© [Instituto Clodomiro Picado, Universidad de Costa Rica] [2021] Esta traducción no fue realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La OMS no es responsable por la exactitud o el contenido de esta traducción. La edición original en inglés [Annex 5 Guidelines for the production, control and regulation of snake antivenom immunoglobulins Replacement of Annex 2 of WHO Technical Report Series, No. 964 - WHO Expert Committee on Biological Standardization, sixty-seventh report (WHO technical report series; no. 1004)]. Geneva: World Health Organization; [2017]. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO será la edición auténtica y vinculante. Esta traducción está disponible bajo la licencia CC-BY-NC-SA 3.0. 197 Anexo 5 Guías para la producción, control y regulación de inmunoglobulinas antiveneno de serpiente Reemplazo del Anexo 2 de la Serie de Informes Técnicos de la OMS, No. 964 1. Introducción 203 2. Propósito y alcance 205 3. Terminología 205 4. El uso ético de los animales 211 4.1 Consideraciones éticas para el uso de serpientes venenosas en la producción de venenos de serpientes 211 4.2 Consideraciones éticas para el uso de animales grandes en la producción de plasma hiperinmune 212 4.3 Consideraciones éticas para el uso de animales en ensayos preclínicos de antivenenos 213 4.4 Desarrollo de ensayos alternativos para reemplazar la prueba de letalidad en murinos 213 4.5 Refinamiento de los protocolos de ensayos preclínicos para reducir dolor, daño y sufrimiento a los animales de experimentación 214 4.6 Recomendaciones principales 214 5. Consideraciones generales 215 5.1 Antecedente histórico 215 5.2 El uso de suero versus plasma como material de origen 215 5.3 Métodos de purificación de antiveneno y seguridad del producto 216 5.4 Farmacocinética y farmacodinámica de antivenenos 216 5.5 Necesidad de preparaciones de venenos de referencia nacionales y regionales 217 6. Antecedente epidemiológico 217 6.1 Incidencia del accidente ofídico a nivel mundial 218 6.2 Recomendaciones principales 219 7. Distribución mundial de serpiente venenosas 220 7.1 Taxonomía de las serpientes venenosas 220 7.2 Serpientes venenosas de importancia médica 224 7.3 Especies de serpientes venenosas de menor importancia médica 228 7.4 Venenos de serpiente marinas 228 7.5 Recomendaciones principales 229 8. Diseño de antivenenos: selección de venenos de serpientes 232 8.1 Selección y preparación de mezclas de venenos representativas 232 198 8.2 Fabricación de antivenenos monoespecíficos o poliespecíficos 232 8.3 Recomendaciones principales 234 9. Preparación y almacenamiento del veneno de serpiente 235 9.1 Producción de venenos de serpiente para inmunización 236 9.2 Personal responsable del manejo de serpientes 244 9.3 Recomendaciones principales 246 10. Control de Calidad de venenos 247 10.1 Registros y trazabilidad 247 10.2 Materiales de referencia nacional 248 10.3 Caracterización de lotes de veneno 249 10.4 Recomendaciones principales 249 11. Resumen del proceso de producción de antivenenos 250 12. Selección y atención de salud veterinaria de los animales usados para la producción de antivenenos 253 12.1 Selección y periodo de cuarentena 253 12.2 Atención veterinaria, vigilancia y vacunaciones 253 12.3 Salud y bienestar animal posterior a la inclusión en la manada 254 12.4 Recomendaciones principales 256 13. Regímenes de inmunización y uso de adyuvantes 257 13.1 Animales utilizados en la producción de antiveneno 257 13.2 Venenos usados para inmunización 258 13.3 Preparación de las dosis de veneno 258 13.4 Destoxificación del veneno 259 13.5 Adyuvantes inmunológicos 259 13.6 Preparación del inmunógeno en adyuvantes 260 13.7 Inmunización de animales 260 13.8 Trazabilidad del proceso de inmunización 264 13.9 Recomendaciones principales 264 14. Recolección y control de plasma animal para fraccionamiento 265 14.1 Control de la salud del animal antes y durante las sesiones de sangría 265 14.2 Premisas para la recolección de sangre o plasma 266 14.3 Sesión de extracción de sangre o plasma 266 14.4 Identificación y etiquetado 267 14.5 Mezcla 270 14.6 Control del plasma antes del fraccionamiento 271 14.7 Recomendaciones principales 271 15. Purificación de inmunoglobulinas y fragmentos de inmunoglobulinas en la producción de antivenenos 272 15.1 Buenas prácticas de manufactura 272 15.2 Purificación de la sustancia activa 273 15.3 Propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de las IgG, los F(abʹ)2 y los Fab 284 15.4 Recomendaciones principales 286 16. Control de riesgos infecciosos 287 S e ri e d e I n fo rm e s T é c n ic o s d e l a O M S , N o . 1 0 0 4 , 2 0 1 7 199 16.1 Antecedentes 287 16.2 Riesgo de contaminación viral del plasma inicial 287 16.3 Validación viral del proceso de fabricación 288 16.4 Estudios de validación viral de las inmunoglobulinas antiveneno 296 16.5 Implementación de pasos en el proceso que contribuyan a la seguridad viral 301 16.6 Encefalopatía espongiforme transmisible 302 16.7 Recomendaciones principales 303 17. Control de Calidad de antivenenos 304 17.1 Ensayos de calidad estándar 304 17.2 Preparaciones de antiveneno de referencia 309 17.3 Recomendaciones principales 309 18. Estabilidad, almacenamiento y distribución de antivenenos 310 18.1 Estabilidad 310 18.2 Almacenamiento 311 18.3 Distribución 312 18.4 Recomendaciones principales 312 19. Evaluación preclínica de los antivenenos 313 19.1 Etapas preliminares que pueden limitar la necesidad de animales de experimentación 313 19.2 Ensayos preclínicos esenciales para medir la neutralización del antiveneno de la letalidad inducida por el veneno 314 19.3 Ensayos preclínicos suplementarios para medir la neutralización del antiveneno de las patologías específicas inducidas por el veneno 318 19.4 Limitaciones de los ensayos preclínicos 322 19.5 Recomendaciones principales 323 20. Evaluación clínica de los antivenenos 324 20.1 Introducción 324 20.2 Estudios clínicos de antiveneno 327 20.3 Vigilancia posterior a la comercialización 330 20.4 Recomendaciones principales 332 21. Función de las Autoridades reguladoras nacionales 333 21.1 Evaluación reguladora de antivenenos 334 21.2 Autorización del establecimiento e inspecciones en el sitio 334 21.3 Impacto de las buenas prácticas de manufactura 335 21.4 Inspecciones y sistemas de auditorías en la producción de antivenenos 336 21.5 Autorización de antivenenos 338 21.6 Venenos de referencia nacional 339 21.7 Recomendaciones principales 339 Autores y reconocimientos 339 Referencias 341 Apéndice 1 Distribución mundial de serpientes venenosas de importancia médica 353 Apéndice 2 Protocolo modelo para la producción y análisis de las inmunoglobulinas antiveneno de serpientes 387 200 Las Guías publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) son de carácter científico y consultivo. Cada una de las siguientes secciones constituye una guía para las autoridades reguladoras nacionales (ARN) y para los fabricantes de productos biológicos. Si una ARN lo desea, puede adoptar estas Guías de la OMS como requisitos nacionales definitivos, o puede justificar y realizar modificaciones. S e ri e d e I n fo rm e s T é c n ic o s d e l a O M S , N o . 1 0 0 4 , 2 0 1 7 201 Abreviaturas ACF adyuvante completo de Freund ADNcs ácido desoxirribonucleico cadena simple ADNdc ácido desoxirribonucleico doble cadena AIF adyuvante incompleto de Freund ARN autoridad reguladora nacional ARNcs ácido ribonucleico cadena simple ARNdc ácido ribonucleico doble cadena AVS antiveneno de serpiente BPC buenas prácticas clínicas BPM buenas prácticas de manufactura CK creatina quinasa CLAD cromatografía líquida de alto desempeño (HPLC por sus siglas en inglés) CPD solución de citrato-fosfato dextrosa DTC Documento Técnico Común DE50 dosis eficaz media o dosis eficaz 50% DL50 dosis letal media o dosis letal 50% DCM dosis coagulante mínima DDM dosis desfibrinogenante mínima DHM dosis hemorrágica mínima DHM50 dosis eficaz media-DHM DMM dosis miotóxica mínima 202 DMM50 dosis eficaz media-DMM DNM dosis necrotizante mínima DNM50 dosis eficaz media-DNM EET encefalopatía espongiforme transmisible EI ensayo inmunoenzimático ELISA ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA por sus siglas en inglés) Hb hemoglobina ICH Conferencia Internacional sobre armonización de los requisitos técnicos para el registro de medicamentos de uso humano (ICH por sus siglas en inglés) IgG inmunoglobulina G IgM inmunoglobulina M Mr masa molecular relativa PCV volumen de células empaquetadas (PCV por sus siglas en inglés) POE procedimiento operativo estándar PPT proteína plasmática total RCT Prueba controlada aleatoria (RCT por sus siglas en inglés) SDS-PAGE electrophoresis en gel de poliacrilamida en presencia de detergente dodecilsulfato de sodio (SDS-PAGE por sus siglas en inglés) VDVB virus de diarrea viral bovina VEMC virus de la encefalomiocarditis VEV virus de estomatitis vesicular VNO virus del Nilo occidental S e ri e d e I n fo rm e s T é c n ic o s d e l a O M S , N o . 1 0 0 4 , 2 0 1 7 203 1. Introducción Las inmunoglobulinas antiveneno de serpiente (antivenenos) son los únicos productos terapéuticos para el tratamiento del envenenamiento por mordedura de serpiente. La falta de disponibilidad de inmunoglobulinas antiveneno de serpientes eficaces para tratar envenenamientos causados por serpientes venenosas de importancia médica que se encuentran en varias regiones del mundo se ha convertido en un problema de salud crítico a nivel global. La crisis ha alcanzado su mayor intensidad en África subsahariana, pero otras regiones, como el sur de Asia y Asia Sudoriental, también están sufriendo por la falta de productos asequibles y eficaces. La complejidad de la producción de antivenenos eficaces, particularmente la importancia de la preparación de mezclas de venenos de serpiente apropiadas para la producción de plasma hiperinmune (la fuente de inmunoglobulinas antiveneno), el número decreciente de productores, y la fragilidad de los sistemas de producción en los países en vías de desarrollo ponen más en riesgo la disponibilidad de antivenenos eficaces en África, Asia, Medio Oriente y Sudamérica. La mayoría de los productores actuales restantes están ubicados donde la aplicación de estándares de seguridad y calidad requiere mejorarse. En octubre de 2005, el Comité de Expertos en Estandarización Biológica de la OMS reconoció el alcance del problema y solicitó a la Secretaría de la OMS apoyar y fortalecer la capacidad mundial para garantizar un suministro suficiente y a largo plazo de antivenenos eficaces y seguros. En marzo de 2007, las inmunoglobulinas antiveneno de serpientes se incluyeron en la Lista Modelo de Medicamentos esenciales de la OMS (1), y se reconoce su importancia en el sistema de salud primario. La OMS reconoce que se requieren medidas urgentes para apoyar el diseño de mezclas de venenos de serpientes para inmunización que se puedan utilizar para producir antivenenos adecuados para varias áreas geográficas del mundo. La disponibilidad sostenible de inmunoglobulinas antiveneno seguras y eficaces debe garantizarse, y los sistemas de producción para estos tratamientos eficaces se deben fortalecer a nivel mundial. Es necesario realizar la evaluación preclínica significativa de la capacidad neutralizante de las inmunoglobulinas antiveneno de serpiente antes de que estos productos se utilicen en humanos. Las autoridades reguladoras de medicamentos deben exigir los permisos de estos productos en todos los países, antes de que se utilicen en la población. La primera edición de las Guías de la OMS para la producción, control y regulación de inmunoglobulinas antiveneno de serpientes se desarrolló en respuesta a las necesidades mencionadas anteriormente y fue aprobada por el Comité de Expertos en Estandarización Biológica de la OMS en octubre de 2008. Estas Guías abarcaron todos los pasos propios de la producción, control y regulación de venenos y antivenenos. Las Guías están respaldadas por un sitio web1 de la base de datos de antivenenos que presenta información sobre todas las serpientes venenosas listadas en el Apéndice 1 que incluye distribuciones y fotografías, además de información sobre antivenenos disponibles. 1 Ver: http://apps.who.int/bloodproducts/snakeantivenoms/database/ (consultado 15 de febrero de 2017). 204 La actualización de estas Guías, las cuales describen ampliamente la experiencia existente actual en la producción, la evaluación preclínica y clínica de estos productos, servirá como una guía para las autoridades reguladoras nacionales y los productores en apoyo de la producción mundial de estos medicamentos esenciales. La producción de antivenenos de serpiente que sigue las buenas prácticas de manufactura (BPM) debe ser el objetivo de todos los países involucrados en la producción de estos productos biológicos que salvan vidas. Además de la necesidad de producir antivenenos adecuados, existe la necesidad de garantizar que los antivenenos se usan de forma apropiada y que haya mejores resultados para los pacientes envenenados. Esto implica mejorar la disponibilidad y el acceso a los antivenenos, políticas de distribución adecuadas, asequibilidad a los antivenenos y capacitación del personal de salud que permita el uso eficaz, selectivo y seguro de antivenenos y el manejo efectivo de los envenenamientos por mordedura de serpientes. Estos importantes problemas rebasan el alcance de este documento y no se abordarán de forma específica aquí, pero se deben considerar como componentes vitales en la vía de atención del envenenamiento. Esta segunda edición de las Guías se preparó en 2016 para garantizar que la información contenida en estas secciones permanece relevante para la producción actual de las inmunoglobulinas antiveneno de serpiente y su subsecuente control y regulación. Las principales actualizaciones en esta segunda edición incluyen: ■ la inclusión de mensajes más sólidos de cumplimiento ético y bienestar animal (sección 4) para fortalecer la importancia del uso compasivo de los animales en la producción de antivenenos; ■ actualizaciones a las listas de serpientes de importancia médica para considerar los descubrimientos de nuevas especies y cambios nomenclaturales recientes (sección 7; y Apéndice 1); ■ revisión de metodologías para serpentarios que producen venenos para enfatizar la trazabilidad y el control de calidad, incluyendo la recomendación de descontinuar el uso de estrategias de captura/liberación silvestre por razones éticas y de control de calidad (sección 9); ■ mayor atención en el control de salud específico de los animales donadores de plasma, particularmente antes de y durante la sesión de recolección de plasma secciones 12 y 14); ■ listas actualizadas de conocidos contaminantes virales equinos potenciales (sección 16); ■ reescritura y reorganización de las secciones sobre control de calidad (sección 17), estudios de estabilidad (sección 18) y evaluación preclínica (sección 19) de antivenenos, para incluir nuevos enfoques y tecnologías y eliminar la repetición; ■ información revisada sobre la evaluación clínica de antivenenos S e ri e d e I n fo rm e s T é c n ic o s d e l a O M S , N o . 1 0 0 4 , 2 0 1 7 1 0 0 4 , 2 0 1 7 205 (sección 20), así como una discusión fortalecida y extendida sobre el papel de las autoridades reguladoras nacionales y la necesidad de colecciones de veneno de referencia nacional independientes de los productores de antivenenos (sección 21; ver también sección 10.3). 2. Propósito y alcance Estas Guías de la OMS brindan orientación a las autoridades reguladoras nacionales y los fabricantes sobre la producción, control y regulación de las inmunoglobulinas antiveneno de serpientes. Sin embargo, se debe reconocer que algunas secciones como aquellas que tratan del control de calidad del inmunógeno, materiales de referencia y la producción, purificación y pruebas de anticuerpos (secciones 10–19); así como la mayoría de la orientación referente a la supervisión regulatoria (sección 21); y el uso ético de animales de laboratorio y animales donadores de plasma (sección 4); pueden también aplicar a otros tipos de antivenenos como aquellos producidos para el tratamiento del envenenamiento causado por arañas, escorpiones y otros organismos. También existen otros productos de inmunoglobulinas de origen animal para los cuales algunas de las metodologías de producción descritas aquí pueden ser similares o idénticas, por ejemplo, la selección y cuidado médico veterinario de los animales; los regímenes de inmunización y el uso de adyuvantes; la recolección y control del plasma animal para fraccionamiento; la purificación de inmunoglobulinas; y el control de riesgos infecciosos. Por lo tanto, estas Guías de la OMS pueden tener aplicación además de proporcionar información para la producción de inmunoglobulinas antiveneno de serpiente, y también pueden ser aplicables a antivenenos u otros productos de inmunoglobulinas de origen animal (por ejemplo, antitoxinas botulínicas de origen equino). 3. Terminología Las siguientes definiciones aplican para los términos usados en estas Guías de la OMS y pueden tener significados diferentes en otros contextos. Adyuvante completo de Freund (ACF): un adyuvante que puede ser usado en el proceso de inmunización de animales para mejorar la respuesta inmune frente a los venenos. Se compone de aceite mineral, un emulsificante y Mycobacterium tuberculosis inactivado. Adyuvante incompleto de Freund (AIF): un adyuvante que puede ser usado en el proceso de inmunización de animales para mejorar la respuesta inmune frente a los venenos. Se compone de aceite mineral y un emulsificante. Aféresis: procedimiento por el cual la sangre se extrae del donador, se separa por medios físicos en sus componentes, y uno o más de ellos se retornan al donador. Antiveneno – también llamado antiveneno de serpiente: una fracción purificada de inmunoglobulinas o fragmentos de inmunoglobulinas fraccionadas a partir del plasma de animales que han sido inmunizados contra uno o más venenos de serpientes. 206 Antiveneno monoespecífico: antivenenos que se originan a partir del veneno de una sola especie, y se limitan en su uso a esa especie o a especies relacionadas cercanamente (normalmente del mismo género), para los cuales el antiveneno muestra una neutralización cruzada clínicamente eficaz. El término “monovalente” se utiliza con frecuencia y tiene el mismo significado. Antiveneno poliespecífico: antivenenos que se obtienen al fraccionar el plasma de animales inmunizados con una mezcla de venenos de más de una especie de serpientes venenosas. El término “polivalente” se utiliza con frecuencia y tiene el mismo significado. Archivo Maestro del Sitio: un documento escrito controlado, autorizado que contiene detalles fácticos específicos de BPM de producción y actividades de control de calidad de la fabricación que se llevan a cabo en cada sitio de operaciones ligado a los productos que produce una compañía. Área limpia: un área con control ambiental definido de contaminación microbiana y de partículas, construida de forma tal que se reduce la introducción, generación y retención de contaminantes dentro del área. Autoridad reguladora nacional (NRA por sus siglas en inglés): Terminología de la OMS para referirse a las autoridades reguladoras de medicamentos nacionales. Dichas autoridades promulgan regulaciones para los medicamentos y las ejecutan. Buenas prácticas clínicas (BPC): un estándar internacional para una conducta rigurosa, ética y de alta calidad en investigación clínica, particularmente respecto a todos los aspectos de diseño, conducta, análisis, mantenimiento de registros, auditoría e informe de ensayos clínicos en seres humanos. Los estándares BPC son establecidos por la ICH en el Tema E 6 (R1). Buenas prácticas de manufactura (BPM): aquella parte del aseguramiento de la calidad que garantiza que los productos se fabrican y controlan de forma consistente con los estándares de calidad adecuados para su uso previsto y conforme se requiere por las especificaciones del producto o por la autorización de su comercialización. Se ocupa tanto de la producción como del control de calidad. Contaminación: la introducción indeseable de impurezas de naturaleza química o microbiológica, o de material extraño dentro o sobre una materia prima, o durante la producción, muestreo, embalaje o reembalaje, almacenamiento o transporte. Contaminación cruzada: contaminación de una materia prima, producto intermedio o producto terminado con otra materia prima o producto durante la producción. Control de proceso: revisiones realizadas durante la producción para supervisar y, si es necesario, ajustar el proceso para garantizar que el antiveneno cumple con las especificaciones. El control del ambiente o del equipo también puede considerarse como parte del control de proceso. 207 Convención sobre el comercio internacional de especies amenazadas de fauna y flora silvestres (CITES por sus siglas en inglés): acuerdo internacional entre gobiernos cuyo objetivo es garantizar que el comercio internacional de especies de animales y plantas silvestres no constituya una amenaza para su supervivencia. Cuarentena: un periodo de aislamiento obligatorio y de observación, por lo general, para contener la propagación de una enfermedad infecciosa entre animales. La misma terminología aplica para el periodo de aislamiento utilizado durante la realización del control del plasma previo a su fraccionamiento o de las inmunoglobulinas antiveneno antes de su liberación y distribución. Desecación: un proceso de almacenamiento en el que los venenos se deshidratan al vacío en presencia de sales de calcio y ácido fosfórico. Dosis eficaz media – o dosis eficaz 50% (DE50): la cantidad de antiveneno que protege el 50% de los animales inyectados con una dosis letal media de veneno en la prueba. Dosis letal media – o dosis letal 50% (DL50): la cantidad de veneno de serpiente inyectada por la vía intravenosa o intraperitoneal que produce la muerte del 50% de los animales en un grupo después de un periodo establecido (por lo general 24–48h). Dosis eficaz-F de la dosis coagulante mínima (DCM-F100) y dosis eficaz-DCM-P (DCM-P100): el volumen mínimo de antiveneno o razón veneno/antiveneno que previene completamente la coagulación inducida por una dosis de veneno DCM-F o DCM-P. Dosis desfibrinogenante mínima (DDM): la cantidad mínima de veneno que produce sangre incoagulable en todos los ratones probados dentro de una hora de inyección intravenosa. Dosis eficaz de la dosis desfibrinogenante mínima (DDM100): el volumen mínimo de antiveneno o razón veneno/antiveneno en la que las muestras de sangre de todos los ratones inyectados muestran formación de coágulo luego de la administración de una o más dosis DDM de veneno. Dosis eficaz media de la dosis hemorrágica mínima (DHM50): el volumen mínimo de antiveneno (en µL) que reduce 50% el diámetro de las lesiones hemorrágicas comparadas con aquellas inducidas en animales que recibieron una solución control de veneno/salina. Dosis eficaz media de la dosis miotóxica mínima (DMM50): la mínima cantidad de antiveneno (en µL o la razón veneno/antiveneno) que reduce 50% la actividad CK en suero o plasma comparada con aquellas inducidas en animales que recibieron una solución control veneno/salina. Dosis eficaz media de la dosis necrotizante mínima (DNM50): la mínima cantidad de antiveneno (en µL o la razón veneno/antiveneno) que reduce el diámetro de lesiones necróticas 50% comparadas con aquellas inducidas en animales que reciben una solución control veneno/salina. Dosis hemorrágica mínima (DHM): la mínima cantidad de veneno (en µg) que inyectada por vía intradérmica causa una lesión hemorrágica de 10 mm dentro de un intervalo definido (por ejemplo, 2-3 horas). 208 Dosis miotóxica mínima (DMM): la mínima cantidad de veneno que produce un aumento de cuatro veces la actividad creatina kinasa (CK) en suero o plasma sobre la de los animales control. Dosis necrotizante mínima (DNM): la cantidad mínima de veneno (en µg) que cuando se inyecta por la vía intradérmica en grupos de ratones levemente anestesiados resulta en una lesión necrótica de 5 mm de diámetro dentro de 72 horas. Efectividad: la efectividad de un antiveneno es una medida de su capacidad para producir un resultado clínicamente eficaz cuando se utiliza para tratar un envenenamiento por mordedura de serpiente. Eficacia: la eficacia de un antiveneno es una medida de la potencia neutralizante in vivo o in vitro contra una actividad específica de un veneno o venenos. Ensayo controlado aleatorio (RCT por sus siglas en inglés): ensayo controlado aleatorio de una sustancia farmacéutica o dispositivo médico. Envenenamiento: inyección de veneno por un organismo (por ejemplo, una serpiente venenosa) dentro de otro organismo, lo cual conlleva a manifestaciones patológicas (también llamadas envenenamiento). Extracción de veneno, o recolección de veneno u “ordeño”: El proceso de recolectar veneno de serpientes vivas. Fab: un fragmento de unión al antígeno (Fab) de una inmunoglobulina que consta de una cadena pesada y una cadena liviana, y cada una tiene un único dominio constante y un único dominio variable. Los fragmentos Fab resultan de la digestión proteolítica de las inmunoglobulinas con papaína (o pepsina después de la digestión F(abʹ)2). F(abʹ)2: un fragmento de inmunoglobulina que consta de un par de fragmentos Fab conectados por una bisagra de proteína, y producido mediante digestión proteolítica de las inmunoglobulinas completas con pepsina. Fabricación: todas las operaciones de compra de materiales y productos, producción, control de calidad, liberación, almacenamiento y distribución de las inmunoglobulinas antiveneno de serpiente y sus controles relacionados. Formato de Documento Técnico Común (DTC): un formato específico para la preparación del expediente del producto, recomendado por la OMS y la Conferencia internacional sobre la armonización de los requisitos técnicos para el registro de medicamentos de uso humano (ICH por sus siglas en inglés). Fraccionamiento: proceso a gran escala mediante el cual plasma animal es separado para aislar la fracción de inmunoglobulina que posteriormente es procesada para uso terapéutico o puede ser sometida a digestión con pepsina o papaína para generar fragmentos de inmunoglobulina. El término fraccionamiento es generalmente usado para describir una secuencia de procesos, que usualmente incluyen precipitación de la proteína del plasma o etapas de cromatografía, ultrafiltración y filtración. Inactivación viral: un proceso para mejorar la seguridad viral en el cual los virus “se matan” intencionalmente. Inmunoglobulina: proteína de formación en el sistema inmune producida por células B en plasma, las cuales pueden reconocer antígenos específicos. Estas pueden generarse mediante la inmunización de un animal (por lo general un caballo) contra un veneno de serpiente o una mezcla de venenos de 209 serpientes. La inmunoglobulina G (IgG) es la fracción de inmunoglobulina más abundante. Inmunoglobulina G (IgG): una de las cinco clases de anticuerpos producidos por las células B. Se sintetiza en respuesta a invasiones por bacterias, hongos, y virus. La IgG atraviesa la placenta y protege al feto. Es una proteína compleja compuesta de cadenas de cuatro péptidos (dos cadenas pesadas idénticas y dos cadenas livianas idénticas ordenadas en una forma de Y típica de monómeros de anticuerpos). La IgG representa cerca del 75% de anticuerpos séricos en humanos y tiene una masa molecular de aproximadamente 150 kDa. Inmunoglobulina M (IgM): otro tipo de anticuerpo. Es una inmunoglobulina de alta masa molecular que se libera en la sangre temprano en la respuesta inmune para ser reemplazada luego por la IgG, y es altamente eficiente en la fijación de complemento. Los anticuerpos IgM constituyen de 5 a 10% de todos los anticuerpos en el organismo; tienen una forma polimérica, en su mayoría como pentámeros. La IgM tiene una masa molecular de aproximadamente 970 kDa. Lote: una cantidad definida de material de inicio o producto manufacturado en un solo proceso o en una serie de procesos, el cual se supone que sea homogéneo. Manual de calidad: un documento escrito controlado y autorizado que define y describe el sistema de calidad, el alcance y operaciones del sistema de calidad a lo largo de todos los niveles de producción, responsabilidades de gestión, principales procesos de los sistemas de calidad y custodias. Nanofiltro: filtros, normalmente con tamaños de poro efectivo de 50 mm o menos, diseñados para remover virus de soluciones de proteínas. Neutralización cruzada: la capacidad de un antiveneno, creado contra un veneno o un grupo de venenos, de reaccionar y neutralizar los efectos tóxicos del veneno de una especie relacionada que no está incluida en la mezcla de venenos de inmunización. Plasma: porción líquida que resulta después de separar los elementos celulares de la sangre recolectada en un receptáculo que contiene un anticoagulante, o separada por filtración continua o centrifugación de sangre anticoagulada en un procedimiento de aféresis. Plasmaféresis: procedimiento por el que la sangre total se extrae de un donador, se separa el plasma de los elementos celulares por sedimentación, filtración o centrifugación, y al menos los glóbulos rojos se retornan al donador. Prión: una partícula de proteína que se cree es capaz de autoreplicarse y ser un agente de infección en una variedad de enfermedades del sistema nervioso, tales como tembladera, la enfermedad de la vaca loca, y otras encefalopatías espongiformes transmisibles (EET). En general, se cree que no contiene ácido nucléico. 210 Procedimiento operativo estándar (POE): un procedimiento escrito autorizado para realizar operaciones no necesariamente específicas para un producto o material dado (por ejemplo, operación de equipo; mantenimiento y limpieza; validación; desinfección de locales y control ambiental; muestreo e inspección). Algunos POE se pueden utilizar para complementar la documentación del documento maestro de cada producto y de la producción de un lote. Proceso de inmunización: un proceso por el que se le inyecta(n) veneno(s) a un animal para producir una respuesta de anticuerpos de alto título contra los componentes letales y otros componentes dañinos en el inmunógeno. Producción: todas las operaciones incluidas en la preparación de las inmunoglobulinas contra venenos de serpientes, desde la preparación de venenos, inmunización de animales, recolección de sangre o plasma, procesamiento, empaque y etiquetado, hasta su finalización como un producto terminado. Producto a granel: cualquier producto que ha completado todas las etapas del proceso, excepto el llenado aséptico y el embalaje final. Recolección de sangre: un procedimiento por el que una sola donación de sangre se recolecta en un anticoagulante o solución estabilizante, bajo condiciones diseñadas para minimizar la contaminación microbiológica de la donación resultante. Reducción viral: un proceso para mejorar la seguridad viral en el cual los virus son inactivados o removidos. Registros de lotes: todos los documentos relacionados con la producción de un lote de producto a granel o producto terminado. Ellos proporcionan una historia de cada lote de producto y de todas las circunstancias relevantes para la calidad del producto final. Remoción viral: un proceso para mejorar la seguridad viral que consiste en separar los virus de los componentes de interés. Serpentario: un lugar donde se mantienen las serpientes, por ejemplo, para exhibición o recolección de venenos. Suero: una porción líquida que resulta después de la coagulación de la sangre. El suero tiene una composición similar al plasma (incluyendo las inmunoglobulinas) aparte del fibrinógeno y otros factores de coagulación que constituyen el coágulo de fibrina. Trazabilidad: capacidad de trazar cada serpiente particular, veneno, animal inmunizado, o unidad de sangre o plasma utilizado en la producción de un antiveneno con cada lote del producto final. El término se usa para describir la trazabilidad hacia adelante y hacia atrás. Toxina: una sustancia tóxica, particularmente un péptido o proteína que es producida por células vivas u organismos y puede causar enfermedades cuando ingresa en los tejidos corporales. Por lo general, también puede inducir anticuerpos neutralizantes o antitoxinas. Validación: acción para demostrar, de acuerdo con los principios de las BPM, que cualquier procedimiento, proceso, equipo, material, actividad o sistema realmente lleva a los resultados esperados. Veneno: la secreción tóxica de una glándula de veneno especializada, la cual, en el caso de las serpientes, se inyecta a través de los colmillos y provoca efectos nocivos. Normalmente los venenos constan de numerosos compuestos de proteínas diferentes, de estructura y toxicidad variable. S e ri e d e I n fo rm e s T é c n ic o s d e l a O M S , N o . 1 0 0 4 , 2 0 1 7 Anexo 5 211 4. El uso ético de animales Los métodos actuales de producción de antiveneno dependen del uso de animales para fabricar estos productos que salvan vidas. Para todos los animales, ya sea si son serpientes venenosas de las que se obtiene veneno como inmunógeno; los caballos, ovejas u otros animales grandes que se inyectan con veneno y sirven como fábricas vivientes de anticuerpos, produciendo plasma hiperinmune del que se deriva el antiveneno; o los pequeños animales de laboratorio sacrificados para probar la eficacia y seguridad preclínica de los antivenenos, existe una necesidad absoluta para todos los productores de utilizar animales de forma ética y humana. Es imprescindible que los productores de veneno, los fabricantes de antiveneno y los laboratorios de control de calidad que hacen uso de animales en la producción o investigación de veneno o antiveneno, o en la evaluación preclínica de los antivenenos acaten los más altos estándares éticos. Los Principios rectores internacionales para investigación biomédica con animales (2012), desarrollados por el Consejo Internacional de Ciencia de los Animales de Laboratorio y el Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas proporcionan un punto de referencia para el uso de animales en la investigación. El cumplimiento de las guías nacionales, leyes y regulaciones también es esencial. Toda experimentación animal debe estar sujeta a la supervisión reguladora a nivel nacional e institucional. En muchas jurisdicciones, los principios 3R de Reemplazo, Reducción y Refinamiento se han adoptado como pilares del uso ético de los animales, y la OMS recomienda enfáticamente que se realice cada esfuerzo para reducir el dolor, el sufrimiento y el malestar de los animales de experimentación (por ejemplo, el uso rutinario de analgesia en ratones usados en estos ensayos). 4.1 Consideraciones éticas para el uso de serpientes venenosas en la producción de venenos de serpiente Las serpientes venenosas mantenidas en serpentarios para uso en la producción de veneno se deben mantener según los estándares éticos aceptados nacional e internacionalmente. Todas las regulaciones locales relevantes se deben apegar estrictamente, y cuando se requiera el uso de serpientes venenosas en la producción de veneno se debe realizar conforme a las aprobaciones éticas obtenidas de las autoridades responsables en la jurisdicción. Esto aplica particularmente a la recolección de especímenes silvestres y su transporte a los serpentarios. Es importante que los especímenes se obtengan de proveedores legales, y los productores de veneno deben asegurar que las localidades de recolección de todos los especímenes son conocidas y que se provee la evidencia de recolección legal. Como se discute en la sección 9.1.4.2, la práctica de capturar serpientes venenosas silvestres, extraer veneno y liberar las serpientes luego de moverlas a un nuevo hábitat se debe descontinuar. Lo anterior no solo por problemas relacionados con la trazabilidad y el control de calidad, que son fundamentales para la producción de antivenenos según las BPM, sino también por la creciente evidencia que demuestra S e ri e d e I n fo rm e s T é c n ic o s d e l a O M S , N o . 1 0 0 4 , 2 0 1 7 Comité de Expertos en Estandarización Biológica de la OMS Informe sexagésimo séptimo 212 una alta mortalidad inaceptable entre las serpientes venenosas trasladadas. Se debe mantener la conformidad con los requisitos éticos locales para mantener serpientes venenosas en cautiverio, el manejo humano de los especímenes, el cuidado veterinario y supervisión, y la eutanasia (cuando es necesaria por razones compasivas). Otra consideración importante para los serpentarios es la necesidad de usar otros animales como fuente de alimento para las serpientes venenosas. Los tipos de animales usados como comida, su producción, eutnasia compasiva, o en algunos casos, presentación como presas vivas a las serpientes, requieren consideraciones éticas adecuadas y se pueden requerir licencias específicas y aprobaciones éticas para mantener, reproducir y usar algunos animales como fuente de alimento para serpientes venenosas. Los productores de veneno deben garantizar que sus operaciones cumplen con todas las regulaciones y requisitos necesarios al respecto. 4.2 Consideraciones éticas para el uso de animales grandes en la producción de plasma hiperinmune El uso de animales grandes (por ejemplo, caballos, ponis, mulas y ovejas) en la producción de plasma hiperinmune requiere supervisión veterinaria constante y estricto apego a los estándares éticos internacionales y nacionales aprobados para estos animales. Los equinos son los más comúnmente usados para la producción de plasma hiperinmune en la producción de antiveneno, y tienen requisitos fisiológicos y psicológicos específicos para la buena salud y la reducción del dolor y el sufrimiento. Los productores deben reconocer estas necesidades y estructurar su uso de animales para garantizar que sus necesidades sociales, físicas y ambientales se cumplan apropiadamente. Se deben implementar guías y regulaciones pertinentes establecidas por las autoridades competentes. El cuidado veterinario de los animales debe cumplir los más altos estándares, y la salud y bienestar de los animales individuales usados para la producción de plasma se debe vigilar de cerca en todo momento. El proceso de inmunización de animales donadores con venenos de serpiente conlleva consideraciones éticas importantes, particularmente por el daño potencial que pueden causar algunos venenos (por ejemplo, venenos neurotóxicos, citotóxicos o necróticos) y por los adyuvantes que se utilizan en la mayoría de los protocolos de inmunización, particularmente el adyuvante completo de Freund (ACF) o el adyuvante incompleto de Freund (AIF). Los animales usados en la producción de plasma pueden sufrir incomodidad, angustia o dolor considerable como resultados del proceso de inmunización y todos los productores tienen la obligación de cumplir estrictamente con los requisitos de uso ético y bienestar animal, y de trabajar activamente para reducir estos efectos dañinos. De igual forma, la sangría de los animales para recolección de plasma puede ser traumática para los animales donadores si no se utilizan técnicas adecuadas para reducir los efectos negativos, incluyendo miedo, dolor, angustia y daño físico. Se anima enfáticamente a los productores a mejorar proactivamente el bienestar de los animales grandes usados en la producción de plasma, y a desarrollar protocolos que reduzcan el sufrimiento y mejoren la salud de los animales. Anexo 5 213 4.3 Consideraciones éticas para el uso de animales en los ensayos preclínicos de antivenenos Los ensayos preclínicos de antivenenos nuevos o existentes necesitan el uso de animales de experimentación, típicamente roedores, particularmente para la determinación esencial de la dosis letal media (DL50) y la dosis eficaz media (DE50). A pesar de las reservas acerca de la relevancia fisiológica de estos modelos animales para los envenenamientos humanos y el daño que estas pruebas in vivo causan a los animales (secciones 19.2 y 19.3), son utilizadas por los productores y las autoridades reguladoras en todo el mundo para determinar la letalidad del veneno (DL50) y la capacidad neutralizante del antiveneno (DE50) ya que estos son los únicos medios actualmente validados para evaluar la toxicidad del veneno y la potencia neutralizante del antiveneno. Se han promovido ensayos no sensibles o in vitro como alternativas a las pruebas in vivo estándar para veneno (DL50) y antiveneno (DE50). Desafortunadamente, dichos sistemas no han sido desarrollados al punto que puedan reemplazar totalmente los ensayos preclínicos antes mencionados. En ausencia de alternativas verdaderas, el uso continuado de animales de experimentación aún se justifica por los considerables beneficios de estos ensayos preclínicos para la salud humana. 4.4 Desarrollo de ensayos alternativos para reemplazar la prueba de letalidad en murinos Los ensayos in vivo en murinos causan un sufrimiento considerable y un enfoque de 3R que implique innovación y validación se debe aplicar en el desarrollo de protocolos de pruebas de DL50 y DE50 estandarizadas. El diseño de protocolos que usan el mínimo número de animales necesario y la introducción de procedimientos para reducir el dolor y sufrimiento es esencial. El desarrollo de métodos alternativos para reemplazar la prueba en animales en la evaluación preclínica de antivenenos se debe incentivar. Cuando los ensayos en animales vivos sean absolutamente necesarios, se debe considerar y evaluar la anestesia o analgesia para garantizar que los beneficios humanos de estas intervenciones a los animales de experimentación no invaliden los objetivos del ensayo alterando procesos fisiológicos relevantes (3). Particularmente, se recomienda el uso de la analgesia cuando se trabaja con venenos que inducen daño en tejido, y la evidencia experimental demuestra convincentemente que los fármacos opioides alivian el sufrimiento sin alterar puntos finales críticos como la DL50 y DE50 (4). Se anima a establecer puntos finales humanos para reducir el sufrimiento y limitar la duración de los ensayos para reducir el periodo de sufrimiento animal; esto requiere la adecuada validación y estandarización dentro de un marco de aseguramiento de la calidad. Comité de Expertos en Estandarización Biológica de la OMS Informe sexagésimo séptimo 214 4.5 Refinamiento de los protocolos de ensayos preclínicos para reducir dolor, daño y sufrimiento a los animales de experimentación El sufrimiento substancial causado a pequeños animales por los ensayos preclínicos se sopesa por los beneficios considerables a la salud humana. Sin embargo, la OMS motiva enfáticamente que las oportunidades para implementar alternativas a las pruebas esenciales y suplementarias, según las 3R, para reducir dolor, daño y sufrimiento se prueben. Así, es esencial el diseño de los protocolos que usan el número mínimo de animales necesarios y la introducción de procedimientos para reducir dolor y sufrimiento. La analgesia se debe considerar y evaluar para garantizar que los beneficios humanos de la analgesia a los animales de experimentación no invaliden los objetivos de los ensayos alterando procesos fisiológicos relevantes (3). En particular, se recomienda el uso de analgesia cuando se trabaja con venenos que inducen daño de tejido (4). Se incentiva enfáticamente el establecimiento de puntos humanos finales en lugar de sobrevivencia/muerte como métrica del ensayo para reducir el sufrimiento y limitar la duración de los ensayos. El uso de puntos finales humanos también de ofrece la oportunidad de introducir la ‘preparación de la dosis’ dentro del diseño experimental (en el que dosis múltiples se preparan, se aplica una dosis y la(s) siguiente(s) dosis se seleccionan según los resultados de la dosis aplicada antes) para reducir el número de ratones requeridos para estos ensayos. Todos estos esfuerzos hacia las 3R requieren una estandarización y validación adecuados dentro de un marco del aseguramiento de la calidad. 4.6 Recomendaciones principales ■ Es imperativo que los productores de veneno, los fabricantes de antiveneno y los laboratorios de control de calidad que utilicen animales en la producción de veneno o antiveneno, en investigación o en la evaluación preclínica del antiveneno se apeguen a los más altos estándares éticos. ■ Se deben acatar las regulaciones y guías de bienestar animal y uso ético nacionales e internacionales pertinentes. ■ Siempre que sea posible, se deben desarrollar y validar protocolos y procedimientos que reduzcan dolor, sufrimiento y angustia física o psicológica. ■ El abordaje de las 3R se debe aplicar en el desarrollo de los protocolos de pruebas DL50 y DE50 estandarizadas y validadas. S e ri e d e I n fo rm e s T é c n ic o s d e l a O M S , N o . 1 0 0 4 , 2 0 1 7 Anexo 5 215 5. Consideraciones generales Las inmunoglobulinas antiveneno de serpientes, – antivenenos, sueros antimordedura de serpiente y antiveneno de serpiente (AVS) – son el único tratamiento para los envenenamientos por mordedura de serpiente. Estos se producen al fraccionar plasma que generalmente se obtiene de animales domésticos grandes hiperinmunizados con venenos relevantes. Los antivenenos que no son utilizados con frecuencia pero que son importantes se pueden preparar en animales pequeños. En general, cuando se inyecta en un paciente humano envenenado, un antiveneno eficaz neutralizará toxinas de cualquiera de los venenos usados en su producción, y en algunas ocasiones, neutralizará venenos de especies cercanamente relacionadas. 5.1 Antecedente histórico Poco después de la identificación de las toxinas diftérica y tetánica, von Behring y Kitasato reportaron las propiedades antitóxicas del suero de animales inmunizados contra la toxina tetánica o la tóxina diftérica y sugirieron el uso de antisueros para el tratamiento de estas enfermedades (5). En 1984, Roux administró con éxito por primera vez la antitóxina diftérica de von Behring para salvar niños que padecían difteria severa. De esta manera se originó la seroterapia, y la antitoxina fue producida por Burroughs Wellcome en el Reino Unido. En el mismo año y de forma simultánea e independiente, Phisalix y Bertrand (6) y Calmette (7) presentaron, durante la misma sesión y en el mismo congreso, sus resultados sobre las propiedades antitóxicas del suero de conejos y cobayos inmunizados contra veneno de cobras y víboras respectivamente. Después de descubrir “la terapia de suero antiveneno”, Calmette participó de forma activa para probar la eficacia en el tratamiento del envenenamiento humano. Los primeros antivenenos de origen equino que preparó fueron utilizados en la clínica, en 1895, por Haffkine en India y por Lépinay en Vietnam. Este último reportó el primer uso exitoso de la seroterapia con antiveneno en pacientes en 1896 (8). 5.2 El uso de suero o plasma como materia prima Históricamente, los pioneros Calmette, Vital Brazil y otros emplearon suero separado de la sangre de caballos hiperinmunizados para la preparación de antiveneno (“seroterapia antiveneno”). Luego se demostró que los anticuerpos son las moléculas activas responsables de la acción terapéutica del “suero antiveneno”. Posterior a esto, se utilizaron inmunoglobulinas o fragmentos de inmunoglobulinas (F(abʹ)2, Fab), purificados a partir de suero en lugar de suero crudo (9, 10). En la actualidad, la plasmaféresis, por medio de la cual las células sanguíneas rojas se devuelven al animal donador dentro de las 24 horas posteriores a la recolección de sangre, es comúnmente utilizada para reducir la anemia en el animal hiperinmunizado que dona plasma. En consecuencia, casi de forma exclusiva se utiliza plasma en lugar de suero como material de origen para la extracción de inmunoglobulinas o sus fragmentos (11–13). Por consiguiente, se prefiere el uso del término “inmunoglobulinas antiveneno de serpiente” en lugar de “suero antimordedura de serpiente” o “antisuero” que ya no son exactos. Comité de Expertos en Estandarización Biológica de la OMS Informe sexagésimo séptimo 216 5.3 Métodos de purificación de antivenenos y seguridad del producto El reconocimiento de su papel, y la purificación de inmunoglobulinas a partir de otros componentes del suero o plasma de animales donadores se inició en los primeros años del siglo pasado usando reacciones químicas simples (14–18). El descubrimiento posterior, más de medio siglo después, de la estructura de los anticuerpos abrió nuevas puertas al fraccionamiento de inmunoglobulinas. Fue posible producir fracciones de anticuerpos (F(abʹ)2 o Fab) que se creía reducían potencialmente la frecuencia de reacciones tempranas y tardías al antiveneno por la remoción del fragmento Fc de la IgG (19). Después se creyó que evitaba la activación de complemento y que quizás reducía la intensidad de la formación de inmunocomplejos responsable de las reacciones tardías al antiveneno (enfermedad del suero). Los fragmentos de inmunoglobulina F(abʹ)2 han sido ampliamente usados por 60–70 años. Sin embargo, la agregación de proteína antiveneno y la activación de complemento sin mediación del Fc fue cada vez más identificada como una causa principal de las reacciones al antiveneno. Por lo tanto, un problema crítico en la seguridad del antiveneno probablemente recae en las características fisicoquímicas de los antivenenos y no exclusivamente en el tipo de moléculas neutralizantes que constituyen la sustancia activa. También es importante garantizar que los métodos actuales de producción poseen un margen suficiente de seguridad respecto al riesgo potencial de transmisión de zoonosis. 5.4 Farmacocinética y farmacodinámica de los antivenenos La rápida eliminación de algunos antivenenos terapéuticos (por ejemplo, cuando se utilizan fragmentos Fab) ha conducido a la recurrencia de envenenamiento en los pacientes. Sin embargo, la elección de preparar IgG específica o fragmentos parece depender del tamaño y la toxicocinética de la(s) principal(es) toxina(s) de los venenos. Los anticuerpos bivalentes (IgG y fragmentos F(abʹ)2) de gran masa molecular relativa (Mr) pueden resultar eficaces para una neutralización prolongada y completa de las toxinas intravasculares (por ejemplo, enzimas procoagulantes), que tienen una vida media larga en pacientes envenenados. Los fragmentos IgG monovalentes y de masa molecular relativa baja, tales como Fab, pueden ser más adecuados contra las neurotoxinas de masa molecular baja, las cuales se distribuyen rápidamente hacia los tejidos a los que van dirigidas y rápidamente se eliminan del cuerpo del paciente, por ejemplo, toxinas de araña y escorpión (20). S e ri e d e I n fo rm e s T é c n ic o s d e l a O M S , N o . 1 0 0 4 , 2 0 1 7 Anexo 5 217 5.5 Necesidad de la preparación de venenos de referencia nacionales y regionales La producción de antivenenos es técnicamente desafiante. La necesidad de diseñar antivenenos poliespecíficos y monoespecíficos adecuados (dependiendo de la composición de la fauna de serpientes) se basa en la diferencia en la composición del veneno entre los animales venenosos, en particular considerando que: ■ muchos países pueden ser habitados por varias especies de importancia médica; ■ puede existir una amplia variación en la composición del veneno (y así la antigenicidad) a través del rango geográfico de una sola especie; ■ en algunas circunstancias no hay un síndrome clínico distintivo para orientar el uso de antivenenos monoespecíficos. Sin embargo, las similitudes en las toxinas de veneno de especies venenosas estrechamente relacionadas puede resultar en una neutralización cruzada (neutralización paraespecífica), y así reducir el número de venenos requeridos para la preparación de antivenenos poliespecíficos. La neutralización cruzada se debe probar en modelos animales e idealmente en estudios clínicos en pacientes envenenados. Los ensayos preclínicos de antivenenos contra los venenos de importancia médica presentes en cada región geográfica o país son un prerrequisito para emitir los permisos y la aprobación de un lote y siempre deben preceder al uso clínico en pacientes envenenados. Lo anterior requiere esfuerzos de los productores o reguladores para establecer preparaciones de venenos de referencia regionales o nacionales que se puedan usar para probar la capacidad neutralizante de los antivenenos. El laboratorio de control del país donde se usará el antiveneno, o el productor que busca un permiso para el antiveneno, debe realizar dichas pruebas preclínicas utilizando las preparaciones del veneno de referencia relevante para el país o el área geográfica. 6. Antecedentes epidemiológicos La incidencia de mordeduras de serpientes de importancia médica en diferentes partes del mundo y el reconocimiento de las especies de mayor importancia médica es fundamental para el diseño adecuado de antivenenos poliespecíficos y monoespecíficos en países y regiones. Por lo tanto, la información epidemiológica y herpetológica actualizada es relevante para los reguladores y fabricantes de antivenenos, especialmente para la selección de los venenos y las mezclas de venenos más adecuadas para usar en la producción y control de calidad de los antivenenos. Comité de Expertos en Estandarización Biológica de la OMS Informe sexagésimo séptimo 218 6.1 Incidencia de mordeduras de serpiente a nivel mundial Los envenenamientos y muertes causadas por mordeduras de serpientes constituyen un problema de salud pública de particular importancia en las áreas tropicales de África, Asia, América Latina y Nueva Guinea (21), donde los grupos más afectados son los trabajadores agrícolas y los niños. La evaluación epidemiológica de la verdadera incidencia de la mortalidad y morbilidad global provocadas por las mordeduras de serpientes se ha dificultado debido a varios problemas bien identificados (22, 23). Existe un subregistro de los envenenamientos por mordedura de serpientes y la mortalidad asociada debido a que muchas de las víctimas (20 a 70% en algunos estudios) no acuden a los dispensarios u hospitales estatales en busca de tratamiento, así que no se registran. Esto ocurre debido a que los puestos médicos en regiones de alta incidencia no tienen la capacidad de mantener registros exactos, y a que el certificado de defunción por mordedura de serpiente por lo general es impreciso (24, 25). La elaboración de buenas encuestas poblacionales, en las cuales se distribuyen cuestionarios a casas seleccionadas al azar en áreas demográficas bien definidas, comprende el único método confiable para estimar la carga real de mordeduras de serpientes en áreas rurales. Los resultados de las escasas encuestas que se han realizado muestran de manera sorprendente tasas altas de mordeduras, muertes y secuelas permanentes por envenenamiento (25–29). No obstante, ante la heterogeneidad de la incidencia de mordeduras de serpientes dentro de los países, los resultados de encuestas locales no se pueden extrapolar para arrojar valores totales a nivel nacional. La mayoría de los datos disponibles muestran estas deficiencias y, en general, se deben considerar como subestimaciones y aproximaciones. Sin embargo, la verdadera incidencia nacional de mortalidad y morbilidad por mordedura de serpiente en tres países surasiáticos se puso al descubierto recientemente por los resultados de tres estudios comunitarios bien diseñados. En India, un estimado directo de 46 000 muertes por mordedura de serpiente en 2005 se derivó de Million Death Study (30), en Bangladesh hubo un estimado de 589 919 mordeduras de serpientes que resultaron en 6041 muertes en 2009 (31), y en Sri Lanka, en 2012–2013, se registraron 80 000 mordeduras, 30 000 envenenamientos y 400 muertes en un año (32). La estimación de la incidencia mundial publicada sugiere un rango desde un mínimo de 421 000 envenenamientos y 20 000 muertes hasta 2.5 millones de casos y más de 100 000 muertes cada año (23, 33). En vista de los datos recientes del sur de Asia, estos números parecen ser subestimaciones. Además, es posible que el número de personas que quedan con secuelas permanentes como resultado de estos envenenamientos sea más alto que el número de muertes (21). Como ya se ha identificado, la mayoría de la incidencia estimada de mordeduras de serpiente tiene lugar en África subsahariana, sur y sureste de Asia, y centro y sur de América. S e ri e d e I n fo rm e s T é c n ic o s d e l a O M S , N o . 1 0 0 4 , 2 0 1 7 Anexo 5 219 Estudios vigentes sobre la epidemiología de las mordeduras de serpiente resaltan que la información disponible sobre esta enfermedad tropical desatendida es inadecuada. Existe una evidente necesidad de reportar y mantener el registro de mordeduras venenosas en las instalaciones sanitarias para apoyar estudios epidemiológicos de alta calidad sobre las mordeduras de serpientes en diversas regiones y de mejorar la capacitación del personal médico. Donde sea posible, el registro de las especies que causan mordeduras y muertes o lesiones sería de gran ayuda para documentar cuáles especies tienen importancia clínica en cada país. Declarar la notificación obligatoria de las mordeduras de serpiente y aplicar plenamente el uso de la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud, Décima revisión (34) en certificados de defunción oficiales (por ejemplo, T 63.0 veneno de serpiente) sería de gran ayuda para determinar la incidencia de mordeduras de serpiente con más exactitud. 6.2 Recomendaciones principales ■ En la mayor parte del mundo, las mordeduras de serpiente se subregistran y en algunas partes no se registran del todo. Esta deficiencia en la vigilancia y escasez de estudios epidemiológicos con un diseño adecuado explican por qué el impacto de este importante problema de salud pública ha permanecido inadvertido y desatendido por tanto tiempo. ■ Hay que exhortar a las autoridades nacionales de salud para que mejoren el alcance y la precisión de su vigilancia epidemiológica sobre esta enfermedad al: – mejorar la capacitación de todo el personal médico para que sea más consciente de las causas locales, las manifestaciones y los tratamientos de las mordeduras venenosas; – declarar las mordeduras venenosas de notificación obligatoria; – elaborar encuestas epidemiológicas estandarizadas o consistentes; – mejorar los informes y registros de las mordeduras venenosas en los hospitales, clínicas, dispensarios y puestos de atención primaria que relacionen, cuando sea posible, la mordedura con la especie de serpiente venenosa que la causó; y – aplicar plenamente el uso de la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud, décima revisión (2007) (22) en certificados de defunción oficiales (por ejemplo, T 63.0 veneno de serpiente).2 2 http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/ (consultado 15 de febrero de 2017). Comité de Expertos en Estandarización Biológica de la OMS Informe sexagésimo séptimo 220 7. Distribución mundial de serpientes venenosas 7.1 Taxonomía de las serpientes venenosas La diferenciación de las especies que causan el mayor problema de salud pública, además del diseño y la producción de antivenenos, y la optimización del tratamiento que recibe el paciente son actividades dependientes de una correcta comprensión de la taxonomía de las serpientes venenosas. Como las otras ciencias, el campo de la taxonomía está en constante desarrollo. Aún se descubren nuevas especies, y muchas especies que se consideraban de gran diseminación constituyen múltiples especies separadas conforme los científicos recopilan mejor información, por lo general, con nuevas tecnologías. Como la comprensión de las relaciones entre especies todavía está en desarrollo, la clasificación de especies en géneros también es sujeto de cambio. Los nombres de las serpientes utilizados en estas guías corresponden a la nomenclatura taxonómica vigente al momento de su publicación. Algunos grupos de serpientes venenosas permanecen bajo estudio y son poco conocidas. En estos casos, la clasificación mejor fundamentada se presenta con la limitación de que nuevos estudios puedan resultar en cambios en la nomenclatura. Médicos, toxinólogos, productores de venenos y fabricantes de antivenenos deben intentar mantenerse al corriente con estos cambios de nomenclatura. Los cambios, por lo general, reflejan un mejor conocimiento de la heterogeneidad de las poblaciones de serpientes, y pueden tener implicaciones para los productores de venenos, investigadores y fabricantes de antivenenos. Aunque los cambios taxonómicos no necesariamente indican la presencia de venenos “nuevos”, se requiere la investigación toxinológica y epidemiológica de esta “nueva” taxa para establecer su relevancia médica, si existe. Como los nombres de serpientes de importancia médica han cambiado en los últimos años, los puntos a continuación tiene como objeto permitir a los lectores relacionar la nomenclatura vigente con la información anterior: ■ El gran grupo de víboras arbóreas asiáticas, el cual recientemente fue dividido de un solo género (Trimeresurus) en varios nuevos géneros (por ejemplo, Cryptelytrops, Parias, Peltopelor, Himalayophis, Popeia, Viridovipera, Ovophis y Protobothrops, con unas pocas especies que permanecen en Trimeresurus), ahora han regresado en su mayoría a Trimeresurus con base en las consideraciones actuales de las interrelaciones entre estos grupos. Existen puntos de vista divergentes en este enfoque de la taxonomía de estas especies, por lo que las partes interesadas deben consultar la bibliografía. Algunos cambios realizados a principios de los años 1980 han ganado aceptación y se han conservado (por ejemplo, Protobothrops). Las serpientes de importancia médica que anteriormente se clasificaron en Cryptelytrops incluyen Trimeresurus albolabris, T. erythrurus y T. insularis. Viridovipera stejnegeri regresó a Trimeresurus. ■ Es probable que nuevas especies de cobra (Naja spp.) sean identificadas dentro de los taxones existentes tanto en África como en Asia. Se han descrito tres nuevas especies (N. ashei, N. mandalatensis y N. nubiae) y varias subespecies se han elevado a estatus específicos desde 2000 (por ejemplo, N. annulifera y N. S e ri e d e I n fo rm e s T é c n ic o s d e l a O M S , N o . 1 0 0 4 , 2 0 1 7 1 0 0 4 , 2 0 1 7 Anexo 5 221 anchietae de ser subespecies de N. haje), además de la sinonimización de los géneros Boulengerina y Paranaja dentro del género Naja. Estos cambios pueden ser significativos para los productores de antivenenos y deben estimular más investigación para probar si los antivenenos existentes cubren todas las poblaciones de serpientes a las que están dirigidos. ■ Varias víboras de importancia médica se reclasificaron: Daboia siamensis se ha reconocido como una especie separada de Daboia russelii; Macrovipera mauritanica y M. deserti pasaron al género Daboia; las cascabeles de Centroamérica, antes clasificadas como Crotalus durissus, ahora son Crotalus simus; y Bothrops neuwiedi está integrada por diferentes especies, tres de las cuales (B. neuwiedi, B. diporus y B. mattogrossensis) pueden ser de importancia para la salud pública. Es sabido que se han aceptado muchas revisiones taxonómicas los últimos decenios. Estas guías de la OMS están dirigidas a un amplio grupo de lectores, y permitirán asociar algunos nombres antiguos y conocidos con la nomenclatura actual. Los cuadros A5.1 y A5.2 resumen los principales cambios realizados entre 1999 y 2016. Al final del Apéndice 1 de estas Guías se proporciona una lista de referencias herpetológicas relevantes. Cuadro A5.1 Cambios en nombre a nivel de género (1999–2016) Nombre aceptado actualmente Nombre(s) anterior(es) Bothrocophias hyoprora Bothrops hyoprora Bothrocophias microphthalmus Bothrops microphthalmus Trimeresurus albolabris Cryptelytrops albolabris Trimeresurus erythrurus Cryptelytrops erythrurus Trimeresurus insularis Cryptelytrops insularis, Trimeresurus albolabris insularis Trimeresurus macrops Cryptelytrops macrops Trimeresurus purpureomaculatus Cryptelytrops purpureomaculatus Trimeresurus septentrionalis Cryptelytrops septentrionalis, Trimeresurus albolabris septentrionalis Daboia deserti Macrovipera deserti, Vipera mauritanica deserti, Vipera lebetina deserti Daboia mauritanica Macrovipera mauritanica, Vipera lebetina mauritanica Daboia palaestinae Vipera palaestinae Daboia russelii Vipera russelii Comité de Expertos en Estandarización Biológica de la OMS Informe sexagésimo séptimo 222 Cuadro A5.1 continuación Nombre aceptado actualmente Nombre(s) anterior(es) Himalayophis tibetanus Trimeresurus tibetanus Montivipera raddei Vipera raddei Montivipera xanthina Vipera xanthina Naja annulata Boulengerina annulata Naja christyi Boulengerina christyi Trimeresurus flavomaculatus Parias flavomaculatus Trimeresurus sumatranus Parias sumatranus Protobothrops mangshanensis Zhaoermia mangshanensis, Ermia mangshanensis, Trimeresurus mangshanensis Trimeresurus stejnegeri Viridovipera stejnegeri Cuadro A5.2 Cambios debidos a la descripción o redefinición de nuevas especies (1999–2016) Nombre aceptado actualmente Nombre(s) anterior(es) Acanthophis crytamydros Anteriormente parte de Acanthophis rugosus Acanthophis laevis Acanthophis antarcticus laevis, confundida con A. antarcticus o A. praelongus Acanthophis rugosus (Nueva Guinea) Acanthophis antarcticus rugosus, confundida con A.antarcticus o A. praelongus Agkistrodon howardgloydi Agkistrodon bilineatus howardgloydi Agkistrodon russeolus Agkistrodon bilineatus russeolus Agkistrodon taylori Agkistrodon bilineatus taylori Bitis gabonica Bitis gabonica gabonica Bitis harenna Nueva especie Bitis rhinoceros Bitis gabonica rhinoceros S e ri e d e I n fo rm e s T é c n ic o s d e l a O M S , N o . 1 0 0 4 , 2 0 1 7 Anexo 5 223 Cuadro A5.2 continuación Nombre aceptado actualmente Nombre(s) anterior(es) Bothrops diporus Bothrops neuwiedi diporus Bothrops mattogrossensis Bothrops neuwiedi mattogrossensis, B.n. bolivianus Bothrops pubescens Bothrops neuwiedi pubescens Bungarus persicus Nueva especie Cerrophidion sasai Anteriormente parte de Cerrophidion godmani Cerrophidion wilsoni Anteriormente parte de Cerrophidion godmani Crotalus oreganus Anteriormente considerada parte de Crotalus viridis Crotalus ornatus Anteriormente considerada parte de Crotalus molossus Crotalus simus Crotalus durissus durissus (poblaciones de Centroamérica del complejo C. durissus) Crotalus totonacus Crotalus durissus totonacus Crotalus tzabcan Crotalus simus tzabcan, Crotalus durissus tzabcan Daboia russelii Daboia russelii russelii, Daboia r. pulchella Daboia siamensis Daboia russelii siamensis, D.r. limitis, D.r. sublimitis, D.r. formosensis Echis borkini Anteriormente parte de Echis pyramidum Echis omanensis Anteriormente conocida como la población del noreste de Echis coloratus Gloydius intermedius Anteriormente llamada Gloydius saxatilis Hypnale zara Nueva especie Lachesis acrochorda Anteriormente parte de Lachesis stenophrys Naja arabica Anteriormente parte de Naja haje Naja anchietae Naja annulifera anchietae, Naja haje anchietae Naja ashei Anteriormente parte de Naja nigricollis Naja nigricincta Naja nigricollis nigricincta, Naja nigricollis woodi Comité de Expertos en Estandarización Biológica de la OMS Informe sexagésimo séptimo 224 Cuadro A5.2 continuación Nombre aceptado actualmente Nombre(s) anterior(es) Naja nubiae Anteriormente parte de Naja pallida Naja senegalensis Anteriormente parte Naja haje Pseudechis rossignolii Pailsus rossignolii, anteriormente parte Pseudechis australis Pseudonaja aspidorhyncha Anteriormente parte Pseudonaja nuchalis Pseudonaja mengdeni Anteriormente parte Pseudonaja nuchalis Thelotornis mossambicanus Thelotornis capensis mossambicanus Thelotornis usambaricus Thelotornis capensis mossambicanus Trimeresurus cardamomensis Anteriormente parte Trimeresurus macrops Trimeresurus rubeus Anteriormente parte Trimeresurus macrops Tropidolaemus philippensis Anteriormente parte Tropidolaemus wagleri Tropidolaemus subannulatus Anteriormente parte Tropidolaemus wagleri Vipera renardi Anteriormente parte V. ursinii Walterinnesia morgani Anteriormente parte de Walterinnesia aegyptia 7.2 Serpientes venenosas de importancia médica Con base en la bibliografía herpetológica y médica actual, es posible priorizar de forma parcial las especies de serpientes que son de mayor importancia médica en diferentes regiones. Hacen falta estadísticas detalladas sobre las especies responsables de la morbilidad y mortalidad en todo el mundo, excepto por algunos estudios epidemiológicos que incluyen una identificación rigurosa de la serpiente que causó la mordedura en algunas localidades dispersas. De este modo, establecer una lista de serpientes venenosas de importancia médica para diferentes países, territorios y otras áreas depende, al menos en parte, de la extrapolación de pocos estudios conocidos y de la biología de las especies de serpientes de interés: por ejemplo, donde especies de un grupo de serpientes se conceptúan de importancia para la salud pública, con base en estudios epidemiológicos, parece razonable deducir que las serpientes cercanamente relacionadas con historia natural similar que existen en regiones sin estudiar hasta ahora probablemente sean de importancia médica. Como ejemplos están S e ri e d e I n fo rm e s T é c n ic o s d e l a O M S , N o . 1 0 0 4 , 2 0 1 7 Anexo 5 225 las cobras asiáticas en varias regiones subestudiadas de Asia, las especies Bungarus de tierras bajas en Asia, y las cobras escupidoras en África. Los cuadros A5.3–A5.6 registran las especies de serpientes venenosas de mayor importancia médica en cada una de las cuatro regiones geográficas. Las especies enumeradas en estos cuadros son: ■ aquellas comunes o diseminadas en áreas con grandes poblaciones humanas y que causan numerosas mordeduras de serpientes que resultan en altos niveles de morbilidad, discapacidad o mortalidad entre las víctimas; o ■ especies poco conocidas de las que se sospecha que caen en esta categoría; o ■ especies que causan envenenamientos graves o potencialmente mortales que reaccionan al antiveneno, pero no son las causas comunes de mordeduras. Los venenos de estas especies se deben considerar como un punto de partida para establecer los objetivos más importantes para la producción de antivenenos. Debe quedar claro que es necesario realizar investigaciones toxinológicas y epidemiológicas para definir mejor cuáles venenos se deben incluir o excluir en la producción de antivenenos en varias regiones, territorios y países en todo el mundo. En el Apéndice 1 de estas Guías se detalla información de otros países, territorios y otras áreas sobre las especies que se cree que más contribuyen a la carga mundial de lesiones o las cuales generan el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En las figuras A5.1 y A5.2 se muestran ilustraciones de algunas serpientes venenosas importantes de África y Oriente Medio. Cuadro A5.3 Serpientes venenosas de importancia médica: África y Oriente Medio Atractaspididae: Atractaspis andersonii; Elapidae: Naja arabica, Naja haje, Naja oxiana; Viperidae: Bitis arietans; Cerastes cerastes, Cerastes gasperettii; Daboia mauritanica, Daboia palaestinae; Echis borkini, Echis carinatus, Echis coloratus, Echis omanensis, Echis pyramidum; Macrovipera lebetina; Montivipera xanthina; Pseudocerastes persicus Elapidae: Dendroaspis jamesoni, Dendroaspis polylepis; Naja anchietae, Naja haje, Naja melanoleuca, Naja nigricollis; Viperidae: Bitis arietans, Bitis gabonica, Bitis nasicornis; Echis leucogaster, Echis ocellatus, Echis pyramidum Elapidae: Dendroaspis angusticeps, Dendroaspis jamesoni, Dendroaspis polylepis; Naja anchietae, Naja annulifera, Naja ashei, Naja haje, Naja melanoleuca, Naja mossambica, Naja nigricollis; Viperidae: Bitis arietans, Bitis gabonica, Bitis nasicornis; Echis pyramidum África Subsahariana Central África del Norte/Oriente Medio África Subsahariana Oriental Comité de Expertos en Estandarización Biológica de la OMS Informe sexagésimo séptimo 226 Cuadro A5.3 continuación Elapidae: Dendroaspis angusticeps, Dendroaspis polylepis; Naja anchietae, Naja annulifera, Naja mossambica, Naja nigricincta, Naja nivea; Viperidae: Bitis arietans Elapidae: Dendroaspis jamesoni, Dendroaspis polylepis, Dendroaspis viridis; Naja haje, Naja katiensis, Naja melanoleuca, Naja nigricollis, Naja senegalensis; Viperidae: Bitis arietans, Bitis gabonica, Bitis nasicornis, Bitis rhinoceros; Cerastes cerastes; Echis jogeri, Echis leucogaster, Echis ocellatus Cuadro A5.4 Serpientes venenosas de importancia médica: Asia y Australasia Elapidae: Naja oxiana; Viperidae: Echis carinatus; Gloydius halys; Macrovipera lebetina Elapidae: Bungarus multicinctus; Naja atra; Viperidae: Trimeresurus albolabris; Daboia russelii; Deinagkistrodon acutus; Gloydius blomhoffii, Gloydius brevicaudus; Protobothrops flavoviridis, Protobothrops mucrosquamatus; Trimeresurus stejnegeri Elapidae: Bungarus caeruleus, Bungarus ceylonicus, Bungarus niger, Bungarus sindanus, Bungarus walli; Naja kaouthia, Naja naja, Naja oxiana; Viperidae: Trimeresurus erythrurus; Daboia russelii; Echis carinatus; Hypnale hypnale; Macrovipera lebetina Elapidae: Bungarus candidus, Bungarus magnimaculatus, Bungarus multicinctus, Bungarus slowinskii; Naja atra, Naja kaouthia, Naja mandalayensis, Naja philippinensis, Naja samarensis, Naja siamensis, Naja sputatrix, Naja sumatrana; Viperidae: Calloselasma rhodostoma; Trimeresurus albolabris, Trimeresurus erythrurus, Trimeresurus insularis; Daboia siamensis; Deinagkistrodon acutus Asia Oriental Asia Sureste (excluye Papúa occidental indonesia) África Subsahariana del Sur África Subsahariana Occidental Asia Central S e ri e d e I n fo rm e s T é c n ic o s d e l a O M S , N o . 1 0 0 4 , 2 0 1 7 Asia del Sur Anexo 5 227 Cuadro A5.4 continuación Elapidae: Acanthophis laevis; Notechis scutatus; Oxyuranus scutellatus; Pseudechis australis;3 Pseudonaja affinis, Pseudonaja mengdeni, Pseudonaja nuchalis, Pseudonaja textilis Cuadro A5.5 Serpientes venenosas de importancia médica: Europa Viperidae: Vipera ammodytes Viperidae: Vipera berus Viperidae: Vipera aspis, Vipera berus Cuadro A5.6 Serpientes venenosas de importancia médica: las Américas Viperidae: Agkistrodon bilineatus, Agkistrodon contortrix, Agkistrodon piscivorus, Agkistrodon taylori; Bothrops asper; Crotalus adamanteus, Crotalus atrox, Crotalus horridus, Crotalus oreganus, Crotalus simus, Crotalus scutulatus, Crotalus molossus, Crotalus viridis Viperidae: Bothrops cf. atrox (Trinidad), Bothrops caribbaeus (Santa Lucía), Bothrops lanceolatus (Martinica); Crotalus durissus (Aruba) Viperidae: Bothrops asper; Crotalus simus Viperidae: Bothrops alternatus, Bothrops asper, Bothrops atrox, Bothrops brazili, Bothrops bilineatus, Bothrops diporus, Bothrops jararaca, Bothrops jararacussu, Bothrops leucurus, Bothrops matogrossensis, Bothrops moojeni, Bothrops pictus, Bothrops venezuelensis; Crotalus durissus; Lachesis muta 3 Pseudechis australis es común y diseminada y causa numerosas mordeduras de serpiente; las mordeduras pueden ser severas, aunque esta especie no causa muertes en Australia desde 1968. Europa Oriental Caribe Australo-Papúa (incluye Papúa occidental indonesia) Europa Central Europa Occidental Norteamérica Centroamérica Sudamérica Comité de Expertos en Estandarización Biológica de la OMS Informe sexagésimo séptimo 228 7.3 Especies de serpientes venenosas menores En muchos países, territorios y otras áreas, hay especies de serpientes que casi nunca muerden humanos pero son capaces de causar envenenamientos severos o mortales. Su importancia médica podría no justificar la inclusión de sus venenos en la mezcla de inmunización para la producción de antivenenos poliespecíficos, pero la necesidad de producir antivenenos contra estas especies se debe analizar con detenimiento. En algunos casos, como sucede con algunas víboras de Centroamérica (género Agkistrodon, Porthidium, Bothriechis, Atropoides entre otros), hay una neutralización cruzada clínicamente eficaz de los venenos por antivenenos poliespecíficos nacionales estándar (35). En otros casos, no hay neutralización cruzada eficaz y los fabricantes deben por tanto considerar que la producción de un antiveneno monoespecífico se justifica para el uso en casos de envenenamiento mortales potenciales, siempre y cuando estos casos se puedan identificar. Estos antivenenos actualmente están disponibles para envenenamientos causados por la boomslang (Dispholidus typus), la cobra negra del desierto (Walterinnesia aegyptia), la víbora topo Arábica (Atractaspis andersonii) (36), la cobra real (Ophiophagus hannah), la krait Malaya (Bungarus candidus) (36), la“yamakagashi” (Rhabdophis tigrinus) y la keelback de cuello rojo (R. subminiatus), la “Fer-de-lance” de Martinica (Bothrops lanceolatus), B. caribbaeus de Santa Lucía, y algunas especies de la serpiente coral americana (Micrurus). Actualmente, no hay antivenenos disponibles para envenenamientos causados por especies como las víboras de arbusto africanas (por ejemplo, Atheris, Proatheris), víbora de berg (Bitis atropos) y otras pequeñas Bitis spp.del sureste de África (por ejemplo, A. peringueyi), las víboras de foseta de Sri Lanka y el suroeste de India (Hypnale spp.) (37, 38), muchas víboras asiáticas (“Trimeresurus” lato sensu), algunas especies de kraits (por ejemplo, B. niger) y para todas excepto una de las especies de víboras topo (género Atractaspis). Una alternativa a la producción de antiveneno con especies que causan pocos envenenamientos pero potencialmente graves es producir antivenenos poliespecíficos para grupos distribuidos ampliamente que tienen composiciones de veneno similares (por ejemplo, Dendroaspis y Atractaspis africanas; las “víboras verdes” asiáticas; las Micrurus americanas). Esto puede resultar en antivenenos que ofrecen amplia protección contra venenos de especies menores dentro de un género o especies cuyas mordeduras son menos frecuentes que las de otras en los mismos grupo taxonómicos (esto es, género, subfamilia o familia). 7.4 Venenos de serpientes marinas Aunque los venenos de las serpientes marinas no se han incluido en los cuadros de las serpientes venenosas de importancia médica, se debe reconocer que hay un número de especies marinas con venenos potentes que pueden causar enfermedad o muerte. La evidencia disponible, en particular, la experiencia clínica, indica que el principal antiveneno de serpiente marina que está disponible comercialmente en la actualidad, el cual usa veneno de una sola serpiente marina, Hydrophis schistosus (anteriormente conocida como Enhydrina schistosa), en la mezcla de venenos de inmunización, es eficaz contra envenenamientos por otras especies de serpientes marinas para las cuales hay S e ri e d e I n fo rm e s T é c n ic o s d e l a O M S , N o . 1 0 0 4 , 2 0 1 7 1 0 0 4 , 2 0 1 7 Anexo 5 229 información clínica. Es necesaria mayor investigación para definir mejor el alcance total de la neutralización cruzada que ofrece este antiveneno contra otras especies de serpientes marinas. 7.5 Recomendaciones principales ■ Médicos, toxinólogos, centros de intoxicación, reguladores productores de venenos y antivenenos se deben informar bien acerca de la nomenclatura vigente y los nuevos cambios a la taxonomía para garantizar la aceptación de la información, la identificación correcta de especies en sus países y la selección correcta y fuente de venenos usados en la fabricación de antivenenos. ■ La identificación de las serpientes venenosas de importancia médica (aquellas que causan la mayor cantidad de lesiones, discapacidades o mortalidad) es un prerrequisito crítico para satisfacer la necesidad de un antiveneno eficaz. Como prioridades importantes se debe mejorar la calidad de la información disponible y ampliar el nivel de detalle y precisión de la atribución. ■ El apoyo al establecimiento de capacidad local para la producción de venenos (como medio para garantizar que inmunógenos de veneno de poblaciones de especies de serpientes venenosas de importancia médica representativas geográficamente se utilizan en la producción de antiveneno) mejoraría la especificidad de los antivenenos. Comité de Expertos en Estandarización Biológica de la OMS Informe sexagésimo séptimo 230 Fig. A5.1 Serpientes venenosas de importancia médica de África del Norte y Medio Oriente: (A) cobra egipcia (Naja haje), (B) víbora de alfombra de África oriental (Echis pyramidum), (C) víbora bufadora (Bitis arietans), (D) víbora cornuda del Sahara (Cerastes cerastes) y (E) víbora Levant (Macrovipera lebetina) Anexo 5 231 Fig. A5.2 Serpientes venenosas de importancia médica de África subsahariana: (A) víbora de alfombra de África occidental (Echis ocellatus), (B) víbora Gaboon (Bitis gabonica), (C) mamba negra (Dendroaspis polylepis), (D) cobra escupidora de cuello negro (Naja nigricollis), (E) cobra escupidora de Mozambique (Naja mossambica) S e ri e d e I n fo rm e s T é c n ic o s d e l a O M S , N o . 1 0 0 4 , 2 0 1 7 1 0 0 4 , 2 0 1 7 Comité de Expertos en Estandarización Biológica de la OMS Informe sexagésimo séptimo 232 8. Diseño de antivenenos: selección de venenos de serpiente Las serpientes venenosas presentan variación significativa en la composición proteica del veneno según la especie y el género específico (39). La eficacia clínica del antiveneno, por lo tanto, se limita mayormente a los venenos usados en su fabricación. Por lo anterior, es necesario que los productores de antiveneno tomen en cuenta los venenos usados en la producción de antiveneno y definan primero, el área geográfica donde el antiveneno será utilizado, y secuencialmente: ■ identifiquen las serpientes venenosas de mayor importancia médica en esa región; ■ investiguen la composición proteica del veneno de las serpientes, inclusive la información de bibliografía relevante; ■ realicen ensayos de eficacia preclínica del antiveneno sobre los venenos de todas las serpientes de importancia médica en esa región. 8.1 Selección y preparación de mezclas de veneno representativas El Apéndice 1 presenta una lista actualizada de las especies de serpientes venenosas de mayor importancia médica por país, región y continente. Los venenos de las serpientes de Categoría 1 se deben incluir para la producción de antiveneno y los venenos de las serpientes de Categoría 2 solo se excluyen luego de una evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio. Es importante entender que existen variaciones en la composición del veneno y la antigenicidad: (a) dentro de un rango geográfico de una sola especie; y (b) entre serpientes de diferentes edades (40, 41). Por lo tanto, el veneno se debe recolectar de especímenes de diferentes orígenes geográficos y edades, y mezclado antes de usarse para inmunización (ver sección 9 sobre la preparación de veneno). Entre mayor sea la variación intraespecífica, más especímenes de serpientes de distintos orígenes y edades se requieren para crear una mezcla de veneno para inmunización. La neutralización cruzada de los venenos con perfiles de composición proteica similares a los venenos usados para inmunización pueden ampliar la efectividad de algunos antivenenos, pero se requiere como mínimo probar la eficacia preclínica para identificar la capacidad de neutralización cruzada potencial de un antiveneno. Probar solamente la reactividad cruzada inmunológica NO es una medida válida de la eficacia del antiveneno. 8.2 Fabricación de antivenenos monoespecíficos o poliespecíficos Los productores de antivenenos enfrentan una decisión crítica inicial de si un antiveneno debe tener una efectividad monoespecífica o poliespecífica. S e ri e d e I n fo rm e s T é c n ic o s d e l a O M S , N o . 1 0 0 4 , 2 0 1 7 Anexo 5 233 8.2.1 Antivenenos monoespecíficos Los antivenenos monoespecíficos se fabrican con venenos de una sola especie de serpiente venenosa, y su eficacia es limitada para esa especie de serpiente principalmente. Estas condiciones aplican en áreas donde: ■ solo existe una especie de importancia médica (por ejemplo, Vipera berus en Escandinavia y el Reino Unido) o donde una especie es la responsable de la mayoría de casos (por ejemplo, Oxyuranus scutellatus en Papúa Nueva Guinea meridional); ■ una simple prueba de sangre, adecuada aun para el uso en centros de salud de escasos recursos, puede definir la especie que ocasionó la mordedura (por ejemplo, la detección de sangre incoagulable mediante la prueba de coagulación de sangre total en 20 minutos en un tercio del norte de África, donde solo Echis spp.causa coagulopatía); ■ una simple estrategia algorítmica permite que las especies sean inferidas a partir de un patrón de características clínicas y biológicas; ■ hay una prueba rápida inmunodiagnóstica confiable y asequible disponible sin inconvenientes que permita identificar las toxinas inequívocamente (actualmente solo disponible en Australia). Los antivenenos monoespecíficos pueden ser eficaces en el tratamiento de envenenamientos por unas pocas especies cercanamente relacionadas cuyos venenos muestran clínicamente una neutralización cruzada eficaz, pero esto requiere confirmación clínica y preclínica. 8.2.2 Antivenenos poliespecíficos La mayoría de los países tropicales están habitados por varias especies de serpientes de importancia médica y es poco realista comercialmente desarrollar antivenenos monoespecíficos múltiples. En estos casos, la producción de antivenenos poliespecíficos es muy recomendada. Los antivenenos poliespecíficos están diseñados para que contengan IgG eficaz contra venenos de múltiples especies o géneros de serpientes venenosas en una región definida. Los protocolos de fabricación de antivenenos poliespecíficos incluyen: 1. Las mezclas de venenos de múltiples especies o géneros de serpientes (algunas veces en cantidades cuantitativamente asociadas con la importancia médica, inmunogenicidad, etc.) y los animales donadores inmunizados con esta mezcla. La inmunización de un animal con venenos de varias serpientes relacionadas taxonómicamente (por ejemplo, diferentes vipéridos) puede tener la ventaja sobre los antivenenos monoespecíficos de aumentar el título de IgG neutralizante para cualquier veneno de serpiente (42). Comité de Expertos en Estandarización Biológica de la OMS Informe sexagésimo séptimo 234 2. La inmunización de grupos de animales donadores con distintas mezclas de venenos y la posterior mezcla de plasma hiperinmune de cada grupo de animales. 3. La inmunización de grupos de animales donadores con mezclas de venenos distintos y la posterior mezcla de IgG antiveneno monoespecíficas para formular el antiveneno poliespecífico final. Cuando se utilizan las opciones 2 y 3, es importante vigilar la eficacia de cada antiveneno monoespecífico para garantizar que la eficacia de la mezcla del producto final es consistente, reproducible y que cumple con la especificación del producto para cada antiveneno individual. Este abordaje de “antivenenos monoespecíficos combinados” anticipa que la cantidad de IgG neutralizante dirigida a cada veneno individual se diluirá proporcionalmente- haciendo necesaria la administración de más viales para revertir la patología del veneno, lo cual a su vez aumenta el riesgo de reacciones adversas. En algunas regiones, es posible diferenciar el envenenamiento al detectar distintos síndromes clínicos: neurotoxicidad, alteraciones hematológicas (hemorragia o coagulopatía) o daño tisular local. Tales situaciones justifican la preparación de antivenenos poliespecíficos definidos para un síndrome inmunizando animales donadores con mezclas de venenos ya sea neurotóxicos o de venenos que causan hemorragia o coagulopatía y daño tisular local. En la mayoría de las regiones tropicales donde las mordeduras de serpiente son una carga médica significativa, los antivenenos poliespecíficos ofrecen ventajas clínicas y su producción se debe incentivar. Ellos también pueden ofrecer mayores incentivos comerciales de producción (economías de escala) que los antivenenos monoespecíficos debido a su significativo mayor cubrimiento geográfico y de especies de serpientes, aumentando la probabilidad de su entrega a las víctimas que residen en regiones donde la producción de antivenenos no es subsidiada por el gobierno. 8.3 Recomendaciones principales ■ Antes de importar antivenenos, las autoridades nacionales de salud deben considerar cuidadosamente su amenaza regional de serpientes venenosas para guiar sus requisitos para el antiveneno. ■ El diseño de la mezcla de veneno usada en la inmunización, y la decisión de preparar antivenenos monoespecíficos o poliespecíficos debe ser guiada por información epidemiológica y clínica sobre las mordeduras de serpientes en el país, región o continente definido. S e ri e d e I n fo rm e s T é c n ic o s d e l a O M S , N o . 1 0 0 4 , 2 0 1 7 1 0 0 4 , 2 0 1 7 Anexo 5 235 ■ En la mayoría de los países tropicales los antivenenos poliespecíficos probablemente tengan ventajas logísticas y clínicas sobre los antivenenos monoespecíficos, particularmente en la ausencia de diagnóstico del veneno de serpiente rápido y asequible. ■ El antiveneno poliespecífico puede prepararse a partir de la IgG de animales donadores inmunizados con una mezcla de venenos, o mezclando antivenenos monoespecíficos. ■ Los fabricantes que buscan autorización para comercializar antivenenos en un determinado país deben proporcionar evidencia experimental de ensayos preclínicos que demuestren su capacidad neutralizante contra los diferentes venenos locales (ver sección 19). ■ Las autoridades nacionales de salud deben organizar ensayos independientes de eficacia preclínica previo a la importación de cualquier antiveneno para evitar la distribución nacional de productos peligrosamente ineficaces. 9. Preparación y almacenamiento de venenos de serpiente Las preparaciones de veneno se utilizan tanto para hiperinmunizar animales como parte de la producción de antiveneno como para proporcionar muestras de veneno de referencia para la evaluación de la potencia rutinaria o preclínica de antivenenos. Según las BPM para productos farmacéuticos, los venenos son materias primas, y por tanto, garantizar su calidad es crítico y su preparación debe seguir los principios y recomendaciones antes mencionados. Los principios esenciales de sistemas de calidad deben aplicar para la producción de veneno, incluyendo trazabilidad, reproducibilidad, exactitud taxonómica y control de higiene. Los productores de venenos de serpientes usados en la producción de antiveneno deben tratar de cumplir con las Guías de la OMS sobre las BPM para productos biológicos y las Guías para buenas prácticas de manufactura para productos farmacéuticos.4 Los venenos usados para la producción de antivenenos deben ser representativos de la población de serpientes presentes en el área donde el antiveneno se utilizará. Para tomar en cuenta la variabilidad en la composición del veneno dentro de una especie (43–47), se debe recolectar junto veneno de un número adecuado de serpientes individuales (generalmente no menos de 20 especímenes, que incluyan machos y hembras) de varias regiones que cubran la distribución geográfica total de la especie de serpiente venenosa particular. Se debe considerar también incluir veneno de serpientes juveniles o subadultas en estas mezclas de venenos, ya que hay evidencia sólida de la variación del veneno relacionada con la edad dentro de especímenes individuales y poblaciones (48). 4 WHO Good Manufacturing Practices for Biological Products. WHO Technical Report Series, No. 996, 2016, Annex 3. (Replacement of Annex 1 of WHO Technical Report Series, No. 822). Comité de Expertos en Estandarización Biológica de la OMS Informe sexagésimo séptimo 236 Un abordaje similar se debe usar en la preparación de Venenos de Referencia Estándar (nacionales o regionales) para que laboratorios de referencia y agencias reguladoras los usen en la validación de antivenenos (ver sección 10) o los fabricantes los usen en ensayos preclínicos (ver sección 19). Los productores de veneno deben garantizar que documentan por completo, y pueden aportar evidencia de: ■ origen geográfico y talla o edad (juvenil o adulto) de cada serpiente individual usada para la producción de antiveneno; ■ detalles taxonómicos de cada especie de serpiente usada; ■ implementación correcta de la conformidad con la legislación local de vida silvestre y documentos de la Convención sobre comercio internacional de especies amenazadas (CITES por sus siglas en inglés) en caso de especies en peligro de extinción; ■ aplicación de reglas de retención adecuadas (por ejemplo, no recolectar veneno de animales en cuarentena, o en estado de gravidez, lesionados, enfermos o en mal estado); ■ identificación individual de especímenes de serpientes que contribuyen a cada lote de veneno; ■ trazabilidad de cada lote de veneno; ■ manejo adecuado y estabilización de venenos ( por ejemplo, congelamiento rápido del veneno después de la recolección y liofilización para almacenamiento estable a largo plazo); 5 ■ confirmación de control de calidad de la consistencia lote a lote de venenos de cada especie y país de origen (por ejemplo, electroforesis en gel de poliacrilamida sodio dodecilsulfato (SDS-PAGE por sus siglas en inglés) o perfil de venenos por cromatografía líquida de alto desempeño (HPLC), determinación de humedad residual en veneno liofilizado); ■ confirmación lote a lote de similitud de veneno del mismo origen. 9.1 Producción de venenos de serpiente para inmunización El mantenimiento de un serpentario y el manejo de las serpientes usadas para la producción de antiveneno deben cumplir con los principios de los sistemas de calidad. 9.1.1 Cuarentena de serpientes Todos los nuevos ingresos deben estar en cuarentena por lo menos 2 meses en un cuarto especial de cuarentena, el cual debe estar ubicado tan lejos como sea posible de donde se mantienen las serpientes calificadas para la producción de veneno. 5 La desecación o el secado al vacío pueden aceptarse si se demuestra que la estabilidad de la preparación se garantiza. S e ri e d e I n fo rm e s T é c n ic o s d e l a O M S , N o . 1 0 0 4 , 2 0 1 7 Anexo 5 237 A la llegada de las serpientes, un cirujano veterinario especializado (o una persona con experiencia) debe examinarlas para descartar la presencia de ectoparásitos, heridas y fracturas. Los endoparásitos (nematodos, cestodos, trematodos y pentastómidos) deben eliminarse usando medicamentos antiparasitarios de amplio espectro, y un veterinario debe tratar cualquier herida adecuadamente (49–51). Algunos virus se pueden transmitir entre diferentes especies y entre diferentes familias de serpientes, por lo tanto, familias diferentes deben mantenerse en cuartos diferentes. Las serpientes enfermas se deben tratar, y su cuarentena se debe extender por 1–2 meses después de su completa recuperación clínica. Los animales enfermos que están en los cuartos de producción se deben tratar en el lugar, pero no se pueden utilizar para la producción de veneno. Si se administra tratamiento antibiótico, la serpiente no debe usarse para obtener veneno durante 4 semanas después de finalizar el tratamiento. Cuando se mantienen en buenas condiciones, las serpientes adultas recolectadas en su hábitat natural alcanzan a vivir por 10 años o más en cautiverio. Cuando se manejan serpientes, se debe prevenir el riesgo de infección con los virus transmitidos por mosquitos, como el de la encefalitis japonesa, pues en algunas serpientes se han reportado casos de infecciones con arbovirus (52). 9.1.2 Mantenimiento de serpientes en cautiverio para la producción de veneno Las serpientes individuales preferiblemente se deben albergar en jaulas separadas lo suficientemente grandes, según estándares locales e internacionales, para que les permita mantenerse activas. Existen varias opciones aceptables para el diseño de cajas. Se recomiendan cajas plásticas transparentes u oscuras (para las serpientes excavadoras). Los materiales de las jaulas deben ser impermeables, sin fis