UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO “REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL CONOCIMIENTO SOBRE EL MANEJO DE LA CLAVE ROJA OBSTÉTRICA FRENTE A UNA HEMORRAGIA POST PARTO POR PARTE DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA” Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de la comisión del programa de estudios de posgrado en maestría en ciencias de enfermería para optar al grado y título de maestría profesional en enfermería ginecológica, obstétrica y perinatal REALIZADO LIC. RAQUEL CAMPOS MONGE LIC. SHIRLEY CARBALLO UGALDE Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica Abril, 2024 DEDICATORIA Dedico este proyecto de graduación a las dos personas más importantes de mi vida: A mi abuelo, quien desde el cielo sigue siendo mi fuente de inspiración y sabiduría. A mi abuela, que me ha enseñado a ser una mujer fuerte, a que nada es imposible cuando se quiere. AGRADECIMIENTO El principal agradecimiento a Dios, por ser mi guía y por darme la fortaleza para seguir con este proceso. A mi familia por su apoyo incondicional y su amor que han sido mi motor para alcanzar este logro. A mi compañera de tesis que me ha acompañado desde el día uno a emprender esta aventura juntas, por su dedicación y compromiso en este proyecto compartido. A mi novio por su comprensión, su paciencia, sus consejos, por ser una fuente de ánimo constantemente. Y a mis amigos más cercanos por su apoyo incondicional, por sus palabras de aliento en los momentos más desafiantes. A cada uno les agradezco de corazón por ser luz en mi vida. Shirley Carballo Ugalde. Dedicatoria: Este proyecto de tesis se lo dedico con todo mi corazón a mi mamá y a mi papá, por ser mi apoyo incondicional en todo momento, por su amor infinito, gracias a ellos hoy soy lo que soy y lo que he logrado de manera profesional y personal se los debo a ellos 2. Los amo. A María Paula, porque se convirtió en luz en mi vida, ella me hace sentir que soy la mejor tía del mundo. Te amo titis. Además dedico esto a Franco, que es la persona por la que voy a luchar, cuidar y amar todos los días de mi vida y quiero que vea en mi un gran ejemplo de mujer. Te ama mucho tu mamá. Agradecimiento: Primero que todo darle gracias a Dios por la bendición que me dio de culminar este proceso, a José Carlos (toto) por prestarme la computadora siempre y por brindarme una sonrisa en momentos de estrés, sos un gran tío y a Gloriana por ser un ejemplo de mamá amorosa y trabajadora, gracias por apoyarme siempre, serás la mejor tía del mundo. También le doy las gracias a mi novio Erick, por siempre impulsarme y aconsejarme, gracias por ser inspiración y por demostrar que SI se puede lograr las cosas que se planean, gracias por ser tan trabajador y por ser un ejemplo a seguir para nuestro hijo Franco. Raquel Campos Monge. Tabla de contenido Contenido CAPITULO 1. INTRODUCCION ................................................................... 1 1.1 INTRODUCCION ................................................................................ 2 1.2 ANTECEDENTES ............................................................................... 3 1.2.1 ANTECEDENTES INTERNACIONALES ...................................... 3 1.2.2 ANTECEDENTES NACIONALES. ................................................ 7 1.3 JUSTIFICACIÓN ............................................................................... 10 CAPITULO 2. TEMA Y OBJETIVOS .......................................................... 15 2.1 TEMA DE INVESTIGACIÓN ............................................................. 16 2.2 OBJETIVO GENERAL ...................................................................... 16 2.2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................... 16 2.3 PREGUNTA NORTEADORA ............................................................ 16 CAPÍTULO 3. MARCO TEÓRICO .............................................................. 17 3.1 MAPA TEÓRICO ............................................................................... 18 3.2. MARCO TEÓRICO ..................................................................... 19 3.2.1 ETIOLOGIA ................................................................................. 19 3.2.2 DEFINICION DE HEMORRAGIA ................................................ 20 3.2.3 FACTORES DE RIESGO............................................................ 21 3.2.4 HEMORRAGIA EN EL PRIMER TRIMESTRE ............................ 25 3.2.5 HEMORRAGIA EN EL SEGUNDO TRIMESTRE ....................... 26 3.2.6 HEMORRAGIA EN EL POST PARTO ........................................ 27 3.2.7 MEDICAMENTOS. ...................................................................... 30 3.2.9 INSUMOS ................................................................................... 34 3.2.10 TRATAMIENTO SEGÚN EL GRADO DE CHOQUE ................ 36 3.2.11. ABORDAJE DE LA CLAVE ROJA ........................................... 37 3.2.12 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO 42 3.2.13 ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO. ....................... 46 3.3 PROTOCOLO PARA EL MANEJO INSTITUCIONAL CCSS DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP) 2020. ....................................................... 52 1. Aspectos introductorios ....................................................................... 52 3.4 Rol de la enfermera obstetra. ............................................................ 60 CAPITULO 4. MARCO METODOLÓGICO. ................................................ 64 4.1 MARCO METODOLÓGICO .............................................................. 65 4.2 TIPO DE ESTUDIO ........................................................................... 65 4.3 FASES DE DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN INTEGRATIVA ........................................................................................................................... 66 4.3.1 PRIMERA FASE. Etapa de formulación del problema. ............... 66 4.3.2 SEGUNDA FASE. Buscar y seleccionar literatura sistemáticamente ............................................................................................ 68 4.3.3 TERCERA FASE. Evaluación de la calidad. ............................... 71 4.3.4 CUARTA FASE. Análisis y Síntesis. ........................................... 73 4.3.5 QUINTA FASE. Discusión y conclusión. ..................................... 76 4.3.6 SEXTA FASE, presentación. ...................................................... 79 CAPÍTULO 5. RESULTADOS .................................................................... 80 5.2 REDUCCIÓN DE DATOS ................................................................. 82 5.3 DIAGRAMA PRISMA ........................................................................ 82 5.4 VISUALIZACIÓN DE DATOS ............................................................ 84 5.5 EXTRACCIÓN DE DATOS ............................................................... 89 5.6 EVALUACION DE DATOS .............................................................. 119 5.7 COMPARACIÓN ............................................................................. 127 CAPÍTULO 6. DISCUSÍON. ...................................................................... 139 DISCUSIÓN DE RESULTADOS ........................................................... 140 CAPITULO 7 CONCLUSÍON Y RECOMENDACIONES .......................... 144 CONCLUSIÓN ...................................................................................... 145 RECOMENDACIONES ......................................................................... 147 Resumen: Introducción: Este estudio se realiza con el fin de analizar el conocimiento y las destrezas que tiene el personal de enfermería ante una hemorragia post parto. Por otra parte, se da a conocer distintos puntos de vista en el manejo de estándares operacionales tanto nacionales como internacionales y el desarrollo de distintas prácticas y protocolos de manejo. Objetivos: Indagar acerca de distintas fuentes existentes sobre conocimiento de la hemorragia post parto y el manejo obstétrico en estándares operacionales internacionales y nacionales. Reconocer el conocimiento respecto a la clave roja obstétrica y a su vez sentar las bases para un estudio significativo en el abordaje de enfermería. Identificar distintas prácticas y protocolos de manejo para su análisis en la investigación Metodología: Este estudio está basado en una revisión integrativa lo cual permite recopilar estudios actualizados del manejo de la clave roja obstétrica a nivel mundial tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, de esta forma evidencia de sus manejos según las experiencias lo cual permiten dar a conocer las principales necesidades de atención y la importancia del conocimiento del personal de enfermería tanto en el reconocimiento de los signos de alarma como en el abordaje durante la activación de la clave roja. Resultados: Diversos estudios señalan que el nivel de conocimiento en este ámbito es variable y está influenciado por diversos factores. Por tanto, la implementación de programas de capacitación específicos puede desempeñar un papel significativo en la reducción de la morbilidad y mortalidad obstétrica. Conclusiones: Los estudios muestran que el nivel de conocimiento de enfermería puede variar globalmente debido a factores como recursos disponibles, capacitación, educación y políticas de salud. Palabras clave: Código rojo obstétrica, Clave roja obstétrica, Hipovolemia obstétrica, Shock hipovolémico obstétrico, Hemorragia obstétrica, Índice de choque obstétrico, Enfermería obstétrica, Emergencia obstétrica, Mortalidad materna, Código mater. Índice de figuras. Figura 1. Mapa Conceptual. Conceptos Claves de la Clave Roja Obstétrica. ........................................................................................................... 18 Figura 2. . Embolización de arterias uterinas. ....................................... 43 Figura 3. Blynch ....................................................................................... 44 Figura 4. Tipos de Histerectomía ............................................................ 46 Figura 5. Flujograma de Código Rojo. .................................................... 48 Figura 6. Lista de Chequeo, Etapa 1. ......................................................... 49 Figura 7 . Lista de Chequeo, Etapa 2. ........................................................ 50 Figura 8. Lista de Chequeo, Etapa 3. ......................................................... 50 Figura 9. Lista de Chequeo, Etapa 4. ......................................................... 51 Figura 10. Manejo Activo del Tercer Estado de la Labor de Parto ............. 59 Figura 11. Instrumentos de Búsqueda........................................................ 73 file:///C:/Users/Asus/Desktop/final%20tesis/FINAL%20TESIS%20CORREGIDO.docx%23_Toc161234197 file:///C:/Users/Asus/Desktop/final%20tesis/FINAL%20TESIS%20CORREGIDO.docx%23_Toc161234197 file:///C:/Users/Asus/Desktop/final%20tesis/FINAL%20TESIS%20CORREGIDO.docx%23_Toc161234199 file:///C:/Users/Asus/Desktop/final%20tesis/FINAL%20TESIS%20CORREGIDO.docx%23_Toc161234202 file:///C:/Users/Asus/Desktop/final%20tesis/FINAL%20TESIS%20CORREGIDO.docx%23_Toc161234204 file:///C:/Users/Asus/Desktop/final%20tesis/FINAL%20TESIS%20CORREGIDO.docx%23_Toc161234205 Índice de tablas. Tabla 1. Etiología-Causas y factores de riesgo de HPP ........................ 24 Tabla 2. Diagnóstico y clasificación del grado de choque hipovolémico .............................................................................................................................. 29 Tabla 3. Medicamentos para Prevención de Hemorragias. .................. 30 Tabla 4. Medicamentos para Prevención de Hemorragias. .................. 31 Tabla 5. Objetivos Terapéuticos. ............................................................ 33 Tabla 6. Unidades Sanguíneas. ............................................................... 33 Tabla 7. Índice de Choque. ...................................................................... 37 Tabla 8. Tarjetas con la asignación de funciones. ...................................... 47 Tabla 9. Transfusión de Hemo componentes. ............................................ 55 Tabla 10. Administración del ácido amino caproico ................................... 56 Tabla 11. . Índice de Choque. CCSS ......................................................... 57 Tabla 12. Planteamiento de la Pregunta Norteadora. ................................ 67 Tabla 13. Descriptores y su transcripción al idioma español, inglés y portugués. ............................................................................................................. 69 Tabla 14. Criterios de Inclusión Y Exclusión. ............................................. 70 Tabla 15. Resultados de la Búsqueda. ....................................................... 81 Tabla 16. Reducción de Datos. .................................................................. 82 Tabla 17. Diagrama Prisma. ....................................................................... 83 Tabla 18. Encuesta sobre código rojo en cinco instituciones de salud de Bogotá. .................................................................................................................. 89 file:///C:/Users/Asus/Desktop/final%20tesis/FINAL%20TESIS%20CORREGIDO.docx%23_Toc161234219 file:///C:/Users/Asus/Desktop/final%20tesis/FINAL%20TESIS%20CORREGIDO.docx%23_Toc161234235 Tabla 19. Descripción del nivel de conocimiento de los profesionales de enfermería de sala de partos del estándar operacional de código rojo en dos instituciones de salud de Bogotá d.c ..................................................................... 91 Tabla 20. Superación profesional “Código rojo” obstétrico. Una alternativa para disminuir la morbimortalidad materna por hemorragia postparto.............................................................................................................. 93 Tabla 21. Evaluación de la Aplicación del Código Rojo en las Hemorragias Obstétricas Hospital del Norte El Alto La Paz, gestión 2017al 2020. ..................................................................................................................... 95 Tabla 22. Resultados de la estrategia de código rojo en la atención a pacientes con hemorragia posparto. ................................................................ 97 Tabla 23. Evaluación De La Aplicación Del Código Rojo Por El Personal Auxiliar De Enfermería Del Servicio De Emergencia Obstétrica. .......................... 98 Tabla 24. Propuesta de protocolo de intervención asistencial ante la emergencia quirúrgico obstétrica. ......................................................................... 99 Tabla 25. Competencias En Profesionales De Enfermería: Triage Obstétrico: Atención A La Hemorragia Postparto. Hospital Guevara. Curso 2018-2019. .......................................................................................................... 101 Tabla 26. Competencias Cognitivas Y Prácticas Del Profesional De Enfermería En El Manejo De Pacientes Con Hemorragias Obstétricas Del Servicio De Gineco Obstetricia, Del Hospital Municipal Boliviano Holandés, La Paz - Bolivia 2022 .................................................................................................................... 102 Tabla 27. Capacitar a los trabajadores de la salud para prevenir y manejar la hemorragia posparto (HPP). ............................................................................ 104 Tabla 28. Simulacros de habilidades obstétricas: evaluación de métodos de enseñanza........................................................................................................... 106 Tabla 29. Manejo competente de la hemorragia posparto: una revisión de la literatura sobre métodos de capacitación efectivos. ............................................ 107 Tabla 30. Validación del Código Rojo: una propuesta para el tratamiento de la hemorragia obstétrica. ..................................................................................... 109 Tabla 31. Estimación del nivel de conocimiento sobre el manejo de la clave roja obstétrica frente a una hemorragia post parto eutócico por parte del personal de salud en el área de Gineco-Obstetricia del Hospital José María Velasco Ibarra de Tena. .......................................................................... 111 Tabla 32. Cumplimiento del protocolo de manejo de la paciente con hemorragia obstétrica, Hospital Vicente Corral Moscoso .................................... 113 Tabla 33. Listas de chequeo y desempeño del equipo multidisciplinario durante hemorragia obstétrica simulada ........................................................ 115 Tabla 34. Entrenamiento multidisciplinario basado en simulación in situ como posparto Proyecto de mejora de la calidad de la hemorragia. .... 117 Tabla 35. Evaluación de Datos. ................................................................ 119 Tabla 36. Comparación de Artículos y Codificación. ................................ 127 Tabla 37. Resultados de Artículos evaluados, Fuentes de Información. .. 130 Tabla 38. Resultados de Artículos evaluados, Nivel de Conocimiento. .... 131 Tabla 39. Resultados de Artículos evaluados, Uso de Protocolos. .......... 134 Tabla 40. Resultados de Artículos evaluados, Practicas, capacitación y competencias. ................................................................................................... 135 Índice de gráficos. Gráfico 1. Años de Publicación de Distintas Fuentes Existentes sobre Conocimiento de los Artículos Incluidos. ............................................................... 84 Gráfico 2. Países donde se publicaron artículos incluidos. Distintas Fuentes de conocimiento. ................................................................................................... 85 Gráfico 3. Metodología para las Bases, para el abordaje del estudio utilizadas en los artículos ...................................................................................... 86 Gráfico 4. Población Evaluada para el abordaje del Estudio en los artículos incluidos. ............................................................................................................... 87 Gráfico 5. Temáticas de los artículos de estudio ........................................ 88 Gráfico 1. Años de Publicación de Distintas Fuentes Existentes sobre Conocimiento de los Artículos Incluidos. ............................................................... 84 Gráfico 2. Países donde se publicaron artículos incluidos. Distintas Fuentes de conocimiento. ................................................................................................... 85 Gráfico 3. Metodología para las Bases, para el abordaje del estudio utilizadas en los artículos ...................................................................................... 86 Gráfico 4. Población Evaluada para el abordaje del Estudio en los artículos incluidos. ............................................................................................................... 87 Gráfico 5. Temáticas de los artículos de estudio ........................................ 88 1 CAPITULO 1. INTRODUCCION 2 1.1 INTRODUCCION Una de las causas principales de morbimortalidad materna a nivel mundial es la hemorragia obstétrica, la cual es considerada una problemática de salud pública (OMS, 2019). La mayoría de estas muertes ocurren durante las primeras 24 horas después del parto, una realidad inaceptable, donde es necesario dar acceso a las mujeres a los servicios de salud con atención de calidad y respetando sus derechos. (OPS, 2019) La hemorragia obstétrica es una complicación que puede ser evitadas, es por esta razón que se da la creación de la clave roja, siendo su activación un sistema de respuesta inmediato y oportuno que ha generado resultados positivos en la atención. Esta investigación está basada en una revisión integrativa de información válida y confiable de estudios que fueron realizados en el periodo (2013 - 2023), enfocados en la importancia del conocimiento sobre el manejo de la clave roja obstétrica por parte del personal de enfermería y la necesidad de brindar una atención inmediata y coordinada. Este estudio se realiza con el fin de analizar el conocimiento y las destrezas que tiene el personal de enfermería ante una hemorragia post parto. Por otra parte, se da a conocer distintos puntos de vista en el manejo de estándares operacionales tanto nacionales como internacionales y el desarrollo de distintas prácticas y protocolos de manejo. Ninguna mujer debería morir durante su proceso de ser madre, por esta razón el personal de enfermería debe brindar una asistencia calificada para la atención de futuras mamás, con el objetivo de disminuir el número de casos de morbimortalidad materna. 3 1.2 ANTECEDENTES En el siguiente apartado, se presentan los antecedentes desde el ámbito internacional y nacional, relacionados con el tema de investigación, así como sus principales conclusiones; los cuales se utilizaron como fundamento para la realización de esta investigación. 1.2.1 ANTECEDENTES INTERNACIONALES En un protocolo que se elaboró en el 2011 en el Hospital Donostia en España, por los autores A.Adell y A. Arujo llamado: “Manejo Multidisciplinario de la Hemorragia Obstétrica”, cuyo objetivo fue: “Aproximación multidisciplinaria y bien definida que permita una actuación rápida y secuencial y que evite omisiones o conflictos de estrategias que podrían ocurrir en una situación de estrés como es la de la hemorragia obstétrica”; su metodología fue una investigación sistemática y una de las conclusiones describen que la hemorragia postparto severa se presenta en alrededor del 11% de las mujeres que tienen un parto de un nacido vivo. La incidencia es mucho mayor en los países en vías de desarrollo, donde gran parte de las mujeres no tiene la posibilidad de tener acceso a un parto asistido por personal capacitado y donde la conducta activa en el alumbramiento puede no ser la práctica de rutina. Se estima que alrededor de 14 millones de mujeres sufren una pérdida de sangre severa después del parto, y que el 1% de éstas muere y un 12% adicional sobrevive con anemia severa. (Hospital Donostia, 2011, pág. 12) En el año 2018, en Ecuador; los autores Tania Alvarado Solano y Alejandra Beltrán Sánchez en el Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad de Tena , en su estudio titulado: Estimación del nivel de conocimiento sobre el manejo de la clave roja obstétrica, frente a una hemorragia post parto eutócico por parte del personal de salud en el área de Gineco-Obstetricia del Hospital José María Velasco Ibarra de Tena en el periodo Diciembre 2018 – Mayo 2019 con el objetivo de Estimar el nivel 4 de conocimiento sobre el manejo de la clave roja obstétrica frente a una hemorragia postparto eutócico por parte del personal de salud en el área de Gineco-Obstetricia del Hospital José María Velasco Ibarra de Tena en el periodo Diciembre 2018 – Mayo 2019; su metodología utilizada fue un estudio observacional de tipo cuantitativo que requiere de un diseño epidemiológico descriptivo de corte transversal. Realizan una encuesta aplicada a 40 personas del área de la salud, abarcando médicos especialistas, residentes y personal de enfermería de dicha institución y establecen que: el 95% de las personas sabe que la hemorragia post parta, es la principal causa de comorbilidades materna; el 78% tiene conocimiento de cuál es la cantidad de sangrado que se toma en cuenta para diagnosticar una hemorragia postparto. Y realiza una comparativa con otros estudios relacionados y se observa una similitud en los mismos. Concluyendo que un 76% del personal estudiado tiene un nivel de conocimiento teórico excelente en la activación de la clave roja y el restante desconocen las medidas de implementación. Además, en mismo estudio establecen que solo el 20% de todas las hemorragias postparto en las cuales se activó la clave roja estuvo conformado por el equipo de respuesta. Los obstetras tienen un 83% del conocimiento teórico, pero a nivel practico un 78,61%. Dejando en evidencia que existe una deficiencia del quehacer en una emergencia obstétrica. En el año 2017, en Colombia; un estudio relacionado por Paola Mantilla Cardozo, en su estudio titulado: “Descripción del nivel de conocimiento de los profesionales de enfermería de sala de partos del estándar operacional de código rojo en dos instituciones de salud de Bogotá D.C.”, cuyo objetivo fue la descripción del nivel de conocimiento de los profesionales de enfermería de sala de partos del estándar operacional de código rojo en dos instituciones de salud de Bogotá D.C.; su metodología llevada a cabo por medio de una investigación es de tipo trasversal, con abordaje cuantitativo - descriptivo y concluye que la demora en el reconocimiento de la hipovolemia, falla en el reemplazo adecuado del volumen y demora en la intervención quirúrgica; y nivel de conocimiento medio- 5 bajo independientemente de los años de experiencia, nivel de formación, tiempo de estancia en el servicio de sala de partos, además, se identificaron los aspectos a fortalecer que corresponden a conceptos generales sobre hemorragia obstétrica, medicamentos utilizados en atención de la clave roja, equipos y procedimientos, activación protocolo y funciones de enfermería en la atención .” (pág. 4) En el año 2010, en Colombia, en la investigación realizada por los autores Andrés García, Ricardo Navarro y Javier Eslava , en el estudio titulado : “Encuesta sobre código rojo en cinco instituciones de salud de Bogotá”, cuyo objetivo fue determinar el nivel de conocimiento de la clave roja de los profesionales de la salud utilizando 5 instituciones en Bogotá, donde se estudió el conocimiento, el reconocimiento y la activación, quienes integran el equipo y el manejo específico de la hemorragia post parto. Su metodología fue llevada a cabo por medio de una investigación donde se realizó una encuesta para determinar el nivel de conocimiento sobre el código rojo de los distintos profesionales de la salud sobre el manejo específico de la hemorragia posparto. Los resultados de este estudio fueron los siguientes: el 68,9% saben cuándo activar el código rojo, el 10,34 % desconoce quiénes deben responder ante un código rojo, el 75,8 % sabe el volumen cristaloide que se deben implementar ante la activación de la clave, el 56,9 desconoce las medidas farmacológicas, el 22 % reconoce la conducta correcta en la administración de componentes sanguíneos. Además, concluyen que: a pesar de que la hemorragia obstétrica es la principal causa de mortalidad materna, no se encuentra suficiente sensibilización en el personal de salud a la hora de identificar las medidas para disminuir la mortalidad materna por hemorragia imprevista. Se brindan recomendaciones estableciendo que el equipo debe de conocer sus funciones específicas, las cuales deben ser previamente enseñadas y asimiladas. Finalizan exponiendo que existe falta de información, capacitación, organización y entrenamiento de gran parte del equipo de salud, enfocándose en auxiliares de enfermería, y camilleros; que son parte fundamental en el engranaje de la clave roja. 6 En el año 2015, en Estados Unidos; los autores Mónica A. Lutgendorf, Carmen Spalding, Elizabeth Drake, Dennis Spence, Jason O. Heaton y Kristina V. Marruecos en su estudio titulado: “Entrenamiento multidisciplinario basado en simulación in situ como posparto Proyecto de mejora de la calidad de la hemorragia", cuyo objetivo fue evaluar la comodidad de los participantes con el manejo de la hemorragia obstétrica después del ejercicio de entrenamiento de simulación in situ multidisciplinario. La metodología utilizada fue mediante un ejercicio integral multidisciplinario de simulación de hemorragia posparto in situ donde los participantes fueron el personal de Obstetricia y Ginecología, Anestesia, Enfermería, Pediatría. (Departamento de Anestesiología, Medicina Perioperatoria y del Dolor, Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, Stanford, CA, EE., 2015, pág. 1) En ese estudio mencionado anteriormente, concluyen que: “La simulación es una forma segura y eficaz de practicar y mejorar la seguridad de los pacientes y los procesos en un entorno de alto riesgo, y los desarrolladores del proyecto planean continuar con estos ejercicios en el futuro para continuar aprendiendo y mejorando nuestra respuesta a las emergencias obstétricas.” (Departamento de Anestesiología, Medicina Perioperatoria y del Dolor, Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, Stanford, CA, EE., 2015, pág. 5) En el año 2007, en España; los autores Abedul L, N. Jones, PM Doyle, P. Green, A. McLaughlin, C. Champney, D. Williams, K. Gibbon y K. Taylor, en su estudio titulado: “Simulacros de habilidades obstétricas: evaluación de métodos de enseñanza”, cuyo objetivo fue; determinar el método más efectivo para impartir capacitación al personal sobre el manejo de una emergencia obstétrica. Su metodología Se emplearon tres métodos de enseñanza. Enseñanza basada en conferencias (LBT), enseñanza basada en simulación (SBT) o una combinación de estos dos (LAS). El conocimiento y el desempeño del equipo se evaluaron antes del entrenamiento, después del entrenamiento y tres meses después. Además de esta evaluación de conocimientos y desempeño, se realizaron entrevistas semiestructuradas cualitativas al 50% de la cohorte original un año después de la 7 capacitación, para explorar la ansiedad, la confianza, la comunicación, la retención de conocimientos, el disfrute y las habilidades transferibles. (Unidad de Investigación y Desarrollo de Prácticas, Ala Duquesa de Westminster, Arrowe Park Hospital, Upton, , 2007, pág. 1) Además, se reconoce y concluyen que la atención de madre se puede mejorar, y que no hay necesidad de aprender de los errores. El uso de "simulacros de habilidades" es un componente esencial de una estrategia eficaz de gestión de riesgos. (Unidad de Investigación y Desarrollo de Prácticas, Ala Duquesa de Westminster, Arrowe Park Hospital, Upton, , 2007, pág. 8) Este enfoque reactivo significa que deben ocurrir incidentes adversos antes de poder evaluar la calidad de la atención y tomar medidas correctivas. Una combinación de capacitación basada en conferencias y simulación parece brindar la mejor mejora a corto plazo en el desempeño del equipo. No está claro exactamente cuánta simulación se requiere. A largo plazo, los equipos que recibieron toda la formación en simulación muestran una tendencia hacia una mejora sostenida. (Unidad de Investigación y Desarrollo de Prácticas, Ala Duquesa de Westminster, Arrowe Park Hospital, Upton, , 2007, pág. 8) 1.2.2 ANTECEDENTES NACIONALES. Hasta la fecha, no se ha identificado en la literatura científica ningún estudio especifico que evalué el conocimiento sobre el manejo de la clave roja obstétrica frente a una hemorragia post parto por parte del personal de enfermería. Sin embargo, se ha encontrado que existe un protocolo terapéutico Institucional de la C.C.S.S para el abordaje de la Hemorragia Postparto. Existe un enfoque donde se busca identificar cuál es la razón de las causas de la mortalidad maternas, encabezando la lista la hemorragia obstétrica. Ya que no hay evidencia nacional sobre la deficiencia del conocimiento sobre la aplicación de la clave roja, se trabajará con la evidencia científica disponible a nivel 8 internacional, sin embargo, existe una investigación realizada por Marilyn Salas Méndez y María Fernanda Ramírez Calderón en el 2020, llamada “características biológicas, sociales, educativas y de la atención obstétrica de las mujeres que presentaron muerte materna: un análisis desde el enfoque de las tres demoras, costa rica, 2012-2015 de la Universidad de Costa Rica. donde nos brindan: “Investigaciones efectuadas en el territorio nacional y analizan las características propias de nuestra población y de la atención obstétrica brindada a la misma, y con ello se permitirá conocer los factores de riesgo biológicos, sociales, culturales, económicos y educativos de mayor frecuencia en la población costarricense y cómo influyen estos en la mortalidad materna de nuestro país.” (pág. 10) Costa Rica cuenta con un protocolo a nivel nacional por parte de la Caja Costarricense del Seguro Social, llamado Protocolo terapéutico Institucional para el abordaje de la Hemorragia Postparto GM- CCF-0705 -2020, realizado por Comité Central de Farmacoterapia donde establece que: “La hemorragia postparto es considerada como la primera causa de muerte maternal a nivel mundial; en Costa Rica se ha reportado que la mortalidad materna alcanzó 16 /68.000 nacidos vivos” (pág. 2) La Dra. Kriscya Anchía Benavides y la Dra. Daniela Morales Córdoba en el 2018, en su investigación llamada “Manejo de la hemorragia post parto primaria y situaciones especiales” refieren que “En Costa Rica las muertes maternas por hemorragias son considerado un problema de salud pública y aunque se ha logrado disminuir de forma significativa en los últimos 20 años, según análisis del Ministerio de Salud existe aún un porcentaje elevado de muertes maternas asociadas a esta patología y hasta un 80% de las mismas son prevenibles.” (pág. 1) Uno de los principales factores por los cuales su desenlace es fatal es la demora en el tratamiento apropiado; múltiples revisiones han demostrado que hasta un 50% de las muertes son prevenibles y que hasta un 40% de los casos en los que se instaura tratamiento, el mismo es sub-óptimo; es por esta razón que conocer y tener disponibles protocolos que faciliten tanto el reconocimiento como el manejo oportuno de esta patología es de vital 9 importancia. Dichos protocolos deben de proporcionar al médico una guía precisa, concisa y actualizada que permita estandarizar y optimizar el manejo de la hemorragia postparto. (Anchía Benavides & Morales Córdoba, 2018, pág. 1) Los estudios presentados anteriormente son fundamentales para la investigación, ya que proporcionan una base teórica para el desarrollo del tema. La realización del estudio es de vital importancia debido a la falta de investigaciones previas en este tema en específico, la ausencia de datos actualizados sobre conocimiento sobre el manejo de la clave roja obstétrica frente a una hemorragia post parto, por parte del personal de enfermería en este ámbito puede resultar en deficiencias en la atención de emergencias obstétricas lo que podría traes graves consecuencias para la salud materna y neonatal. 10 1.3 JUSTIFICACIÓN La mortalidad materna es injustificadamente alta, constituye un problema de salud pública y un indicador del desarrollo y sostenibilidad de los países; además, refleja el fracaso de los sistemas sanitarios en la protección de la salud de la mujer. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Cada día mueren en todo el mundo unas 830 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto. En 2015 se estimaron unas 303 000 muertes de mujeres durante el embarazo y el parto o después de ellos. (OMS, 2019, Primer Párrafo). Un estudio realizado en Washington, DC, 18 de marzo de 2015, por la OMP-OPS estiman que “Una de cada cinco muertes maternas en las Américas es consecuencia de hemorragias obstétricas durante o inmediatamente después del parto.” (pág. 1.) Las muertes maternas representan una tragedia evitable que, lamentablemente sigue siendo un desafío global en el campo de la salud materno- fetal y las hemorragias obstétricas se destacan como una de las principales y más preocupantes causas, es por esta razón que se da la necesidad urgente de implementar estrategias efectivas de la prevención, detección y tratamiento adecuado para garantizar la seguridad y el bienestar de las mujeres durante su embarazo. Según Hernández Morales y García de la Torre en el año 2016: “El 99% de esas muertes se registra en países en vías de desarrollo más de la mitad en África y casi un tercio en Asia Meridional. Para el 2015 se estimó que habrían muerto más de 303,000 mujeres, habitantes de países de ingresos bajos: todos los fallecimientos pudieron evitarse.” (Hernández-Morales & García-de la Torre, 2016, pág. 758) A pesar de los avances médicos y de la mejora en los sistemas de salud, la tasa de mortalidad materna sigue siendo inaceptablemente alta en estas regiones. Factores como la falta de accesos a atención médica, recursos limitados, infraestructura deficiente y barreras socioeconómicas contribuyen a esta situación preocupante, por lo que es evidente la necesidad de acciones urgentes a nivel 11 global para abordar esta crisis independientemente de su ubicación geográfica o de su nivel socioeconómico. En América Latina en las últimas décadas se han dado cambios socio políticos y económicos importantes, que han permitido disminuir los altos índices de mortalidad y morbilidad materna, apareciendo en las agendas de los distintos países estrategias para enfrentar este flagelo. Según datos aportados por la Organización Panamericana de la Salud, en América Latina la razón de mortalidad materna fue de 58,2 por cada cien mil nacidos vivos en el año 2017, lo que demuestra que aún existen muchos aspectos por mejorar desde las políticas públicas, para afrontar este evento. (Romero Guzmán, Muñoz Monteroza, & Benitez Cheij, 2020 pág. 45) Las políticas públicas que abordan aspectos como: accesos a atención de salud, calidad de servicios de salud, educación y concientización, disponibilidad de recursos, y regulación de prácticas médicas pueden tener un impacto significativo en la mejora de la salud materna y en la reducción de la morbimortalidad materna garantizando un acceso equitativo a la atención médica de calidad y promoviendo prácticas de atención basadas en evidencia. Según la Organización Mundial de la Salud en el 2016, “Una de las estrategias adoptadas para minimizar los efectos catastróficos producto de este cuadro clínico es una adecuada y oportuna identificación de los factores de riesgos, el diagnóstico precoz y la conducta adecuada según la estrategia internacional “Clave roja” ante la HPP”. El aporte de estudios realizado por Navarro R y Castillo V, citado por Mantilla Cardoza, 2017” la clave roja es un equipo de salud que surge como respuesta a la hemorragia materna en las unidades obstétricas, y con su activación pretende intervenir rápidamente en esta situación de emergencia y disminuir la mortalidad materna.” (Navarro R y Castillo V, 2016, pág. 10) La creación de grupos de activación de la clave rojas obstétrica juega un papel muy importante y radica en la capacidad de coordinar una respuesta, rápida y eficiente ante una emergencia que amenaza la vida de la madre y el feto. Además, los grupos de activación promueven la comunicación efectiva y la colaboración entre diferentes especialistas, lo cual permite una mejora en la calidad de la atención. 12 La Salud Reproductiva es un estado de bienestar físico, mental y social en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos. Implica la capacidad de garantizar los cuidados durante el embarazo y el parto y la atención de sus complicaciones asociados. (UNFPA, 2021 Primer Párrafo). Una atención integral de la salud reproductiva no solo ayuda a prevenir embarazos no deseados y complicaciones durante el parto, sino que también facilita una detección temprana de riesgos obstétricos, promueve la toma de decisiones informadas por parte de las mujeres, y mejora la calidad de la atención obstétrica en general. Por lo tanto, integrar estrategias de promoción de la salud reproductiva dentro del manejo de la clave roja obstétrica es esencial para garantizar mejores resultados materno-fetales y promover la salud y el bienestar. En el país el Sistema Nacional de Evaluación y Análisis de la Mortalidad Materna, Perinatal e Infantil tiene como objetivo estudiar y analizar toda muerte que ocurra en el territorio nacional, con el fin de formular, recomendar y definir políticas de salud pública, recomendar programas y acciones de mejoramiento de la atención que contribuyan a la salud materno, peri natal e infantil basada en la normativa existente, (Comisión Nacional de Análisis de Mortalidad Materna e Infantil , 2016), a lo que esta pesquisa responde de manera directa, pues redunda en prevenir la mortalidad por esta causa. Considerando que la mortalidad materna es un indicador nacional que refleja el desarrollo social de un país, las estrategias de evaluación de la calidad de los servicios recuperan gran importancia porque permiten determinar en qué medida se están cumpliendo las metas de calidad que se fijan en los estándares, asociadas a los aprendizajes que se espera lograr en los profesionales. La evaluación brinda retroalimentación a las instituciones y personal de salud, detectando fortalezas y debilidades, valorando el impacto de los procesos educativos sobre el desarrollo de competencias necesarias en atención de la clave roja (Mantilla Cardoza, 2017).” La evaluación es un instrumento para el mejoramiento que permite obtener información 13 válida y confiable sobre las consecuencias de acciones específicas, para así optimizar los esfuerzos.” (Mantilla Cardoza, 2017, pág. 9) Estas investigaciones proporcionan datos precisos y detallados sobre las causas y los factores asociados con las muertes maternas en una determinada área geográfica, lo que permite identificar patrones, tendencias y áreas de mayor riesgo. Por lo tanto, el estudio y la evaluación sistemática de la mortalidad materna son pasos fundamentales en el desarrollo de programas de acción dirigidos a proteger la salud y el bienestar de las mujeres durante el embarazo, el parto y el posparto. Desarrollar las competencias cognoscitivas, gerenciales, humanísticas, habilidades y destrezas en la atención integral de salud en ginecología, obstetricia y perinatales en los niveles de atención establecidos, fundamentada en la normativa nacional vigente. (Colegio de Enfermeras de Costa Rica, 2005) Los profesionales de obstetricia deben ser capaces de tomar decisiones en situaciones críticas, gestionar eficazmente recursos y personal, y mantener un enfoque centrado en el bienestar físico, emocional y social de las mujeres durante este período crucial de sus vidas. Por lo tanto, invertir en el desarrollo de personal de obstetricia con estas habilidades y competencias es esencial para garantizar una atención segura, eficaz y centrada en el paciente en el campo de la obstetricia. La muerte materna constituye un problema social que genera gran impacto a nivel familiar, afectando el aspecto económico, el legal y el educativo; es por eso, que muchas veces se produce separación de los integrantes de la familia, como es el caso de los hijos que quedan al cuidado de un familiar. La ocurrencia de una muerte materna marca el futuro de los hijos y de toda la familia, ya que ellas constituyen en muchos casos el motor de los hogares. (Romero Guzmán, Muñoz Monteroza, & Benitez Cheij, Experiencia familiar frente a la muerte materna, 2020, pág. 47). Los profesionales de la salud son los encargados por velar y promover el bienestar de las familias al reducir el riesgo de pérdida de seres queridos durante el 14 parto, y fomenta la salud y el desarrollo sostenible garantizando un comienzo seguro y saludable para las nuevas generaciones. Por lo tanto, el estudio del conocimiento de enfermería en el manejo de la clave roja obstetricia no solo es crucial para mejorar los resultados de salud materno-fetal, sino que también tiene un impacto significativo en la sociedad y en las familias al promover una atención obstétrica segura y efectiva. 15 CAPITULO 2. TEMA Y OBJETIVOS 16 2.1 TEMA DE INVESTIGACIÓN Revisión bibliográfica del conocimiento sobre el manejo de la clave roja obstétrica frente a una hemorragia post parto por parte del personal de enfermería una revisión integrativa de la literatura. 2.2 OBJETIVO GENERAL Identificar que conocimiento científico posee el personal de enfermería en el manejo de la clave roja obstétrica frente a una hemorragia post parto para prevenir la muerte materna. 2.2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Indagar acerca de distintas fuentes existentes sobre conocimiento de la hemorragia post parto y el manejo obstétrico en estándares operacionales internacionales y nacionales. 2. Reconocer el conocimiento respecto a la clave roja obstétrica y a su vez sentar las bases para un estudio significativo en el abordaje de enfermería. 3. Identificar distintas prácticas y protocolos de manejo para su análisis en la investigación 2.3 PREGUNTA NORTEADORA ¿Cuál es el conocimiento del personal de enfermería, sobre el manejo de la clave roja obstétrica frente a una hemorragia post parto según el estudio realizado? 17 CAPÍTULO 3. MARCO TEÓRICO 18 3.1 MAPA TEÓRICO Para el desarrollo de la presente investigación, es importante comprender los conceptos fundamentales relacionados con la Clave Roja Obstétrica, entre ellos: hemorragia, factores de riesgo, insumos ,indice de choque , pasos de clave roja obstetrica, manejo quirurgico de la hemorragia, organización del equipo de trabajo. En la figura 1, se observa un mapa conceptual que detalla los conceptos principales considerados en el desarrollo del presente estudio. Fuente: Elaboración Propia, 2023. Figura 1. Mapa Conceptual. Conceptos Claves de la Clave Roja Obstétrica. 19 3.2. MARCO TEÓRICO 3.2.1 ETIOLOGIA Según la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASGO) en el 2018: El embarazo puede implicar riesgos importantes para la mujer. Las complicaciones propias de la gestación pueden derivar en graves secuelas o incluso la muerte de la madre y/o del feto trayendo consecuencias catastróficas para su entorno familiar y la sociedad en general. Cada día mueren en el mundo un promedio 800 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto. De estas muertes el 99% ocurren en países en vías de desarrollo y la mayoría de ellas en zonas rurales. (pág.1) El conocer los riesgos en el embarazo y en el velar por reducir la muerte materna no solo es una cuestión de salud pública sino a su vez, es un compromiso ético y social del personal de salud para proteger el bienestar de las mujeres, las familias y las comunidades. La muerte materna, como la manifestación más extrema de estas complicaciones, no solo representa una pérdida trágica de vidas femeninas en su punto más vulnerable, sino que también representa una problemática social al dejar un vacío emocional y físico en las familias y comunidades afectadas. Según la Dra. Patricia Asturizaga, Dra. Lilian Toledo Jaldin en el 2014, expresa que las razones que explican esta elevada incidencia son: “la falta de acceso de parto asistido por personal capacitado y la práctica inadecuada o limitada del manejo activo del alumbramiento; cuando la paciente es asistida en los servicios de salud, la demora en el reconocimiento de la hipovolemia y el inadecuado reemplazo del volumen, son la razón principal de muerte materna” (pág. 1). 20 Las muertes maternas están estrechamente relacionadas con una serie de factores interrelacionados que afectan la calidad y la accesibilidad de la atención obstétrica. De esta manera como dato importante las demoras en la atención son parte de dichos factores, la primer demora es el retraso en decidir buscar atención médica y en el acceso inicial a la atención médica, que pueden ser el resultado de barreras estructurales en la distancia a los centros de atención médica, la falta de transporte adecuado, dichas demoras estando en el centro médico siguen estando presentes, como en el retraso de la atención medica oportuna, las prácticas inadecuadas, como la falta de conocimiento en los profesionales de salud ante la aplicación de protocolos clínicos establecidos, la omisión de protocolos, negligencias en la atención, pueden aumentar el riesgo de complicaciones graves para la madre y el feto, por esta razón urge la necesidad de abordar estos factores para mejorar la salud y preservar el bienestar materno. 3.2.2 DEFINICION DE HEMORRAGIA El sangrado, también conocido como hemorragia, es un término médico que se refiere a la salida de sangre desde el sistema circulatorio a través de una ruptura en los vasos sanguíneos. Este fenómeno puede presentarse en respuesta a una variedad de condiciones o lesiones, y puede ocurrir interna o externamente. (Clinica Universidad de Navarra, 2023, página 1) Estas complicaciones pueden presentarse en dos instancias en el contexto del embarazo y el parto: durante el proceso de ante parto y en el período inmediatamente posterior al parto, conocido como el postparto. La hemorragia ante parto (HAP) ocurre antes del parto, en el período de las 24 semanas de gestación hasta el embarazo de término. Es mucho menos común 21 que la hemorragia posparto. Las causas comunes incluyen placenta previa, desprendimiento de placenta, trauma y ruptura uterina. La hemorragia posparto (HPP) se define como primaria si la pérdida de sangre del tracto genital ocurre dentro de las 24 horas posteriores al parto o secundaria si la pérdida de sangre ocurre dentro de las 24 horas posteriores al parto hasta 6 semanas después del parto. La hemorragia posparto primaria es la forma más común de hemorragia obstétrica mayor. El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos define la HPP menor (500 ml a 1000 ml de pérdida de sangre) o mayor (con más de 1000 ml de pérdida de sangre). La HPP mayor se puede clasificar en moderada (con una pérdida de sangre de entre 1000 ml y 2000 ml) o grave (con una pérdida de sangre de más de 2000 ml). (Ching, Mount, & MacLennan, 2019, pág. 484) La creación del código rojo obstétrico es una medida de prevención que permite brindar una respuesta inmediata y oportuno para evitar complicaciones de mayor trascendencia, de esta manera busca crear una estrategia que permita disminuir las muertes maternas causadas por hemorragias durante el embarazo o en el postparto, mediante un modelo de atención basados en estándares. 3.2.3 FACTORES DE RIESGO Uno de los puntos más importantes y necesarios es que los profesionales en obstetricia encargados de la atención, tengan la capacidad de captar cuales usuarias son portadora de factores de riesgo que podrían llevarla a presentar hemorragia ya sea ante parto o intraparto. Según la FLASOG en el 2019 identifica las principales causas de hemorragia asociada con la regla nemotécnica de las 4 T. Al utilizar esta regla nemotécnica, los profesionales de la salud pueden identificar rápidamente las posibles causas de la hemorragia obstétrica y tomar decisiones importantes y apropiadas para controlar la pérdida de sangre y 22 estabilizar a la paciente. La aplicación de la regla de las "4 T" en la práctica clínica obstétrica es esencial para mejorar los resultados materno-fetales y salvar vidas durante situaciones de emergencia obstétrica. “Tono: Alteración parcial o total de la capacidad contráctil del miometrio posterior al alumbramiento. Es la principal causa y se da en aproximadamente en el 80 a 90% de los casos de HPP. La principal causa de HPP temprana es la atonía uterina, la cual se manifiesta en las primeras 24 horas donde el útero se encuentra blando a la palpación y al realizar la palpación se observa por encima del ombligo. “Tejido: Permanencia de restos dentro de la cavidad uterina secundario a la expulsión parcial o incompleta de la placenta. La principal causa de HPP tardía posterior a las 24 horas post parto es la retención de restos placentarios “Trauma: Desgarros de grado variable en cualquier lugar de la anatomía del canal del parto o inversión uterina. Es una causa de HPP temprana presente en las primeras 24 horas posteriores al parto que posee útero contraído, por lo que amerita una exploración de la integridad del canal del parto. “Trombina: Alteraciones propias de la coagulación. Con menos frecuencias la causa de HPP son por coagulopatías. A continuación, se presenta una tabla que detalla la etimología, causas y factores de riesgo asociados a la hemorragia postparto, según la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG). La hemorragia postparto es una complicación grave que puede surgir tras el parto, y comprender sus orígenes y desencadenantes es fundamental para su prevención y manejo adecuado en la atención obstétrica. 23 24 Fuente: Hemorragia Post parto. FLASOG (2018). Tabla 1. Etiología-Causas y factores de riesgo de HPP 25 3.2.4 HEMORRAGIA EN EL PRIMER TRIMESTRE El sangrado durante el primer trimestre del embarazo puede generar preocupación en las mujeres, ya que se percibe como un síntoma alarmante. Este fenómeno puede tener diversas causas, que van desde condiciones benignas hasta situaciones que requieren atención médica urgente. Es crucial comprender las posibles razones detrás de este sangrado para poder ofrecer una evaluación y tratamiento adecuados. En este contexto, se explorarán las diferentes causas que pueden desencadenar el sangrado durante este período temprano del embarazo. ABORTO “El aborto espontáneo es la pérdida del producto de la concepción, sin inducción, antes de las 20 semanas de gestación o cuando el feto pesa 500 gramos o menos,” (Bouquet de Durán, 2017, pág. 53). Esto puede ser resultado de anomalías cromosómicas en el embrión o problemas en el desarrollo del embarazo generalmente asociados a la edad materna. El sangrado puede ser acompañado de cólicos abdominales y la expulsión de tejido fetal. El caso más frecuente es el aborto precoz ocurriendo en las primeras 12 semanas de gestación. EMBARAZO ECTOPICO “Un embarazo ectópico se produce cuando un óvulo fecundado se implanta y crece fuera de la cavidad principal del útero” (Mayo Clinic, 2022, párr. 1.) Dicho fenómeno se da con mayor frecuencia en una de las trompas de Falopio, este tipo de embarazo ectópico se denomina embarazo tubárico. 26 Este tipo de embarazo es potencialmente peligroso y puede causar sangrado vaginal anormal, dolor abdominal intenso y otros síntomas como mareos o desmayos. “A veces, el embarazo ectópico se produce en otras partes del cuerpo, como los ovarios, la cavidad abdominal o la parte inferior del útero (cuello del útero), que se conecta con la vagina” (Mayo Clinic, 2022, párr. 2.) El sangrado es causado por el crecimiento del embarazo ectópico y la ruptura del tejido, lo que puede provocar una hemorragia interna grave. “Los embarazos ectópicos no pueden continuar con normalidad. El óvulo fecundado no puede sobrevivir, y el aumento de tejido puede provocar sangrado que ponga en riesgo la vida si no se trata.” (Mayo Clinic, 2022, párr. 3.) Es una emergencia médica que requiere atención inmediata para prevenir complicaciones graves y preservar la salud de la mujer. 3.2.5 HEMORRAGIA EN EL SEGUNDO TRIMESTRE El segundo trimestre del embarazo, puede presentar varios factores los cuales ayudan a contribuir a la aparición de hemorragias. Es importante entender estos factores para poder identificar y abordar adecuadamente la hemorragia que pueden ocurrir durante este período del embarazo. PLACENTA PREVIA “La implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, cubriendo el cérvix o cerca de él, y se puede anteponer por completo a la presentación fetal.” (Reyes Ríos, 2017, pág. 14) . Ante cualquier episodio de sangrado se debe sospechar, y el diagnóstico se basa en manifestaciones clínicas y hallazgos ecográficos. El sangrado vaginal es espontáneo, indoloro y sin causa aparente, aunque generalmente se debe a las contracciones de Braxton-Hicks o al inicio del trabajo de parto (Reyes Ríos, 2017, pág. 15). 27 Es decir, que la placenta previa es la condición en que la placenta se sitúa de forma anormal encima del orificio cervical interno, la cual puede ser total o marginal, produciendo sangrados abundantes en los embarazos, esta se da por la presión de los vasos sanguíneos ejercida alrededor del cuello uterino, lo cual implica un seguimiento médico riguroso, para garantizar el bienestar de la madre y el feto. ABRUPTIO DE PLACENTA “Se refiere a la separación completa o parcial de la placenta antes del nacimiento.” (Reyes Ríos, 2017, pág. 15) Además, Luz Angela Ríos en el 2017 define que: “La hemorragia se filtra entre las membranas y el útero, y sale por el cérvix hacia el exterior, o puede retenerse entre la placenta desprendida y el útero dando origen a una hemorragia oculta” (pág. 15). Este acontecimiento es una emergencia médica grave que ocurre cuando la placenta se desprende parcial o completamente antes del parto. 3.2.6 HEMORRAGIA EN EL POST PARTO La hemorragia postparto es una complicación seria que puede ocurrir después del parto, es esencial reconocer los signos de manera temprana y abordar de manera rápida para garantizar una respuesta efectiva. “La hemorragia postparto primaria ocurre durante las primeras 24 horas posteriores al nacimiento del neonato. La hemorragia posparto secundaria ocurre después de 24 horas y hasta 12 semanas después del parto.” (FASGO, 2019, pág. 3). 28 DIAGNOSTICO Es la perdida de >500ml de sangre por parto vaginal y más de 1000ml por cesárea, disminución de un 10% en el hematocrito basal de la paciente. Pérdida de sangre de 500ml o más en 24 horas después del parto. La HPP grave se define como la pérdida de sangre de 1.000 ml o más dentro del mismo marco temporal. También se entiende por HPP a cualquier pérdida hemática que cause compromiso hemodinámico en el posparto. (FASGO, 2019, pág. 3) CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEICO En la figura que se presentara a continuación, se detallaran los diferentes grados de choque, la compresión de esta condición médica grave es esenciales para los profesionales de la salud, para el manejo de la emergencia. 29 Tabla 2. Diagnóstico y clasificación del grado de choque hipovolémico Fuente: Curso de Código Rojo, REVIVE, 2022. 30 3.2.7 MEDICAMENTOS. Se mencionarán los medicamentos más utilizados en un código rojo se especificará cada uno en una tabla explicativa. OXITOCINA Tabla 3. Medicamentos para Prevención de Hemorragias. Prevención de hemorragia Post Parto Se recomienda utilizar oxitocina para la prevención de la PPH en casos en los que haya variedad de uterotónicos disponibles y pueda garantizarse la calidad de dicho fármaco Tratamiento de la Hemorragia Post Parto La oxitocina administrada por vía intravenosa es el uterotónico recomendado para el tratamiento de la PPH Inducción del Parto Si no hay prostaglandinas disponibles, debe utilizarse solamente oxitocina por vía intravenosa para la inducción del parto aceleración de parto Se recomienda utilizar solamente oxitocina por vía intravenosa para tratar retrasos en el trabajo de parto El uso inapropiado puede contribuir a morbilidades graves que 31 incluyen ruptura uterina, asfixia fetal o muerte fetal. Cuidados posteriores al aborto No se recomienda este uso. Fuente: USAID 2019 METILERGOMETRINA Tabla 4. Medicamentos para Prevención de Hemorragias. Prevención de hemorragia Post Parto Se recomienda en casos en los que la calidad de la oxitocina no pueda garantizarse y se hayan descartado de forma segura trastornos hipertensivos. Tratamiento de la Hemorragia Post Parto Se recomienda cuando no haya oxitocina disponible, cuando la hemorragia no responda a la administración de oxitocina o bien cuando se haya descartado de forma segura un trastorno hipertensivo. Inducción del Parto Está contraindicado. El uso inapropiado puede contribuir a morbilidades graves que incluyen ruptura uterina, asfixia fetal o muerte fetal. Aceleración de parto Está contraindicado. El uso inapropiado puede contribuir a 32 morbilidades graves que incluyen ruptura uterina, asfixia fetal o muerte fetal. Cuidados posteriores al aborto No se recomienda este uso. Fuente: USAID 2019 3.2.8 HEMODERIVADOS “La administración de hemoderivados se fundamenta principalmente en las características del evento hemorrágico.” (FASGO, 2019, pág. 12) Los hemoderivados, como los glóbulos rojos, plaquetas, plasma y crioprecipitados, suministran los mecanismos necesarios para restablecer el volumen sanguíneo perdido y con ello la capacidad de coagulación del organismo. La FASGO, en el 2019 establece que se debe de iniciar la reanimación con 2 unidades de glóbulos rojo y que la reposición de fibrinógeno y plaquetas será valores de laboratorio. Ante un laboratorio subóptimo se inicia con 2 UGR y protocolo 1:1:1 o 1:1:2 (glóbulos rojos/plasma o crio/plaquetas). Estimado pérdidas de entre 1.000 y 1.500 ml de sangre. (pág. 12) Es fundamental que los profesionales de la salud, en especial los y las enfermeras obstetras reconozcan la importancia de estos componentes sanguíneos para el manejo de la HPP y estén capacitados para de manera pronta y oportuna. “Ante un escenario más desfavorable inicialmente en el cual el paciente descompensado hemodinámicamente cursando un sangrado critico masivo (cuantificación mayor a 1.5-2 litros de pérdida), iniciando las maniobras de control primario, con laboratorios en curso, el manejo desde el minuto cero en forma multidisciplinaria, en el cual se debería aplicar un protocolo de transfusión masiva1:1:1, 6:4:1 o 4:4:1.” (FASGO, 2019, pág. 12) 33 A continuación, se presentará una tabla con los objetivos terapéuticos que se necesitan conocer para la aplicación del protocolo de transfusión masiva. Tabla 5. Objetivos Terapéuticos. Hemoglobina > 7.5 g/dL. Plaquetas > 50.000/mm3. Fibrinógeno >200 mg/dL Tiempo de Protrombina menor que 1.5 veces el valor de control. Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada menor que 1.5 veces el valor de control. Fuente: FASGO 2019 Seguidamente se podrá visualizar una tabla con los diferentes tipos de unidades sanguíneas, la cantidad de administración y la mejoría al momento de aplicarlo. Tabla 6. Unidades Sanguíneas. 34 Fuente: FASGO 2011 3.2.9 INSUMOS BALON DE BAKRY “El balón de Bakri, también llamado Surgical Obstetric Silicone o SOS consiste en un balón de silicona con una sonda de doble luz de 58 cm de largo. Su capacidad es de 800 ml, pero lo recomendado es llenarlo hasta 500 ml como máximo (de 250 a 500 ml, dependiendo del tamaño del útero), este tiene en el extremo de la sonda un canal de drenaje para evacuar los restos que quedan en el útero, lo que permite medir el sangrado y la efectividad de este dispositivo.” (López Zapater & Maestre Aguilar, 2021, párr. 8.) Esta técnica proporciona una opción no quirúrgica y efectiva para detener la hemorragia uterina anormal, basado en las experiencias clínicas se ha demostrado ser una herramienta valiosa en el manejo del sangrado obstétrico agudo, especialmente en situaciones donde otras medidas conservadoras han sido insuficientes o inadecuadas. Esta técnica es utilizada en el momento en que se han agotado otras medidas como lo son las intervenciones iniciales o el uso de útero tónicos. La indicación de la colocación de este dispositivo es por el motivo de ser una medida menos invasiva, en comparación con otras intervenciones como la realización de una cirugía como a técnica B-Lynch, ligadura de arterias uterinas e histerectomía la cuales son técnicas invasivas, lo que busca la colocación del balón es detener el sangrado y preservar la fertilidad de la paciente. Además, López Zapater Y Maestre Aguilar en el 2021, establecen las siguientes contraindicaciones:  Alergia a la silicona. 35  Retención de productos placentarios.  Rotura uterina o sospecha de esta.  Infección vaginal o uterina.  Indicación de histerectomía.  Hemorragia producida por lesión arterial.  Cáncer de cuello de útero.  Anomalías en la morfología del útero.  Coagulación intravascular diseminada. TRAJE ANTICHOQUE “El traje antichoque no neumático fue especialmente diseñado para pacientes obstétricas; ejerce contrapresión circunferencial en los miembros inferiores y la pelvis; esto incrementa la presión en el sistema venoso y genera una derivación de la sangre a la circulación central. Estos mecanismos incrementan las resistencias periféricas, de la precarga y del gasto cardiaco. Gracias a lo anterior hay una mejora inmediata en la perfusión a los órganos vitales, la compresión uterina el sangrado disminuye.” (Meade-Treviño, Fernández Lara,, Díaz de León, Mendoza Mares, & Grimaldo Valenzuela, 2018, págs. 202-203). Esta técnica es de suma importancia en situaciones de emergencia obstétrica. Ya que al comprimir busca dar un efecto de aumento en la presión arterial central y con ello redirigiendo el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales lo que permite contar con tiempo adicional para la administración de otros tratamientos, como la reposición de volumen y la transfusión de hemoderivados. Según Meade, Fernández, Diaz de León, Menoza y Grimaldo en el 2018 en su artículo Traje antichoque no neumático, una opción en el tratamiento de la paciente con hemorragia obstétrica, establecen que la indicación para el traje antichoque es: “para pacientes con hemorragia obstétrica posparto, post cesárea o 36 post aborto con pérdidas estimadas mayores a 750 mL o con cambios hemodinámicos que demuestran estado de choque hipovolémico como:” (pág. 203.)  Índice de choque igual o mayor a 0.9  Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg persistente  Presión arterial media menor de 65 mmHg persistente  Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto 3.2.10 TRATAMIENTO SEGÚN EL GRADO DE CHOQUE Dado a que la perdida sanguínea en la hemorragia post parto sigue siendo inexacta y muy subjetiva, se ha propuesto el uso de evaluar signos que se presentan en la paciente que generan cambios hemodinámicos importantes, los cuales serán la línea de acción para la intervención y el tratamiento apropiado. INDICE DE CHOQUE “El índice de choque resulta de dividir la frecuencia cardiaca entre la presión arterial sistólica de la paciente. El cálculo del índice de choque puede ayudar a identificar pacientes con hemorragia obstétrica importante que pueden beneficiarse con una trasfusión oportuna.” (Guerrero De León, Escárcega Ramos, & González Días,, 2018, pág. 666) Realizar una adecuada aplicación del índice de choque por parte del personal de enfermería obstétrica es esencial para valorar y actuar en situaciones de emergencia, como el choque hipovolémico. Este índice suministra una apreciación rápida de la gravedad del estado de la usuaria y con ello realizar una intervención inmediata. 37 El índice de choque obstétrico ≥ 0.9 se asoció con altos requerimientos de trasfusión y mayor incidencia de eventos adversos graves se sugiere que estas pacientes reciban tratamiento en una unidad de cuidados intensivos de hospitales de tercer nivel de atención, estos resultados son semejantes a los observados en choque hipovolémico. (Guerrero De León, Escárcega Ramos, & González Días,, 2018, pág. 667) Tabla 7. Índice de Choque. Fuente: Protocolo terapéutico Institucional para el abordaje de la Hemorragia Postparto circular GM- CCF-0705 -2020. 3.2.11. ABORDAJE DE LA CLAVE ROJA A continuación, se presentará la guía para el manejo del código rojo de la hemorragia obstétrica, realizado en Colombia en el año 2009. MINUTO CERO: ACTIVACIÓN DEL “CÓDIGO ROJO” “La activación del “Código Rojo” En general, la percepción de la pérdida de más de 1000 mL es un buen punto de corte para iniciar las maniobras de reanimación. La activación del “Código Rojo” la realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que sangra y evalúa 38 parámetros como:” (Agudelo Jaramillo, Gomez Davila, Velez Alvarez, & Zuleta Tobon, 2009, pág. 38)  Estado del sensorio.  Perfusión.  Pulso y presión arterial.  Calcula el grado de choque. 39 MINUTOS 1 A 20: REANIMACIÓN Y DIAGNÓSTICO Después de activado el “Código Rojo” el equipo debe realizar las siguientes acciones: “-Iniciar el suministro de oxígeno a la paciente, garantizando la máxima FIO2 con máscara reservorio, Ventury al 35-50% o cánula nasal a 4 litros por minuto. -Canalizar dos venas con catéteres #18 -Tomar muestras para hemoglobina, (Hb), hematocrito (Hcto), plaquetas, hemoclasificación, pruebas cruzadas, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y fibrinógeno (según el nivel de complejidad). -Iniciar la administración de 2000 mL de solución salina -Clasificar el grado de choque. -Identificar la causa de sangrado e iniciar su manejo, utilizar la nemotecnia de las 4 “T -El medicamento de elección para el manejo de la atonía es la oxitocina administrada en infusión. Si no hay contraindicaciones se debe administrar Metergin simultáneamente. -Evacuar la vejiga y medir la eliminación urinaria permanentemente. -Mantener la temperatura -En choque severo, iniciar la transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos. -Mantener informada a la familia y, de acuerdo a las condiciones.” 40 TIEMPO 20 A 60 MINUTOS: ESTABILIZACIÓN -En choque grave, iniciar la transfusión de sangre tipo específica sin pruebas cruzadas. -Si el estado de choque persiste, se debe mantener el reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y la recuperación hemodinámica. -Una vez cese la hemorragia y se controle el choque se debe mantener la infusión de cristaloides de 150 a 300 mL/hora. -Es prudente vigilar los pulmones mediante la auscultación frecuente en busca de signos de edema agudo por sobrecarga de volumen, que, en caso de presentarse, se debe tratar con las medidas clásicas para el mismo. -Si el diagnóstico es una atonía se deben mantener las maniobras compresivas, como el masaje uterino bimanual o la compresión externa de la aorta y el suministro de uterotónicos. -Garantizar la vigilancia de los signos de perfusión como el estado de conciencia, el llenado capilar, el pulso, la presión arterial y la eliminación urinaria. Además, se debe vigilar la frecuencia respiratoria. -Si después de la reposición adecuada de volumen la paciente continúa hipotensa, hay que considerar la utilización de medicamentos inotrópicos y vasoactivos -Si el sangrado es por atonía y su control es difícil, y se cuenta con los recursos suficientes para realizar un procedimiento quirúrgico, se debe alcanzar un estado óptimo de perfusión antes de realizarlo. -Es necesario definir la necesidad de realizar procedimientos, desde el menos hasta el más agresivo: la prueba de taponamiento uterino, las suturas de B- Lynch, la ligadura selectiva de las arterias uterinas y, por último, la histerectomía. -Mantener adecuadamente informada a la familia. 41 TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO -Después de una hora de hemorragia e hipoperfusión, con o sin tratamiento activo, existe una alta probabilidad de una coagulación intravascular diseminada (CID). Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico es necesario garantizar la recuperación de la coagulación. -Establecer la vigilancia avanzada para controlar la CID con la reevaluación de las pruebas de coagulación como el TPT, TP, el fibrinógeno y el dímero D. -Considerar siempre la decisión crítica: si se asume el manejo de la paciente se debe disponer de los recursos quirúrgicos, los hemoderivados y la vigilancia en una unidad de cuidado intensivo (UCI). -Si no se tienen estas condiciones se debe trasladar a la paciente en óptimas condiciones a un nivel superior (nivel III o IV). -Si el sangrado continúa se debe definir la posibilidad de intervenciones avanzadas como la embolización selectiva o la realización de los procedimientos quirúrgicos, si éstos no se han realizado aún (ligadura de las arterias uterinas, sutura de B-Lynch, histerectomía). -Garantizar que el recuento de plaquetas sea superior a 50.000/mL. Cada unidad de plaquetas de 50 mL aporta 5000 - 8000 plaquetas por mL. -Utilizar el plasma fresco congelado si los valores de TP y/o del TPT son 1,5 veces mayores al del control. Dosis: 12-15 mL/kg. Cada unidad de 250 mL aporta 150 mg de fibrinógeno y otros factores de la coagulación. La decisión de aplicar el plasma fresco no depende directa y exclusivamente de la cantidad de glóbulos suministrados, como se recomendaba anteriormente. -El crioprecipitado se debe utilizar si el fibrinógeno es inferior a 100 mg/dL y/o el TPT y el TP no se corrigen con la administración del plasma fresco. Una unidad de 10 a 15 mL aporta 200 mg de fibrinógeno, 100 unidades de factor VIII, 80-100 U de factor de von Willebrand, 50-100 U de factor XIII y fibronectina. Dosis: 2 mL/kg de peso. 42 -Evaluar el estado ácido-básico, los gases arteriales, el ionograma y la oxigenación. -Mantener las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del sangrado mientras se traslada la paciente a otra institución o se lleva a cirugía. -Mantener adecuadamente informada a la familia. 3.2.12 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO La importancia del manejo quirúrgico radica en su capacidad para proporcionar una solución rápida y definitiva en situaciones de emergencia obstétrica, salvaguardando la salud y el bienestar de la madre y el recién nacido. EMBOLIZACIÓN DE ARTERIAS UTERINAS Es un procedimiento que se realiza por vía vaginal en el cual con pinzas de Foerster (o de anillos larvas y curvas) y bajo tracción sostenida del cuello hacia caudal se logra el clampeo a través de los fondos de saco vaginales laterales de ambas arterias uterinas, al comprimir ambos ligamentos de cardinales. Esta técnica permite reducir el flujo uterino y ganar tiempo por tal motivo está dentro de los procedimientos de control primario del sangrado. (Guzmán S, Narváez B, Lattus O, Seguel A, & Lizana G, 2017). Esta técnica es efectiva para controlar la hemorragia y puede evitar la necesidad de intervenciones quirúrgicas mayores. 43 Figura 2. . Embolización de arterias uterinas. Fuente: Guzmán S, Narváez B, Lattus O, Seguel A, & Lizana G, 2017. BLYNCH Paciente bajo anestesia en posición de litotomía dorsal para acceder a la vagina y evaluar objetivamente el control de la hemorragia. Incisión de Pfannenstiel tamaño adecuado, luego histerotomía segmentaria arciforme. Si hubo una cesárea reciente se retiraron las suturas y se accedió a la cavidad uterina. El útero se exterioriza y si no se observa ningún punto de hemorragia, se realiza compresión bimanual, para evaluar la posibilidad potencial de éxito de una sutura de B-Lynch. El primer punto está puesto 3 cm bajo la histerotomía, entrando a la cavidad y emergiendo 3 cm por sobre el borde superior, aproximadamente a 4 cm del borde lateral del útero. (Guzmán S, Narváez B, Lattus O, Seguel A, & Lizana G, 2017, pág. 506) Esta técnica quirúrgica es una medida utilizada para el control de la hemorragia obstétrica y se reserva para casos graves que no responden a otras medidas. “Luego, el material de sutura es llevado por sobre el útero hacia la cara posterior impidiendo que se deslice por el borde del ligamento ancho. En la cara 44 posterior, a nivel de la histerotomía, se introduce nuevamente en la cavidad uterina, para luego emerger nuevamente en la cara posterior.” (Guzmán S, Narváez B, Lattus O, Seguel A, & Lizana G, 2017, pág. 506) Hecho esto, nuevamente se lleva el material por sobre el útero en el lado contralateral hacia la cara anterior, donde nuevamente se ingresa a la cavidad a 3 cm por sobre el borde superior de la histerotomía, saliendo a 3 cm bajo la histerotomía, a 4 cm del borde lateral del útero. Los dos extremos de la sutura se mantienen tensos, asistido por la compresión bimanual para minimizar el trauma y para lograr la compresión. Se debe observar si hay pérdidas hemáticas por vagina, una vez que se comprueba la hemostasia y el útero este comprimido, se realiza un nudo doble, seguido de otros dos o tres nudos para fijar la tensión. La histerotomía se cierra de forma normal, en dos capas, con o sin cierre del peritoneo del segmento uterino inferior. (Guzmán S, Narváez B, Lattus O, Seguel A, & Lizana G, 2017, pág. 506) Fuente: Guzmán S, Narváez B, Lattus O, Seguel A, & Lizana G, 2017 Figura 3. Blynch 45 HISTERECTOMÍA ABDOMINAL La histerectomía es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpa el útero para detener un sangrado grave. Según Caripio y Garnique en el 2009, El útero puede ser extirpado por vía abdominal o vaginal, la histerectomía puede ser total o subtotal. La ventaja de la histerectomía total es que la extirpación del cérvix elimina una fuente de infección, sangrado y de localización de cáncer y lesiones precancerosas. Por otro lado, la histerectomía subtotal tiene la ventaja de disminuir la probabilidad de lesiones en la vejiga, uréter y recto, ya que no se realiza extirpación del cérvix. Actualmente, la histerectomía es la intervención ginecológica más practicada en los países desarrollado, y aunque con los avances médicos la mortalidad asociada al procedimiento haya disminuido significativamente, conlleva a un importante grado de morbilidad. (Pág. 257). 46 Figura 4. Tipos de Histerectomía Fuente: Carpio & Garnique, 2009. 3.2.13 ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO. Con el fin de evitar el caos durante la asistencia de una situación crítica como lo es la hemorragia obstétrica con choque hipovolémico, es necesario organizar el equipo humano disponible con asignación de funciones específicas las cuales deben ser previamente conocidas y estudiadas en los entrenamientos institucionales. (Ministerio de Salud de Guatemala, 2013, pág. 20) De esta Manera lo que busca la organización de estos equipos de trabajos es realizar un abordaje más oportuno donde se evite la realización de la duplicidad de funciones los cuales podrían provocar un atraso en la atención oportuna, de esta manera exponiendo potencialmente la salud de la usuaria ya que el objetivo principal de esta organización es preservar la vida y disminuir el índice de mortalidad materna. 47 FUNCIÓN DE LOS RESPONSABLES DEL MANEJO DE CÓDIGO ROJO Para llevar a cabo su desarrollo se necesitan mínimo tres ejecutores a continuación se detalla sus funciones: Tabla 8. Tarjetas con la asignación de funciones. 48 Fuente: Ministerio de Salud de Guatemala 2013 A continuación, se presentará una figura del flujograma de manejo HPP el cual establece una secuencia de acciones coordinadas y prioritarias diseñadas para estabilizar a la paciente, para garantizar una respuesta rápida ante la emergencia obstétrica grave. Figura 5. Flujograma de Código Rojo. Fuente: flujograma de Colombia (curso Revive 2022.) 49 Se presentará una herramienta vital en la gestión eficaz de emergencia ya detallada enumera los suministros médicos necesarios para su abordaje, mejorando los resultados en atención a la mujer embarazada. Fuente: Lista de chequeo de Colombia (curso Revive 2022). Figura 6. Lista de Chequeo, Etapa 1. 50 Figura 7 . Lista de Chequeo, Etapa 2. Fuente: Lista de chequeo de Colombia (curso Revive 2022). Fuente: Lista de chequeo de Colombia (curso Revive 2022). Figura 8. Lista de Chequeo, Etapa 3. 51 Fuente: Lista de chequeo de Colombia (curso Revive 2022) Figura 9. Lista de Chequeo, Etapa 4. 52 3.3 PROTOCOLO PARA EL MANEJO INSTITUCIONAL CCSS DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP) 2020. 1. Aspectos introductorios La hemorragia posparto es considerada como la primera causa de muerte maternal a nivel mundial; en Costa Rica se ha reportado que la mortalidad materna alcanzó 16/68.000 nacidos vivos (Fuente: INEC) Se define como la pérdida sanguínea mayor a 500 mL tras un parto vaginal y 1000 mL posterior a una cesárea; sin embargo, para facilitar el proceso aplica a toda aquella hemorragia excesiva, capaz de producir síntomas o signos de depleción de volumen. Se clasifica según el factor tiempo: Primaria: Aquella que ocurre en las primeras 24 horas del posparto, Secundaria: Después de las primeras 24 horas y hasta 12 semanas posparto. En todos los casos, es pertinente analizar las “cuatro T’s”: Tono: Atonía (La causa más frecuente), Trauma: Laceraciones o desgarros, Tejidos: Retención de restos placentarios y Trombina: Coagulación (preexistente o adquirida). 2. Prevención Gran parte de las muertes maternas ocurren en las primeras 4 horas posteriores al parto, como consecuencia de complicaciones presentadas durante el tercer estadio de la labor; por lo tanto, las intervenciones requeridas para reducir su incidencia son aquellas dirigidas a asistir el alumbramiento: Manejo activo del tercer estadio de la labor. Uso de uterotónicos (preferiblemente Oxitocina). 53 Clampeo del cordón umbilical (entre 1 y 3 minutos posterior al nacimiento) - Tracción controlada del cordón umbilical (por personal entrenado). - Supervisión del tono uterino. 3. Manejo El manejo de la hemorragia posparto tiene cuatro componentes que deben llevarse a cabo simultáneamente: ▪ Comunicación ▪ Detención del sangrado ▪ Resucitación ▪ Monitorización 3.1. Comunicación: Todo caso se debe reportar al médico especialista presente en la Sala de Partos con la mayor experiencia. Además, se debe alertar al equipo de Sala de Operaciones (incluido Anestesiología) y al Laboratorio/Banco de Sangre. Además, se le debe comunicar a la paciente y a su acompañante lo que está sucediendo, para mantenerlos informados. En el PRIMER nivel de atención: comunicarse con Emergencias (Obstetricia) del hospital correspondiente (Segundo Nivel) y referir de inmediato el caso, con traslado urgente. 3.2. Detención del sangrado: En todos los casos se debe evaluar según las principales causas de hemorragia posparto, bajo la consideración de las “cuatro T’s”. Ante una atonía uterina como causa de la hemorragia, se debe instaurar las siguientes medidas: Masaje uterino bimanual 54 Sonda Foley para asegurar adecuado vaciamiento vesical Infusión IV de Oxitocina 40 unidades en 500 mL de solución a velocidad de 125 mL/hr; únicamente en caso de no tener acceso venoso disponible, se administra 10 U por vía IM. Sin respuesta uterotónica en un periodo de 5 minutos: Metilergometrina 0.2 mg por vía IM (no usar en paciente hipertensas ni con cardiopatía). Clampeo de arterias uterinas por vía vaginal. Taponamiento uterino con balón de bakri o gaza estéril o la colocación de una Sonda Foley (30 a 60mL) Considerar resolución quirúrgica, si la hemorragia persiste. 3.3. Resucitación En el PRIMER nivel de atención, aplica infusión IV con cristaloides: solución salina 0.9% en bolo e inicia la infusión IV con Oxitocina 40 unidades en 500 mL a velocidad de 125 mL/h; en caso de no tener acceso venoso disponible, se administra una dosis inmediata de 10 U por vía IM. A nivel hospitalario: Secuencia ABC y dirigir el manejo conforme se van detectando los problemas. Vía Aérea (A) y respiración (B): descartar compromiso de la vía aérea y colocar O2 4-6 L por naso cánula. Circulación (C): asegurar acceso venoso con dos catéteres de 14 pulgadas, tomar muestras para el laboratorio; para el manejo del estado de choque administrar solución electrolítica balanceada IV en bolo, colocar una Sonda Foley para monitorizar la diuresis y un monitor no invasivo de signos vitales; además, mantener calor corporal con medios físicos y calcular el índice de choque (anexo 1) 55 Las muestras para laboratorio: hemograma completo, coagulación, gases arteriales (determinar el déficit de base), pruebas de función renal, función hepática y pre transfusionales. Transfusión de hemo componentes: iniciar lo antes posible si la hemorragia estimada es mayor a 1000 mL, persiste el sangrado excesivo, clínicamente se encuentra en estado de choque (índice de choque, anexo 1) y se registra déficit de base (resultado de gases arteriales), como se muestra a continuación: Transfusión de hemo componentes Tabla 9. Transfusión de Hemo componentes. Clase I Clase II Clase III Clase IV Estado de choque no hay leve moderado severo Déficit de base al momento del ingreso (mmol/L) 2 >2.0 a 6.0 6.0 a 10.0 >10.0 Necesidad para hemo componentes No transfundir Considerar transfundir Transfundir Preparar para transfusión masiva Fuente: Protocolo para el manejo institucional CCSS de la hemorragia postparto (HPP), 2020. El curso de la transfusión se puede acompañar con la administración del ácido amino-caproico IV: Con hemorragia masiva (necesidad de reponer más del 50% del volumen sanguíneo en 2 horas) Ante sangrado persistente posterior a la administración de 4 U de GREs 56 Con PAS <90 mmHg o FC >120 lpm y presencia de sangrado excesivo La resucitación con hemoderivados se realiza a una razón de 1:1:1:1 (GRE, PK, PFC y Crioprecipitados) junto con la administración IV del ácido amino caproico, como se muestra en el cuadro siguiente: Tabla 10. Administración del ácido amino caproico Ronda GRE PFC PK´s Crioprecipitados Ácido Amino caproico 5 g (150 mg/kg) durante primera hora + infusión 1 g/h (15 mg/kg/h) vía IV hasta controlar hemorragia 1 6U 6U 6U 10U 2 6U 6U 6U 3 6U 6U 6U 10U Fuente: Protocolo para el manejo institucional CCSS de la hemorragia postparto (HPP), 2020. 3.4. Monitorización Para dar seguimiento, se debe valorar la respuesta de la paciente a las maniobras de resucitación implementadas según descripción anterior. Dicha evaluación consiste en la valoración periódica de los signos vitales, la cuantificación de la diuresis y la evaluación de los resultados de las pruebas de laboratorio. 4. Medicamentos LOM para el manejo de las pacientes con hemorragia postparto: 1-10- 43-4550 | Sodio cloruro 0.9%. Solución isotónica inyectable. Bolsa con 500 mL usuario 1-A clave HM. 57 1-10- 43-4560 | Sodio cloruro 0.9%. Solución isotónica inyectable. Bolsa con 1000 mL usuario 1-A clave HM. 1-10-37-4390 Oxitocina 5 U/mL solución 1 mL, usuario 1-A clave HM (para uso por vía IV debe diluir en la solución 0.9%). 1-10-37-4280 Metilergometrina 0.2 mL ampollas 1 mL, usuario 2-B* (se propone 1-A según protocolo para HPP) clave HM. 1-10-43-4590 Solución electrolítica balanceada solución en bolsa con 1000 mL, usuario 2-B* (se propone 2-C Obstetricia para el manejo del estado de choque según protocolo HPP) clave HRE. 1-10-12-3040 Acido amino caproico 25% (250 mg/mL) envase 10 mL (contiene 2.5 g) o 20 mL (contiene 5 g), usuario 2-C clave HE. ANEXO 1. INDICE DE CHOQUE (IS, por sus siglas en inglés) Para contribuir a clasificar la hemorragia y determinar la necesidad de iniciar las transfusiones, se calcula el índice de choque al dividir la Frecuencia Cardiaca (FC)/PA sistólica; se considera que la paciente se encuentra en estado de choque hipovolémico si el índice es >0.8 Índice de choque (IS)= FC/PAS Tabla 11. . Índice de Choque. CCSS Índice Pérdida de volumen sanguíneo Grado de choque hipovolémico <0.5 – 0.7 Normal -- 0.7 – 0.9 <20% 500 – 750 mL Clase I 58 0.9 - 1.1 20 – 30% 1000 – 1500 mL Clase II 1.1 – 1.3 30 – 50% 1500 – 2000 mL Clase III > 1.3 50 – 70% 2500 a 3500 mL Clase IV Fuente: Protocolo para el manejo institucional CCSS de la hemorragia postparto (HPP), 2020. ANEXO 2. Medicamento LOM: 1-10-12-3040 Acido amino caproico 25% (250 mg/mL) envase 10 mL (contiene 2.5 g) o 20 mL (contiene 5 g), usuario 2-C clave HE. Dosis usual: 5 g de ácido amino caproico en 250 mL de diluyente por infusión durante la primera hora de tratamiento, seguido por una infusión continua a velocidad de 4 mL (1 g)/hora en 50 mL de diluyente. Este método de tratamiento normalmente se continua durante aproximadamente 8 horas o hasta que la hemorragia ha sido controlada. Dosis máxima: 30 g/24 horas. 59 Figura 10. Manejo Activo del Tercer Estado de la Labor de Parto Fuente: Protocolo para el manejo institucional CCSS de la hemorragia postparto (HPP), 2020. 60 3.4 Rol de la enfermera obstetra. A continuación, se presentará el Rol de la Enfermera en Costa Rica, establecido por el Colegio de Enfermeras de Costa Rica en el año 2005, correspondiente del Reglamento de Enfermería Ginecobstetricia y Perinatal de Costa Rica. Reglamento de Enfermería Ginecobstetricia y Perinatal de Costa Rica COLEGIO DE ENFERMERAS DE COSTA RICA Artículo 8. Atención de Alto Riesgo Obstétrico y Perinatal Atención de Alto Riesgo. La enfermera(o) Ginecobstetricia y perinatal realiza intervenciones de enfermería en la atención del parto institucional y de aquellas modalidades autorizadas en el país, en el marco legal existente. Es el único miembro del equipo de enfermería autorizado para realizar la atención de la mujer y familia en el parto normal y de alto riesgo. Atención de Alto Riesgo Obstétrico y Perinatal  Realiza la entrevista y anamnesis.  Identifica y registra hallazgos.  Realiza medidas de atención a problemas de salud emergentes.  Reconoce los factores de riesgos y aplica las medidas necesarias, previo consentimiento de la usuaria.  Evalúa los resultados de pruebas clínicas.  Evalúa el bienestar feto materno por medio de la aplicación de pruebas de bienestar fetal no invasivas y reporta hallazgos en los instrumentos nacionales e institucionales.  Realiza la dinámica uterina manual externa e instrumental externo y reporta hallazgos.  Realiza valoraciones de tacto vaginal de acuerdo a consentimiento de la mujer. 61  Ejecuta medidas de atención según necesidades de la mujer, su consentimiento debidamente informado.  Previa valoración de la mujer y de acuerdo a condiciones que requieran intervención obstétrica y perinatal más complejas, la traslada al servicio pertinente. (NOTA DEL SINALEVI: No obstante que en la publicación de la Gaceta N° 10 del 14 de enero del 2005 aparece este articulo con otra numeración, mediante oficio CECR-JD-029-2005 del 27 de enero del 2005, del Colegio de Enfermeras de Costa Rica se indica que corresponde al "Articulo 9") Artículo 9. Atención del parto de bajo y alto riesgo. La enfermera(o) gineco obstétrica y perinatal está autorizada para la atención del parto de bajo riesgo, en los cuatro períodos del parto, en los espacios legalmente autorizados y bajo normas técnicas nacionales; así mismo brindará la atención inmediata del recién nacido.  Atención del parto. Para el parto de alto riesgo participa junto con el médico(a) Ginecobstetra en la atención de la embarazada de alto riesgo, siempre que no requiera del acto médico específico y se mantenga compensada.  Aplica y fomenta técnicas de atención humanizado en cualquier ambiente en que se desarrolle.  Aplica las técnicas de bienestar feto maternas intraparto.  Hace referencia de la parturienta al médico Ginecobstetra de acuerdo a situación de riesgo.  Facilita el acompañamiento en el trabajo de parto y parto.  Indica y aplica oxitócicos en los períodos alumbramiento y uterino, previa evaluación de sangrado e involución uterina y de antecedentes obstétricos de hemorragia. 62  Aplica principios éticos en la atención integral durante el parto, respeta las diversidades y opciones de sexualidad.  Verbaliza comprensión y aceptación de reacciones emocionales de la parturienta y la familia durante el trabajo de parto.  Clasifica el riesgo intraparto y lo registra en los instrumentos institucionales.  Promueve sistemas de apoyo y de desarrollo de la vinculación.  Participa y aplica medidas de compensación y mantenimiento en la emergencia obstétrica ante e intraparto.  Realiza valoraciones previo consentimiento y necesidades de la usuaria que le permita tener un diagnóstico de la situación y período del parto.  Promueve actividades de educación participativa para la promoción de la salud obstétrica-perinatal y neonatal.  Aplica los cuidados inmediatos y mediatos del neonato.  Participa en el soporte y estabilización neonatal.  Promueve el amamantamiento como proceso de la familia gestante, con respeto a la decisión de la usuaria debidamente informada. (NOTA DEL SINALEVI: No obstante que en la publicación de la Gaceta N° 10 del 14 de enero del 2005 aparece este articulo con otra numeración, mediante oficio CECR-JD-029-2005 del 27 de enero del 2005, del Colegio de Enfermeras de Costa Rica se indica que corresponde al "Articulo 10") Artículo 10. Atención postnatal de bajo y alto riesgo. Atención postnatal. La enfermera(o) Ginecobstetra y perinatal realizan intervenciones en los escenarios del primer nivel de atención, a nivel intra hospitalario en el periodo posparto. (Cuarto trimestre).  Evalúa las condiciones de la puérpera física y psicoemocional en el puerperio inmediato, propiamente dicho y alejado, 63  Facilita la interacción recíproca, la vinculación y el establecimiento de lazos para el éxito del ajuste al nacimiento de la familia gestante.  Evalúa las necesidades y capacidades de la madre, el padre y el neonato, y otro miembro de la pareja en el establecimiento del amamantamiento.  Realiza seguimiento en el puerperio propiamente dicho.  Identifica, registra y reporta hallazgos.  Construye actividades con proveedores-usuarias-usuarios de promoción del posparto saludable.  Realiza atención directa en la emergencia en el puerperio.  Realiza consejerías individuales y colectivas.  Aplica normas nacionales en la atención intra hospitalaria y ambulatoria en el posparto. 64 CAPITULO 4. MARCO METODOLÓGICO. 65 4.1 MARCO METODOLÓGICO Esta es una herramienta vital en la gestión eficaz de emergencia ya detallada enumera los suministros médicos necesarios para su abordaje, mejorando los resultados en atención a la mujer embarazada. 4.2 TIPO DE ESTUDIO En la presente investigación, se seleccionó las Revisiones integrativa. De acuerdo con Óscar A. Beltrán G. MD, En el año 2005, establece que: “son un diseño de investigación observacional y retrospectivo, que sintetiza los resultados de múltiples investigaciones primarias. Son parte esencial de la medicina basada en la evidencia por su rigurosa metodología, identificando los estudios relevantes para responder preguntas específicas de la práctica clínica. Las revisiones sistemáticas son tan populares que han tenido un crecimiento vertiginoso en los últimos años.” (A. Beltran, 2005, página 60). Este estudio está basado en una revisión integrativa lo cual permite realizar, análisis de la literatura y de esta manera logra minimizar los sesgos, orientado a la identificación, evaluación y sistematización del manejo de la clave roja obstétrica. Además, recopila estudios actualizados del manejo de la clave roja obstétrica a nivel mundial tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, de esta forma evidencia de sus manejos según las experiencias obtenidas en sus estudios. El análisis de este tema y sus diferentes conceptos permiten dar a conocer las principales necesidades de atención y la importancia del conocimiento del personal de enfermería tanto en el reconocimiento de los signos de alarma como en el abordaje durante la activación de la clave roja. Esta metodología implica la recopilación y análisis de datos ya existentes, las cuales se examinarán y sintetizarán la información disponible, con el fin de alcanzar los objetivos planteados y contribuir al avance del conocimiento en este campo específico. 66 4.3 FASES DE DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN INTEGRATIVA En el libro titulado: “Una Guía paso a paso para realizar una revisión integradora”, publicado por el autor Coleen E. Toronto en el año 2020, especifica que: “Tanto la revisión sistemática como la RI requieren un enfoque sistemático que sea transparente y riguroso. El enfoque metodológico ampliamente utilizado de Cooper para una RI ha brindado orientación a los revisores sobre la mejor manera de realizar una RI (Cooper 1982, 1984; Russell 2005; de Souza et al. 2010; Whittemore y Knafl 2005, pág. 6) La guía brindada por Coleen E. consta de seis etapas las cuales son: 1. Etapa de formulación del problema. 2. Etapa de búsqueda de literatura. 3. Etapa de evaluación de datos. 4. Etapa de análisis de datos. 5. Etapa de presentación. 6. Difusión. 4.3.1 PRIMERA FASE. Etapa de formulación del problema. Según Coleen E Toronto, “el proceso de Revisión integrativa comienza con la identificación clara de un problema a partir de un vacío en la literatura. Los conceptos de interés relacionados con el problema de investigación deben estar claramente definidos. El desarrollo de los antecedentes y la importancia para el problema de in