la dismenorrea (MD -9.90, IC del 95%: (−16.80, -3.00)) a favor del dispositivo (Ver Figura 2 y 3 respectivamente para recurrencia de Dolor Pélvico Crónico y Dismenorrea) Figura 2. Metaanálisis. Dolor Pélvico Crónico ≥ 6 meses. Riesgo sesgo Aleatorización Ocultamiento de la asignación Cegamiento participantes investigadores ITT / perdidas Ocultamiento del estadístico Bayoglu 2011 BAJO BAJO ALTO ALTO ALTO Carvalho 2018 BAJO BAJO ALTO ALTO NO CLARO Chen 2017 BAJO BAJO ALTO ALTO NO CLARO Tanmahasamut 2012 BAJO BAJO BAJO NO CLARO BAJO Vercellini 2003 BAJO BAJO ALTO ALTO NO CLARO 11 Figura 3. Metaanálisis. Dismenorrea ≥ 6 meses. Además, en lo que respecta a las diferentes alteraciones menstruales, el spotting presentó un RR 4.73; IC del 95%: (2.83,7.92) y la amenorrea RR 1,86 IC del 95%:(1.09,3.19), dichas alteraciones se presentaron mayormente de forma significativa en el grupo del sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (Ver figura 4 y 5 para alteraciones menstruales) Figura 4. Metaanálisis. Spotting o sangrado irregular ≥ 12 meses 12 Figura 5. Metaanálisis. Amenorrea ≥ 6 meses. En lo que respecta a otros efectos secundarios, como por ejemplo el aumento de peso y la presencia de acné, no hubo diferencias significativas en los mismos (Ver figura 6 y 7 para Efectos secundarios (aumento de peso y acné respectivamente)) Figura 6. Metaanálisis Ganancia de peso ≥ 6 meses. Figura 7. Metaanálisis Acné. 13 DISCUSIÓN Este metaanálisis incluyó cinco ensayos clínicos pequeños. La aleatorización y ocultamiento de la asignación en cada uno se clasifica como bajo riesgo de sesgo (ver cuadro 2). Sin embargo, la intervención y los controles no se pueden cegar a los investigadores y participantes por las características de estas, por lo que el riesgo de sesgo es alto en estos apartados. Solo un estudio realizó cegamiento del “outcome assesor”, Tanmahasamut 2012, por lo que los resultados necesitan comprobarse con estudios más potentes, con menos riesgo de sesgo y con más participantes. La cirugía se reconoce como la primera opción para el tratamiento de la endometriosis sintomática, sin embargo, la recurrencia del dolor después de la cirugía conservadora es alta y la incidencia de una nueva cirugía por dolor oscila entre el 13 % y el 40%. La terapia médica no es capaz de eliminar la enfermedad, sin embargo, su principal objetivo es prevenir recurrencias y reducción de sintomatología, enfocándose en la creación de un ambiente hipoestrogénico o hiperprogestágeno. 26-27 La endometriosis se considera una enfermedad dependiente de estrógenos con una fisiopatología aún no establecida de manera clara, sin embargo, se ha visto que se relaciona a señales aberrantes asociadas a progestágenos en el endometrio que juegan un papel significativo en una decidualización ineficiente, lo que lleva a la formación de focos ectópicos de endometriosis y su proliferación descontrolada. Las lesiones endometriósicas se caracterizan por una resistencia a la progesterona asociada a distintos mecanismos. Entre ellos, se ha evidenciado una disminución significativa en los niveles de receptores de progesterona PR-B mRNA en el tejido endometriósico. La progesterona funciona como un regulador negativo de expresión de genes endometriales proliferativos (entre ellos antígeno proliferativo nuclear celular, marcador celular de proliferación, entre otros), lo que frena la proliferación endometrial. Además, la progesterona tiene un papel antiinflamatorio suprimiendo la señal de miembros de la familia de factor 14 nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las células B activadas (NF- kB). Dichas proteínas son factores de transcripción, con la habilidad de controlar genes asociados a proliferación celular, adhesión, apoptosis e inflamación. La resistencia a la progesterona aumenta la actividad de estas proteínas generando un estado proinflamatorio. 28 El tratamiento con progestinas en endometriosis se basa en la creación de un estado hiperprogestágeno que minimice los efectos previamente mencionados. En primera instancia, las progestinas disminuyen la frecuencia y aumentan la amplitud de la secreción pulsátil de GnRH, disminuyendo la secreción de hormona luteinizante y foliculoestimulante y generando la supresión ovárica. Además, genera una modulación de la respuesta inmune mediante la supresión de la producción de interleucina 8 y la reducción de NF- kB y una supresión de metaloproteinasas de la matiz que impide la implantación y progresión de implantes endometriósicos. Finalmente, las progestinas y los anticonceptivos orales disminuyen el factor de crecimiento nervioso en lesiones peritoneales endometriósicas. En resumen, el uso continuo de progestinas genera la supresión de la esteroidogénesis, la disminución de la reacción inflamatoria y la decidualización de las lesiones endometriósicas. 29 El mecanismo de acción del SIU-LNG en la endometriosis es controversial, sin embargo, se ha demostrado efectos antiproliferativos en el tejido endometriósico decidualizando el estroma, provocando atrofia glandular endometrial y aumentando la actividad apoptótica30,31. Este hecho nos motivó a evaluar la eficacia del SIU- LNG para dicho propósito. Se debe tomar en cuenta que el perfil de seguridad es una preocupación de las pacientes que reciben tratamiento a largo plazo con terapias hormonales y las progestinas dentro de sus efectos adversos frecuentes se asocian a sangrados irregulares, náuseas, aumento de peso y acné entre otros 32-33. En el presente estudio se demostró que el dispositivo intrauterino es eficaz en disminuir el dolor pélvico crónico y la dismenorrea, pero presenta mayor riesgo de amenorrea y sangrado irregular - spotting (ver figuras 3 y 4), resultados que 15 coinciden con otros metaanálisis donde se comparan distintas opciones hormonales 7 Los ensayos comparativos que evalúan las diversas terapias hormonales se hacen necesarios para guiar a los médicos y pacientes en la elección del tratamiento posoperatorio adecuado para diversas situaciones clínicas en función de los síntomas y clasificación de la endometriosis. Es fundamental que futuros estudios tengan informes de resultados estandarizados para permitir la comparación, la combinación y síntesis de datos para la toma de decisiones clínicas. Se reconoce la presencia de limitaciones en los estudios incluidos como el número pequeño de participantes y el riesgo de sesgo moderado o alto en algunos dominios de los ensayos incluidos. 16 CONCLUSIÓN La colocación del sistema intrauterino de levonorgestrel posterior a la cirugía laparoscópica conservadora por endometriosis mostró una diferencia significativa en la disminución de la recurrencia del dolor pélvico crónico y la dismenorrea, sin evidencia de diferencias significativas en los principales efectos adversos, con excepción de las alteraciones menstruales, con respecto a las opciones control por lo que se debe valorar como una opción farmacológica efectiva posterior a la laparoscopia conservadora en endometriosis. Se necesitan ensayos clínicos adicionales con mayor poder estadístico y participantes para aumentar la confiabilidad de estos hallazgos. 17 BIBLIOGRAFÍA 1. 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