UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS POSGRADO EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA PROTOCOLO PARA EL DIAGNÓSTICO, MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES PERIPROTÉSICAS DE RODILLA TRABAJO FINAL DE INVESTIGACIÓN APLICADA, SOMETIDO A CONSIDERACIÓN DE LA COMISIÓN DEL PROGRAMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICA, PARA OPTAR POR EL GRADO Y TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DR. IVÁN AMÉRICO LÓPEZ VEGA RESIDENTE DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA CIUDAD UNIVERSITARIA RODRIGO FACIO, COSTA RICA ABRIL 2024 2 Dedicatoria Dedico este trabajo a mi madre, Olga Vega, una de las primeras cirujanas del país, a quien amo y admiro mucho y la que me ha inspirado a trabajar y estudiar arduamente por mis pacientes. 3 Agradecimiento Gracias a mi familia, Efraín, Pablo y Sarita, por su apoyo durante toda mi formación profesional y personal, especialmente a Alexandra, por su ayuda, paciencia e interminable amabilidad con la que me ha premiado estos años. 4 5 Filólogos Costa Rica Revisión de tesis | Corrección de estilo Sitio web: www.boreacr.com Correo electrónico: info@boreacr.com WhatsApp: +506 7257-1806 2 km oeste de RTV, Condominio La Rueda #V23 Cartago Quebradilla, 30111 Carta de aprobación del filólogo Cartago, 18 de abril de 2024 Los suscritos, Elena Redondo Camacho, mayor, casada, filóloga, incorporada a la Asociación Costarricense de Filólogos con el número de carné 0247, portadora de la cédula de identidad número 3-0447-0799 y, Daniel González Monge, mayor, casado, filólogo, incorporado a la Asociación Costarricense de Filólogos con el número de carné 0245, portador de la cédula de identidad número 1-1345-0416, ambos vecinos de Que- bradilla de Cartago, revisamos el trabajo final de graduación que se titula: Protocolo para el diagnóstico, manejo y tratamiento de infecciones periprotésicas de rodilla, sustentado por Iván Américo López Vega. Hacemos constar que se corrigieron aspectos de ortografía, redacción, estilo y otros vicios del lenguaje que se pudieron trasladar al texto. A pesar de esto, la originali- dad y la validez del contenido son responsabilidad directa de la persona autora. Esperamos que la participación de Filólogos Bórea Costa Rica satisfaga los re- querimientos de la Universidad de Costa Rica. X Elena Redondo Camacho Filóloga - Carné ACFIL n.º 0247 X Daniel González Monge Filólogo - Carné ACFIL n.º 0245 https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/preguntas-frecuentes/carta-del-filologo/ https://www.linkedin.com/in/filologa-elena-costa-rica/ https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/preguntas-frecuentes/colegio-de-filologos/ https://www.linkedin.com/in/filologo-daniel-costa-rica/ https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/ 7 Tabla de contenidos Parte I. Introducción ................................................................................................................... 15 Parte II. Justificación y objetivos.............................................................................................. 17 Justificación ............................................................................................................................ 17 Objetivos ................................................................................................................................. 18 Objetivo general ................................................................................................................ 18 Objetivos específicos ....................................................................................................... 18 Parte III. Diseño metodológico ................................................................................................. 19 Tipo de estudio....................................................................................................................... 19 Unidad de estudio.................................................................................................................. 19 Criterios de inclusión y exclusión ........................................................................................ 19 Criterios de inclusión ........................................................................................................ 19 Criterios de exclusión ....................................................................................................... 19 Técnica de muestreo............................................................................................................. 19 Limitantes del estudio ........................................................................................................... 20 Parte IV. Marco teórico.............................................................................................................. 21 Epidemiología......................................................................................................................... 21 Factores de riesgo ............................................................................................................ 21 Relacionados con el paciente ......................................................................................... 21 Quirúrgicos......................................................................................................................... 23 Posquirúrgicos................................................................................................................... 24 Estancia hospitalaria ........................................................................................................ 25 Etiopatogenia ......................................................................................................................... 27 Definiciones ............................................................................................................................ 28 Infección del sitio quirúrgico............................................................................................ 28 Infección articular protésica/periprotésica .................................................................... 29 Clasificación ........................................................................................................................... 30 Diagnóstico ............................................................................................................................. 31 Manifestaciones clínicas....................................................................................................... 32 Dolor articular .................................................................................................................... 32 Fiebre .................................................................................................................................. 32 8 Inflamación periarticular................................................................................................... 33 Alteraciones superficiales................................................................................................ 33 Alteraciones profundas .................................................................................................... 33 Disfunción articular ........................................................................................................... 34 Criterios diagnósticos............................................................................................................ 34 Estudios de laboratorio .................................................................................................... 35 Proteína C reactiva y velocidad de eritrosedimentación ............................................ 37 Dímero D ............................................................................................................................ 37 Aspirado articular .............................................................................................................. 38 Análisis de líquido sinovial .............................................................................................. 40 Estudios de imágenes...................................................................................................... 41 Tratamiento............................................................................................................................. 42 Desbridación, retención de implante y tratamiento antibiótico (DAIR)..................... 42 Recambio en un tiempo quirúrgico ................................................................................ 44 Recambio en dos tiempos quirúrgicos .......................................................................... 46 Espaciadores ..................................................................................................................... 47 Reimplantación.................................................................................................................. 47 Salvamento ........................................................................................................................ 49 Antibióticos......................................................................................................................... 51 DAIR.................................................................................................................................... 51 Recambio en un tiempo quirúrgico ................................................................................ 52 Recambio en dos tiempos quirúrgicos .......................................................................... 52 Terapia de supresión........................................................................................................ 53 Parte V. Propuesta de protocolo.............................................................................................. 55 Definiciones ............................................................................................................................ 55 Factores de riesgo y paciente sospechoso ....................................................................... 56 Criterios diagnósticos............................................................................................................ 57 Algoritmos de manejo ........................................................................................................... 58 Terapia antibiótica ................................................................................................................. 58 Manejo quirúrgico .................................................................................................................. 59 Seguimiento y monitoreo...................................................................................................... 60 9 Educación del paciente y consejería .................................................................................. 61 Educación sobre patología actual y pronóstico ........................................................... 61 Educación sobre procedimientos/estudios diagnósticos............................................ 62 Educación sobre procedimientos quirúrgicos y pronóstico........................................ 62 Educación sobre tratamiento antibiótico y duración ................................................... 64 Educación sobre cuidados posoperatorios................................................................... 64 Educación sobre seguimiento......................................................................................... 65 Educación sobre signos de alarma y emergencias..................................................... 65 Parte VI. Conclusiones .............................................................................................................. 66 Bibliografía................................................................................................................................... 67 Anexos ......................................................................................................................................... 77 Anexo 1. Algoritmo de diagnóstico para IAP .................................................................... 77 Anexo 2. Algoritmo de tratamiento para IAP..................................................................... 78 Anexo 3. Algoritmo de tratamiento con DAIR para IAP .................................................. 79 Anexo 4. Algoritmo de tratamiento con recambio en un tiempo quirúrgico para IAP. 80 Anexo 5. Algoritmo de tratamiento con recambio en dos tiempos quirúrgicos para IAP .................................................................................................................................................. 81 Anexo 6. Algoritmo de tratamiento con recambio en un tiempo quirúrgico para IAP. 82 10 Resumen Introducción: las infecciones articulares periprotésicas (IAP) son una de las complicaciones más temibles de los reemplazos totales de rodilla (RTR) y cadera (RTC). El creciente número de reemplazos articulares que se realizan cada año en todo el mundo ha resultado en un aumento concomitante de infecciones bacterianas periprotésicas. Los consensos internacionales con base en estudios epidemiológicos y paneles de expertos son útiles para comparar los resultados de diferentes protocolos de manejo prequirúrgico y detección de factores de riesgo en el ámbito internacional. Esto les permite a las personas investigadoras proporcionar consensos para la prevención, diagnóstico y tratamiento de IAP. Este trabajo presenta una revisión actualizada de la literatura respecto a las IAP, consensos y recomendaciones de manejo aceptados por múltiples entidades científicas, para proponer, finalmente, un protocolo de manejo de las infecciones articulares protésicas de rodilla. Método: se utilizaron motores de búsqueda de literatura científica biomédica, revistas científicas, consensos y libros en línea a través de Medline, PubMed, National Library of Medicine (NIH), International Consensus Meeting on Infection (ICM). Se obtuvieron múltiples estudios desde el año 2014 al 2023 para estudio, análisis y síntesis de recomendaciones e información sobre diagnóstico, tratamiento y manejo de IAP. Resultados: se propone un protocolo dirigido a cualquier servicio de ortopedia institucional con definiciones actualizadas, algoritmos para diagnóstico (anexos), clasificación, tratamiento quirúrgico y cobertura antibiótica según las últimas guías y literatura actual. Conclusión: se recomienda el uso del protocolo propuesto en este estudio para la IAP de rodilla, ya que permite homogeneizar el diagnóstico, manejo y tratamiento de estos pacientes para obtener los mejores resultados y permitir la confección de estudios retrospectivos que asistan con la actualización del protocolo. 11 Summary Introduction: Periprosthetic joint infections (PJI) are one of the most feared complications of total knee (TKR) and total hip (THR) replacements, the increasing number of joint replacements performed each year worldwide has resulted in a concomitant increase of periprosthetic bacterial infections. International consensuses based on epidemiological studies and expert panels are useful to compare the results of different presurgical management protocols and detection of risk factors internationally and thus allow researchers to provide consensus for the prevention, diagnosis, and treatment of PJI. This work presents an updated review of the literature regarding PJI, consensus and management recommendations accepted by multiple scientific entities to finally propose a management protocol for prosthetic knee joint infections. Method: Search engines for biomedical scientific literature, scientific journals, consensus, and online books were used through MEDLINE, PubMed, National Library of Medicine (NIH), International Consensus Meeting on Infection (ICM), obtaining multiple studies from 2014 to 2023. for study, analysis and synthesis of recommendations and information on diagnosis, treatment, and management of PJI. Results: A protocol is proposed aimed at any institutional orthopedic service with updated definitions, diagnostic algorithms (annexes), classification, surgical treatment, and antibiotic coverage according to the latest guidelines and current literature. Conclusion: The use of the protocol proposed in this study for knee PJI is recommended as it will allow homogenizing the diagnosis, management, and treatment of these patients to obtain the best results and allow the preparation of retrospective studies that assist with updating the protocol. 12 Lista de gráficos Gráfico 1 Porcentajes de fallo según puntaje KLIC .............................................................. 43 Gráfico 2 Gráfico y curva sROC para sensibilidad y especificidad de estudios .............. 48 13 Lista de cuadros Cuadro 1 Factores de riesgo quirúrgicos y que se relacionan con el paciente para infección periprotésica ............................................................................................................... 23 Cuadro 2 Riesgo proporcional de infección periprotésica según variables ...................... 26 Cuadro 3 Clasificación de Tsukayama para infecciones periprotésicas ........................... 31 Cuadro 4 Criterios diagnósticos mayores y menores con base en el Consenso Internacional sobre Infecciones Musculoesqueléticas (ICM) 2018 .................................... 35 Cuadro 5 Valores estadísticos de herramientas diagnósticas para IAP ........................... 36 Cuadro 6 Porcentajes de especificidad y sensibilidad de los estudios de suero ............ 38 Cuadro 7 Porcentajes de especificidad y sensibilidad de los estudios de líquido sinovial ....................................................................................................................................................... 40 Cuadro 8 Puntaje y valores según KLIC ................................................................................ 44 Cuadro 9 Indicaciones quirúrgicas para recambio en un tiempo quirúrgico de IAP ....... 45 Cuadro 10 Contraindicaciones relativas para recambio en un tiempo quirúrgico de IAP ....................................................................................................................................................... 46 Cuadro 11 Indicaciones quirúrgicas para recambio en dos tiempos quirúrgico de IAP . 47 Cuadro 12 Indicaciones quirúrgicas para cirugía de salvamento en IAP ......................... 50 Cuadro 13 Duración de tratamiento antibiótico según procedimiento quirúrgico para IAP ....................................................................................................................................................... 53 14 Lista de abreviaturas CCSS – Caja Costarricense de Seguro Social. IAP – Infección articular periprotésica. ICM – Reunión de Consensos Internacionales. ISQ – Infección de sitio quirúrgico. ISQ-O/E – Infección órgano/espacio. ISQ-P – Infección profunda incisional. MSIS – Sociedad de Infecciones Musculoesqueléticas. PCR – Proteína C Reactiva. RMN – Resonancia magnética nuclear. RTC – Reemplazo total de cadera. RTR – Reemplazo total de rodilla. SE – Sensibilidad. SP – Especificidad. SROC – Curva de resumen de las características operativas del receptor. TAC – Tomografía axial computarizada. VES – Velocidad de eritrosedimentación. 15 Parte I. Introducción Las artroplastias totales de rodilla y cadera son de los procedimientos ortopédicos más comunes realizados en los Estados Unidos y en el mundo. Más de un millón de pacientes se someten a artroplastias totales por año y se predice un aumento en los próximos años y, con eso, las complicaciones asociadas con los reemplazos articulares. Las infecciones articulares periprotésicas (IAP) son una de las complicaciones más temibles de los reemplazos totales de rodilla (RTR) y cadera (RTC). El creciente número de reemplazos articulares que se realiza cada año en todo el mundo ha resultado en un aumento concomitante de infecciones bacterianas y, a pesar del uso de profilaxis antibiótica sistémica, protocolos higiénicos estrictos y un recinto estéril especial con flujo laminar, la tasa de infección articular periprotésica primaria está entre el 1 % y el 3 % (Vasso et al., 2022). Desde el punto de vista de la calidad de vida, la artroplastia infectada produce una disminución significativa de pacientes afectados si se comparan con la población general (Pannu et al., 2021). Existen tres apartados de vital importancia en relación con las infecciones articulares periprotésicas: prevención, identificación y resolución. Las anteriores son equivalentes a protocolos prequirúrgicos, diagnóstico y tratamiento, respectivamente. Aunque la prevención es importante en el manejo de la IAP, el primer paso para resolver un problema es siempre la identificación y la última década ha visto muchos desarrollos notables en el diagnóstico de la IAP. La literatura menciona protocolos de optimización preoperatoria dirigidos a factores de riesgo potencialmente modificables que resultan beneficiosos para reducir la tasa de complicaciones en la artroplastia total de las extremidades inferiores. Una vez diagnosticada la IAP, el tratamiento se individualiza según la situación clínica específica. Las opciones de tratamiento para la IAP incluyen irrigación y desbridamiento, artroplastia de recambio en un tiempo o artroplastia de recambio en dos tiempos, entre otras (Pannu et al., 2021). 16 Los consensos internacionales con base en estudios epidemiológicos y paneles de expertos son útiles para comparar los resultados de diferentes protocolos de manejo prequirúrgico y detección de factores de riesgo en el ámbito internacional. Esto les permite a las personas investigadoras proporcionar consensos para la prevención, diagnóstico y tratamiento de IAP. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión actualizada de la literatura y consensos aceptados por múltiples entidades científicas, con la finalidad de proponer un protocolo de manejo de las infecciones articulares protésicas de rodilla (Cerrato Yeomans, 2023). 17 Parte II. Justificación y objetivos Justificación En la actualidad, múltiples hospitales centrales son centros de referencia de las varias provincias del país y presentan un volumen significativo de pacientes con artrosis de rodilla que requieren resolución quirúrgica. Anualmente, una gran cantidad de pacientes se someten a artroplastias de rodilla primaria. Debido a limitantes institucionales y políticas, en este grupo de pacientes existen inconsistencias respecto al tiempo de espera para cirugía, protocolos preoperatorios, transoperatorios y posquirúrgicos. Esto se traduce en resultados poco predecibles que tienden a manifestarse en una gama de complicaciones, desde las más sencillas como baja satisfacción del paciente operado hasta complicaciones severas como las IAP. Este gran número de procedimientos se acompaña de dichas complicaciones, de las cuales IAP tienen consecuencias significativas en la calidad de vida de los pacientes. El resultado después de una infección periprotésica de rodilla tiene muchas variables que son propias de cada paciente y de su procedimiento quirúrgico específico, sin embargo, la identificación temprana, diagnóstico y clasificación pueden estandarizarse a través de un protocolo que, a la vez, proponga un manejo subsecuente a cada tipo de infección. El uso de un protocolo permite homogeneizar la forma en la que se capta y trata a estos pacientes, lo que da la posibilidad de obtener mejores resultados en dicha complicación. Al estandarizar el manejo de las IAP de rodilla, los resultados son más fidedignos para analizar y permiten incrementar el conocimiento institucional de esta patología para su posterior actualización y manejo. Por lo tanto, la siguiente propuesta protocolaria tiene como objetivo fundar un cimiento del cual se puede crecer y construir para facilitar el avance del manejo ortopédico en las infecciones. 18 Objetivos Objetivo general Proponer un protocolo actualizado para el manejo de las infecciones periprotésicas de rodilla en la CCSS. Objetivos específicos 1. Definir criterios diagnósticos claros y accesibles en el medio para IAP de rodilla. 2. Consolidar términos y criterios para la clasificación apropiada de las IAP de rodilla. 3. Proponer el manejo ortopédico y quirúrgico según el tipo de IAP de rodilla. 4. Brindar un algoritmo simplificado de referencia para los médicos tratantes que estén en contacto con pacientes posoperados de prótesis primarias de rodilla. 19 Parte III. Diseño metodológico Tipo de estudio El presente trabajo es una investigación bibliográfica actualizada al año 2023. Unidad de estudio Estudios epidemiológicos retrospectivos, prospectivos, aleatorios y observacionales que mencionen infecciones articulares protésicas de rodilla. Además, consensos y protocolos que mencionen el diagnóstico y manejo de infecciones articulares protésicas de rodilla del año 2014 al 2023. Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión • Estudios epidemiológicos retrospectivos, prospectivos, aleatorios y observacionales, metaanálisis y revisiones sistemáticas que mencionen infecciones articulares protésicas de rodilla del año 2014 al 2023. • Consensos y protocolos nacionales e internacionales que mencionen el diagnóstico y manejo de infecciones articulares protésicas de rodilla del año 2014 al 2023. Criterios de exclusión • Estudios, consensos y protocolos que mencionan el diagnóstico y manejo de infecciones articulares protésicas de rodilla previos al año 2014. Técnica de muestreo Se utilizaron motores de búsqueda de literatura científica biomédica, revistas científicas, consensos y libros en línea a través de Medline, PubMed, National Library of Medicine (NIH) e International Consensus Meeting on Infection (ICM). Para esto se digitaron como criterios de búsqueda: infecciones protésicas o periprotésicas de rodillas, temprana, tardía, protocolos de manejo de infecciones protésicas o periprotésicas de 20 rodilla, consensos de diagnóstico, tratamiento y gestión de infecciones protésicas o periprotésicas de rodilla temprana o tardía. Limitantes del estudio Este estudio tiene las limitaciones propias de su diseño. Al ser un trabajo de investigación bibliográfica, se encuentra limitado por la información disponible de forma accesible en línea. Esto se debe a que múltiples estudios también incluyen el manejo de infecciones protésicas de cadera, su uso se debió excluir, a pesar de presentar cierto valor en cuanto al diagnóstico y manejo inicial de dicha patología. Además, existe muy poca literatura nacional que se encontraba dentro de los criterios de inclusión del estudio, por lo que la perspectiva nacional es limitada. 21 Parte IV. Marco teórico Epidemiología Factores de riesgo Varios autores han realizado estudios sobre los factores de riesgo de IAP y algunos defienden que los que se relacionan con el paciente son más importantes que los riesgos quirúrgicos. Sin embargo, ambos deben tomarse en cuenta para minimizar el riesgo de infecciones periprotésicas. Además, se debe considerar que en el medio la seguridad social tiene múltiples restricciones y limitaciones que pueden dificultar el tamizaje ideal de dichos factores. Relacionados con el paciente Se ha demostrado que en el género masculino, el tipo de procedimiento (RTR unilateral vs. bilateral), la estadía hospitalaria superior a 35 días y el uso de transfusiones son factores de riesgo de IAP. En el 2021, Ko et al. encontraron que el sexo masculino, los ingresos familiares bajos, el tipo de técnica quirúrgica (RTR bilateral), la duración de la estancia hospitalaria ≥35 días y las transfusiones eran factores de riesgo de eventos adversos posoperatorios después de RTR en individuos con artrosis de rodilla idiopática. La artritis séptica previa también ha sido reconocida como un factor de riesgo de IAP. Algunos estudios han demostrado un riesgo de IAP del 5.96 % cuando se produjo una infección previa en la misma articulación. Asimismo, fumar se relaciona con porcentajes más altos de IAP. En 2015, Singh et al. encontraron que fumar estaba relacionado con un riesgo elevado de IAP después de la artroplastia total de rodilla primaria. El consumo de tabaco fue accesible para 7926 (95 %) personas y no fue accesible para 446 (5 %); 565 (7 %) personas fumaban tabaco. Los cocientes de riesgos instantáneos para IAP fueron más altos en las personas consumidoras de tabaco que en las no consumidoras. La desnutrición es un factor de riesgo relevante, pero variable de eventos adversos posoperatorios y resultados desfavorables en cirugía ortopédica. En el 2020 Mahn et al. estudiaron la hipoalbuminemia (albúmina sérica < 3,5 g/dL), el recuento total 22 de linfocitos (<1500 células/mm3) y el IMC (≥30.0 kg/m2) para asociaciones con eventos adversos posoperatorios en pacientes posoperados de artroplastia total de rodilla. Los autores concluyeron que la hipoalbuminemia y la obesidad tipo II juntas eran biomarcadores confiables de desnutrición preoperatoria que podían predecir IAP después de RTR (Man et al., 2020). Otros factores biodemográficos más importantes que se relacionan con la IPA fueron el origen étnico, la obesidad, la diabetes, la artritis reumatoide y otras comorbilidades. La obesidad (IMC >30), la diabetes y el grado ASA III-IV (American Society of Anesthesiologist Risk Assessment) son estadísticamente significativos, teniendo en cuenta que el grado ASA es en parte un reflejo de la comorbilidad que sufre el paciente. El control glucémico es un factor importante para prevenir la infección del sitio quirúrgico. Varios estudios han señalado la relación entre la diabetes y el aumento del riesgo de infección de las artroplastias. Los factores de riesgo, como la normalización glucémica y la pérdida de peso, son parámetros manejables que se pueden modificar para mejorar los resultados y disminuir la incidencia de IAP (Blanco et al., 2020). 23 Cuadro 1 Factores de riesgo quirúrgicos y que se relacionan con el paciente para infección periprotésica Quirúrgicos Otros factores que pueden estar implicados en la aparición de IPA son los quirúrgicos, como el tipo de cemento óseo que se utiliza, el tiempo operatorio 24 (>90 minutos), el tiempo de torniquete (> 1 hora), la profilaxis antibiótica, la experiencia del cirujano y el entorno del quirófano. La relación entre el uso de cemento cargado de antibióticos y el riesgo de IAP se analizó por muchos autores. Algunos estudios no encontraron que el cemento cargado con antibiótico tuviera un efecto protector sobre la aparición de IAP; más bien al contrario, indicaron que quizás los pacientes con mayor riesgo de infección son los que reciben cemento con antibióticos. Otros estudios defienden que el uso de cemento antibiótico no tiene efecto sobre la tasa de revisión o IAP, por lo tanto, es controversial su uso de forma estandarizada en artroplastias. El requerimiento de transfusión de sangre se ha relacionado con la aparición de IAP, es un factor de riesgo que también puede mejorarse, una técnica quirúrgica delicada, con cuidadosa hemostasia. Además de una mejora de la situación clínica preoperatoria del paciente y la aplicación de algunas técnicas hemostáticas, pueden ser ciertas medidas para contribuir a la reducción de las tasas de infección. Existe un aumento en el riesgo de IAP cuando el procedimiento quirúrgico ha durado más de 90 min o un tiempo de torniquete de más de 1 hora. Estos dos parámetros (tiempo operatorio y tiempo de torniquete) se han relacionado previamente con una mayor contaminación de la herida y daño tisular. Incluso algunos autores intentaron relacionar ambos factores con la experiencia del cirujano, la cual puede estar relacionada y, por lo tanto, puede ser un factor modificable para la reducción de IAP (Blanco et al., 2020). Posquirúrgicos Se ha reportado que el uso de transfusiones de sangre, la estancia hospitalaria durante más de 35 días y el alta para cuidados de convalecencia u hogares de cuido son factores de riesgo importantes para IAP después de un RTR (Rodríguez y Delgado, 2022). 25 Estancia hospitalaria El tiempo de estancia hospitalaria es un factor que múltiples estudios mencionan, pero pocos hacen énfasis en este. La literatura señala protocolos de optimización preoperatoria dirigidos a factores de riesgo potencialmente modificables que resultan beneficiosos para reducir la tasa de complicaciones en la artroplastia total de las extremidades inferiores. Se ha reportado una reducción significativa en la estadía hospitalaria después de artroplastias totales en miembros inferiores electivas con la implementación de protocolos y checklists preoperatorios. Debido a que se demuestra que las decisiones de tratamiento centradas en el paciente y estandarizar la atención producen mejores resultados, una estrategia para disminuir la variación en la atención y los resultados es controlar los factores de riesgo modificables del paciente, como el consumo de tabaco, el IMC y la diabetes, antes de la operación a través de protocolos de optimización preoperatoria con base en la evidencia. Estos protocolos buscan identificar y abordar los factores de riesgo modificables del paciente antes de la cirugía electiva para reducir el riesgo de complicaciones, dentro de las cuales una de las más importantes es la IAP. Con base en la literatura expuesta previamente, la optimización adecuada de factores de riesgo es vital para disminuir la incidencia de infecciones periprotésicas. Además, está claro que la estancia hospitalaria superior a 35 días es un factor de riesgo posoperatorio modificable, el cual depende de una preparación preoperatoria adecuada de los pacientes que se someten a artroplastias totales en miembros inferiores. En el 2021, Ko et al. llevaron a cabo un estudio de cohorte observacional retrospectivo utilizando bases de datos nacionales de Corea del 2005 a 2018. En la investigación se encontró un total de 560,954 pacientes que se sometieron a reemplazos totales de rodilla y demostraron que la estancia hospitalaria prolongada de 15 hasta 35 días es un factor de riesgo para infección en sitio quirúrgico, sepsis, tromboembolismo pulmonar, lesión renal aguda, fracturas periprotésicas e infección periprotésica. En pacientes con hospitalización prolongada mayor que 35 días, también se considera factor de riesgo para complicaciones respiratorias, cardiovasculares y eventos cerebrovasculares. 26 Por lo tanto, no solo el riesgo de IAP está presente, sino que una gama de complicaciones médicas y quirúrgicas puede manifestarse con la estancia hospitalaria prolongada. Cuadro 2 Riesgo proporcional de infección periprotésica según variables 27 Etiopatogenia De acuerdo con Alvarado Rodríguez (2020): En la mayoría de los casos las infecciones se inician con la entrada de los microorganismos en el momento de la cirugía, una vez en contacto con el implante, estos colonizan la superficie. Estudios en animales revelan que la cantidad de bacterias necesarias para producir infección se reduce 100 000 veces en la presencia de un cuerpo extraño (p. 4). Además, Tande y Patel (2014, citados en Alvarado Rodríguez, 2020) afirman que: Las infecciones tempranas son producidas por bacterias de alta virulencia, en su contra parte aquellas que se desarrollan más tardíamente son producidas por bacterias de baja virulencia. La forma de crecimiento bacteriano se puede dar de dos formas: a través de una forma planctónica (no organizada) o en forma de biofilm (estructura organizada tridimensional) (p. 4). Davidson et al. (2019, citados en Alvarado Rodríguez, 2020) también señalan que: El biofilm es una formación compleja de microorganismos alojados en una matriz extracelular que se forma en la superficie del implante. Esta se compone de polisacáridos, proteínas y /o ADN extracelular, los cuales pueden variar en cantidad y composición dependiendo del organismo (p. 4). Según Alvarado Rodríguez (2020): “De esta manera las bacterias están protegidas del sistema inmune del huésped, así como de antibióticos, lo que conlleva a una dificultad en la identificación del organismo, así como pobres resultados en el tratamiento” (p. 4). Asimismo, McConoughey et al. (2014, citados en Alvarado Rodríguez, 2020) plantean: Por otro lado, en la forma planctónica los microorganismos no se encuentran organizados, lo cual los hace de más fácil su identificación y eliminación por parte de las defensas del huésped y los antibióticos. Esta forma simple no organizada se desarrolla en el líquido articular durante un episodio agudo de infección. Incluso, puede servir como forma precursora para el desarrollo del biofilm, en 28 aquellos microorganismos que son capaces de colonizar la superficie del implante (p. 4). Por último, Alvarado Rodríguez (2020) propone que: Los microorganismos más implicados en infección periprotésica son especies de estafilococos Gram positivos de los cuales S. aureus y estafilococos coagulasa negativos (S. epidermidis). Sin embargo, esto va a depender de muchos factores, hay estudios cuyos resultados apuntan a microorganismos como estreptococos y Gram negativos, etc. (p. 4). Definiciones La terminología en la literatura varía ampliamente. Sin embargo, para el desarrollo del tema de forma adecuada, es necesario definir qué es una infección articular protésica (IAP) para poder diferenciarla de otras entidades similares. Infección del sitio quirúrgico Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) pueden superponerse con las IAP y es común la confusión entre los términos. Esto puede llevar al uso incorrecto de ambas definiciones e incluso hasta el punto donde los médicos tratantes las utilicen de forma intercambiable como si fueran sinónimos. Sin embargo, las infecciones del sitio quirúrgico corresponden a un grupo de entidades compuesto de varias presentaciones que en relación con las IAP pueden ser similares hasta cierto punto. El Centro de Control y Prevención de Enfermedades Infecciosas (CDC) plantea que las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) se dividen en tres tipos diferentes en orden de complejidad y profundidad: infección superficial incisional (ISQ-S), infección profunda incisional (ISQ-P) e infección órgano/espacio (ISQ-O/E). La diferenciación entre estas tres presentaciones se basa en criterios clínicos, pero no fijos ni adjudicados a cada tipo específicamente. Entre estos se encuentra el edema, hipersensibilidad, aumento de volumen, calor local o enrojecimiento y, debido a que estas características pueden compartirlas los tres clases de ISQ, la confiabilidad interobservador es baja y resulta difícil el diagnóstico específico. 29 La terminología actual se abstiene del uso de estos términos cuando se refieren a IAP y define criterios diagnósticos claros para determinar la presencia de esta o no, a diferencia de las ISQ. Dichos criterios se exponen en apartados más adelante en este trabajo. Sin embargo, para conciliar ambos puntos de vista se puede afirmar que una infección articular protésica (IAP) se trata de una infección de sitio quirúrgico órgano/espacio (ISQ-O/E) debido a es un proceso infeccioso profundo que compromete la articulación en su totalidad. De la misma forma, cabe aclarar que una IAP no es equivalente a una infección superficial incisional (ISQ-S), ya que estas últimas son superficiales y se tratan de una entidad que amerita un manejo y tratamiento diferente a las IAP. Por lo tanto, la definición de estos términos es de vital importancia, ya que al mencionar una infección del sitio quirúrgico superficial incisional (ISQ-S) se debe haber excluido el diagnóstico de infección articular protésica. Esto da el mayor beneficio de la duda al paciente ante una complicación mucho más severa como la IAP. Las ISQ-S se manifiestan durante los primeros 30 días, desde el procedimiento hasta cumplido el primer año posquirúrgico. Sin embargo, la mayoría se relaciona con el proceso de curación de la herida, por lo que se puede presentar secreción serosa, puntos de sutura abscedados o dehiscencias superficiales de la herida y tienen la posibilidad de acompañarse de celulitis. Se recalca que la apariencia clínica de una ISQ-S puede ser idéntica o muy similar a la de una IAP temprana, por lo tanto, se hace nuevamente énfasis sobre la importancia de descartar la infección protésica como primera opción ante la presencia de dichos signos clínicos (Malizos et al., 2018). Infección articular protésica/periprotésica Las infecciones articulares protésicas (IAP) comprometen la articulación que ha sido sometida a una artroplastia. En la literatura presentan múltiples nombres como infecciones articulares periprotésicas o infecciones asociadas a artroplastias, todas hacen referencia a la misma patología que se trata de un proceso infeccioso profundo que afecta la articulación (tejido profundo, cápsula articular, sinovial y hueso) y por extensión la prótesis (superficies de recambio articular, componentes móviles y cemento). 30 Parvizi et al. (2018) definieron los criterios validados y con base en evidencia que utiliza la Sociedad de Infecciones Musculoesqueléticas (MSIS) y la Reunión de Consensos Internacionales (ICM). Los criterios mayores y menores comprenden hallazgos clínicos, estudios de laboratorio y microbiológicos, con los cuales emitieron las recomendaciones para confeccionar una definición y diagnóstico (Shohat et al., 2018). Clasificación Según Alvarado Rodríguez (2020): Aunque hay muchas clasificaciones que hacen referencia a diferente literatura, la clasificación de Tsukayama es la más utilizada en investigación. En esta clasificación se tiene en cuenta la forma de presentación de la enfermedad, el periodo de desarrollo de los síntomas, la forma de inoculación, así como la positividad de cultivos. El tipo I es la que tiene cultivos positivos en el intraoperatorio, el tipo II es la infección postoperatoria temprana (dentro de las 4 semanas), el tipo III es la infección aguda hematógena (después de un periodo asintomático) y el tipo IV es la infección crónica tardía (después de 4 semanas) (p. 4). 31 Cuadro 3 Clasificación de Tsukayama para infecciones periprotésicas Cabe aclarar que, a pesar de la clasificación de Tsukayama, la Sociedad de Infecciones Musculoesqueléticas (MSIS) y la Reunión de Consensos Internacionales (ICM) en sus definiciones y criterios, las clasifican en dos grandes grupos: infecciones periprotésicas agudas o tempranas (menos de 6 semanas desde el procedimiento) e infecciones periprotésicas crónicas o tardías (más de 6 semanas desde el procedimiento). Dicha clasificación permite simplificar los dos tipos de IAP según el tiempo de presentación y no se enfoca en una etiología específica, a diferencia de la clasificación de Tsukayama. Por ende, simplifica su aplicación clínica y es una consideración crítica en el momento del diagnóstico y del tratamiento de las infecciones articulares protésicas (Shohat et al., 2018). Diagnóstico Alvarado Rodríguez (2020) afirma: El diagnóstico de una infección periprotésica es un reto para el cirujano ya que no se cuenta con una prueba especifica o gold estándar que nos indique con certeza. Es por ello que [sic] el diagnóstico se basa en la combinación de manifestaciones 32 clínicas encontradas en el paciente, resultados de exámenes laboratoriales (sangre, líquido articular, cultivos, biopsias, etc.) y hallazgos a nivel intraoperatorio (p. 3). Manifestaciones clínicas La sospecha de IPA inicia en el momento de la atención del paciente posoperado de artroplastia de rodilla. Se deben considerar múltiples síntomas que deben tomarse en el contexto de la sospecha específica, esperando una clínica diferente entre una IPA temprana (< 6 semanas) y una IPA tardía (>6 semanas). Esto se trata de un balance difícil de manejar, pues tiende a ocurrir un traslape entre ambas entidades desde el punto de vista sintomático, donde algunos síntomas predominan según el tipo de infección (Ting y Della Valle, 2017). Dolor articular Ambos tipos de infección manifiestan el dolor articular (en este caso gonalgia) como el síntoma más común y sensible, pero el menos específico. Este hallazgo por sí solo justifica una evaluación adicional para descartar una IAP, principalmente durante los primeros 5 años posoperatorios, cuando la ocurrencia de aflojamiento aséptico es menos frecuente. Si bien su frecuencia y su intensidad son mayores en condiciones agudas, el malestar puede ser el síntoma más prevalente o incluso el único síntoma de infecciones tardías, en especial en casos de IAP crónicas de baja virulencia (Mortazavi y Hansen, 2019). Además, debe considerarse que los pacientes posoperados de artroplastia primaria en el proceso de recuperación inicial pueden padecer dolor con frecuencia debido a la naturaleza del procedimiento quirúrgico. Esto puede enmascarar la sintomatología de una IPA temprana. Fiebre Se trata de un síntoma poco consistente, debido a que en caso de IAP de origen hematógeno tiene relevancia o en virtud de la presencia de bacteriemia. Sin embargo, cuando se considera la IAP tardía, muy rara vez se manifiestan con cuadros tan floridos 33 que incluyan fiebre entre su presentación. Cabe destacar que la fiebre, sin una condición infecciosa real en otra parte del cuerpo, es un hallazgo común durante los primeros cinco días posoperatorios, como parte de la recuperación fisiológica de una artroplastia total de rodilla (Mortazavi y Hansen, 2019). Inflamación periarticular En este apartado se encuentran los siguientes hallazgos: derrame articular, edema, calor y eritema. Todos estos son específicos para IAP, sin embargo, son dependientes del contexto en el cual se presentan. Las manifestaciones tienden a variar según el tipo de IAP, por lo que se debe considerar que al tratarse la rodilla de una articulación superficial, su artroplastia total se acompaña de los hallazgos mencionados, específicamente durante el posoperatorio mediato e inmediato. Por otra parte, si se documentan estos hallazgos en un paciente fuera del periodo mencionado, debe sospecharse la infección periprotésica con mayor pericia. Alteraciones superficiales Este grupo de hallazgos involucra los cambios superficiales en relación con la superficie cutánea. Además, tienden a manifestarse en el periodo mediato al posoperatorio e involucran lo siguiente: retraso en la sanación o cicatrización de la herida quirúrgica, secreción no purulenta de la herida o dehiscencia superficial de la herida. Estos hallazgos acompañan hasta un 44 % de todas las IAP, por lo que su valor clínico es significativo. Sin embargo, debe diferenciarse de una infección superficial del sitio quirúrgico, que es una entidad aparte, pero no es mutuamente exclusiva de las infecciones periprotésicas. La infección superficial por sí sola es un factor de riesgo para presentar eventualmente una IAP. Por la importancia de esta entidad, se dará su desarrollo en un apartado propio. Alteraciones profundas Estas alteraciones son la contraparte o progresión de las alteraciones superficiales, pues se trata de la presencia de fístulas, secreción purulenta, abscesos o necrosis extensa. Este grupo presenta la mayor especificidad de todos los hallazgos 34 clínicos para IAP, con un valor predictivo positivo de 97 %-100 %. Por lo tanto, su presencia se considera un criterio mayor diagnóstico, como se citará más adelante. Disfunción articular Este apartado incluye dos manifestaciones que se han reportado poco en la literatura cuando se menciona a las IAP: la rigidez y la disminución de los rangos de movimiento. Los reportes y descripciones difieren ampliamente, por lo que estos hallazgos poseen poco valor clínico (Shohat, Zullo et al., 2018). Criterios diagnósticos En 2011, la Sociedad de Infecciones Musculoesqueléticas (MSIS) introdujo criterios para infecciones periprotésicas, los cuales posteriormente se modificaron en la Reunión de Consensos Internacionales (ICM) de 2018, lo cual trajo mejoras en el diagnóstico. No obstante, con las mejoras tecnológicas en el desarrollo de diferentes marcadores que sugieren infección periprotésica, en 2018 se modifican y agregan nuevos criterios en el Segundo Consenso Internacional sobre Infecciones Musculoesqueléticas: 1. Criterios mayores (al menos uno de ellos): • Dos crecimientos positivos del mismo organismo utilizando métodos de cultivo estándar. • Tracto fistuloso con evidencia de comunicación a la articulación o visualización de la prótesis. 2. Criterios menores: • PCR sérico o dímero D • VES elevada. • Recuento leucocitario sinovial elevado o esterasa leucocitaria o alfa defensina. • Porcentaje de PMN sinoviales. • 1 cultivo positivo. • Histología positiva. • Purulencia intraoperatoria positiva. Los criterios menores son una combinación de parámetros pre y postoperatorios 35 a los cuales se les otorga una determinada puntuación. Si se tiene un puntaje < 3 indica no infección, de 3 a 5 es no concluyente y un puntaje ≥ 6 indica infección. Al mismo tiempo se hace diferencia en caso si la infección es aguda o crónica ya que estos parámetros difieren (Parvizi et al., 2014, s. p.). Entre los criterios mencionados, vale la pena aclarar que se pueden dividir en dos grupos: criterios diagnósticos preoperatorios (estudios de laboratorio séricos y análisis de líquido sinovial) e intraoperatorios (histología positiva, purulencia intraoperatoria y un cultivo único positivo). Lo anterior cobra vital importancia cuando se considera la toma de decisiones antes de someter un paciente a un procedimiento quirúrgico, dadas las implicaciones de llevar al quirófano un paciente con una artroplastia total. Cuadro 4 Criterios diagnósticos mayores y menores con base en el Consenso Internacional sobre Infecciones Musculoesqueléticas (ICM) 2018 Estudios de laboratorio Los estudios de laboratorio son de vital importancia dentro de los criterios preoperatorios para IAP, debido a que son no invasivos y poseen una excelente especificidad, sensibilidad y valor predictivo. El análisis de estudios de exámenes de sangre posee una sensibilidad del 98.5 % y una especificidad del 97.6 %. Esta es la 36 primera línea de tamizaje preoperatorio en estos pacientes. Sin embargo, a pesar de su análisis en el contexto de un paciente sospechoso por factores de riesgo y hallazgos clínicos positivos, existe un 2.5 % de estos pacientes que, a pesar de tener resultados negativos en estas pruebas, presentan una IAP. Por lo tanto, se recomienda el análisis de líquido articular a través de una aspiración, debido a que esta prueba presenta una sensibilidad del 98.3 % y una especificidad del 100 %. Por consiguiente, es de vital importancia cuando se busca confirmar o descartar el diagnóstico de IAP. De la mano de los demás criterios menores preoperatorios, las recomendaciones son claras en cuanto al uso conjunto de los exámenes de sangre y el aspirado articular. Sin embargo, existe un grupo de pacientes que, a pesar de dichos estudios, continúan sin diagnóstico y estos requieren un tamizaje intraoperatorio. A pesar de los avances tecnológicos y nuevas herramientas, la literatura reporta que hasta un 15 % de los pacientes sospechosos de infección protésica no logran confirmar su diagnóstico, ya sea por valores negativos o aspirado fallido (dry tap). Por lo tanto, se debe realizar un análisis cuidadoso de todos los estudios, con el fin de evitar el no diagnóstico o diagnóstico erróneo de las IAP (Shohat y Odum, 2018). Cuadro 5 Valores estadísticos de herramientas diagnósticas para IAP Variable Sensibilidad (%) Especificidad (%) Valor predictivo positivo (%) Valor predictivo negativo (%) Estudios suero 98.5 100 100 97.5 Análisis líquido sinovial 98.3 100 100 100 Hallazgos intraoperatorios 92 95.8 97.5 88.5 General 96.9 99.5 100 96.7 37 Dentro de los estudios de tamizaje por IAP preoperatorios se encuentran siete en total. De estos, tres (PCR, VES y Dímero D) se realizan a través de muestras de sangre, mientras que los otros cuatro (conteo leucocitario, alfa-defensina, esterasa leucocitaria y porcentaje PMN) se obtienen mediante el análisis de líquido sinovial. Proteína C reactiva y velocidad de eritrosedimentación La PCR y la VES tienden a ser la primera línea de estudios solicitados, debido a que la PCR por sí sola es un estudio barato y al alcance de muchos centros médicos. Sin embargo, por sí sola posee una sensibilidad de 79 % y una especificidad de 76 % para infección protésica articular. La VES, por otra parte, tiene una sensibilidad de 73 % y una especificidad de 78 %, ya que se encuentran sujetas a múltiples factores ajenos a un proceso infeccioso localizado, pues patologías inflamatorias locales o sistémicas influyen en sus resultados. Por lo tanto, su análisis aislado debe hacerse juiciosamente y tomar en cuenta las características individuales de cada paciente. La ICM y MSIS asignan dos puntos a la PCR y un punto a la VES en el tamizaje diagnóstico preoperatorio por IAP y ambos como criterios menores. No obstante, hasta un 4 % de los pacientes con infección protésica pueden presentar ambos resultados negativos por debajo del corte establecido, ya que organismos de lento crecimiento no tienden a elevarlos. Por ende, es obligatorio complementar con otros estudios a pesar de que ambos exámenes sean normales (Wongworawat et al., 2018). Dímero D El dímero D es un producto secundario de la fibrinólisis y su uso más conocido es como herramienta diagnóstica para trombosis venosas. Sin embargo, su advenimiento en el mundo de las infecciones protésicas se debe al aumento serológico que ocurre en presencia de procesos de septicemia. Se teoriza que el incremento de la actividad fibrinolítica en la articulación y la producción del dímero D asisten en la localización del organismo y células inflamatorias, lo que previene la progresión del proceso infeccioso local a uno sistémico. Su relación con las IAP fue comprobada estadísticamente relevante para el diagnóstico, con una sensibilidad del 89 % y una especificidad del 85 %. 38 Shahi et al. en el 2017 demostraron la efectividad del Dímero D, ya que documentaron su eficacia diagnóstica para IAP con muestras de una cohorte de pacientes que, Además, eran portadores de enfermedades inflamatorias de fondo, otras infecciones activas e incluso bajo tratamiento antibiótico, con el fin de simular escenarios que se encontraron en pacientes sospechosos de IAP. Asimismo, detectaron que, a pesar de los procesos inflamatorios o infecciosos activos, solo un 12 % de estos pacientes presentaban un dímero D elevado por encima del corte para IAP, mientras que la VES y PCR se hallaron elevados en un 100 % y 84 % de los pacientes respectivamente, dejando claro que se trata de un marcador más específico para IAP en comparación con la VES y PCR. La ICM y MSIS lo consideran uno de los criterios menores como alternativa a la PCR o junto con esta, asignándole dos puntos como criterio menor. La literatura respalda su uso e incluso es más precisa que la PCR y VES combinadas. Por último, su uso ha probado ser útil para tamizar por infección antes de la reimplantación de una prótesis; cuando se discuta el tratamiento de IAP se desarrolla dicho apartado (Shahi et al., 2017). Cuadro 6 Porcentajes de especificidad y sensibilidad de los estudios de suero Aspirado articular Debido a que el análisis del líquido sinovial obtenido a través de la aspiración articular brinda ítems indispensables para el puntaje y diagnóstico, la artrocentesis o aspiración es un paso crítico para el diagnóstico idóneo. Por lo tanto, vale la pena esclarecer algunas inquietudes que los cirujanos ortopedistas pueden encontrarse al atender a estos pacientes. Criterio Sensibilidad (%) Especificidad (%) Dímero D 89 80 PCR 79 76 VES 73 78 39 Es importante definir dónde realizar dicho procedimiento, tomando en cuenta que una obtención ideal del líquido involucra manejo cuidadoso de la muestra y evitar contaminación de esta. Con base en la literatura, se deben seguir las recomendaciones de asepsia y antisepsia para llevar a cabo el procedimiento en un espacio designado a procedimientos menores. Una de las principales preocupaciones que pueda existir es causar una infección iatrogénica de la prótesis en estudio a través de una técnica inadecuada de punción. A pesar de que no existen estudios que demuestren este riesgo explícitamente en rodillas que se hayan sometido a un RTR, se demuestra el aumento del riesgo de infecciones protésicas en pacientes que hayan recibido inyecciones articulares en los 6 meses antes de haber sido sometidos a una artroplastia de rodilla. Dicha información no es extrapolable a pacientes con reemplazos totales de rodilla, debido a que estos estudios se han llevado a cabo en rodillas nativas. Sin embargo, sienta un precedente para tener en cuenta cuando se realiza una punción articular en el contexto de las artroplastias, por lo que se deben hacer las aspiraciones articulares siguiendo las recomendaciones de asepsia y antisepsia mencionadas (Quinlan y Jennings, 2023; Bedard et al., 2017). En línea con la idea de no causar injuria durante el procedimiento diagnóstico, para no ser el causante de la patología sospechada a través de inoculación involuntaria, la presencia de alteraciones cutáneas en el posible sitio donde se realiza la punción articular es un tema importante para tomar en cuenta. El dilema clásico tiende a manifestarse como un proceso celulítico o lesión en la piel que teóricamente puede causar una inoculación involuntaria de la articulación en el procedimiento. Lamentablemente, la literatura con evidencia de alta calidad es escasa respecto a este tema y la mayoría son opiniones de expertos. Sin embargo, el consenso de ICM del 2018 recalca lo mencionado, que al tratarse de un paso crítico en el procedimiento diagnóstico de las IAP se recomienda realizar la aspiración articular a pesar de las alteraciones cutáneas como la celulitis. Aun así, se hace hincapié en que se debe siempre individualizar cada caso y en el momento de llevar a cabo el procedimiento es necesario hacer la punción en el sitio menos afectado por la alteración cutánea, actuando 40 de forma precavida para evitar el riesgo teórico de inoculación involuntaria (Abdel Karim et al., 2018). Dentro de las consideraciones en el momento del aspirado, algunos pacientes que ameriten dicho estudio por la sospecha de IAP pueden encontrarse bajo tratamiento con anticoagulantes orales o inyectados. Por ende, el médico tratante puede encontrarse ante la duda de realizar la aspiración ante el miedo de causar una hemartrosis o sangrado secundario a la punción. La literatura actual y los consensos del ICM del 2018 indican que el uso de anticoagulantes (Aspirina, Clopidogrel, Warfarina y heparinas de bajo peso molecular) no contraindica la aspiración articular. Análisis de líquido sinovial Dentro de los estudios que se deben analizar en el líquido sinovial se cuenta con cuatro que recomienda la ICM y MSIS: alfa-defensina (AD), conteo leucocitario, esterasa leucocitaria (LE), porcentaje de PMN. Cada uno presenta características diferentes y su disposición varía según el centro médico, sin embargo, un puntaje de tres puntos se asigna independiente de cuál sea positivo, a excepción del porcentaje de PMN que además considera un criterio menor individual de dos puntos. Los porcentajes de SE y SP se mencionan en el Cuadro 7. Cuando se combinan todos los criterios de análisis sinovial más la PCR se obtiene una sensibilidad de 93 % y especificidad de un 95 %. Por lo tanto, son estudios recomendados por la ICM, MSIS y AAOS para análisis en conjunto (Levent et al., 2021). Cuadro 7 Porcentajes de especificidad y sensibilidad de los estudios de líquido sinovial Criterio Sensibilidad (%) Especificidad (%) Precisión (%) Alfa-Defensina 91 92 91 Conteo Leucocitario 82 88 87 Esterasa Leucocitaria 78 91 85 Porcentaje PMN 89 91 90 41 Estudios de imágenes Los estudios imagenológicos presentan una utilidad limitada en cuanto al diagnóstico oportuno de las IAP, debido a que poseen variables sujetas a la interpretación de cada estudio por profesionales diferentes que no son cuantificables. En comparación con los estudios de laboratorio, que son de fácil acceso y económicos, los estudios de imagen no tienen una validez estadística tan significativa como para considerarse criterios diagnósticos. No obstante, pueden ayudar a orientar la toma de decisiones, por lo tanto, el uso de radiografías simples puede brindar información relevante como cambios que se relacionan con el aflojamiento de la prótesis u osteólisis. Si estos signos se encuentran presentes en los primeros 5 años posoperatorios a la artroplastia, se consideran factores de alto riesgo para IAP. La presencia de estos signos radiológicos habla de un paciente con mayor peligro de una infección protésica y ante estos hallazgos debe considerarse un paciente de riesgo. En caso de asociar alguna sintomatología como dolor articular, se puede clasificar como un paciente sospechoso de IAP que puede ameritar tamizaje por infección. Los estudios como la tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN) o estudios de medicina nuclear avanzados como la gammagrafía ósea no se recomiendan de rutina debido a su costo y poca precisión diagnóstica. En el contexto de infecciones protésicas tardías que no se manifiesten con la clínica clásica, los médicos en Medicina tratantes pueden verse tentados a solicitar una gammagrafía ósea para documentar algún cambio en dicha articulación que ayude a orientar el diagnóstico. Se demuestra que la especificidad es de un 77 % aproximadamente y una sensibilidad de 88 %, sin embargo, por sí sola no logra diferenciar entre un aflojamiento aséptico o infección protésica. A pesar de una especificidad moderada, el costo y la accesibilidad de este estudio pueden asistir en un paciente del cual se sospecha una IAP, pero siempre ameritará otros estudios. El análisis de suero y líquido sinovial presenta una excelente especificidad y sensibilidad, es más barato y accesible, por lo tanto, a pesar de ser una herramienta diagnóstica que es accesible de forma relativa en el medio, se puede considerar su uso, 42 tiene poco peso ante la toma de decisiones en cuanto al diagnóstico de las infecciones protésicas y no se sugiere de rutina (Verberne et al., 2017). Tratamiento El tratamiento de las IAP es muy complejo y posee múltiples aristas. Una vez confirmado el diagnóstico e idealmente con un germen aislado, se realiza la clasificación correspondiente. Para la toma de decisiones respecto al tratamiento se recomienda clasificar si se trata de una IAP temprana/aguda (<6 semanas) o tardía/crónica (>6 semanas), ya que esta distinción hace hincapié en la presencia de la biopelícula glicocálica bacteriana (biofilm) que una vez formada en los casos crónicos se considera una infección que compromete todos los componentes de la prótesis y que amerita una artroplastia de resección en la que se extraiga la totalidad de esta. Lo anterior ya sea en un tiempo o dos tiempos quirúrgicos con la subsecuente colocación de una nueva prótesis. Por otro lado, en las infecciones tempranas se puede considerar la retención de la prótesis y llevar a cabo un recambio de las partes móviles, además de desbridación y terapia antibiótica (DAIR). Finalmente, algunos pacientes pueden ameritar medidas paliativas en forma de terapia de supresión antibiótica o cirugías de salvamento como artrodesis, artroplastias de interposición, amputaciones o desarticulaciones. Desbridación, retención de implante y tratamiento antibiótico (DAIR) El DAIR es una opción quirúrgica que se utiliza como alternativa a la extracción de la prótesis para recambio en uno o dos tiempos. Como su nombre indica, se trata de un procedimiento quirúrgico que retiene las estructuras metálicas de la prótesis, pero sustituye los componentes móviles y se acompaña de una desbridación de todo el tejido infectado, lavado quirúrgico, toma de cultivos y, posteriormente, terapia antibiótica. Los mejores resultados se obtienen cuando se realiza un DIAR en pacientes con IAP tempranas/agudas posoperatorias o de origen hematógeno que presenten idealmente los síntomas con menos de 4 semanas de evolución y sin aflojamiento de los implantes. La literatura reporta tasas de éxito desde un 55 % al 75 %, pero existen muchos factores que pueden alterar el resultado. Dentro de las contraindicaciones 43 relativas se encuentran: IAP tardía/crónica, implantes inestables y alto riesgo de fallo según puntaje de KLIC. Para predecir el fallo o éxito de un DAIR se recomienda el uso del puntaje KLIC (Kidney, Liver, Index Surgery, Cemented Prosthesis, CPR) que analiza estudios de laboratorio para valorar el estado de la función renal, estado hepático y el motivo por el cual se realizó la artroplastia (fractura o cementada) y PCR del paciente. El puntaje permite predecir el porcentaje de fallo desde menos de 2 puntos con un porcentaje de fallo de un 4.5 % hasta más de 7 puntos con un 100 % de fallo (Löwik et al., 2018). Se demuestra que un DAIR fallido empeora los resultados y aumenta el riesgo de un recambio en 2 tiempos. Por lo tanto, se recomienda la elección cuidadosa de los pacientes que se someten a este tratamiento, con el fin de ofrecer la mejor opción terapéutica y obtener mejores resultados (Wouthuyzen-Bakker et al., 2018). Gráfico 1 Porcentajes de fallo según puntaje KLIC 44 Cuadro 8 Puntaje y valores según KLIC Es importante aclarar que el DAIR no se considera un procedimiento de emergencia y se debe optimizar al paciente antes del procedimiento quirúrgico. Sin embargo, cabe destacar que si se realiza en los primeros 7 días desde el inicio de los síntomas se obtienen mejores resultados. Por lo tanto, no es necesario retrasarlo, aunque no se haya aislado un germen. En otros puntos más técnicos, vale la pena destacar que está recomendado que siempre que se haga un DAIR se debe hacer el recambio de las partes móviles de la prótesis (polietileno), pues mejora las tasas de éxito hasta en un 33 %. Además, la evidencia respalda el lavado quirúrgico con solución salina por sí sola o junto con soluciones antisépticas en diluciones de yodo con un mínimo de 6 a 9 l (Koh et al., 2018; Wayne et al., 2018). Recambio en un tiempo quirúrgico El recambio en un tiempo implica retirar la prótesis en su totalidad, por lo que es un procedimiento más agresivo que busca cambiar todos los componentes, debido a la presencia de la biopelícula o biocapa quiescente en ellos. Se destacan algunas ventajas del recambio en un tiempo, ya que expone al paciente a un solo procedimiento y a una menor morbimortalidad. Sin embargo, se recomienda una cuidadosa selección de los pacientes, con base en las recomendaciones de ICM y MSIS, para considerar el recambio en un tiempo en todas las prótesis con IAP crónica/tardía en pacientes no inmunosuprimidos, sin infección sistémica, con tejidos blandos que permitan el cierre 45 primario, con un stock óseo adecuado y con un germen aislado preoperatoriamente sensible al tratamiento antibiótico. Por otro lado, las contraindicaciones relativas incluyen la oposición a los criterios mencionados, debido a que un paciente inmunosuprimido, con tejidos blandos que no permitan el cierre primario, que no posea un stock óseo adecuado y que no tenga un germen aislado o sensible al tratamiento antibiótico implica un alto riesgo de fallo de este tratamiento. En el paciente ideal y con criterios claros, existe hasta un 92 % de éxito según metaanálisis y revisiones sistemáticas publicadas. Por consiguiente, se puede recomendar su uso para el tratamiento de infecciones protésicas crónicas o tardías (Keogh et al., 2018; Kunutsor et al., 2016). Cuadro 9 Indicaciones quirúrgicas para recambio en un tiempo quirúrgico de IAP IAP: infección articular protésica, ATB: antibióticos. Indicaciones quirúrgicas IAP tardía/crónica (>6 semanas) Ausencia de infección sistémica Tejidos blandos que permitan cierre primario Adecuado stock óseo Germen aislado y sensible a ATB 46 Cuadro 10 Contraindicaciones relativas para recambio en un tiempo quirúrgico de IAP ATB: antibióticos. Recambio en dos tiempos quirúrgicos El recambio en dos tiempos lo describieron inicialmente Insall et al. y se trata de un procedimiento que se divide en dos partes. La primera etapa consiste en una artroplastia de resección, donde se retira toda la prótesis incluido el cemento, se realiza una desbridación extensiva y toma de cultivos, seguido de la colocación de un espaciador temporal. La segunda etapa se lleva a cabo una vez que el paciente ha recibido tratamiento antibiótico dirigido y una vez que el cirujano considera adecuada la reimplantación de una nueva prótesis basada en criterios clínicos y de laboratorio. Este procedimiento se ha considerado el estándar de manejo, ya que desde su aplicación ha reportado porcentajes de éxito del 80 % al 100 %. Aun así, cabe destacar que la literatura reporta hoy en día resultados comparables entre la cirugía de recambio en un tiempo versus dos tiempos, para tasas de reinfección de un 7.6 % y 8.8 % respectivamente. Por lo tanto, existe una serie de indicaciones que tienden a movilizar la balanza a favor del recambio en dos partes (Kunutsor et al., 2016). Hay una serie de indicaciones para las cuales está recomendado un recambio en dos tiempos en lugar de una revisión en una sola etapa. Se puede utilizar un recambio en dos etapas en pacientes que presentan manifestaciones sistémicas de infección o sepsis. Además, se puede usar en escenarios en los que hay signos clínicos de una prótesis de rodilla infectada incluso sin un organismo causante aislado y también en los Contraindicaciones relativas Paciente inmunosupreso Fístula/tejidos que no permitan cierre primario Stock óseo deficiente Germen no diagnosticado o resistente a ATB 47 casos en los que hay compromiso de los tejidos blandos, por ejemplo, en presencia de una fístula o una cobertura inadecuada de los tejidos blandos (Wignadasan et al., 2023). Cuadro 11 Indicaciones quirúrgicas para recambio en dos tiempos quirúrgico de IAP IAP: infección articular protésica, ATB: antibióticos. Espaciadores Un tema importante que se debe mencionar en los recambios de dos etapas es el uso de un espaciador cementado, ya sea articulado o estático. La literatura reporta mejores resultados con el uso de espaciadores articulados. Por lo tanto, se recomiendan en caso de que sea posible, ya que disminuyen la contractura de tejidos blandos, la pérdida de stock óseo nativo y se demuestra que la descarga de peso cíclica, que puede ser hasta del 50 % del peso corporal con un espaciador dinámico, ayuda a evitar la liberación de antibióticos en el cemento. Se sugiere el uso de un espaciador estático solamente en casos donde la rodilla presente una inestabilidad ligamentaria severa. Reimplantación Una vez que el paciente haya completado la cobertura antibiótica recomendada de cuatro a seis semanas, se recomienda un periodo de al menos dos semanas de suspensión de los antibióticos para valorar la respuesta real del paciente y de la rodilla al tratamiento. Posteriormente, con base en los criterios clínicos y de laboratorio que defina el cirujano, se puede llevar a cabo la reimplantación. Indicaciones quirúrgicas IAP tardía/crónica (>6 semanas) Infección sistémica/septicemia Presencia de fístula/tejidos blandos no viables Germen no asilado Germen resistente o de difícil tratamiento 48 El momento en el cual se debe realizar el segundo tiempo quirúrgico o reimplantación es un tema complejo y controversial. Lamentablemente, no existen métricas definitivas que permitan determinar el instante óptimo de reimplantación. Por lo tanto, el momento del reimplante debe considerar la resolución de los signos clínicos de infección, la tendencia a la baja de los marcadores serológicos y los resultados del análisis sinovial, si se realiza aspiración. Se demuestra que los estudios con mayor sensibilidad y especificidad para valorar la presencia de infección y guiar el instante de reimplantación son los cultivos de tejido, cultivo de líquido sinovial y porcentaje de PMN en líquido sinovial. Gráfico 2 Gráfico y curva sROC para sensibilidad y especificidad de estudios Sin embargo, la ICM no recomienda la toma de dichos estudios de forma rutinaria para guiar la reimplantación por falta de estudios que respalden esa decisión. Por ende, 49 realizar aspiraciones de rutina no es obligatorio y se debe considerar en caso de sospecha de que la infección persista activa. La PCR y VES pueden normalizarse en estos pacientes y aun así haber una infección activa, el Dímero D puede ser de ayuda, pero todavía no ha sido avalado como un parámetro que garantice que la reimplantación sea segura. Por consiguiente, el cirujano debe considerar todos los estudios mencionados y esperar una tendencia a la disminución de los marcadores, no obstante, ante la sospecha de infección se puede acudir al análisis del líquido sinovial y cultivo de este para asistir a la toma de decisiones sobre reimplantación. A pesar de haberse decidido llevar al paciente a sala de operaciones para el segundo tiempo, si el cirujano documenta datos de infección activa en el transoperatorio, se recomienda repetir la primera etapa nuevamente. Para esto se realiza una desbridación y recolocación de un nuevo espaciador cementado, repitiendo el proceso para garantizar una erradicación completa de la infección antes de la reimplantación definitiva (Lee et al., 2018; Kini et al., 2016). Salvamento Algunos pacientes que presentan IAP pueden no ser candidatos a cirugías de revisión como el DAIR, revisión en un tiempo o en dos tiempos, ya sea por comorbilidades médicas o porque han fallado las opciones quirúrgicas previas. Para estos casos existen algunas cirugías de salvamento que tienen el objetivo de erradicar la infección, al eliminar todo remanente microbiano y mantener la movilidad del paciente y su calidad de vida. Las dos opciones quirúrgicas para el salvamento de IAP de rodilla son la amputación transfemoral o por encima de la rodilla (AKA) y la artrodesis de rodilla (KA). Dentro de las indicaciones para cirugías de salvamento se mencionan las siguientes: infección persistente, pérdida severa de stock óseo, tejidos blandos con deterioro severo, mecanismo extensor irreparable/disfuncional, fallo de un segundo recambio en dos tiempos. 50 Cuadro 12 Indicaciones quirúrgicas para cirugía de salvamento en IAP *: segundo fallo de recambio en dos tiempos quirúrgicos. La información presentada en la literatura es algo controversial, debido a que los estudios previos al consenso de la ICM del 2018 reportaban un mejor resultado funcional de la KA sobre la AKA. Por lo tanto, dicho consenso recomienda la artrodesis como la cirugía de salvamento. Sin embargo, la literatura más actualizada ha reportado un descenso en el número de fusiones de rodilla que se realizan hoy en día en el contexto de IAP. Algunos estudios reportan tasas de reinfección un poco mayores en las artrodesis de rodilla, pero mejores resultados funcionales en comparación con las amputaciones transfemorales. No obstante, un estudio retrospectivo publicado en el 2021 por Trouillez et al. analizó los resultados funcionales de 43 pacientes con un seguimiento de 6 años comparando la artrodesis de rodilla versus amputación transfemoral y demostraron que las AKA solo presentaron un 10 % de reinfecciones comparado con un 21 % de las KA. Además, las amputaciones reportaron mejores resultados clínicos en cuanto a calidad de vida y menos dolor en comparación con pacientes que han sido sometidos a fusión (Trouillez et al., 2021). En cuanto a la opción de artrodesis, se recomienda principalmente para pacientes con pobre stock óseo. El método de fijación con mejores resultados es la artrodesis con clavo intramedular modular, que permite mantener la longitud de la extremidad y la movilización temprana del paciente. Sin embargo, una de las complicaciones más comunes, aparte del riesgo de reinfección, es el fallo o las complicaciones mecánicas del Indicaciones quirúrgicas Infección persistente* Perdida severa de stock óseo Tejidos blandos deterioro severo Mecanismo extensor comprometido/irreparable 51 clavo modular a largo plazo. Por lo tanto, se debe tener en cuenta si se considera como tratamiento de salvamento (Coden et al., 2023). La literatura actual impresiona al inclinarse hacia las amputaciones transfemorales como una mejor opción quirúrgica, pero cabe destacar que algunos de estos pacientes no lograrán ser protetizados, lo que disminuye su movilidad y aumenta su morbilidad. Por lo tanto, es altamente recomendado incentivar la protetización en los pacientes para optimizar los resultados de las AKA. Además, se sigue recomendando individualizar cada caso para tomar la mejor decisión quirúrgica cuando se planea una cirugía de salvamento (Hungerer et al., 2017). Antibióticos La cobertura antibiótica es parte vital del tratamiento de las infecciones articulares prostéticas de rodilla y la selección y administración ideal del tratamiento antibiótico es indispensable. Existen varios temas por considerar en cuanto a la terapia antimicrobiana y variaciones según los gérmenes y la duración de acuerdo con los procedimientos. Al momento del diagnóstico o ante la sospecha de IAP, es importante recordar que la cobertura antibiótica empírica, sin haber realizado el diagnóstico de infección protésica o identificación del germen, no se recomienda, a menos que el paciente se presente con un proceso infeccioso severo o choque séptico que comprometa su vida. Si se brinda antibiótico empírico, existe el riesgo de falsos negativos en el instante del diagnóstico o de que no se logre aislar el germen, lo cual puede alterar el manejo de la patología de forma significativa. DAIR La cobertura antibiótica en caso de una IAP temprana a la que se decida realizarle un DAIR varía según la literatura, pero la ICM recomienda cobertura intravenosa por 6 semanas y, posteriormente, vía oral desde 9 a 16 semanas (2 a 4 meses); otros autores recomiendan cobertura intravenosa de 7 a 14 días y después vía oral de 4 a 6 meses. Aun así, no se han presentado estudios que demuestren que una mayor duración de cobertura se correlacione con el éxito de este procedimiento. Por lo tanto, se sugiere seguir la recomendación mínima de duración definida por el consenso de ICM. 52 En casos de un Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR) se recomienda añadirle al antibiótico parenteral Rifampicina vía oral de una a seis semanas y, posteriormente, continuarla junto con el antibiótico vía oral de elección de acuerdo con sensibilidad por 3 meses (Lora-Tamayo et al., 2018; Marculescu y Esposito, 2018). Recambio en un tiempo quirúrgico En el caso de los recambios, en un tiempo la cobertura antibiótica y duración también es un tema algo debatido. La mayoría de los autores recomiendan cobertura mínima por 4 a 6 semanas, la cual se puede iniciar vía intravenosa y pasar a vía oral días después para completar el tiempo recomendado. La IDSA, por otra parte, recomienda mínimo 6 semanas de cobertura antibiótica en caso de IAP por Staphilococcus asociado al uso de Rifampicina vía oral. Se administra una o dos veces al día y, posteriormente, algún otro antibiótico vía oral para completar el tratamiento (Konan et al., 2018). Recambio en dos tiempos quirúrgicos Para los recambios en dos tiempos, la duración recomendada es de un mínimo de 2 a 6 semanas, ya sea de forma intravenosa, vía oral o en combinación, con base en la sensibilidad del germen posterior al primer tiempo (artroplastia de resección). Existe evidencia que recomienda el traslape del tratamiento intravenoso a vía oral después de la administración parenteral por un mínimo de 5 a 7 días para continuar la cobertura vía oral por un total de 6 semanas. Por último, algunos estudios han demostrado que proporcionar una cobertura profiláctica por 3 meses posterior al segundo tiempo (reimplantación) disminuye el riesgo de fallo temprano del recambio en dos tiempos. Por consiguiente, vale la pena tomarlo en consideración (Janz et al., 2018; Nodzo et al., 2018; Cordero-Ampuero et al., 2018). 53 Cuadro 13 Duración de tratamiento antibiótico según procedimiento quirúrgico para IAP * En conjunto a IV o después de traslape a VO. ** Staphilococco aureus meticilino-resistente. *** Recomendación de IDSA. Terapia de supresión La terapia de supresión antibiótica es una de las últimas líneas de tratamiento y se considera un manejo paliativo, pues su objetivo es mantener la infección bajo control y no es un tratamiento curativo. La literatura es escasa en cuanto a la evidencia sobre este tema, sin embargo, el objetivo es que la terapia de supresión actúe de forma antiinfecciosa, lo que evita la progresión del proceso infeccioso, limitando los efectos locales o sistémicos de la prótesis infectada. No existen indicaciones claras para brindar este método de tratamiento, no obstante, se consideran candidatos a la supresión antibiótica los pacientes que por su estado médico o general tengan contraindicada una cirugía mayor, pacientes con múltiples fallos en cirugías de revisión o pacientes que se rehúsen a un procedimiento quirúrgico (Senneville, 2018). La terapia de supresión en relación con infecciones protésicas o que se relacionan con fractura y material retenido puede lograr un control de la infección en un 62 % de los pacientes. El otro 38 % puede presentar recidivas, pero más de la mitad de estos han Manejo Duración ATB IV Duración ATB VO Otras recomendaciones DAIR 7 a 14 días/6 semanas Mínimo 2 meses/máximo 6 meses Asociar a Rifampicina VO por 6 semanas en caso de SAMR** Recambio en un tiempo 4 a 6 semanas 4 a 6 semanas* Asociar Rifampicina en caso de Staphilococco por 6 semanas** Recambio en dos tiempos 2 a 6 semanas 2 a 6 semanas* Cobertura por 3 meses después de reimplantación 54 suspendido el tratamiento antibiótico crónico por efectos secundarios. Por lo tanto, se recomienda una buena adherencia para prevenir recaídas (Ceccarelli et al., 2023). En caso de encontrarse ante un paciente que tenga contraindicada la cirugía mayor, múltiples fallos de cirugías de revisión previas o si se rehúsa al procedimiento quirúrgico en su totalidad, la terapia de supresión antibiótica crónica bajo vigilancia, control y con énfasis en buen apego es una herramienta útil y disponible para los cirujanos en conjunto con los médicos infectólogos. 55 Parte V. Propuesta de protocolo La creación de un protocolo para el diagnóstico y tratamiento de IAP es el objetivo principal de este estudio. Con base en toda la información brindada previamente, a continuación se realiza la propuesta protocolaria basada en la evidencia recabada. Este protocolo consta de ocho apartados. Definiciones • Infección de sitio quirúrgico (ISQ): cualquier proceso infeccioso que afecte un sitio quirúrgico. • Infección superficial de sitio quirúrgico (ISQ-S): proceso infeccioso localizado en piel o tejido subcutáneo sin comprometer fascia o articulación (secreción serosa, puntos de sutura abscedados, dehiscencias superficiales de la herida y celulitis). Debe considerarse diagnóstico de exclusión en el contexto de IAP. • Infección profunda y órgano-espacio de sitio quirúrgico (ISQ-P, ISQ-O/E): infección profunda más allá de la fascia y que compromete la articulación, equivalente a IAP. • Infección articular protésica/periprotésica (IAP): procesos infecciosos profundos que afectan la articulación después de la artroplastia, comprometen la integridad articular e involucran tejidos profundos, cápsula articular, membrana sinovial, hueso y los componentes protésicos que cumplen con los criterios diagnósticos estipulados. • Infección articular protésica/periprotésica temprana/aguda (IAP temprana/aguda): infección protésica/periprotésica con menos de 6 semanas desde el inicio de los síntomas. • Infección articular protésica/periprotésica tardía/crónica (IAP tardía/crónica): infección protésica/periprotésica con menos de 6 semanas desde el inicio de los síntomas. 56 • DAIR: tratamiento para IAP tempranas/agudas que comprende desbridación (D), antibióticos (A) y retención del implante (IR). • Recambio en un tiempo quirúrgico: tratamiento para IAP tardías/crónicas que consiste en el recambio total de la prótesis en un solo tiempo quirúrgico. • Recambio en dos tiempos quirúrgico: tratamiento para IAP tardías/crónicas que consiste en el recambio de la prótesis en dos tiempos. Primero, se realiza una artroplastia de resección donde se retira la prótesis y el tejido infectado. Luego se lleva a cabo la reimplantación de una nueva prótesis en la articulación curada de la infección. • Cirugía de salvamento: consiste en tratamientos de última línea para IAP que han fallado ante los tratamientos iniciales. Incluye artrodesis de rodilla o amputación transfemoral. • Terapia de supresión: tratamiento antibiótico crónico para control local de la infección en pacientes no candidatos a cirugía o que se opongan a esta. • Inflamación periarticular: conjunto de signos y síntomas que afectan la articulación y el tejido circundante, que incluye el derrame articular, edema, hipertermia o calor local y eritema. • Alteraciones superficiales de la herida: signos que se presentan principalmente en pacientes operados en los últimos 30 días e incluyen el retraso en la cicatrización, secreción no purulenta o dehiscencia superficial de la herida. • Alteraciones profundas de la herida: signos con mayor especificidad para infección que incluyen fístulas, secreción purulenta, abscesos o necrosis extensa de la herida quirúrgica. Factores de riesgo y paciente sospechoso • Paciente sospechoso: Cualquier paciente que haya sido operado de una artroplastia total de rodilla en los últimos 5 años y que presente algunos de los 57 siguientes hallazgos: dolor articular, fiebre, inflamación periarticular, alteraciones superficiales de la herida o alteraciones profundas de la herida. • Factores de riesgo: estos comprenden un grupo de condiciones que deben alertar sobre un alto riesgo de IAP en el paciente: o Obesidad (IMC>30). o Artritis reumatoide. o Diabetes mellitus. o Antecedente de aflojamiento protésico temprano (<5 años desde operación). o Osteólisis temprana (<5 años desde operación). Criterios diagnósticos Para IAP existen criterios diagnósticos mayores y menores: 1. Criterios mayores (al menos uno de ellos): • Dos crecimientos positivos del mismo organismo utilizando métodos de cultivo estándar. • Tracto fistuloso con evidencia de comunicación a la articulación no visualización de la prótesis. 2. Criterios menores: PCR sérico o dímero D (2pts). VES elevada (1pt). Recuento leucocitario sinovial elevado o esterasa leucocitaria o alfa defensina (3pts). Porcentaje de PMN sinoviales (2pts). 1 cultivo positivo (2pts). Histología positiva (3pts). Purulencia intraoperatorio positiva (3pts). 1 criterio mayor: infección articular protésica/periprotesica. ≥ 6 pts.: infección articular protésica/periprotesica. 3 a 5pts: no concluyente. 58 < 3 pts.: no infección (Ramírez Verastegui, 2021, p. 10). Algoritmos de manejo A continuación, se presentan figuras donde se exponen los algoritmos diseñados para el diagnóstico y el manejo de IAP, con base en la literatura actual y en línea con el protocolo propuesto: • Algoritmo de diagnóstico (ver el Anexo 1). • Algoritmo de tratamiento general (ver el Anexo 2). • Algoritmo de tratamiento DAIR (ver el Anexo 3). • Algoritmo de tratamiento de recambio en un tiempo quirúrgico (ver el Anexo 4). • Algoritmo de tratamiento: recambio en dos tiempos quirúrgicos (ver el Anexo 5). • Algoritmo de tratamiento: salvamento y terapia de supresión (ver el Anexo 6). Terapia antibiótica Cuando se trata de la cobertura antibiótica, se debe solicitar ayuda de Infectología para confirmar la cobertura ideal según el nosocomio y germen aislado. Sin embargo, como medidas generales, es importante destacar que la cobertura antibiótica empírica está contraindicada, a menos que el paciente presente un choque séptico o septicemia que comprometa su vida. Por otro lado, se recomienda traslape de cobertura antibiótica intravenosa a oral después de un mínimo de 5 a 7 días y en línea con las recomendaciones de infectología. En caso de que se haya aislado el germen, el antibiótico de elección y su duración se basan según la sensibilidad del agente y recomendaciones de infectología. A continuación, se especifican las recomendaciones de este protocolo respecto a la cobertura antibiótica: • Seguir recomendaciones de infectología del nosocomio. • Cobertura empírica contraindicada a menos de choque séptico o septicemia que comprometa la vida. 59 • Iniciar la cobertura antibiótica intravenosa en la sala de operaciones después de la toma de cultivos transoperatorios. • Traslape de cobertura IV a VO después de un mínimo de 5 a 7 días de tratamiento intravenoso. • DAIR: cobertura según PSA intravenosa por 7 a 14 días, seguido de vía oral por 2 a 6 meses. • Recambio en un tiempo: cobertura según PSA intravenosa por 4 semanas, seguido de vía oral por 2 a 2 meses y medio. • Recambio en dos tiempos: cobertura según PSA intravenosa por 2 semanas seguido de vía oral por 2 a 2 meses y medio (para primer tiempo/artroplastia de resección), seguido de 3 meses de cobertura vía oral (para segundo tiempo/reimplantación). Manejo quirúrgico Una vez realizado y confirmado el diagnóstico e idealmente aislado el germen, se realiza el procedimiento quirúrgico según los algoritmos del protocolo. A continuación, se hacen aclaraciones y especificaciones respecto al manejo quirúrgico: • Optimizar médica y nutricionalmente a todo paciente que se someterá a cirugía de revisión de prótesis. • Toma de mínimo 5 cultivos transoperatorios. • Lavados quirúrgicos transoperatorios con un mínimo de 6 a 9 l de solución fisiológica o diluciones antisépticas o yodadas. • Cambio de ropa quirúrgica después de desbridación/artroplastia de resección y lavado quirúrgico. • En caso de uso de cemento con ATB en presentación en polvo, no se debe utilizar más del 10 % del peso total del cemento en polvo, para evitar alteración estructural del cemento. 60 • DAIR: realizar el procedimiento idealmente en los primeros 7 días desde el inicio de los síntomas y llevar a cabo el recambio de partes móviles. • Recambio en un tiempo quirúrgico: realizar resección de todo cemento residual durante desbridación. Tener disponibles componentes protésicos no convencionales”. • Recambio en dos tiempos quirúrgicos: en el primer tiempo quirúrgico (artroplastia de resección), se debe retirar todo tejido óseo comprometido y colocar un espaciador cementado, lo que da prioridad al uso de espaciador dinámico sobre estático. En el segundo tiempo quirúrgico (reimplantación), si existe duda sobre la persistencia de la infección en el transoperatorio, es necesario repetir la artroplastia de resección y colocar un nuevo espaciador. Se deben tener disponibles componentes protésicos no convencionales. • Artrodesis de rodilla: se debe dar prioridad al uso del clavo intramedular como método de elección. • Amputación transfemoral: el paciente debe ser referido prioritariamente para protetización y mejora de la fuerza muscular. Seguimiento y monitoreo Dentro del seguimiento del paciente se debe dar un control intrahospitalario de los pacientes en su periodo de tratamiento antibiótico intravenoso que incluya valoración de la herida quirúrgica, cuantificación de drenajes (en caso de que se utilicen), control metabólico, confirmar administración adecuada de terapia antibiótica y terapia física/rehabilitación respectiva. Una vez que se complete la cobertura antibiótica intravenosa y se traslape a la cobertura vía oral, el paciente se debe considerar en condición de egreso hospitalario y se continúa el seguimiento en consulta externa a través de citas semanales o bisemanales (según disponibilidad del médico tratante). Se realizan radiografías simples y laboratorios de control (hemograma, PCR, VES, Dímero D en caso de recambio en dos tiempos) que monitorizarán la evolución de cada paciente hasta que se defina un 61 tratamiento exitoso, fallido o en caso del recambio en dos tiempos, la reimplantación. Ante cualquier emergencia, como síntomas o hallazgos clínicos de reinfección/fallo o traumas secundarios a caídas, es necesario referir al paciente al servicio de urgencias del nosocomio para valoración prioritaria y manejo de acuerdo con el algoritmo. Educación del paciente y consejería La educación y la consejería al paciente están a cargo del médico tratante o sus subalternos. Esto incluye otros ortopedistas, médicos generales, residentes, terapeutas y médicos internos que laboren en el servicio, debido a que se trata de un protocolo dirigido a una entidad donde la atención la brinda una amplia gama de profesionales. Se debe hacer hincapié en siete apartados específicos que se mencionan a continuación e incluyen preguntas comunes que el paciente puede realizar al personal que le atiende: Educación sobre patología actual y pronóstico Se debe aclarar al paciente sospechoso de IAP la definición de esta patología de forma sencilla y clara. Además, es necesario hacer hincapié en que se trata de una complicación y en sus posibles resultados. A continuación, se citan varios enunciados con información que puede ayudar al médico tratante a explicar los puntos indicados: • Las IAP son una complicación de los reemplazos articulares y es un proceso infeccioso profundo que afecta los tejidos profundos, cápsula articular, membrana sinovial, hueso y los componentes de la prótesis. Ocurre más comúnmente en los primeros 3 meses desde la cirugía, pero puede ocurrir durante los 5 años posquirúrgicos. • Las IAP son una complicación que ocurre en un 1.5 a 1.6% de todos los reemplazos articulares según la literatura mundial y en un 2.4 a 3.5% según literatura nacional. • La mayoría de IAP requiere cirugías de revisión de la prótesis para su tratamiento ideal y existen tres resultados generales: éxito (prótesis curada de infección), fallo (reinfección de la prótesis) o finalmente salvamento (amputación vs. artrodesis de 62 la articulación. Los resultados dependen del tipo de infección, germen causal y factores del paciente. Educación sobre procedimientos/estudios diagnósticos Se deben aclarar los estudios de laboratorio y de análisis de líquido sinovial que son indispensables para el diagnóstico. Además, es necesario destacar al paciente que puede requerir otros estudios solicitados por otras especialidades para optimizar su estado metabólico y nutricional. A continuación, se citan varios enunciados con información que puede ayudar al médico tratante a explicar los puntos indicados: • Para diagnosticar una IAP se deben hacer exámenes de sangre y punción articular para análisis del líquido sinovial, que se llevará a cabo en un área de procedimientos menores. Ambos exámenes son vitales para confirmar o descartar la posibilidad de infección. • En caso de resultados no concluyentes se deberán realizar estudios en sala de operaciones según indique el cirujano/médico tratante. Educación sobre procedimientos quirúrgicos y pronóstico Debe explicarse brevemente en el momento del diagnóstico las opciones quirúrgicas. Una vez que el cirujano y el paciente hayan decidido el procedimiento de elección, se debe explicar en profundidad en qué consiste y sus posibles complicaciones. A continuación, se citan varios enunciados con información que puede ayudar al médico tratante a explicar los puntos indicados: • Toda cirugía de revisión protésica por IAP tiene el riesgo de fallo (reinfección, amputación, artrodesis). Además, existen riesgos transoperatorios durante los que puede ocurrir lesión de estructuras neurovasculares o musculotendinosas que pueden causar discapacidad o limitación funcional e inclusive conllevar a la amputación de la extremidad. • El tipo de cirugía de revisión para una IAP depende del tipo de infección (temprana o tardía), del estado de la piel (permita cierre primario/ausencia o presencia de fístula) germen (resistente o sensible) y tipo de paciente (nivel funcional/patología 63 de fondo/edad) por lo que el procedimiento que su médico tratante recomiende se basa en todas estas variables y la experiencia del cirujano. • El DAIR es una cirugía donde se realiza un lavado y recambio de componentes móviles no metálicos de la prótesis seguido de tratamiento antibiótico intravenoso y vía oral. Tiende a ser una cirugía menos extensa e invasiva, pero no todos los pacientes califican para este procedimiento. Tiene un 55 % a 75 % de éxito según literatura internacional, pero no hay datos nacionales sobre su t