Volumen 30(1) Enero - Junio 2017 , • San José, Costa Rica neuroeje.journal@gmail.com Director y Presidente de la ACCN: Dr. Alejandro Vargas Román Neurocirujano, Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia Director Honorario y Fundador: Dr. Carlos Cabezas Campodónico Neurocirujano, Hospital México, San José, Costa Rica Editor Ejecutivo: Dr. Randall Pérez Rojas Neurólogo, Hospital Dr. R.A. Calderón Guardia, San José, Costa Rica Editor Médico: Dr. Juan Antonio Valverde Espinoza Neurólogo e Internista, Hospital Dr. Maximiliano Peralta, Cartago, Costa Rica Comité Editorial Dr. Huberth Fernández Morales Neurólogo, Hospital Dr. Calderón Guardia, San José, Costa Rica Dr. Javier Contreras Rojas Psiquiatra Investigador, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica Dr. Kenneth Carazo Céspedes Neurólogo, Hospital San Juan de Dios, San José, San José, Costa Rica Dr. Carlos Contreras Dam Neurocirujano, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica Dr. Juan Ignacio Padilla Cuadra Intensivista, Hospital Dr. R.A. Calderón Guardia, San José, Costa Rica Comité Científico Nacional Comité Científico Internacional Dra. Henriette Raventos Vorst Dr. Fernando Barinagarrementeria AldatzNeurólogo, Hospital Angeles Querétaro, Querétaro, México Investigadora, Centro de Investigación en Biologia Celular y Molecular, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica Dr. Ernesto Herrera Magaña Neurocirujano, Clinica de Neurocirugía, San Salvador, Dr. Jaime Fornaguera Trias El Salvador. Director, Programa de Investigación en Neurociencias, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica Dr. Allan Alvarez Neurologo. Hospital del Valle, San Pedro Sula, Honduras. Dra. Patricia Cuenca Berger Directora, Instituto de Investigaciones en Salud, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica Felicitaciones a los nuevos miembros de la Dr. Alejandro Leal Esquivel Investigador, Biología, Universidad de Costa Rica, San José, Junta Directiva 2017/2019 Costa Rica Dr. Daniel Valerio Aguilar Junta Directiva de la ACCN Geriatra, Hospital Dr. Raul Blanco Cervantes, San José, Costa Rica Presidente - Dr. Alejandro Vargas Román.Neurocirujano Dr. Rodolfo Salazar Fonseca Psiquiatra, Hospital Nacional Psiquiátrico, San José, Costa Rica Secretario - Dr. Ricardo Saenz Pacheco. Neurólogo Dra. Severita Carrillo Barrantes Tesorero - Dra. Priscilla Monterrey Álvarez. Médico Fisiatra, Centro Nacional de Rehabilitacion, San José, Neuróloga Costa Rica Fiscal - Dr. Manuel Sebastian Gadea Nieto. Dr. Raúl Bonilla Montero Neurocirujano Patólogo, Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica Primera Vocal - Dr. Alexander Parajeles Vindas. Dr. Manuel Hernandez Gaitan Neurólogo Neuroradiologo, Centro Nacional de Resonancia Magneti- ca Nuclear, San José, Costa Rica Segunda Vocal - Dr. Roger Morales Ujueta. Neurólogo Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Volumen 30(1) Enero - Junio 2017 , • San José, Costa Rica neuroeje.journal@gmail.com Volumen 30(1) Enero - Junio 2017 • San José, Costa Rica ISSN-1011-5684 Revista de la Asociación Costarricense de Ciencias Neurológicas A.C.C.N. Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Indice Editorial ...................................................................................................................................................................... 5 Reporte de Caso Descripción clínica de pacientes con Enfermedad de Parkinson, evaluados en la Clínica de Trastornos del Movimiento del Hospital San Juan de Dios en Costa Rica. Clinical characterization of patients with Parkinson‘s disease from the Movement Disorders Unit of the Hospital San Juan de Dios, Costa Rica. ......................................................................................................... 6 Gabriel Torrealba Acosta, MD; Kenneth Carazo Céspedes, MD; Jaime Fornaguera Trías, PhD. Diagnóstico molecular de ataxias espinocerebelosas: reporte del primer caso de ataxia espinocerebelosa tipo 3 (SCA3) en Costa Rica confirmado por análisis molecular Molecular diagnosis of spinocerebellar ataxias: report of the first case of spinocerebellar ataxia type 3 (SCA3) in Costa Rica confirmed by molecular analysis ....................................................................................... 19 M.Sc Melissa Vásquez Cerdas, Dr. Húberth Fernández Morales, Ph.D Patricia Cuenca Berger, Ph.D Fernando Morales Montero En Ictus Implementación de Trombectomía Mecánica para Eveto Cerebrovascular en el Hospital Calderón Guardia ................................................................................................................................. 26 Dr. Gabriel Torrealba Acosta, Dra. Alexandra Sánchez Vargas y Dr. Huberth Fernández Morales. Critic@amente Manifestaciones pulmonares de las enfermedades del Sistema Nervioso Central. .......................................................... 25 Dr. Gino Navarro Cordero, Dr. Juan Ignacio Padilla Cuadra Conecciones Genética y Enfermedad Vascular Cerebral ................................................................................................................... 36 MD, MsC Miguel A Barboza Volumen 29(2) Julio - Diciembre 2016 • San José, Costa Rica Revista de la Asociación Costarricense de Ciencias Neurológicas A.C.C.N. Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Editorial Randall Pérez Nuestra revista ha tenido varias modificaciones desde su nacimiento en la década de los se-Editor Ejecutivo tenta. La primera de ellas fue en el año 2011. Esta modificación fue más una remodelación y trajo consigo uno de los aspectos más importantes que fue la indización de la revista. A pesar de que la revista se venía utilizando frecuentemente por la comunidad neurocientífica de Costa Rica, todo lo que se publicaba en la misma pertenecía a lo que se conoce como literatura gris, material cien- tífico que no estaba protegido por ningún derecho de autor y que, además, estaba invisibilizado desde el punto de vista científico. Con la indización se vino a dar una protección a nuestros autores y además se le dio a Neuroeje la formalidad necesaria para poder competir en el ámbito científico. En el año 2015 vino una segunda remodelación que pasó más desapercibida y que involucró más la parte estética. En ese año se le trató de brindar a la revista un aspecto más minimalista. En ese mismo año, también se acordó por el comité científico de la revista aprobar la publicación de guías nacionales para el manejo de enfermedades del sistema nervioso. Esta última modificación fue de contenido y con ella se trató de apoyar el mejor manejo de las enfermedades neurológicas, neuriquirúrgicas y psiquiá- tricas en el país. Este año viene la cuarta gran reforma de la revista. Desde su primera remodelación la revista ha sido magistralmente dirigida por el Dr. Antonio Valverde. Por sus nuevos proyectos personales, el Dr. Val- verde deja la dirección de la revista y pasa a ser nuestro Editor Médico. En su lugar quedo yo a cargo, en primer lugar con la enorme responsabilidad de conducir la revista con la misma eficiencia con que lo hizo el Dr. Valverde y en segundo lugar con muchísimos sueños por cumplir. Tenemos la meta de proyectar la revista hacia la digitalización, no solamente se trata de optimizar su página, sino también de proyectarla a las redes sociales y a las plataformas mas visualizadas. Se planea crear un canal de YouTube donde se pueda tener entrevistas y cápsulas informativas de alta calidad y veracidad dirigida a profesionales y al público en general. Además, se ha venido trabajando en nuestra plataforma de Facebook para brindar noticias actualizadas de manera frecuente. Aunado a ello, la revista se remozará en cuanto a su diseño, con nuevas portadas, nuevo diseño interior y nuevas secciones. Por ejemplo se tendrá una llamada “Critic@mente” con contenido relacionado con los cuidados Neurointensivos, en “Conexiones” se brindará información de los diversos campos de las neurociencias y “En Ictus” se brindará información de punta relacionada con el manejo de los infartos cerebrales. El trabajo es arduo; sin embargo, a la vez hermoso. Es un honor ocupar el puesto de director de esta revista pero es a la vez una posición que amerita compromiso, entrega y visión. Les prometo que daré mi mayor esfuerzo para cumplir con todas las metas para llevarles a Neuroeje de la mejor manera. Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Reporte de caso Descripción clínica de pacientes con Enfermedad de Parkinson, evaluados en la Clínica de Trastornos del Movimiento del Hospital San Juan de Dios en Costa Rica. Clinical characterization of patients with Parkinson‘s disease from the Movement Disorders Unit of the Hospital San Juan de Dios, Costa Rica. Gabriel Torrealba Acosta1, MD; ANTECEDENTES: La enfermedad de Parkinson (EP) corresponde a Kenneth Carazo Céspedes2, la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente después MD; Jaime Fornaguera Trías3, de la Enfermedad de Alzheimer. El presente estudio busca describir PhD. la frecuencia de presentación de factores de riesgo y protectores, 1Posdoctoral Research Fellow, además de caracterizar, aspectos clínicos, principalmente motores Neuromodulation Center/ y cognitivos, en los pacientes evaluados. Harvard Medical School METODOLOGÍA: Es un estudio retrospectivo, observacional, – Investigador Asociado, de revisión de expedientes médicos. Se diseñó un instrumento Centro de Investigación en de recolección de datos con las variables y escalas clínicas más Neurociencias/Universidad relevantes para EP. de Costa Rica– Residente de RESULTADOS: Se analizaron 129 pacientes con una edad promedio Neurología, CENDEISSS/Caja de 63.4 ± 12.2 años, de los cuales la mayoría eran hombres Costarricense de Seguro Social (60.4%). Los principales factores, descritos como de riesgo, para 2Especialista en Neurología, EP observados fueron: factores cardiovasculares, exposición a Servicio de Neurología/ agua no potable y exposición a pesticidas y a herbicidas. Entre los Hospital San Juan de Dios, Caja factores descritos como protectores: el consumo de café, alcohol y Costarricense de Seguro Social fumado, se reportaron en más de la tercera parte de los pacientes. El 3Director, Centro de principal motivo de consulta fue por tremor, seguido por la rigidez. Investigación en Neurociencias/ La presencia de trastornos del sueño, estreñimiento, trastornos Universidad de Costa Rica urinarios y alteraciones en el afecto se observaron en más de la mitad de los pacientes. Los reportes de escalas aplicadas reflejaron Contacto de autor responsable: un grado de compromiso leve a moderado de la enfermedad. Gabriel Torrealba Acosta, CONCLUSIONES: Este estudio caracterizó 129 pacientes con EP en Neuromodulation Center/ aspectos clínicos, motores y cognitivos. Los resultados observados Harvard Medical School, concuerdan con los descritos en la literatura. Se requieren estudios Centro de Investigación en de mayor complejidad que permitan realizar la comparación con Neurociencias/Universidad grupos control, de tal forma que se le dé una mayor validez a los de Costa Rica. Correo hallazgos descritos. También es pertinente continuar con estudios electrónico: gtorrealba@ que permitan la caracterización de otras enfermedades neurológicas neuromodulationlab.org en la población costarricense. FINANCIAMIENTO: Este estudio fue financiado con apoyo de la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Costa Rica (proyecto N° 837-B5-304). BACKGROUND: Parkinson‘s disease (PD) is the second most common neurodegenerative disease, after Alzheimer‘s disease. This study aims to report on the frequency distribution of main 6 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Reporte de caso risk and protective factors for PD, while describing constipation, urinary problems and mood disorders clinical, motor and cognitive characteristics of the were documented in more than half of the patients. patients assessed. Finally, standardized scales mean scores showed a METHODOLOGY: This is an observational, mild to moderate degree of severity in the sample retrospective, patient medical records based trial. evaluated. We elaborated a data collection form with all of CONCLUSIONS: We characterized motor and the main and relevant variables and standardized cognitive aspects for 129 PD patients, finding clinical scales for PD evaluation. consistent results with prior reports; however we RESULTS: We analyzed 129 patient medical would need larger and more complex and controlled records from our registry, most of them were male trials to further confirm these findings. It will be (60.4%). Whole sample average age was of 63.4 well advised to continue with the characterization ± 12.2 years. Main risk factors described for PD of other neurological diseases in our population. observed were: cardiovascular risk factors, non- FUNDING: This study was partially funded by potable water, pesticides and herbicides exposure. Vicerrectoria de Investigacion, University of Costa Main protective factors for PD reported were: Rica (project N° 837-B5-304). coffee intake, alcohol and smoking; these were described in more than a third part of our patients. PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Parkinson, The most frequent reason for consultation was enfermedad neurodegenerativa, epidemiología. tremor, followed by stiffness. Sleep disorders, INTRODUCCIÓN ejemplo: el afecto y la memoria(5). L a Enfermedad de Parkinson (EP) fue descrita A causa de cambios demográficos que han llevado en 1817 por James Parkinson, y en la a un envejecimiento poblacional, se espera un actualidad constituye la segunda enfermedad aumento de la prevalencia de esta enfermedad neurodegenerativa más frecuente reportada en la con las eventuales repercusiones que esto pueda literatura a nivel mundial, únicamente superada tener sobre los diferentes sistemas de salud. Es por la Enfermedad de Alzheimer(1). Su diagnóstico necesario caracterizar la forma y presentación de sigue siendo predominantemente clínico, y su esta enfermedad en los pacientes de Costa Rica fisiopatología se fundamenta básicamente en la con el fin de tratar de mejorar el diagnóstico y muerte de neuronas dopaminérgicas localizadas optimizar su tratamiento. en la sustancia nigra del mesencéfalo(2). Existen muchas propuestas etiológicas que han intentado No existe en la literatura, una caracterización explicar este fenómeno neurodegenerativo, sin clínica, motora y cognitiva, de pacientes con EP en embargo aún se desconoce la causa que da inicio nuestro país, que permita tomar decisiones desde a este proceso(3). El tratamiento, busca reponer la un punto de vista clínico-terapéutico. El presente acción de la dopamina cerebral, ya sea a través estudio recoge una serie de variables específicas de precursores de dopamina (como la L-3,4- que permiten realizar una descripción de este tipo, dihidroxifenilalanina, o Levo-Dopa) o utilizando en pacientes con EP. fármacos agonistas de receptores de dopamina neuronales(4). No obstante, la muerte neuronal continúa, y conforme evoluciona, los diferentes MATERIALES Y MÉTODOS tratamientos se vuelven, cada vez, menos eficaces. De forma paralela, el paciente presenta efectos 2.1. Sujetos y diseño adversos a los fármacos, y un mayor compromiso de otras funciones cerebrales no motorascomo por Se realizó un estudio retrospectivo de revisión de Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 7 Reporte de caso expedientes de los pacientes con diagnóstico de 2.3. Análisis estadísticos Enfermedad de Parkinson, evaluados en la Clínica de Trastornos de Movimiento del Servicio de Todos los datos fueron codificados y digitados en Neurología del Hospital San Juan de Dios, de la Caja una base de datos electrónica. Los formularios Costarricense de Seguro Social, en la provincia de fueron introducidos en dos ocasiones, por dos San José de Costa Rica. Para ser incluidos en este operadores diferentes, y posteriormente los datos estudio, debía existir información completa acerca fueron validados por el investigador principal de antecedentes clínicos y sociodemográficos, comparando ambos archivos. En aquellos casos en además del resultado de la valoración con las donde habían discordancias o valores faltantes, se escalas de UPDRS(6) (Unified Parkinson‘s Disease revisaron los instrumentos de recolección de datos Ranking Scale, por sus siglas en inglés) y el físicos para corroborar la información requerida. MoCA(7) (Montreal Cognitive Assessment, por sus siglas en inglés). Este estudio fue aprobado El análisis estadístico se realizó utilizando por el Comité Local de Bioética del Hospital San el paquete estadístico STATA 13.0. Para la Juan de Dios de la Caja Costarricense de Seguro comparación de promedios de variables continuas Social (CLOBI-HSJD-33-2014) y con apoyo de la normales se utilizó la prueba de t de Student; Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de para la comparación de proporciones se utilizaron Costa Rica (Proyecto N° 837-B5-304). pruebas de Chi-cuadrado y Fischer. Se elaboraron además, tres modelos de regresión lineal múltiple 2.2. Recolección de datos con el fin de establecer el grado de predicción y asociación que pudieran tener las variables sobre Previo a la revisión de expedientes se diseñó los resultados de evolución clínica y cognitiva de los un instrumento de recolección de datos con pacientes. Finalmente, para aquellas variables que variables clínicas y sociodemográficas relevantes no tenían una distribución normal, se utilizaron para la caracterización de esta población. Para la pruebas no-paramétricas equivalentes (Mann- selección de las variables que se querían recopilar, Whitney U) para su comparación. se identificaron las más importantes descritas en la literatura, pero que además fuese esperable 3. RESULTADOS encontrarlas en los expedientes de cada paciente. Para ello, durante la elaboración del instrumento Se revisaron 143 expedientes, de los cuales 14 no de recolección de datos, se revisaron cinco contaban con la información completa o habían sido expedientes al azar de pacientes de la clínica en vistos en la Clínica de Trastornos del Movimiento cuestión, con el fin de establecer la factibilidad por manifestaciones extrapiramidales distintas a la de llegar a encontrar los datos requeridos en los EP. La Tabla 1 muestra las características de base expedientes clínicos. de los 129 pacientes analizados e incluidos en el presente trabajo. Se observó un predominio de El instrumento desarrollado reúne en su hombres (60.4%) con respecto a mujeres (39.6%), primera parte variables relacionadas con datos con promedios de edad de 63.4 ± 12.2 y 63.6 sociodemográficos del paciente, además de ± 12.3 años, respectivamente. Se reportó una antecedentes heredofamiliares de enfermedad, mayor procedencia de zonas rurales para pacientes factores de riesgo y factores protectores descritos masculinos, en comparación con mujeres; y en la literatura. Luego enumera, los criterios además se encontraron diferencias significativas de diagnóstico de Enfermedad de Parkinson relacionadascon elpromedio de años de educación (Criterios de Gelb)(8), además de comorbilidades y entre hombres (9.3 ± 4.7 años) y mujeres (7.4 ± tratamientos con sus respectivas dosis. La segunda 4.2 años). parte recoge los valores obtenidos en escalas estandarizadas para pacientes con EP que incluyen: UPDRS(6), MoCA(7), Hoehn & Yahr (H&Y)(9) y Schwab & England (S&E)(10). 8 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Reporte de caso La Tabla 2 resume, en porcentajes, la presencia contrario las mujeres, presentaron porcentajes de factores de riesgo y factores protectores de EP mayores que los hombres en relación con la (como descritos en la literatura) en esta muestra. exposición al agua no potable y a la presencia de Un 97.4% de los hombres y un 94.1% de las antecedentes heredofamiliares; en este último caso mujeres presentaron al menos un factor de riesgo llegando a ser incluso significativamente diferentes descrito para EP, y se observó un promedio de años comparados con el otro género. de exposición a factores de riesgo de 16.4 ± 8.1 Se documentó en un 91.0% de los hombres y en en hombres con respecto a 16.3 ± 7.8 años en un 90.2% de las mujeres, la presencia de al menos mujeres. Para la mayoría de las categorías (Tabla un factor protector (como descrito en la literatura), 2) la proporción de hombres expuesta fue mayor, estimándose un promedio de años de exposición a alcanzando significancia estadística entre sexos factores protectores de 24 ± 11.8 años en hombres la exposición a herbicidas y a soldadura. Por el y 26 ± 11.9 años en mujeres. Exceptuando el Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 9 Reporte de caso consumo de café (social), la proporción de hombres los criterios de diagnóstico de EP desglosados, según asociados al menos a un factor protector fue mayor los porcentajes observados para cada categoría. en todas las categorías, en comparación con las No se encontraron diferencias significativas entre mujeres (Tabla 2). Se encontraron diferencias hombres y mujeres para ninguna de estas categorías. significativas entre hombres y mujeres en relación El principal motivo de consulta reportado fue con el fumado, el consumo de alcohol y la práctica tremor, y por mucho (65.0%), seguido de rigidez de deportes. No hubo diferencias significativas en y dolor. En general más del 80% de los pacientes cuanto a la cantidad de paquetes/año de cigarrillos presentaron al menos un criterio del Grupo A de ni al número de tazas de café reportado entre la clasificación de Gelb siendo los más reportados hombres y mujeres. la bradicinesia y la asimetría. Con respecto a los criterios diagnósticos del Grupo B de la misma En la Tabla 3 se resumen los motivos de consulta y clasificación mencionada, la inestabilidad postural, 10 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Reporte de caso el trastorno cognitivo y las distonías fueron los tratamiento recibido con base en el tiempo de uso más frecuentemente reportados. Finalmente los de la L-Dopa, observándose un promedio de 10.87 trastornos del sueño, el estreñimiento o trastornos ± 5.71 años en hombres y 10.86 ± 6.5 años en urinariosy las alteraciones en el afecto se observaron mujeres. Prácticamente iguales para ambos sexos. en más de la mitad de los pacientes evaluados. Finalmente en la Tabla 5 se resumen los resultados La Tabla 4 reúne los tratamientos con sus respectivas obtenidos de las escalas aplicadas a los pacientes. dosis promedio recibidos por los pacientes. La Para ninguna de las categorías se encontraron mayoría de los pacientesrecibieron tratamiento diferencias significativas entre hombres y mujeres. con Levo-Dopa (L-Dopa) a dosis promedio de 444.3 El resultado promedio obtenido en la UPDRSIII fue ± 216.9 mg en hombres y 359.1 ± 199.4 mg en de 20.1 ± 14.6 y el promedio del valor total fue de mujeres, encontrándose diferencias significativas 31.5 ± 23.6. La mayor parte de los pacientes tenían entre ambos promedios. El segundo tratamiento valores de la escala H&Y entre 2, 2.5 y 3 siendo la más utilizado fue el Biperideno a dosis promedio categoría 3 la más frecuente. Tanto hombres como de 5.2 ± 2.7 mg, seguido de la Bromocriptina mujeres tuvieron un valor de la escala de S&E de con una dosis promedio de 4.8 ± 5.2 mg. La 80% como resultado más reportado; y la mediana Amantadina y la Selegilina se reportan en mucha del resultado de MoCA para hombres y mujeres menor proporción. Se realizó el cálculo de años de fue de 20 y 19 puntos, respectivamente. Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 11 Reporte de caso En el análisis de regresión múltiple, en conjunto factores protectores, criterios diagnósticos y la todos los factores de riesgo y factores protectores dosis de tratamiento con L-Dopa. De este análisis explicaron únicamente un 12.0% del valor obtenido se obtuvo que la edad y el presentar alucinaciones en la UPDRS, ninguno de los factores analizados se asociaron con un peor resultado en la escala de alcanzó significancia estadística. MoCA, mientras que la presencia de antecedentes Utilizando como variable dependiente el resultado familiares y el antecedente de realizar algún tipo de la escala de MoCA se modelaron, mediante de actividad física regularpredijeron un mejor regresión múltiple, todos los factores de riesgo, resultado en dicha escala. En conjunto, estas 12 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Reporte de caso cuatro variables explicaban un 35.7% del valor dicha asociación no se especifica el mecanismo obtenido en la escala de MoCA. Finalmente, se que la explica, simplemente se describe que se modeló la dosis de levodopa mediante regresión comporta como un factor de riesgo independiente múltiple tomando en cuenta, de nuevo, todos los de la exposición a otros factores similares como factores de riesgo, factores protectores y criterios pesticidas y herbicidas. de diagnóstico de la enfermedad. En este modelo se obtuvo que el sexo femenino se asoció con En la literatura se describen factores que se asocian una menor dosis de tratamiento, mientras que con un mayor riesgo de desarrollar EP(16). En el el consumo de café, la inestabilidad postural, presente estudio, más del 95% de los pacientes se el trastorno olfatorio y los trastornos del sueño expusieron al menos a un factor de riesgo. predijeron mayores requerimientos de dosis de L-Dopa. Estas cinco variables explicaron un 35.3% Los factores de riesgo cardiovascular fueron los del comportamiento de los requerimientos de que se documentaron con mayor frecuencia en dosis de L-Dopa en los pacientes analizados. La los pacientes evaluados. En este grupo se incluyó Tabla 6 resume los coeficientes de regresión con la presencia de diabetes mellitus, hipertensión su respectivos valores de P obtenidos en ambos arterial, dislipidemia, enfermedad arterial modelos. coronaria y evento cerebrovascular. La evidencia acerca del riesgo que cada uno tiene por separado DISCUSIÓN no es concluyente, no obstante se propone que, en conjunto, podrían tener un mayor efecto sobre el La elaboración del instrumento de recolección de desarrollo de la EP(1). El consumo de agua no potable datos, basado en la revisión de la literatura, así como así como la exposición a pesticidas y herbicidas el análisis piloto realizado al inicio de este estudio, se observaron en más del 30% de los pacientes permitió la recolección de datos correspondientes a evaluados. La presentación de estos factores de las variables más relevantes para la caracterización riesgo concuerda con la alta procedencia de zonas de estos pacientes. Existe literatura publicada de rurales que tienen los pacientes. Existen varios pacientes con EP en Costa Rica, que estudiala estudios que han asociado la exposición a estos exposición ocupacional a pesticidas y su eventual agentes con el desarrollo de la EP(17). Sin embargo riesgo aumentado de desarrollar EP(11). El la evidencia al respecto, no es consistente, máxime presente estudio busca como objetivo principal por la dificultad que implica establecer el agente complementar la caracterización de estos pacientes específico al que se expuso el paciente, y cuál desde el punto de vista sociodemográfico y clínico. fue la dosificación del mismo(16,18). Lo mismo ocurre con la exposición a soldadura y a metales La edad observada en este estudio mostró un rango pesados, en estos casos, se han propuesto varios amplio desde los 27 hasta los 89 años, no obstante metales como posibles agentes asociados con se comporta de forma similar a lo reportado en EP, entre ellos manganeso(19), cobre, hierro(20) y otras series en donde la incidencia y prevalencia mercurio(21). Sin embargo la evidencia es escasa de la enfermedad aumentan por encima de los 55- y los estudios carecen de diseños adecuados que 60 años(12). La edad promedio para los pacientes permitan establecer esta asociación. En promedio, analizados fue de 63.5 ± 12.2 años. Una mayor los pacientes de este estudio se habrían expuesto parte de los hombres (55.2%) provenían de zonas alrededor de 16 años a alguno de los agentes rurales, mientras que en las mujeres la procedencia antes descritos. Posibles aspectos sociales de principal era de zonas urbanas. La procedencia de género entran en función cuando se plantean las los pacientes, particularmente de zonas rurales, diferencias en la exposición a sustancias tóxicas, como factor de riesgo para desarrollar EP ha sido lo cual deriva en que la población femenina demostrado en varios estudios(13–15). Sin embargo, pueda tener un desarrollo de la enfermedad más algunos autores han cuestionado esta asociación, relacionado a aspectos intrínsecos. y otros estudios no han corroborado dicho riesgo(1). En aquellos estudios que demuestran También se han establecido factores protectores Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 13 Reporte de caso de la EP, entre los cuales se mencionan: el rigidez y luego el dolor. Es claro que al tratarse tabaquismo(22) y alcohol(23), el consumo de café(24) de una población cautiva parte de un estudio y el realizar algún tipo de actividad física regular. retrospectivo, probablemente el tremor sea la De estos el tabaquismo y el café son los que han manifestación más evidente. No obstante, es demostrado la mayor reducción de riesgo de posible que se requiera de una mayor vigilancia de desarrollar EP según los diferentes diseños de signos y síntomas tempranos para una atención de estudios(25). Además, para ambos pareciera que los pacientes más expedita. existe un fenómeno de dosificación dado que el efecto protector puede aumentar si se aumenta el Como era de esperarse, más de un 80% de los consumo de los mismos(26). En este sentido, no se pacientes presentaron criterios diagnósticos del observaron diferencias significativas en el presente Grupo A de Gelb(8), siendo el más frecuente: la estudio, en relación con el número de paquetes asimetría de las manifestaciones clínicas, seguido de cigarrillos por año ni la mediana de consumo por la bradicinesia. Un 89% de los pacientes de tazas de café entre hombres y mujeres. El manifestaban buena respuesta a L-Dopa. Los consumo de alcohol y la actividad física se apoyan criterios del Grupo B se observaron en una menor en evidencia menos concluyente(16). En el presente proporción de los pacientes, siendo los más estudio llama la atención que más del 90% de los frecuentes: el trastorno cognitivo y en segundo pacientes presentaban al menos un factor protector lugarlas distonías. Los síncopes, el ortostatismo y de EP y sin embargo todos cumplían criterios la “mano alienígena“ se describen en si acaso 6% diagnósticos de la enfermedad. El principal factor de los pacientes. Los criterios de Gelb permiten protector presente fue el consumo del café, siendo, discriminar, al inicio del diagnóstico, entre la de forma no significativa, más frecuente en mujeres forma clásica de EP versus formas adicionales que en hombres. De acuerdo con lo descrito en de extrapiramidalismo. Estas formas adicionales la literatura, el efecto neuroprotector del café que asocian un componente neurodegenerativo pareciera que varía según el sexo del individuo. más extenso, en conjunto, se les conoce como Es así como, en hombres, se mantiene un efecto Síndromes Parkinson Plus. Cuantos más criterios dosis dependiente lineal inverso, mientras que en del Grupo A y menos del Grupo B tengan los mujeres dicho efecto protector varía según el uso pacientes, mayor probabilidad se tiene de que la concomitante de estrógenos. De esta forma seha enfermedad sea de tipo clásica(8). No obstante si reportadouna asociación inversa en mujeres que desde un inicio de la enfermedad, al momento del no utilizan estrógenos (OR=0.47, IC 95% 0.27-0.8) diagnóstico se presentan criterios del Grupo B, es pero se pierde dicha relación en mujeres que utilizan más probable que se trate de un Parkinson Plus. estrógenos concomitantemente (OR=1.31, IC 95% Todos los pacientes incluidos en este estudio fueron 0.75-2.3)(24).En el presente estudio se documentó diagnosticados como Parkinson en su variante el uso de estrógenos en 8 mujeres (15.7%), sin clásica, pese a que la presencia de criterios del embargo no se recabó la información acerca de Grupo B haya alcanzado hasta un 60% para algunas la dosis ni del tiempo de uso. Dicha asociación de las categorías. Sin embargo, debe tomarse en inversa entre consumo de café y probabilidad de cuenta que conforme avanza la enfermedad, se desarrollar EP también ha sido difícil de explicar. puede esperar encontrar la presencia de estas Se le ha atribuido a una intolerancia psicológica manifestaciones años después de que aparezcan los o fisiológica a la cafeína entre personas propensas primeros síntomas(28). En este caso el promedio de a desarrollar la enfermedad. O bien, se ha años de evolución de la enfermedad fue de 8 años considerado que la exposición regular y constante para los hombres y 6 años para las mujeres, tiempo al putativo efecto neuroprotector del café podría en el cual se podrían esperar manifestaciones del retrasar el proceso neurodegenerativo de neuronas Grupo B. dopaminérgicas.(27) Existen otras manifestaciones clínicas que no se El motivo de consulta más frecuente de los incluyen dentro de los criterios diagnósticos de la pacientes evaluados fue el tremor, seguido de la enfermedad pero su presencia ayuda a confirmar 14 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Reporte de caso el diagnóstico. Entre estos se consideran: Posteriormente, se administran 200/50 mg de trastornos olfatorios (como hiposmia y anosmia), L-Dopa/Carbidopa, y se espera a que el paciente estreñimiento y trastornos urinarios (frecuencia y alcance un estado en el cual refiera estar con el urgencia urinaria), trastornos del sueño (insomnio mejor efecto posible obtenido por el medicamento. y trastornos del sueño REM) y alteraciones en el A esta condición se le conoce como el “período afecto (depresión y ansiedad)(29). Estos hallazgos ON“. Ambos momentos son evaluados y se le se observaron en más de la mitad de los pacientes asigna una puntuación desglosada en esta escala y, evaluados. posteriormente, se comparan los puntajes finales y se obtiene un valor aproximado de respuesta al El principal fármaco indicado en estos pacientes tratamiento. Para este estudio se obtuvo un valor fue la L-Dopa (>85% de los pacientes), incluso total en esta escala, de 31.5 ± 23.6 sin encontrarse se observó una diferencia significativa marginal diferencias significativas entre hombres y mujeres. con respecto a las dosis promedio recibidas entre Este resultado coincide de forma aproximada con hombres y mujeres, siendo mayor en los hombres. un estadio de evolución 2.5-3 en la escala de Los otros tratamientos (bromocriptina, biperideno, H&Y. La escala de H&Y(9), establece la evolución amantadina y selegilina) de forma independiente del paciente según el compromiso motor y de se indicaron en menosdel 50% de los pacientes. equilibrio que presenta. En este estudio, la mayor En general estos tratamientos se pueden utilizar, parte de los pacientes se clasificaron con valores incluso como monoterapia, de forma temprana de H&Y entre 2, 2.5 y 3 lo cual corresponde a cuando las manifestaciones son muy leves. O bien, enfermedad bilateral leve a moderada. La mayor en etapas tardías cuando se presentan fluctuaciones parte de los pacientes se clasificaron con un 80% de motoras y disquinesias asociadas al tratamiento funcionalidad según otra escala aplicada conocida que obligan a reducir la dosis de la L-Dopa; como la Escala de Schwab &England. Dicha escala en estas condiciones sobre todo los agonistas mide la capacidad que tiene el paciente de llevar dopaminérgicos y la amantadina pueden estabilizar a cabo las actividades de la vida diaria(10). Un 80% los circuitos neuronales de ganglios basales en esta escala significa que el paciente logra hacer mejorando las fluctuaciones y las disquinesias(30,31). las actividades de forma independiente, pero casi Es importante recalcar que la población atendida al doble del tiempo que le tomaba previo a iniciar corresponde en su mayoría a población en el con las manifestaciones de la EP. Por último, se sistema de seguridad social, por lo que el tipo de recogieron datos de la escala de MoCA aplicada fármacos viene determinado principalmente por la a estos pacientes. Esta escala es una herramienta lista de medicamentos disponible por parte de la abreviada que evalúa la esfera cognitiva(7). Permite institución. explorar los dominios cognitivos de atención, memoria, lenguaje, percepción y construcción La última parte del instrumento de recolección viso-espacial, así como, de funciones ejecutivas. de datos reúnelos resultados obtenidos en cuatro No solo ha sido validada para pacientes con EP, escalas estandarizadas para pacientes con EP. La sino que además, tiene una versión en español UPDRS(6) es una escalaque evalúa la evolución que puede ser aplicada como prueba de cribado y progreso de la EP además de la respuesta, para evaluar demencia y deterioro cognitivo leve subjetiva y objetiva, que ha tenido el paciente (7). En este estudio, los hombres presentaron una con el tratamiento con L-Dopa y con agonistas mediana de 20 puntos en comparación con las dopaminérgicos. Consta de 4 partes: las primeras mujeres que presentaron una mediana en 19 dos partes evalúan la percepción del paciente puntos. Ambos valores están por debajo del límite hacia la enfermedad, así como, la respuesta que ha de normalidad (normal >26), sin alcanzar el corte tenido con el tratamiento con L-Dopa. La tercera de demencia, por lo que se clasificarían como parte se realiza en dos momentos, primero en lo deterioros cognitivos leves, según esta escala. que se conoce como el “período OFF“, en el cual se explora al paciente con un tiempo al menos Finalmente se realizaron tres modelos de regresión de 12 horas, sin el efecto del medicamento. lineal múltiple con el fin de establecer asociaciones Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 15 Reporte de caso entre las variables recopiladas. En los tres modelos y los trastornos del sueño y trastornos olfatorios se introdujeron los datos correspondientes a se relacionaron de forma directa con la dosis de factores de riesgo, factores protectores, criterios de L-Dopa.Es esperable que la pérdida de equilibrio diagnóstico y dosis de L-Dopa. Se utilizaron como y los trastornos de sueño y olfatorios se asocien variables dependientes los resultados de la UPDRS, con un mayor compromiso del paciente y por ende la escala de MoCA y la dosis de L-Dopa. El modelo predigan mayores requerimientos de tratamiento. que empleó la UPDRS como variable secundaria Llama la atención que este hallazgo no se haya no arrojó ninguna relación significativa entre las repetido para los otros criterios diagnósticos que variables incluidas. En el segundo modelo que tambiénreflejan el compromiso del paciente. utilizó la escala de MoCA, se encontró que la edad Finalmente el café se ha propuesto como un factor y las alucinaciones predecían de forma negativa protector por lo que es difícil explicar la relación el resultado obtenido en la escala de MoCA, que pueda tener un mayor consumo de café con mientras que tener antecedentes heredofamiliares mayores requerimientos de dosis de tratamiento. de EP y realizar actividad física de forma regular se asociaban con mejores resultados en dicha Dentro de las limitaciones de este estudio se prueba. Es esperable que la edad impacte sobre la encuentra, el tipo de diseño, al ser retrospectivo función cognitiva de cualquier individuo, máxime y basado en revisión de expedientes no permite aquel que tiene algún proceso neurodegenerativo la comparación de los resultados obtenidos con la de base(12). Por otro lado, la asociación de EP de sujetos control. Por ello el análisis se basa en la con alucinaciones sugiere la presencia de un presencia o ausencia de factores de riesgo y factores proceso neurodegenerativo más extenso, que protectores.Además, el tamaño de la muestra comprometeun mayor número de áreas cerebrales es pequeño, reduciendo el poder estadístico del corticales, con mayor destrucción neuronal y estudio para encontrar asociaciones significativas posible depósito de Cuerpos de Lewy(32). Por entre las variables. ello, la asociación obtenida en el modelo de regresión múltiple concuerda con lo observado en CONCLUSIONES Y pacientes con otras formas de Parkinson Plus de RECOMENDACIONES tipo Demencia por Cuerpos de Lewy(33). Por otro lado, la actividad física no solo puede mejorar el El presente estudio permite caracterizar una componente motor de la enfermedad, sino que muestra de pacientes con diagnóstico de EP también la parte cognitiva de la misma, como se ha en Costa Rica y permite a su vez establecer las demostrado en otro tipo de demencias(34). Lo que proporciones en las que se presentan factores de cuesta más explicar de este modelo corresponde riesgo y factores protectores en los pacientes de al efecto beneficioso que podría asociar tener ambos sexos evaluados. También, describe en antecedentes heredofamiliares de EP. En este estos pacientes cómo se distribuyen los hallazgos sentido, existen muchas variantes genéticas clínicos que conforman los criterios de diagnóstico hereditarias de esta enfermedad, algunas de ellas de EP además de establecer los tratamientos más con fenotipos cognitivos menos agresivos que los utilizados y sus respectivas dosis promedio. que se esperaría para otras variantes de EP(35). Los resultados obtenidos en escalas estandarizadas El último modelo tomó en cuenta la dosis de establecen un compromiso leve a moderado de la L-Dopa como variable continua dependiente. En enfermedad, para esta muestra de pacientes, tanto este modelo se observó que el sexo se asociaba desde el punto de vista motor como cognitivo. En con una reducción de dosis de L-Dopa; lo cual va modelos de regresión múltiple se identificaron acorde a lo mencionado previamente, en donde algunas variables que explican el comportamiento se encontraron diferencias significativas entre de variables dependientes, entre ellas, el resultado hombres y mujeres, requiriendo las mujeres menor del MoCA y los requerimientos de L-Dopa. dosis del fármaco. En este mismo modelo se observó que el consumo del café, la inestabilidad postural Aspectos de género deben de ser tomados en cuenta 16 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Reporte de caso a la hora de considerar la exposición a factores Targeting neurotransmitter systems. Trends Neurosci de riesgo en donde las mujeres podrían tener un [Internet]. Elsevier Ltd; 2013;36(9):543–54. Available desarrollo de la enfermedad menos influenciado from: http://dx.doi.org/10.1016/j.tins.2013.06.003 por los mismos. 5. Braak H, Rüb U, Jansen Steur ENH, Del Tredici K, de Vos RAI. 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Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/12205639 18 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Reporte de caso Diagnóstico molecular de ataxias espinocerebelosas: reporte del primer caso de ataxia espinocerebelosa tipo 3 (SCA3) en Costa Rica confirmado por análisis molecular Molecular diagnosis of spinocerebellar ataxias: report of the first case of spinocerebellar ataxia type 3 (SCA3) in Costa Rica confirmed by molecular analysis Resumen M.Sc Melissa Vásquez Cerdas1, Antecedentes. Las ataxias hereditarias son un grupo de trastornos Dr. Húberth Fernández Morales2, genéticos caracterizados por descoordinación progresiva de la Ph.D Patricia Cuenca Berger3, Ph.D 4 marcha, a menudo asociada con una pobre coordinación de las Fernando Morales Montero 1 manos, el habla y los movimientos oculares. Dentro de las ataxias Bióloga. M.Sc en Biología con hereditarias, están las ataxias espinocerebelosas (SCAs), que énfasis en Genética y Biología Molecular. Sección comprenden un grupo de trastornos muy heterogéneo desde el Genética-Instituto de punto de vista clínico, patológico y genético. Investigaciones en Salud (INISA), Metodología. Un total de 20 pacientes con diagnóstico clínico Universidad de Costa Rica. San presuntivo de una SCA, fueron referidos al INISA con el propósito José, Costa Rica. de realizar estudios genéticos. Las ataxias tamizadas fueron las 2 Médico Cirujano, Especialista en de herencia autosómica dominante más frecuentes: SCA1, SCA2, Neurología. Servicio de Neurología, SCA3 y SCA6. El análisis molecular se llevó a cabo por medio de Hospital La Católica, San José, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), electroforesis en Costa Rica. 3 geles desnaturalizantes de urea-acrilamida con la posterior tinción Bióloga. Ph.D en Ciencias con nitrato de plata, y en algunos casos hibridación southern blot Naturales, profesora catedrática. (radioactivo) de los productos de PCR. Sección Genética- Instituto de Investigaciones Resultados. Solamente en uno de los pacientes, con claros en Salud (INISA) y Escuela de antecedentes familiares, la prueba genética para la SCA3 dio Medicina, Universidad de Costa positiva. En los demás pacientes no se pudo confirmar a nivel Rica. San José, Costa Rica. molecular el diagnóstico clínico. 4 Biólogo. Ph.D en Filosofía, Conclusiones. Este estudio representa un esfuerzo para establecer profesor catedrático. Sección en Costa Rica el diagnóstico molecular de algunas ataxias Genética-Instituto de hereditarias. El determinar la mutación causante de la ataxia tipo Investigaciones en Salud (INISA) y 3, nos permitió dar al paciente una clasificación clínica correcta y Escuela de Medicina, Universidad brindarle el respectivo asesoramiento genético. Se evidencia una de Costa Rica. San José, Costa Rica. considerable heterogeneidad etiológica entre las enfermedades degenerativas con trastornos de la marcha, indicando la necesidad Correspondencia: Melissa Vásquez Cerdas, Instituto de Investigaciones de reevaluar clínicamente y de hacer estudios adicionales en los en Salud (INISA). Universidad de demás pacientes. Costa Rica. Ciudad Universitaria Financiamiento: Vicerrectoria de Investigación de la Universidad de Rodrigo Facio. San José, Costa Rica. Costa Rica. Código postal: 2060 San José. Tel: (506)2511-2150. Fax: (506) 2511- Palabras clave: Ataxias espinocerebelosas (SCAs). Ataxias 5130. Correo electrónico: melissa. hereditarias. Costa Rica. Diagnóstico molecular. Repeticiones CAG. vasquez@ucr.ac.cr Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 19 Reporte de caso Abstract Introducción Background. The hereditary ataxias are genetic disorders characterized by slowly progressive Las ataxias hereditarias son un grupo de incoordination of gait and often associated with trastornos genéticos caracterizados por poor coordination of hands, speech, and eye descoordinación progresiva de la marcha; a movements. There are a group of hereditary menudo asociada con una pobre coordinación de ataxias, the spinocerebellar ataxias (SCAs), which las manos, el habla (disartria), los movimientos comprise a highly heterogeneous group from the oculares y con frecuencia se presenta atrofia del clinical, pathological and genetic point of view. cerebelo. Las ataxias hereditarias pueden ser Methodology. A total of 20 patients with clinical divididas de acuerdo al modo de herencia. Dentro diagnosis or suspect of SCA were referred to INISA de las ataxias hereditarias autosómicas dominantes for the purpose of performing genetic studies. están las ataxias espinocerebelosas (SCAs), las The ataxias studied were the autosomal dominant cuales comprenden un grupo de trastornos ataxias most frequent: SCA1, SCA2, SCA3 and neurodegenerativos muy heterogéneo desde el SCA6. Molecular analysis was carried out by punto de vista clínico, patológico y genético (1-4). polymerase chain reaction (PCR), electrophoresis La prevalencia mundial de las ataxias hereditarias on urea-acrylamide denaturing gels with autosómicas dominantes se estima en subsequent silver nitrate staining, and in some aproximadamente 1-5 casos por cada 100.000 cases southern blot (radioactive) hybridization of habitantes (5-6). De las SCAs, la ataxia tipo 3 (SCA3) PCR products. es la más común a nivel mundial. Las SCA1, SCA2, Results. Only in one patient, with a clear family SCA3, SCA6, y SCA7 explican más del 60 % de las history, the genetic test for SCA3 was positive. In ataxias autosómicas dominantes. Todas estas SCAs the other patients, the clinical diagnosis could not son causadas por repeticiones de tripletas CAG be confirmed at the molecular level. inestables en los genes respectivos (7). Conclusions. This study represents an effort to Su baja prevalencia hace que este tipo de establish in Costa Rica the molecular diagnosis enfermedades se engloben dentro del grupo of some hereditary ataxias. Determining the conocido como enfermedades raras y por lo tanto, causative mutation of type 3 ataxia allowed us to en la actualidad, existe mucho desconocimiento give the patient a correct clinical classification social de las mismas. La aparición típica de los and provide the respective genetic counseling. síntomas en las SCAs ocurre generalmente entre la There is a considerable etiological heterogeneity tercera y cuarta década de vida, pero hay muchas between degenerative diseases with gait disorders, variaciones entre los subtipos y los síntomas, indicating the need to reevaluate clinically and to pues hay reportes de inicio en la infancia e perform additional studies in the other patients. incluso después de los 60 años (8). Según nuestro Funding: Vicerrectoría de Investigación, conocimiento, a la fecha no existe información en Universidad de Costa Rica. relación con las ataxias espinocerebelosas (SCAs) en Costa Rica. Key words: Spinocerebellar ataxia (SCA). Hereditary ataxias. Costa Rica. Molecular diagnosis. CAG Materiales y Métodos repeats Población de estudio Para esta investigación, la población de estudio consistió de un total de 20 pacientes que presentaban un diagnóstico clínico presuntivo de una ataxia espinocerebelosa (SCA), con o sin historial familiar, y con ataxia como signo clínico característico. Los pacientes fueron referidos al Instituto de Investigaciones en Salud (INISA), Universidad de Costa Rica, por un neurólogo entre 20 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Reporte de caso el 2010 y el 2014 con el propósito de realizar con α-P32 (14-15). En algunos casos, los productos estudios genéticos por ataxias. La ataxia como de la PCR fueron extraídos de un gel de agarosa signo clínico hace referencia a la pérdida de control al 2% y purificados utilizando el Kit QIAquick Gel de los movimientos voluntarios del cuerpo y a la Extraction (QIAGEN). Posteriormente los productos incapacidad para coordinar la marcha y la postura. purificados se secuenciaron usando el Kit Big Dye V3.1 (AppliedBiosystems) en un secuenciador Diagnóstico Molecular automático ABI PRISM 377 (AppliedBiosystems). Las secuencias fueron analizadas con el programa Una vez firmada la fórmula de consentimiento 4Peaks (mekentosj.com) con el fin de determinar el informado (debidamente aprobada por el Comité número exacto de repeticiones CAG. Inicialmente Ético Científico de la Universidad de Costa se realizó el estudio genético para la(s) SCA(s) con Rica), a cada paciente se le tomó una muestra la(s) que venía referido cada paciente (diagnóstico de sangre periférica de donde se obtuvo el ácido clínico presuntivo). Si el resultado fue negativo, se desoxirribonucleico (ADN) a partir de leucocitos procedió a analizar la(s) muestra(s) para las otras mediante extracción con fenol-cloroformo según SCAs. Las SCAs analizadas en esta investigación los procedimientos usuales (9). La muestra de ADN fueron SCA1, SCA2, SCA3 y SCA6. Es importante de los pacientes se usó para realizar el diagnóstico mencionar que en este estudio se usaron muestras molecular de algunas ataxias dominantes en el de pacientes positivos y negativos y con tamaño INISA. de la expansión conocido para las SCAs analizadas. El análisis molecular de las mutaciones, para Estas muestras (controles) fueron donadas por la determinar el tipo de SCA presente en cada Dra. Laura Ranum de la Universidad de Florida, paciente, se llevó a cabo por medio de la reacción USA. en cadena de la polimerasa (PCR) y electroforesis en geles desnaturalizantes de urea-acrilamida Resultados con la posterior tinción con nitrato de plata. Para esto, se usaron las secuencias de los iniciadores De los 20 pacientes analizados, únicamente cuatro y las condiciones experimentales previamente de ellos presentaban claros antecedentes familiares publicadas, con algunas modificaciones (10-13). acordes con un patrón de herencia autosómico En los casos donde solo se detectó un único dominante. Seis pacientes pertenecían a familias tamaño del producto de PCR, éste fue sometido con más de un miembro afectado en una misma a hibridación de Southern blot. Para esto, los generación y los restantes 10 correspondían a casos productos de PCR se separaron en un gel de agarosa de ataxias aislados, aparentemente esporádicos, en al 2%, se transfirieron a una membrana de nylon y cada una de sus familias (Cuadro 1). Sin embargo, se hibridaron con la sonda DM56 la cual se marcó solamente uno de los pacientes estudiados resultó Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 21 Reporte de caso positivo para una de las mutaciones de los genes cual pierde 30 kilogramos de peso en los meses en estudio; en este caso la prueba genética resultó siguientes; desde entonces está en tratamiento positiva para la ataxia tipo 3 (SCA3) (Figura 1). con vitamina B12 en forma regular. El probando Mediante secuenciación directa se confirmó que consulta los servicios de salud por una sensación el paciente presenta 65 repeticiones de la tripleta de incoordinación, pero que no le limita la marcha. CAG en el gen de la ataxina 3 (ATXN3). La familia de A la exploración se encuentra al paciente en este probando tenía claros antecedentes familiares buen estado general y con signos vitales estables. de ataxia tipo 3 (SCA3) o enfermedad de Joseph Su condición cardiopulmonar y el abdomen se Machado (MJD), donde tanto el padre (ya fallecido) encuentran en estado normal. La exploración como una hermana se encontraban afectados. No neurológica solo evidencia ligera dificultad nos fue posible realizar la prueba genética para la en la marcha punta-talón. No se documentan SCA3 para estos dos individuos debido a que no alteraciones en la fuerza muscular, fondo de ojo, contamos con las muestras de ADN. pares craneales, sensibilidad y pruebas de dedo – nariz. El tono muscular es normal. Se revisa una resonancia magnética de cerebro que no evidencia Figura 1. Gel de agarosa al 2%, teñido con gel red, cambios importantes en comparación con los donde se observan productos de PCR para el gen estudios del 2007. En la primera valoración no de la ataxina 3 (ATXN3), queda claro si los problemas de incoordinación en 4 pacientes con diagnóstico clínico actuales puedan ser debidos al quiste subaracnoideo presuntivo de una ataxia dominante. de fosa posterior, o si por el contrario el paciente podría estar sufriendo de síntomas iniciales de una ataxia espinocerebelosa. Por este motivo se solicitaron los estudios genéticos para confirmar el diagnóstico presuntivo de la SCA3. Para el resto de los pacientes, las pruebas resultaron negativas para todas las SCAs tamizadas, como se observa por ejemplo para la SCA1 (Figura 2, Cuadro 1). Por lo tanto, en estos pacientes no se pudo confirmar a nivel molecular el diagnóstico clínico. Figura 2. Gel de poliacrilamida al 6% teñido con En el paciente 1 se observa una expansión de 65 repeticiones nitrato de plata donde se observan productos de de la tripleta CAG, lo que indica que este paciente está la PCR para el gen de la ataxina 1 (ATXN1) en 15 afectado con la ataxia tipo 3 (SCA3). En los pacientes 2, 3 y 4 se observan alelos con repeticiones de tamaños normales pacientes con diagnóstico clínico presuntivo de (<44 CAG), o sea no están afectados con la SCA3. una ataxia dominante. El probando positivo para la SCA3 es un paciente masculino de 38 años. No padece de trastornos tiroideos, hipertensión o diabetes, pero si hay antecedentes de diabetes mellitus en la familia paterna e hipertensión en la madre. Niega alergias. Tiene antecedente de fumado por 15 años (un paquete por día, suspendió fumado en 2013) y consumo ocasional de alcohol. En En todos los casos se observan productos de PCR de tamaño el 2007 se le coloca una derivación ventrículo normal (<39 CAG), por lo que ninguno de estos pacientes peritoneal por quiste aracnoideo de fosa posterior, está afectado con la ataxia tipo 1 (SCA1). A la izquierda se sin complicaciones. En setiembre de 2014 se le indica el número de repeticiones CAG coloca una banda gástrica por obesidad, con lo 22 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Reporte de caso Discusión y conclusiones En el caso de los pacientes que pertenecían a familias con más de un miembro afectado en una Este estudio representa un esfuerzo para establecer misma generación, podría ser sugestivo de una SCA en Costa Rica el diagnóstico molecular de las pero de herencia autosómica recesiva, sin embargo ataxias espinocerebelosas (SCAs) autosómicas en este estudio no se tamizaron mutaciones para dominantes (causadas por mutaciones inestables) ataxias de herencia recesiva. La prevalencia de más frecuentes a nivel mundial, con lo cual se los tipos de ataxias hereditarias autosómicas espera favorecer el manejo clínico de los pacientes recesivas se estima en aproximadamente 3 casos y que pueda ser traducido en un incremento en su por 100000, con la ataxia de Friedreich, la ataxia- calidad de vida. telangiectasia, y la apraxia oculomotora siendo las El análisis molecular nos permitió encontrar en más comunes (6). uno de los pacientes, una expansión de tripletas Por otra parte, una historia familiar negativa o CAG en el gen de la Ataxina 3 (ATXN3), lo que desconocida no excluye una SCA: padres afectados significa que el paciente tiene la ataxia tipo 3 pueden haber muerto antes de llegar a la edad (SCA3), la cual es el subtipo más frecuente a nivel de inicio de los síntomas (principalmente en mundial (7). Los alelos de individuos afectados SCAs con inicio tardío); parientes portadores con el fenotipo clásico de la SCA3 presentan de una mutación pueden aparecer clínicamente entre 60 CAG y 87 CAG (16), en nuestro caso, el como no afectados debido a un fenotipo más leve paciente presenta 65 repeticiones de la tripleta (quizás menor número de repeticiones o debido a CAG. Una prueba genética positiva establece el penetrancia reducida); la historia familiar podría diagnóstico, por lo tanto, se pudo dar al paciente ser negativa debido a falsa paternidad o podrían una clasificación clínica correcta y brindarle el tratarse de casos de mutaciones de novo. A pesar respectivo asesoramiento genético. de que según la literatura, la frecuencia de pruebas A los demás pacientes se les dio la recomendación de genéticas positivas en pacientes con aparente ser reevaluados clínicamente, pues no se encontró ataxia esporádica va de 2% a 22% (17-18), en nuestro ninguna de las mutaciones estudiadas, es decir, grupo de “casos esporádicos”, las pruebas genéticas resultaron negativos para mutaciones responsables resultaron negativas. Por supuesto, el rigor de de las ataxias 1, 2, 3 y 6. A estos pacientes se les los criterios de inclusión para tamizaje de SCAs hizo entrega de un reporte escrito mediante el cual autosómicas dominantes, en los casos esporádicos, se les informó que los resultados indican que la podría influir en los resultados en este grupo de enfermedad que ellos tienen no corresponde con pacientes. las que se tamizaron en este estudio y el significado El hecho de que en la gran mayoría de los de esto. pacientes no se pudo confirmar a nivel molecular Teniendo en cuenta los resultados de poblaciones el diagnóstico clínico, y por lo tanto no se les pudo estudiadas previamente, se esperaría encontrar la dar una clasificación clínica certera, evidencia causa genética en al menos el 50% de los casos con una considerable heterogeneidad etiológica entre diagnóstico de una ataxia autosómica dominante las enfermedades degenerativas con trastornos (4). Sin embargo, en nuestro caso, sólo el 25 % de la marcha, indicando la necesidad de estudios de los pacientes con antecedentes familiares de adicionales en estos pacientes. Las enfermedades herencia autosómica dominante (1 de 4 pacientes) neurológicas degenerativas con trastornos de la resultó portar una de las mutaciones tamizadas marcha como las SCAs, son heterogéneas y difíciles (Cuadro 1). Queda por determinar la causa de clasificar, debido a que dentro de un subtipo genética subyacente en los otros pacientes. Podría genético, los signos clínicos son muy variables y tratarse de ataxias dominantes conocidas que hay un notable traslape fenotípico entre ellas (19). no fueron tamizadas, como la SCA10 o la atrofia A menudo es difícil poder diferenciar entre varias dentato-rubro palidoluisiana (DRPLA). Asimismo ataxias de herencia autosómica dominante, ya posibles efectos fundadores u otras mutaciones que las manifestaciones más frecuentes de todas desconocidas podrían explicar parcialmente estos las ataxias autosómicas dominantes son ataxia porcentajes. progresiva de la marcha del adulto y disartria Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 23 Reporte de caso asociada con atrofia cerebelosa, y las edades de y estrechar las posibilidades diagnósticas. Aunque inicio se traslapan. por el momento no hay tratamientos específicos Por otra parte, existen varias enfermedades que puedan prevenir, retrasar o revertir las genéticas que podrían confundirse, desde el punto principales características clínicas de las SCAs de vista fenotípico, con las SCAs y que deben ser dominantes, algunas manifestaciones como consideradas por los médicos en el diagnóstico convulsiones pueden ser tratadas y determinadas diferencial de las SCAs de herencia dominante. medidas de rehabilitación pueden ser de beneficio Entre estas enfermedades se pueden citar: para los pacientes afectados por este grupo de ataxias episódicas (EA 1-5), paraplejía espástica enfermedades. hereditaria (HSP), enfermedad de Huntington (HD), el tremor esencial y neuropatías sensoriales Agradecimientos motoras hereditarias (HSMN); además de algunos trastornos autosómicos recesivos y enfermedades A William Araya Hidalgo y Dayana Vargas Sanabria mitocondriales. En particular, las leucodistrofias, del INISA por su ayuda técnica. A la Vicerrectoria las citopatías mitocondriales como el síndrome de de Investigación de la Universidad de Costa Rica Kearns-Sayre, el síndrome de epilepsia mioclónica por la ayuda económica asociada a fibras rojas rasgadas (MERRF), el síndrome de encefalomiopatía mitocondrial, Conflictos de interés la acidosis láctica y episodios tipo stroke-like (MELAS), el síndrome de neuropatía, ataxia y No hay conflictos de interés retinitis pigmentaria (NARP), el síndrome de Leigh y la ataxia de Friedreich (FRDA); además del Bibliografía síndrome X frágil (FRAXA), la epilepsia mioclónica progresiva o la atrofia multisistémica (MSA), 1. Basu P, Biswanath Ch, Gangopadhaya PK et al. Analysis deberían también ser considerados (20). of CAG repeats in SCA1, SCA2, SCA3, SCA6, SCA7 También es importante recalcar que el diagnóstico and DRPLA loci in spinocerebellar ataxia patients and diferencial de las ataxias hereditarias debe distribution of CAG repeats at the SCA1, SCA2 and incluir la consideración de causas adquiridas y no SCA6 loci in nine ethnic populations of eastern India. Hum Genet 2000; 106: 597-604. genéticas como: golpes en la cabeza, accidentes 2. Silveira I, Miranda C, Guimaraes L et al. Trinucleotide cerebrovasculares, un tumor cerebral, un cáncer repeats in 202 families with ataxia: a small expanded en otra parte del cuerpo (ovario, pulmón), una (CAG)n allele at the SCA17 locus. Arch Neurol 2002; hemorragia cerebral, enfermedades metabólicas, 59: 623-629. problemas endocrinos (hipotiroidismo), una 3. Manto M. The wide spectrum of spinocerebellar infección viral severa (meningitis), malformaciones ataxias (SCAs). The Cerebellum 2005; 4: 2-6. congénitas del cerebro o cerebelo, deficiencias 4. Durr A. Autosomal dominant cerebellar ataxias: de vitaminas (vitamina E, vitamina B12), polyglutamine expansions and beyond. Lancet 2010; exposiciones a ciertas drogas, medicamentos 9: 885-894. o toxinas (antiepilépticos, benzodiacepinas, 5. van de Warrenburg BP, Sinke RJ, Verschuuren- metales pesados, alcohol, etc), un paro cardiaco Bemelmans CC, Scheffer H, Brunt ER, Ippel PF, Maat- Kievit JA, Dooijes D, Notermans NC, Lindhout D, o respiratorio, entre otras. La posibilidad de una Knoers NV, Kremer HP. Spinocerebellar ataxias in the causa no genética debe tenerse en cuenta en cada Netherlands: prevalence and age at onset variance individuo con ataxia, esto debido a que pueden analysis. Neurology. 2002;58:702–8. estar disponibles tratamientos específicos (7). 6. Ruano L, Melo C, Silva MC, Coutinho P. The global Es importante que los médicos soliciten las epidemiology of hereditary ataxia and spastic pruebas moleculares después de considerar todas paraplegia: a systematic review of prevalence studies. las características clínicas y epidemiológicas, Neuroepidemiology. 2014;42:174–83. además de excluir otras enfermedades o posibles 7. Bird TD. Hereditary Ataxia Overview. In: GeneReviews causas no genéticas (diagnóstico diferencial), con at GeneTests: Medical Genetics Information el fin de reducir el número de pruebas genéticas Resource (online resource). Copyright University of 24 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Reporte de caso Washington, Seattle. 1998-2016. Available at http:// 15. Cuenca P, Morales F, Castro I. Diagnóstico directo de www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1138/#ataxias. la mutación que causa el síndrome del cromosoma X REF.pulst.2010.1 frágil. Experiencia en Costa Rica. Acta Med Costarric 8. Schols L, Bauer P, Schmidt T, Schulte T, Riess O. 2002; 44(1): 27-33. Autosomal dominant cerebellar ataxias: clinical 16. Paulson H. Spinocerebellar Ataxia Type 3. In: features, genetics, and pathogenesis. Lancet Neurol GeneReviews at GeneTests: Medical Genetics 2004; 3: 291–304. Information Resource (online resource). Copyright 9. Potter N, Spector E, Prior T. Technical Standards and University of Washington, Seattle. 1998-2015. Guidelines for Huntington Disease Testing. Genet Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ Med 2004; 6:61-65. NBK1196/ 10. Orr HT, MY Chung and S Banfi et al. Expansion of an 17. Schols L, Szymanski S, Peters S et al. Genetic unstable trinucleotide CAG repeat in spinocerebellar background of apparently idiopathic sporadic ataxia type 1. Nat Genet 1993; 4:221-226. cerebellar ataxia. Hum Genet 2000; 107: 132-137. 11. Pulst SM, A Nechiporuk and T Nechiporuk et 18. Pujana MA, Corral J, Gratacos M et al. Spinocerebellar al. 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Diagnóstico molecular de la distrofia miotónica (DM) en Costa Rica. Acta MedCostarric 2001;43(4):159- 167. Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 25 En Ictus IMPLEMENTACIÓN DE TROMBECTOMÍA MECÁNICA PARA EVENTO CEREBROVASCULAR EN Por Dr. Gabriel Torrealba Acosta, Dra. Alexandra Sánchez Vargas y Dr. Huberth Fernández Morales. EL HOSPITAL CALDERÓN Departamento de Neurociencias del Hospital R.A. GUARDIA Calderón Guardia. Introducción Actualmente se cuenta con suficiente ev- multicéntricos1-5 que demostraron un impacto idencia clínica del beneficio que se ob- significativo sobre la independencia funcional del tiene al implementar procedimientos de paciente con ECV. Previo a la publicación de di- trombectomía mecánica en el manejo agudo del chos ensayos, existía amplia evidencia que cues- evento cerebrovascular (ECV). Este procedimiento tionaba el beneficio de estas terapias. Sin embargo, implica la introducción de dispositivos capaces de en dichos estudios, se habían utilizado dispositivos romper o succionar directamente el coágulo que diferentes y su implementación se había aplicado se localiza dentro del vaso sanguíneo, culpable de en tiempos de ventana mayores. Además, no en to- interrumpir el flujo de sangre y de infartar el área dos los pacientes intervenidos se había demostrado cerebral dependiente. Este procedimiento debe de la presencia de trombos en arterias proximales, lo realizarse dentro de un período de ventana estricto, cual vino a homogenizar la población tratada en dado que luego de superado este período, el benefi- ensayos clínicos recientes. Al lograr evidenciar la cio de quitar dicho coágulo no supera el riesgo del presencia de coágulos en dichas arterias, y posteri- procedimiento. Además, conforme transcurre el ormente eliminarlos mediante estos procedimien- tiempo luego de iniciado el ECV, el área de infarto tos, se hizo evidente el beneficio claro que se ob- se consolida, y la llamada “zona de penumbra”, es tenía al utilizar terapia endovascular para ECV con decir, aquella área que rodea el infarto y que se en- este tipo de características. Es posible que otro cuentra en riesgo de sufrir daño irreversible, tam- tipo de ECV sin trombos proximales objetivables bién se reduce. Por ello es necesario aplicar este ni visibles mediante estudios de neuroimágenes, tipo de técnicas de reperfusión en el menor tiempo no se verían beneficiados por estas terapias. Estos posible, lo cual a su vez implica la coordinación y eventos serían los culpables de que ensayos clíni- logística de varios servicios y especialistas. cos previos no pudieran demostrar un beneficio significativo. Hasta el año 2015 se obtuvo evidencia robusta para justificar la utilización de terapia endovas- La Tabla 1 resume las recomendaciones estableci- cular en el abordaje del ECV isquémico. Pero no das tanto en las guías estadounidenses6 como en cualquier ECV isquémico se beneficia de este las europeas7 en relación con los criterios que de- tratamiento. La evidencia que apoya estas terapi- ben de cumplir los pacientes con ECV, para benefi- as, surge a partir de ensayos clínicos aleatorizados ciarse de trombectomía mecánica. 26 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Tabla 1. Recomendaciones para la aplicación de terapia endovascular en el tratamiento de ictus agudo. No es necesario y no se recomienda observar Se recomienda terapia endovascular a pa- algún beneficio después de aplicar la tromboli- cientes con ECV si cumplen con los siguientes sis IV previo a aplicar terapia endovascular. criterios: (Recomendación Clase I, Nivel de Ev- (Recomendación Clase III, Nivel de Evidencia idencia A) B-R). 1. mRS previo de 0 o 1. La selección del tipo de anestesia que se 2. ECV recibiendo trombolisis IV siempre y aplique para el procedimiento sea sedación cuando el paciente se encuentre dentro consciente versus anestesia general, debe in- del período de ventana de menos de 4.5 h dividualizarse de acuerdo a factores de riesgo y que cumpla con criterios para recibir esta del paciente y tolerancia del mismo al proced- terapia. imiento. (Recomendación Clase IIb, Nivel de 3. Oclusión de arteria carótida interna (ACI) Evidencia C). o arteria cerebral media (ACM) proximal, Se recomienda realizar estudio de imágenes que se considere causal del ECV. previo a la aplicación de cualquier terapia far- 4. Edad >18 años. macológica o endovascular. En la mayor parte 5. NIHSS >16 puntos. de los casos, un TAC de cerebro sin medio de 6. ASPECTS >6 puntos. contraste es suficiente para tomar decisiones 7. Tiempo desde el inicio de síntomas hasta de manejo agudo de ECV. (Recomendación la aplicación de la terapia endovascular <6 Clase I, Nivel de Evidencia A). horas. Si se considera aplicar terapia endovascular se Aquellos pacientes que son candidatos a r-tPA recomienda realizar estudio de imágenes de intravenosa deben de recibir esta terapia aun vasculatura intracranial, no obstante, dicho es- cuando se apliquen terapias endovasculares. tudio no debe de retrasar la aplicación de tera- (Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A). pia trombolítica IV para pacientes que cumplan Se considera razonable aplicar terapias endo- criterios de la misma. (Recomendación Clase I, vasculares en pacientes seleccionados cuida- Nivel de Evidencia A). dosamente que presenten contraindicaciones La aplicación de terapia endovascular requiere para trombolisis IV, en un período de ventana que el paciente sea abordado en un centro de 6 horas. (Recomendación Clase IIa, Nivel especializado de manejo de ECV con equipo de Evidencia C). de neurointervención calificado. Se debe de Se considera razonable aplicar terapias endo- diseñar un sistema que permita ser ejecutado y vasculares en pacientes seleccionados cuida- monitorizado con el fin de lograr aplicar el trat- dosamente que presenten oclusiones causales amiento de manera expedita. (Recomendación del ECV a nivel M2-M3 de ACMs, arterias cer- Clase I, Nivel de Evidencia E). ebrales anteriores, arterias vertebrales, arteria basilar o arterias cerebrales posteriores, en un período de ventana de 6 horas. (Recomen- dación Clase IIb, Nivel de Evidencia C). Se considera razonable aplicar terapias endo- vasculares en pacientes seleccionados cuida- dosamente que presenten mRS previo al ECV >1, ASPECTS <6 o NIHSS <6, con lesiones oclusivas de ACI y ACM causales del ECV, en un período de ventana de 6 horas. (Recomen- dación Clase IIb, Nivel de Evidencia B-R). Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 27 En Ictus En materia de terapia endovascular y según el úl- beneficiar a los pacientes, tal y como lo dicta la timo meta-análisis que evaluó el efecto acumulado evidencia. De esta manera, el HCG se convertiría de ensayos clínicos (ESCAPE1, REVASCAT2, MR en el primer centro costarricense en ampliar las CLEAN3, EXTEND-IA4 y SWIFT PRIME5) enmar- opciones terapéuticas, conformando el “Código Ic- cado en el proyecto HERMES8, se recabó infor- tus Endovascular”. mación acerca de 1287 pacientes en total. Deriva- do de su análisis se reportó un OR ajustado de 2.49 Recursos actuales (IC 95%: 1.76-3.53, p <0.0001) de reducción en la escala de mRS a los 90 días. El NNT calculado En la actualidad el Departamento de Neurocien- fue de 2.6 para lograr beneficio en independen- cias cuenta con la infraestructura, así como neu- cia funcional en pacientes que cumplan criterios rointervencionistas calificados para implementar para terapia endovascular. Interesantemente no se estas terapias durante la jornada laboral diurna. El encontraron diferencias significativas en la com- Dr. Vargas Román, neurocirujano endovascular es- paración entre sexo, sitios de oclusión vascular, taría en la disposición de realizar dichas terapias aplicación concomitante de trombolisis IV, cate- y tiene suficiente experiencia con dicha técnica. gorías de ASPECTS, puntaje de NIHSS y edad. De Los insumos requeridos para los procedimientos, esta forma se confirma que la terapia endovascular específicamente los dispositivos Solitaire® ya demostró ser altamente efectiva aún dentro de los cuentan con un código de adquisición por parte diferentes subgrupos, obteniendo beneficio clíni- del Departamento de Neurociencias y se han in- camente significativo con solo tratar 2.6 pacientes troducido en el presupuesto ordinario del depar- con esta terapia8. tamento. Finalmente, el paciente sería abordado y manejado tanto en la Unidad de Ictus, así como en En Costa Rica, la aplicación del manejo endovas- la Unidad de Neurocríticos bajo la supervisión de cular, específicamente en aquellos ECV de mayor los doctores Huberth Fernández Morales, Miguel severidad, podría reducir secuelas y mejorar el es- Barboza Elizondo, Juan Ignacio Padilla Cuadra y tado funcional residual de los pacientes. A su vez, Gino Navarro, según la severidad del ECV y el es- particularmente en este grupo de pacientes, se po- tado del paciente posterior al procedimiento. Este drían disminuir los días de hospitalización, la tasa departamento ha estado aplicando trombolisis IV de infecciones nosocomiales, así como los costos desde el año 2012 por medio de la activación del en materia de rehabilitación física y por tanto se Código Ictus en el Hospital. Gracias a la ayuda del reducirían los costos económicos globales para la Servicio de Emergencias la activación de este códi- seguridad social. go se ha vuelto cada vez más expedita tanto en jornada diurna, así como en durante las guardias. El hospital Calderón Guardia (HCG), es el centro Para la adecuada implementación del Código Ic- pionero a nivel de la Caja Costarricense de Seguro tus Endovascular aún es necesario que se asigne Social, en cuanto al manejo de la enfermedad cer- una sala de hemodinamia que sería utilizada úni- ebrovascular; luego de los buenos resultados im- camente en casos de emergencia luego de la acti- plementados con la activación del protocolo de vación del Código Ictus Endovascular. El neurólogo manejo “Código Ictus” y trombólisis con rTPA, se que maneje dicho código, deberá comunicar a He- busca conformar un protocolo de manejo enfocado modinamia la activación del mismo luego de haber a la aplicación de terapia endovascular (en apego confirmado la participación del Dr. Vargas Román a guías internacionales exclusivas de centros es- como intervencionista a cargo del procedimiento. pecializados en manejo de ECV6,7) con el fin de Además, es requerido la asignación de personal de 28 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 anestesia que pueda aplicar ya sea la sedación con- manejo de esta enfermedad. Es claro que conforme sciente o bien la anestesia general al paciente, en envejece nuestra población, la enfermedad vascu- sala de hemodinamia, una vez activado dicho códi- lar cerebral aumenta de forma paralela y nuestro go. De igual manera, el neurólogo a cargo de dicho país debe de establecer una política de abordaje, código se encargará de comunicarle a la Jefatura de que logre paliar con el impacto que implica el in- Anestesia la activación del Código Ictus Endovas- cremento de esta patología en nuestra sociedad. cular para que se asigne personal de anestesia para asistir al procedimiento. Referencias Procedimientos proyectados 1. Goyal M, et al. Randomized Assessment of Rapid Desde que se introdujo la trombolisis IV en el Hos- Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. N Engl J pital Calderón Guardia en el año 2012 el número Med 2015; 372:1019-1030. de pacientes trombolizados ha venido aumentando 2. Jovin TG, et al. Thrombectomy within 8 hours de manera importante. En los últimos años hemos after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:2296– 2306. doi: 10.1056/ intervenido con esta terapia en aproximadamente NEJMoa1503780. 50-60 pacientes por año con una tasa de compli- 3. Berkhemer O, et al. A Randomized Trial of Intraarterial caciones de 9.7% de hemorragias intracraneanas Treatment for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med y 5.6% de fallecimientos. Estas cifras son bastante 2015; 372:11-20. adecuadas si tomamos en cuenta que se tromboli- 4. Campbell B, et al. Endovascular Therapy for Ischemic zaron 14.2% de todos los pacientes registrados y Stroke with Perfusion-Imaging Selection. N Engl J 19.4% de todos los eventos isquémicos que se han Med 2015; 372:1009-1018. manejado en nuestra Unidad de Ictus. Otros reg- 5. Saver J, et al. Stent-Retriever Thrombectomy after istros hospitalarios tienen un mucho menor por- Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J centaje de trombolizados (<10%), con una tasa de Med 2015; 372:2285-2295. complicaciones similar a la nuestra (5-6%). 6. Powers W, et al. 2015 American Heart Association/ American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients Basándonos en estas cifras y considerando que With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular menos del 50% de los pacientes serían candidatos Treatment. A Guideline for Healthcare Professionals a manejo endovascular, una vez implementado este From the American Heart Association/American procedimiento, se estarían realizando en nuestro Stroke Association. Stroke. 2015;46: 3024-3039. hospital alrededor de 20-30 casos por año. DOI: 10.1161/STR.0000000000000074. 7. Wahlgren N, et al. Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke: Consensus statement by ESO- Conclusión Karolinska Stroke Update 2014/2015, supported by ESO, ESMINT, ESNR and EAN. International Journal En la actualidad el paradigma de manejo de ECV of Stroke 2016, Vol. 11(1) 134–147. 8. Saver J, et al. Time to Treatment With Endovascular está siendo modificado y es claro que las guías in- Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: ternacionales actuales predicen la obligatoriedad A Meta-analysis. JAMA. 2016;316(12):1279-1288. de la implementación de manejo endovascular doi:10.1001/jama.2016.13647. para esta patología. Es necesario que nuestro país se prepare para la aplicación de estas técnicas, lo cual implica cambios en la logística de trabajo de varios servicios. Al final, los esfuerzos realizados en conjunto van a redundar en un beneficio claro sobre el paciente con ECV. La reducción de secue- las y de sus complicaciones también va a impactar sobre la calidad de vida de los cuidadores y sobre el gasto que representa para la Seguridad Social el Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 29 En Ictus Figura 1. Resumen de comparación de subgrupos de efecto de terapia endovascular versus tratamiento control según meta-análisis de ensayos clínicos. (Modificado de Saver J, et al8) 30 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Flujograma de Código Ictus Endovascular Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 31 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Critic@mente MANIFESTACIONES PULMONARES DE LAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Dr. Gino Navarro Cordero L as lesiones neurológicas ocurren por diversos mecanismos que in-Dr. Juan Ignacio Padilla Cuadra cluyen lesión cerebral traumática, hemorragia, isquemia o convul-Unidad de cuidado neurocrítico siones. El evento inicial puede desencadenar cambios sistémicos del Hospital Rafael Ángel Calderón o locales, tanto a nivel estructural como de función del pulmón. Esto trae Guardia. grandes consecuencias en la evolución clínica del paciente tanto en la mor- bilidad como en la mortalidad. Enfermedad pulmonar asociado a trastornos del sistema nervioso central Trauma Craneoencefálico La infección es la complicación pulmonar mas frecuente, ocurre hasta en un 40 o 65% de los pacientes que sufren un trauma craneoencefálico. Ocurre más frecuentemente en los primeros 5 días de evolución posterior al trauma. (1) Puede ser ocasionada por bronco aspiración o infección asociada a la ven- “ tilación mecánica. Cada día que pase el paciente con ventilación mecánica EXISTE UNA COMPLEJA le suma un 7% de riesgo de presentar infección.(2) INTERCONEXIÓN Se produce un desbalance en los mecanismos que mantienen la adecuada ENTRE EL SISTEMA ventilación perfusión, mismos que se mencionan a continuación: redistri- NERVIOSO Y EL bución de la perfusión regional, micro embolismos pulmonares, aumento SISTEMA RESPIRATORIO. del espacio muerto ventilatorio y depleción del surfactante por excesiva LOS TRASTORNOS estimulación simpática.(3) ASOCIADOS INCLUYEN Posterior al trauma craneoencefálico aumentan los mediadores inflamato- NEUMONÍA POR rios a nivel pulmonar incluyendo factor de necrosis tumoral alfa e interleu- ASPIRACIÓN, kina 8, que favorecen a la lesión pulmonar.(4) EDEMA PULMONAR La hipocapnia inducida como tratamiento para el aumento de presión in- NEUROGÉNICO, tracraneana produce lesión en los pulmones por diversos mecanismos, po- SÍNDROME DE tencia la lesión de reperfusión, mediante el incremento de la permeabilidad PULMÓN LESIONAL. capilar y la formación de edema, la disminución de la distensibilidad, la ESTA REVISIÓN inhibición del surfactante y mediante el aumento de la inflamación pulmo- PRESENTA UNA SERIE nar.(5) DE ANORMALIDADES PULMONARES QUE PUEDEN SER VISTAS Hemorragia Subaracnoidea EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ” Las afecciones pulmonares más frecuentes en esta patología son el edema NEUROCRÍTICO. pulmonar neurogénico, la lesión pulmonar aguda, la neumonía y el embo- 32 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Critic@mente lismo pulmonar.(6) El 23% de los pacientes presentan den ser secundarias a otras patologías de sistema ner- edema pulmonar con mayor frecuencia en el tercer día vioso central, y pueden llevar a serias complicaciones de evolución y puede estar favorecida por la terapia hi- pulmonares.(14) pertensiva e hipervolémica instaurada como protección El edema pulmonar post ictal es relativamente raro, es del vasoespasmo. El infiltrado pulmonar bilateral es fre- de resolución relativamente rápida y resuelve con la ad- cuente encontrarlo en la radiografía de tórax y puede ministración suplementaria de oxígeno.(15) Los cambios deberse a edema pulmonar neurogénico, neumonía por respiratorios ictales pueden ser tanto taquipnea como aspiración o edema pulmonar cardiogénico.(7) La neu- periodos de apnea, acompañados de desaturación.(16) monía se encuentra hasta en el 20 al 49% de los pa- Puede presentarse retención de dióxido de carbono por cientes. Hay una serie de factores que favorecen a las disminución de la frecuencia respiratoria por episodios complicaciones pulmonares en esta patología como lo de apnea. (17) Los pacientes con epilepsia tienen un ries- es el aumento en la secreción de aminas vaso activas go de muerte súbita llamada muerte inesperada repenti- y el estrés hipotalámico principalmente encontrado en na de la epilepsia.(18) aneurismas de la circulación posterior.(8) Se desarrolla un síndrome de respuesta inflamatoria sis- Edema pul témica hasta en el 87% de los casos, mismo que produ- monar neurogénico ce un aumento en la secreción de citokinas que a su vez aumentan la permeabilidad pulmonar y favorecen la Se define como el aumento del fluido a nivel alveolar formación del edema pulmonar.(9) secundario a un insulto neurológico central. Se estima que el 71% de los casos se debe a hemorragia cerebral, 2% a convulsiones, y 1% por trauma. Puede ocurrir en Evento cerebrovascular el 23% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea, 20 a 50% de los pacientes con trauma craneoencefálico, La disfunción pulmonar puede ocurrir por múltiples ra- y en un tercio de los pacientes con epilepsia.(19) El ede- zones debido a que estos pacientes están en riesgo de ma pulmonar neurogénico se presenta en dos tiempos, hipoxia, debilidad muscular, broncoaspiración o altera- la forma temprana de presentación se da a los minutos ción del centro de la respiración.(10) u horas de la lesión neurológica y la forma tardía que se Frecuentemente estos pacientes desarrollan un patrón presenta de 12 a 24 horas posterior a la lesión.(20) restrictivo, con una disminución del volumen espirato- Los pacientes agudamente empiezan con disnea, taquip- rio forzado en el primer segundo, de la capacidad vital nea, hipoxia, crépitos bilaterales y esputo rosáceo.(21) forzada, del flujo pico espiratorio y con desarrollo de La radiografía de tórax muestra un infiltrado bilateral limitación en el movimiento de excursión del tórax(11). difuso. El edema se produce por una descarga masiva Además se ha reportado parálisis diafragmática con adrenérgica con aumento de la presión hidrostática a compromiso de la mecánica pulmonar. Estudios de in- nivel pulmonar, incremento en la permeabilidad endo- fartos corticales y subcorticales han encontrado relación telial, microembolización pulmonar con trombosis in- con alteración de los tiempos de conducción central, de travascular, agregación plaquetaria y obstrucción linfá- la amplitud del potencial de acción muscular, de la ex- tica.(22) Esto lleva a edema perivascular, extravasación citabilidad y de la excursión diafragmática.(12) Un tercio intraalveolar, acúmulo de líquido rico en proteínas, y de los pacientes con evento cerebrovascular desarrollan hemorragia intra alveolar.(23) La médula y el hipotálamo neumonía, con mayor riesgo están los pacientes de edad están implicados como la topografía neuroanatómica avanzada, aquellos con disartria, afasia, deterioro cog- responsable de la descarga simpática sistémica.(22) El nitivo, lesión vascular bulbar o pacientes con disminu- aumento de la PIC puede aumentar la permeabilidad ción de reflejo de la tos.(13) pulmonar y esto se evidencia mayoritariamente cuando aumenta por arriba de 15 mmHg. Esto se correlaciona con la cantidad de agua extrapulmonar. Convulsiones Ocurren en el 34 % de los pacientes neurocríticos, pue- Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 33 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Critic@mente Lesión pulmonar Aguda Referencias Es el infiltrado pulmonar bilateral no hidrostático. Apa- rece en el 8% al 31% de los pacientes con trauma cra- Si desean leer mas sobre el tema les adjuntamos las neoencefálico severo y hasta un 18% al 37% de pacien- fuentes: tes con hemorragia subaracnoidea.(24) La prevalencia en evento cerebrovascular va de un 3% a un 4%.(24) 1- Lim HB, Smith M (2007). Systemic complications El mecanismo fisiopatológico por el cual este ocurre no after head injury: a clinical review. Anaesthesia 62 esta del todo bien comprendido. Inicialmente hay una (5): 474–482. descarga de catecolaminas que llevan a vasoconstric- 1- Kesinger MR, Kumar RG, Wagner AK et al. (2015). ción pulmonar con un posterior aumento de las presio- Hospital- acquired pneumonia is an independent nes vasculares, un aumento de la presión hidrostática y predictor of poor global outcome in severe trau- alteración de la permeabilidad pulmonar.(25) matic brain injury up to 5 years after discharge. J Ocurre una respuesta inflamatoria sistémica con acti- Trauma Acute Care Surg 78 (2): 396–402. vación de cascadas inflamatorias que conlleva a disfun- 2- Pelosi P, Severgnini P, Chiaranda M (2005). An in- ción orgánica.(26) tegrated approach to prevent and treat respiratory Hay diversos factores de riesgo que se han encontra- failure in brain- injured patients. Curr Opin Crit do para el desarrollo de esta entidad pos trauma cra- Care 11 (1): 37–42. neoencefálico, como lo es aumento de la presión intra 3- McHenry MA (2001). Vital capacity following trau- craneana después del trauma, el desarrollo de respuesta matic brain injury. Brain Inj 15 (8): 741–745. inflamatoria sistémica, la administración de drogas va- 4- Curley G, Kavanagh BP, Laffey JG (2010). Hypo- soactivas y la historia de abuso de drogas.(27) La lesión capnia and the injured brain: more harm than be- pulmonar aguda desarrollada como complicación neu- nefit. Crit Care Med 38 (5): 1348–1359. rológica juega un rol importante en la supervivencia de 5- Wartenberg KE, Mayer SA (2010). Medical compli- los pacientes y es un factor independiente predictor de cations after subarachnoid hemorrhage. Neurosurg mortalidad. Clin N Am 21 (2): 325–338. 6- Friedman JA, Pichelmann MA, Piepgras DG et al. (2003). Pulmonary complications of aneurysmal Conclusiónes subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 52 (5): 1025–1031. Hay una compleja interrelación cerebro pulmón, con 7- Macmillan CS, Grant IS, Andrews PJ (2002). Pul- necesidad indispensable del adecuado manejo de los monary and cardiac sequelae of subarachnoid hae- dos órganos en la lesiones cerebrales, para lo cual se morrhage: time for active management? Intensive necesitan estrategias de ventilación para prevenir el co- Care Med 28 (8): 1012–1023. lapso, mantener la oxigenación, prevenir la infección, 8- Chen S, Li Q, Wu H et al. (2014). The harmful y mantener una política temprana y adecuada de des- effects of sub- arachnoid hemorrhage on extracere- acostumbramiento de los pacientes sometidos a la ven- bral organs. Biomed Res Int 2014: 858496. tilación. 9- Roffe C, Sills S, Halim M et al. (2003). Unexpec- El reconocimiento temprano y el adecuado tratamiento ted nocturnal hypoxia in patients with acute stroke. de las complicaciones pulmonares son fundamentales Stroke 34 (11): 2641–2645. para lograr una adecuada evolución del paciente con 10- Ezeugwu VE, Olaogun M, Mbada CE et al. (2013). una disminución tanto de la morbilidad como de la mor- Comparative lung function performance of stroke talidad. survi- vors and age-matched and sex-matched con- trols. Physiother Res Int 18 (4): 212–219. 11- Jung KJ, Park JY, Hwang DW et al. (2014). Ultra- sonographic diaphragmatic motion analysis and its correlation with pul- monary function in hemiplegic stroke patients. Ann Rehabil Med 38 (1): 29–37. 34 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Critic@mente 12- Howard RS, Rudd AG, Wolfe CD et al. (2001). Pa- 20- Davison DL, Terek M, Chawla LS (2012b). Neuro- thophysiological and clinical aspects of breathing genic pul- monary edema. Crit Care 16 (2): 212. after stroke. Postgrad Med J 77 (913): 700–702. 21- Malik AB (1985). Mechanisms of neurogenic pul- 13- Mirski MA, Varelas PN (2008). Seizures and sta- monary edema. Circ Res 57 (1): 1–18. tus epilepticus in the critically ill. Crit Care Clin 24 22- Sedy ́ J, Zicha J, Kunes J et al. (2008). Mechanis- (1): 115–147. ms of neuro- genic pulmonary edema development. 14- Darnell JC, Jay SJ (1982). Recurrent postictal pul- Physiol Res 57: 499–506. monary edema: a case report and review of the lite- 23- Rincon F, Ghosh S, Dey S et al. (2012). Impact of rature. Epilepsia 23 (1): 71–83. acute lung injury and acute respiratory distress sy- 15- Blum AS (2009). Respiratory physiology of seizu- ndrome after trau- matic brain injury in the United res. J Clin Neurophysiol 26 (5): 309–315. States. Neurosurgery 71 (4): 795–803. 16- Seyal M, Bateman LM, Albertson TE et al. (2010). 24- McKeating EG, Andrews PJ, Signorini DF et al. Respiratory changes with seizures in localiza- (1997). Transcranial cytokine gradients in patients tion-related epilepsy: analysis of periictal hyper- requiring inten- sive care after acute brain injury. capnia and airflow patterns. Epilepsia 51 (8): Br J Anaesth 78 (5): 520–523. 1359–1364. 25- Kalsotra A, Zhao J, Anakk S et al. (2007). Brain 17- Devinsky O (2011). Sudden, unexpected death in trauma leads to enhanced lung inflammation and epilepsy. N Engl J Med 365 (19): 1801–1811. injury: evidence for role of P4504Fs in resolution. 18- Baumann A, Audibert G, McDonnell J et al. (2007). J Cereb Blood Flow Metab 27 (5): 963–974. Neurogenic pulmonary edema. Acta Anaesthesiol 26- Lou M, Chen X, Wang K et al. (2013). Increased Scand 51 (4): 447–455. intracranial pressure is associated with the deve- 19- Colice GL, Matthay MA, Bass E et al. (1984). Neu- lopment of acute lung injury following severe trau- rogenic pul- monary edema. Am Rev Respir Dis 130 matic brain injury. Clin Neurol Neurosurg 115 (7): (5): 941–948. 904–908. Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 35 Conecciones GENÉTICA Y ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL Miguel A. Barboza, Md, MsC L a enfermedad vascular cerebral (EVC) se considera Neurología del Hospital Rafael la segunda causa de muerte a nivel global,1,2 y una Ángel Calderón Guardia condición que genera un impacto en los sistemas de salud de hasta un 14% en los gastos del mismo destinados a la atención aguda y de las secuelas de la EVC.2 Los factores de riesgo modificables (hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipidemia, síndrome metabólico) que se han asociado a todos los tipos de EVC explican cerca de un 90% de los mismos y cerca de un 74.2% corresponden a factores del estilo de vida (fumado, dietas inadecuadas e inactividad física).3 Si bien es cierto se ha identificado causalidad en condiciones monogénicas y el riesgo de presentar EVC (la arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía [CADASIL] y el gen NOTCH3, y su variante autosómica recesiva [CARASIL] con el gen HTRA1, la vasculopatía retiniana autosómica dominante y el gen TREX1, la homocisteinemia y el gen de la metilentetrahidrofolato reductasa, como algunas de las mutaciones detectadas), estos corresponden a la minoría de los genes identificados; el mayor porcentaje de la EVC es multifactorial, por lo que la causalidad en términos genéticos resulta mucho más difícil de demostrar. En este contexto, el interés científico se ha desviado a identificar condiciones de mayor predisposición al desarrollo de EVC con la búsqueda de estudios genéticos con mayor capacidad de asociación en el riesgo de la génesis o del empeoramiento de un EVC. Los análisis genéticos clásicos de asociación, mediante la identificación de polimorfismos de nucleótido único, se basan en la búsqueda de variaciones genéticas que en estudios de casos y controles, han demostrado una mayor presencia en los casos, con una posible relación causa-efecto. El principal problema de estos análisis radica en el hecho de que estas variaciones pueden ser naturales en el genoma humano que no necesariamente presentan un fenotipo patogénico, y que el tamaño de muestra necesario para evaluar esta asociación 36 Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 Conecciones debe ser grande, y replicado en otras poblaciones genéticas.4 Muchos polimorfismos se han descrito Referencias: en diversas etiologías de la ECV, pero la replicación de resultados demuestran asociaciones inciertas en 1) Guzik A, Bushnell C. Stroke Epidemiology and frecuentes ocasiones, lo cual sesga la capacidad de risk factor management. Continuum (Minneap establecer el mismo riesgo en otra población, con Minn) 2017;23:15-39. características genéticas diversas. 2) Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al. Heart Ante la necesidad de poder identificar un mayor disease and stroke statistics-2017: a report from nivel de asociación, más allá de variaciones únicas the American Heart Association. Circulation en genes específicos, el interés actual ha derivado en 2017;135:e146-e603 optimizar la capacidad de evaluar grupos de genes 3) Feigin VL, Roth GA, Naghavi M, et al. Global en estudios de asociación del genoma completo, burden of stroke and risk factors in 188 countries, (GWAS por sus siglas en inglés). En este tipo de during 1990-2013: a systematic analysis for the estudios, no se busca un polimorfismo a priori, sino Global Burden of Disease Study 2013. Lancet que se realiza un estudio de variación genética en 2016;15:913-924 la longitud del genoma, lo cual permite reconocer la asociación con una condición específica, en este 4) Syvänen AC. Accessing genetic variation: caso un subtipo de EVC, en muestras de mayores genotyping single nucleotide polymorphisms. individuos.5 Nat Rev Genet 2001;2:930-942 La iniciativa del grupo METASTROKE, incluyó 5) Lanktree MB, Dichgans M, Hegele RA. Advances estudios de GWAS en EVC isquémico con 15 cohortes in genomic analysis of stroke: what have we de pacientes con ancestría europea, lo cual brindó learned and where are we headed. Stroke una muestra de 12389 individuos y 62004 controles, 2010;41:825-832 incluidos en un modelo de meta-análisis; en este estudio se documentó la asociación del gen PITX2 6) Traylor M, Farral M, Holliday EG, et al. Genetic y ZFHX3 en EVC cardioembólico, así como del gen risk factors for ischaemic and its subtypes (the HDAC9 en el subtipo de EVC ateroesclerótico de METASTROKE collaboration): a meta-analysis gran vaso, al igual que cerca de 12 loci potenciales of genome-wide association studies. Lancet de asociación.6 2012;11:951-962 Los estudios de asociación genética, intentan explicar variantes genéticas que confieran un mayor riesgo de presentar EVC, sin embargo es necesario brindar mayor cantidad de muestras, así como adecuada tipificación de fenotipos para en un futuro poder establecer una causalidad más directa aplicable a poblaciones de diversa carga genética. Neuroeje 30(1) Enero - Junio 2017, ISSN-1011-5684 37 Información para autores Neuroeje es la publicación oficial de la Asociación Cos- adjunto con los formatos de cartas para Cesión de Derechos tarricense de Ciencias Neurológicas (ACCN). La revis- a Neuroeje por Material Publicado, Liberación de Respon- ta tiene como principal objetivo la difusión del conocimiento sabilidades por Opiniones Indiviuales, Responsabilidad de de las diversas áreas básicas y clínicas de las neurociencias Participación en el Artículo, Declaración de Financiamiento (neurología, neurocirugía, neuroimágenes, neuropatología, y Conflictos de Interés. Estos documentos deben ser firmados psiquiatría, neurociencias básicas y disciplinas afines) a tra- por el o los autores, adjuntados y enviados al CE de la revista vés de artículos científicos. Pretende mantener una informa- en el plazo de tres días hábiles después del acuse de recibido ción actualizada y de interés para todos los profesionales en del artículo original. En caso de un Artículo de Investigación neurociencias y en ciencias médicas en general, tanto a nivel que involucre seres vivos, se debe adjuntar además una copia nacional como regional centroamericano. de la Aprobación del Estudio por parte del Comité de Bioética Neuroeje tiene una periodicidad semestral, la cual puede correspondiente. En el futuro, estos formatos estarán disponi- ser modificable de acuerdo con la producción científica de sus bles en la página web de la revista, para ser descargados por autores. Sus números aparecerán a partir de 2012 en forma los autores, firmados y agregados al correo junto con el artí- regular en los meses de mayo y noviembre. culo original. Por su parte, la revista se compromete a manejar la in- formación de fondo de manera tal, que no se altere el senti- Neuroeje somete a consideración para publicación do original del trabajo, aunque se deban hacer en ocasiones artículos originales inéditos, preferiblemente de tipo experi- modificaciones de forma o extensión para ajustar el artículo a mental con diseño adecuado, como investigaciones en neuro- la edición impresa. Si no se publica el trabajo, se libera auto- ciencias básicas y clínicas, lineamientos de práctica clínica na- máticamente el derecho del autor o autores sobre el material cionales, revisiones bibliográficas y estados del arte en temas enviado. específicos. También se aceptan artículos de opinión, cartas Las opiniones personales manifestadas por los autores en al Comité Editorial (CE), revisiones biográficas o culturales editoriales, cartas al editor, artículos y otras secciones de Neu- relacionadas, reseñas de libros, informaciones de congresos y roeje no necesariamente representan el pensamiento del CE o temas concordantes. de la ACCN. Los artículos enviados al CE de Neuroeje deben corres- Se prohíbe la reproducción total o parcial de Neuroeje ponder al trabajo original de los autores señalados, no se deben con fines comerciales sin permiso del CE y la ACCN. Sólo se haber publicado previamente en otro medio ni deben estar bajo acepta la reproducción de copias de artículos para uso personal consideración para ser publicados por otras revistas médicas o y educativo. Tampoco se permite la modificación del material material impreso. Además los artículos remitidos deben ape- publicado sin permiso de la revista. garse a las normas de formato especificadas por el CE de Neu- roeje, cualquier documento enviado que no se ajuste a esta normativa será devuelto a su autor sin ser sometido a revisión. La estructuración de los artículos enviados a Neuroeje A los artículos sometidos para revisión por parte del CE se se deben ajustar a las normas descritas en “Uniform Requi- les hace un acuse de recibido al encontrar el correo electrónico rements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, con la solicitud de aprobación en la bandeja de entrada del desarrolladas por el Comité Internacional para Editores de Re- correo de la Neuroeje. vistas Biomédicas, o ICMJE por sus siglas en inglés, actuali- La primera evaluación hecha por el CE es para revisar si zados en 2010 (http://www.icmje.org/urm_full.pdf). Neuroeje se cumplen con los requisitos temáticos y de forma que exige sigue el código de conducta para editores del Comité de Éti- Neuroeje. De no ser así, se avisa de inmediato al autor la falta ca en Publicación, o COPE por sus siglas en inglés (http:// de cumplimiento de estos requisitos y se detiene el proceso de publicationethics.org/files/u2/New_Code.pdf). Para reportar revisión para publicación. Esta revisión debe tardar máximo estudios clínicos se recomienda seguir las guías de revisión dos semanas. y flujograma para estudios clínicos del CONSORT statement Los artículos que cumplen las normas preestablecidas son (http://www.consort-statement.org/). derivados para arbitraje por pares externos (peer review), que son expertos de la misma área que el autor, con al menos igual Los artículos se deben enviar únicamente vía electrónica rango que éste, para evaluar la calidad y pertinencia técnica a la dirección de Neuroeje: neuroeje.journal@gmail.com. El y científica del trabajo propuesto. Los revisores son indepen- formato en que se recibirán los documentos debe ser *.doc o dientes al Comité Editorial de Neuroeje y a la Junta Directiva *.docx de Word para Windows®. Debe solicitarse claramente de la ACCN. Los artículos son revisados en doble ciego (los en el correo electrónico por parte del autor o autores/autoras autores desconocen a sus revisores y estos no conocen la auto- la revisión del artículo enviado para publicación por parte del ría del trabajo que revisan). El proceso de arbitraje se realiza CE, e intitular el archivo adjunto con un nombre corto que por tres revisores y tiene una duración máxima de 3 semanas, describa el contenido del artículo. para dictaminar si el trabajo es aceptable o rechazable. La guía El CE hará un acuse de recibido del artículo en el momen- usada por los revisores para la evaluación de los artículos está to en que aparezca en la bandeja de entrada del correo seña- a disposición del autor, de así desearlo, solicitándola al correo lado, al mismo tiempo que le será enviado al autor un archivo electrónico de Neuroeje. Temas Aceptados Envío de art ículos Si se considera por parte de los árbitros que el trabajo tie- Composición del Artículo ne la calidad requerida, entonces pasa a una revisión secunda- ria por parte del CE, para analizar la necesidad de correccio- Artículos de Investigación: Tener más de 3000 palabras nes de forma, estilo, extensión, filológica y de presentación. y al menos 30 referencias. El trabajo con las correcciones es enviado al autor para que se ejecuten las mismas. Para esto el autor tiene dos semanas de Título: Conciso pero explicativo. Usar mayúsculas sola- tiempo. Una vez corregido el trabajo, se vuelve a enviar al CE mente de acuerdo con las normas de la Real Academia de la con las modificaciones resaltadas en amarillo para corroborar Lengua, si está escrito en español. Traducir el título al inglés y su ejecución. El proceso de corrección y revisión se puede re- colocarlo debajo del título original. No debe incluir abreviatu- petir en un artículo las veces que sea necesario para asegurar ras. Si hay intervención en animales debe indicarse el nombre la alta calidad científica del mismo. Una vez satisfechos autor científico de la especie utilizada. y CE, se envía a diagramación y publicación. En este punto se le notifica al autor. El artículo final es incluido en el siguiente Autores: Indicar primer nombre y apellidos de cada autor número de Neuroeje y ubicado en la sección correspondiente separados por una coma. Señalar el grado académico preferido a su temática. (sólo uno). El orden de aparición de los autores se determi- Las cartas al CE, los editoriales y los artículos de opinión, na de acuerdo con el aporte de cada uno en la investigación, al ser puntos de vista personalizados sobre un tema específico, siendo el primero el que realizó la mayor parte del trabajo y solamente recibirán revisiones de forma y estilo, eximiéndose así sucesivamente. Colocar un índice supernumerario al final Neuroeje por la responsabilidad de la opinión individualizada. del nombre de cada autor, y declarar la filiación institucional Se reservará eso sí, la potestad de rechazar la publicación de de cada uno debajo de la lista de autores, de acuerdo con la una opinión que vaya en contra de los principios éticos profe- numeración. sionales, la dignidad del ser humano y el respeto hacia perso- Indicar el autor al que se le puede contactar como corres- nas físicas, jurídicas e instituciones, sin limitar por supuesto la pondencia: nombre, institución y forma como autoriza el con- libertad de expresión practicada en Costa Rica. tacto (apdo. postal, e-mail, teléfono o fax). Aspecto General Resumen: Incluir un resumen en español y en inglés. Cada resumen no debe superar 250 palabras y debe estructu- Texto: Redactar con letra Times New Roman tamaño rarse en 5 párrafos cortos que incluyan: Antecedentes, Meto- 12, separando las oraciones con un espacio simple después de dología, Resultados, Conclusiones y Financiamiento. No usar cada punto y seguido. El espaciado entre líneas debe ser 1.5 abreviaturas. y se deja doble espacio entre los párrafos. Usar justificado a ambos lados y no colocar tabulaciones al inicio de cada pá- Palabras clave: Usar de 3 a 5 palabras. Definir las pala- rrafo. Los subtítulos tampoco se deben subrayar o colocar en bras clave de acuerdo con el tesauro MeSH (http://www.nlm. negrilla. Evitar viñetas, encabezados o notas de pie. Se puede nih.gov/bsd/disted/video/). Traducir el concepto equivalente enumerar las páginas. en español. Medidas: Usar en todas las medidas el sistema métrico decimal y el Sistema Internacional de Unidades. Para los deci- Contenido general: Si se utilizan abreviaturas deben de- males usar punto y no coma, ej: 25.4 y no 25,4. Separar con un finirse con el término completo en la primera vez que aparece espacio las cifras en cada orden de 3 dígitos, ej: 123 000 y no en el texto y colocar la abreviatura entre paréntesis. 123000. Los promedios deben acompañarse por desviación Sólo utilizar medidas del Sistema Internacional de Unida- estándar (SD) y se debe usar el valor p en forma exacta. des, evitar el sistema anglosajón. Utilizar el nombre genérico de medicamentos o equipos, Tablas, figuras y gráficos: Con título centrado, explica- no el nombre comercial o de marca. Revisar que las presenta- tivo y conciso en la porción superior. Usar Times New Roman ciones, posologías, frecuencias y rutas de administración sean tamaño 10 para los encabezados de filas o columnas (en negri- claramente indicadas. lla) y tamaño 8 para el contenido. El formato de la tabla debe En la Introducción plantear la situación actual del tema, ser sencillo. Indicar la numeración consecutiva respectiva en la importancia de la investigación presentada y el objetivo de números arábigos. Colocar cualquier nota explicativa o las ésta. abreviaturas como nota inferior a la figura. En la Metodología se debe describir detalladamente el di- Los gráficos deben tener numeración consecutiva, con seño del estudio y cómo se realizó el trabajo de investigación, formato sencillo, deben ser autoexplicativos, con un título en de manera que pueda ser reproducible por otros investigado- el mismo formato que las tablas, los encabezados de los ejes res. Se usan flujogramas en reclutamiento de pacientes, se des- deben ser claros y tener unidades de medida definido en pa- criben instrumentos de recolección de datos, criterios de inclu- réntesis. Al pie del gráfico puede colocarse alguna explicación sión y exclusión, laboratorios y procedimientos realizados. Se breve o nota sobre abreviaturas, sólo si es necesario. describe el protocolo de investigación aprobado por comités Las figuras también se numeran en forma consecutiva, de bioética, la forma de recolección de información y el mé- con un título de presentación con el mismo formato que las todo estadístico usado en el análisis de los datos recolectados. tablas o los gráficos. Deben comprenderse sin necesidad de En los Resultados se presentan de forma lógica los ha- recurrir al texto. Las fotografía e imágenes deben tener un mí- llazgos del estudio, sin repetir datos presentados en forma de nimo de resolución de 300 dpi y un ancho mínimo de 107 mm. texto, cuadros, paneles o gráficos, ni se comentan dichos re- sultados. Formato Guía para redactar Reportes Cientí f icos En la Discusión de Resultados se discute el aporte nuevo object identifier) u otro identificador de la cita. del estudio con respecto a la situación previa a su realización. • Artículos de Revisión: Los artículos de revisión deben Es importante comparar y contrastar los hallazgos (sin repetir ser de dos tipos: una actualización en un campo específico y información descrita previamente) con información bibliográ- delimitado de las neurociencias, o una revisión general del es- fica existente. Sólo se pueden declarar conclusiones de acuer- tado del arte de un tema principal en una de las disciplinas de do con los datos obtenidos y que tengan lógica con el objetivo las neurociencias. propuesto en el estudio. Se señalan además fuentes de error, Debe declararse la fuente de recolección de información limitaciones, repercusiones de la investigación y terrenos para y bibliografía bajo el subtítulo “Estrategia de Búsqueda y Cri- futuros estudios. terios de Selección”, señalando las bases de datos usadas, las palabras clave seleccionadas, la forma de seleccionar los artí- Se puede rendir agradecimiento a colaboradores del es- culos, los idiomas elegidos y el período determinado. tudio o de la revisión bibliográfica, así como a quienes dan Deben tener una extensión promedio de 3000 a 5000 pa- apoyo económico (con previo consentimiento de ellos). Tam- labras, con un máximo de 100 referencias (escogidas por re- bién es recomendable en esta sección declarar los conflictos de levancia en el tema revisado y facilidad de acceso al artículo interés, o si no los hay. citado). Los artículos de revisión deben tener un resumen de un Referencias solo párrafo, que no supere las 200 palabras. Debe tener su traducción al inglés inmediatamente después. Utilizar el estilo Vancouver, ampliamente aplicado en pu- Se recomienda además incluir en un artículo de revisión blicaciones médicas. Se mencionan las referencias de acuerdo unas 5 imágenes ilustrativas (tablas, esquemas, fotos, paneles, con su orden de aparición en el texto, como un superíndice con gráficos o diagramas) que ayuden al lector a comprender me- orden secuencial y colocado después de los signos de puntua- jor su contenido. ción. Ejemplo: • Comentarios: Los comentarios enviados a Neuroeje …. como es definida por la Organización Mundial de la pueden discutir artículos de esta revista o publicadas en otro Salud (OMS).8 medio. La mayoría de estos serán solicitados a expertos en Si hay dos referencias al respecto de un párrafo, se sepa- cada campo, sin embargo los comentarios espontáneos son ran por una coma. Tres o más referencias se separan por un más que bienvenidos, aunque son susceptibles de revisiones guión. de forma y estilo. Deben ser concisos y no superar las 600 …. es lo recomendable de acuerdo con las guías de prác- palabras. tica clínica actual.20,21 …. lo anterior ha sido desarrollado ya previamente en es- • Editoriales: Los editoriales propios son la voz de la tudios y revisiones ampliamente conocidas.12-17 ACCN y la revista y se firman “Neuroeje”. Los editoriales Las referencias en tablas, figuras o paneles también se provenientes de individuos externos al CE de Neuroeje deben mencionan en forma secuencial de acuerdo con la aparición invitar a la discusión sobre temas relativos a las neurociencias, del ítem en el texto. su impacto en el área de la investigación, de la clínica o su En la bibliografía el número de la referencia se separa por efecto en la realidad nacional. Deben ofrecer un punto de vista un punto y espacio de tabulación para iniciar con el nombre original y analítico de la situación o el tema específico. Pue- de los autores. den recibir revisión de forma y estilo. Las opiniones e ideas Los nombres de los autores se indican con el formato: expresadas en los editoriales externos no necesariamente co- Apellido1(-Apellido2) Inicial, siguiente autor rresponderán a las de Neuroeje y así se explicará en una nota al Smith J, Clarke M pie. Estos editoriales se firman por su autor y no deben superar Pérez-Sánchez M, Vargas-Fernández J las 600 palabras. Se mencionan hasta tres autores. Si hay cuatro o más au- tores se indican los tres primeros seguido por “et al”. • Cartas al Editor, reportes breves, biografías o culturales: Para referencias de revistas, después de los autores se co- Deben ser informaciones o correspondencia breves que no su- loca el título completo del artículo incluyendo subpartes. Lue- peren las 500 palabras, idealmente originadas como reacción go el nombre de la revista de acuerdo con su abreviatura apro- a algún artículo o temática publicada en Neuroeje o con el bada en Index Medicus y en letra itálica, se deja un espacio y quehacer cotidiano de las neurociencias. se coloca el año de la publicación. Inmediatamente después se coloca punto y coma, espacio, volumen en negrilla(número):, • Reportes de caso clínico y neuroimágenes: Los reportes espacio y páginas separadas por un guión. Ejemplo: clínicos y las neuroimágenes deben ilustrar casos de alta rele- • Dolenc VV, Skrap M, Sustersic J et al. A transcaver- vancia académica y científica, sea por sus hallazgos clínicos o nous-transellar approach to the basilar tip aneurysms. Br J paraclínicos excepcionales o típicos, por ser patognomónicos Neurosurg 1987; 1: 251-259. en su presentación, por ser diagnósticos o demostrar respuesta Para citar un libro se indica además el editorial, la ciu- terapéutica, y por facilitar el aprendizaje y el enriquecimiento dad de publicación y el año de la edición. Para un capítulo o clínico, fisiopatológico y terapéutico en el área de las neuro- sección de un libro se debe indicar los autores, el título de la ciencias. Se recomienda no superar las cinco páginas ni más de sección, el libro, y el número de páginas. cinco cuadros de imágenes, cuya calidad, definición y tamaño Se puede citar material en línea, indicando el URL y la debe ajustarse a la recomendación previamente señalada en fecha en que se acceso esa dirección. Asimismo, se puede citar “Formatos”. un artículo de una revista en línea si se coloca el DOI (direct Formato Formato