UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO INTERVENCION PREOPERATORIA CON TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA PACIENTES CANDIDATOS A CIRUGIA BARIATRICA: UNA REVISION SISTEMATICA Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado Especialidad en Psicología Clínica para optar por el grado y título de Especialista en Psicología Clínica MARIAM GONZALEZ JIMENEZ Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2024 2 3 Dedico este trabajo a mis padres, quienes de manera incansable me mostraron su incondicionalidad, empatía y sostén en este proceso formativo. Mención especial a mi abuela, Miriam Jiménez, por ser fuente de cariño y apoyo durante los días de residencia. Agradezco a la Dra. Rocío Vindas, supervisora y profesora, que me recordó la pasión por la Psicología de la Salud y facilitó el surgimiento del tema del presente estudio. “Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Psicología Clínica de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar por el grado y título de Especialista en Psicología Clínica” 4 ________________________________________ Dra. Karen Quesada Retana Directora del Programa de Posgrado en Psicología Clínica ________________________________________ Dr. Carlos Sandoval Chacón Asesor ________________________________________ Mariam González Jiménez Sustentante Capítulo I Introducción 5 La obesidad es un problema mayor de salud pública a nivel mundial y ha alcanzado proporciones epidémicas tanto en países desarrollados como en desarrollo, generando que sea una problemática pública de suma importancia (Jumbe, Hamlet & Meyrick, 2017). Esta crisis de obesidad es comparable a la pandemia por fumado, ya que las políticas alimenticias y sus respectivas regulaciones están basadas en las economías imperativas por sobre la evidencia científica (Marks, et al. 2021), lo que condiciona los patrones alimenticios de las personas de manera multifactorial. Esta condición ha sido definida como una enfermedad crónica, reincidente y neuroquímica, que se manifiesta en un incremento en el tamaño y el número de células adiposas (Marks, et al. 2021). Es importante señalar que las Asociaciones Médicas de Canadá y Estados Unidos la han catalogado como una enfermedad por sí misma y no la precursora de otros padecimientos (Bluher, 2019). Se trata entonces de una enfermedad compleja y multifactorial, por lo que meramente determinar el porcentaje y distribución de tejido adiposo en una persona es una tarea difícil, una de las razones por la que se han propuesto diferentes métodos de evaluación (Brannon, Feist & Updegraff, 2018). El índice de masa corporal (IMC) es uno de ellos y es el criterio utilizado por las guías propuestas por la Organización Mundial de la Salud para definir la presencia de obesidad en una persona. La OMS (2000), define que una persona adulta tiene sobrepeso cuando su IMC se encuentra en el rango 25.0 – 29.9 y considera que una persona presenta obesidad cuando este número sobrepasa 30.0. Otra medida de obesidad es la circunferencia abdominal, existiendo una alta correlación entre la circunferencia y el tejido adiposo intraabdominal (Marks, et al. 2021). Siguiendo estos criterios, más de un tercio de la población mundial es considerada con obesidad, existiendo un 6.3% catalogados con obesidad extrema. Parece no existir diferencias por prevalencia según sexo. La realidad mundial no desentona de la realidad nacional, siendo que en Costa Rica alrededor del 68.5% de la población urbana, presenta sobrepeso y obesidad (Gómez, Quesada, Monge, 2020). Específicamente, en las personas mayores de 45 años el dato de incidencia de sobrepeso y obesidad alcanza el 75% de la población nacional, lo que ha generado que el país ocupe la sexta posición en Latinoamérica con el mayor porcentaje de adultos obesos (Nuñez, 2020; Jiménez, 2018). Por otro lado, al hablar de niñez, la realidad es aún más preocupante, ya que más de 118000 escolares tienen 6 sobrepeso y obesidad, es decir, tres de cada diez niños escolares presentan obesidad. Considerando el rápido esparcimiento de esta condición en la población, se estima que para el 2060 Costa Rica sea el tercer país con más población con sobrepeso en el mundo (Cordero, 2022). Existe una relación de U-invertida entre el peso y deficiencias en salud, es decir, las personas más delgadas y las más pesadas son quienes van a presentar el mayor riesgo para todo tipo de mortalidad (Brannon, Feist & Updegraff, 2018). La obesidad se relaciona no solo con un aumento de mortalidad, sino también con el riesgo de enfermedades metabólicas; diabetes mellitus II, hígado graso, enfermedades cardiovasculares; hipertensión, infarto de miocardio, enfermedades musculoesqueléticas; artritis, enfermedad de Alzheimer, algunos tipos de cáncer y depresión (Bluher, 2019). Adicionalmente, conlleva a una calidad de vida reducida, desempleo, baja productividad y desventajas sociales. Al considerar la causa de esta enfermedad, se debe de tener claro que la obesidad es multifactorial, existiendo teorías biológicas, evolutivas, sociales, desarrollistas y psicológicas (Marks, et al. 2021). Por ejemplo, las teorías genéticas establecen que los seres humanos tienen un metabolismo “ahorrativo” que tiende a almacenar la grasa, lo que genera una facilidad para el sobrepeso considerando la cantidad de comida disponible en la mayoría de los países desarrollados. Al mismo tiempo, se establece que la obesidad presenta componentes hereditarios, lo que a su vez puede condicionar los patrones de ingesta en niveles familiares (Brannon, et al. 2018). Otros factores de riesgo se relacionan con la clase social y la cultura, en este sentido, la obesidad suele ser una desventaja acumulativa para las mujeres, al existir una mayor prevalencia de esta condición en mujeres de clases sociales bajas (Taylor, 2017). De la mano con esto, el entorno actual contiene vastas cantidades de alimentos procesados, los cuales son diseñados para maximizar el refuerzo alimenticio (Marks, et al. 2021). Al movilizarse también por conexiones sociales y ambientales, este escenario no deja por fuera los cambios en los estilos de vida provenientes de la modernización; hecho que ha aumentado los factores de estrés, la calidad de los ambientes naturales, el sedentarismo, las alteraciones en los patrones de sueño y gastos de energía y las demandas sociales que de ello se desprenden. 7 Considerando lo anterior, existe una falta de consenso teórico sobre las causas de la obesidad ya que la etiología de las conductas que conllevan a esta condición es compleja. En este sentido, se ha propuesto una teoría que integra las diferentes dimensiones que determinan la conducta que conlleva a la obesidad. Siguiendo a Jumbe et al. (2017), el origen de la obesidad se basa en la sobreingesta de alimentos altos en calorías, bajos en nutrientes y poco saciantes en combinación con ambientes de altos de estrés. Es decir, una vez que el aumento de peso ocurre, la persona experimenta una insatisfacción corporal y afecto negativo que conlleva a la sobreingesta durante un periodo prolongado, este estado de disfuncionalidad dificulta el control del peso y consecuentemente forma un ciclo vicioso conocido como “Círculo del descontento”. Según Jumbe, et al. (2017), esta teoría subraya el rol de la imagen corporal, específicamente en cómo el afecto negativo (depresión, baja autoestima), se asocia con la insatisfacción corporal y patrones de consumo que afectan directamente el peso. Este patrón cobra mayor relevancia si existe una predisposición genética para la obesidad y se habita en lugares con alta disponibilidad alimenticia y limitada actividad física. Por último, este modelo también incorpora un dominio interpersonal, ya que enfatiza que la perspectiva pública negativa hacia las tallas grandes hace que estas personas se encuentren en mayor insatisfacción con sus cuerpos, lo que refuerza el aislamiento y la ausencia de apoyo social. A la luz de su etiología, se espera que el tratamiento de la obesidad ocurra en diferentes niveles, los cuales usualmente son organizados en una serie de pasos que van desde los menos hasta los más intrusivos. Siguiendo a Barlow, Durand & Hofman (2023), los programas más exitosos son los de modificación conductual dirigidos por profesionales, en los que la combinación de una restricción calórica con incremento en actividad física y terapia conductual tiende a generar una mayor cantidad de pérdida de peso que cualquiera de estos componentes de manera aislada. Para aquellos individuos que han desarrollado una obesidad más peligrosa, se ha recomendado dietas altamente restrictivas en conjunto con medicación y terapia conductual, sin embargo, los tratamientos farmacológicos que reducen las señales internas de hambre presentan repercusiones a nivel cardiovascular. Finalmente, se considera la aproximación quirúrgica para tratar la obesidad 8 extrema; la cirugía bariátrica, la cual se encuentra dirigida a personas con un índice de masa de al menos 40. Desde los años 50s, diferentes procedimientos de cirugía bariátrica han sido introducidos en la práctica clínica, actualmente, el baipás gástrico Roux-en-Y, el mini baipás y la manga gástrica son los procedimientos más implementados a nivel global (Pereira, Guimaraes & Blackstone, 2023). Dentro de estos, la manga gástrica y el baipás representan la mayor proporción de procedimientos realizados hoy en día, con una tendencia a la popularidad por parte del primero conforme pasan los años. No obstante, el baipás gástrico se considera el ‘gold standard’; y se trata de un procedimiento que reduce la ingesta de comida a través de la creación de una pequeña bolsa en la parte superior del estómago que lo separa del resto de este. El intestino pequeño se conecta con la bolsa para permitir el paso de la comida, mientras que el resto del estómago se adhiere a la parte inferior del intestino. La pérdida de peso se alcanza por la restricción del total de alimentos ingeridos, la absorción deficiente de macronutrientes y los cambios en los péptidos intestinales y hormonas del apetito. Por su parte, la manga gástrica implica la extracción del 80-90% del estómago, reduciendo su capacidad y por tanto restringiendo la ingesta de comida (Sarwer & Heinberg, 2020). La cirugía bariátrica ha probado ser un método seguro, efectivo y costo-efectivo para el tratamiento de la obesidad. De hecho, se considera el tratamiento más efectivo para la obesidad y las enfermedades asociadas con esta, ya que alcanza y mantiene la pérdida de peso en conjunto con una remisión de algunas de sus comorbilidades, en específico; diabetes tipo II, hipertensión, apnea del sueño y síndrome metabólico (Pereira, Guimarães & Blackstone, 2023). Como puede observarse, su objetivo no es solamente la pérdida de peso, sino un cambio en el estilo de vida de la persona, incluyendo un estricto control de la toma de medicamentos y de la restricción alimentaria (CCSS, 2021). Al mismo tiempo, otros beneficios de la intervención se relacionan con la remisión de un estado afectivo negativo, mejoras en el funcionamiento sexual, incremento de la actividad y en general, un incremento en la calidad de vida general asociada con la salud (Flores, 2014). 9 A pesar de lo anterior, existe una variación significativa a largo plazo en lo que concierne al mantenimiento del peso, estando la recuperación del mismo asociado con una recaída no solo en la obesidad, sino en las condiciones médicas asociadas. De acuerdo con David, Sijercic & Cassin (2019), la recuperación del peso ha sido atribuida en parte a una serie de factores modificables que incluyen la patología de ingesta, la no adherencia al tratamiento y actividad física y ciertos trastornos psicológicos concurrentes. Considerando esto, las intervenciones psicosociales complementarias han sido crecientemente recomendadas para el paciente bariátrico, contando a su vez con un incremento en los últimos años de estudios examinando su impacto. Antecedentes Las guías internacionales establecen que los pacientes candidatos a esta cirugía deberían recibir un ‘manejo intensivo’ en un servicio de tercer nivel que implique la puesta en práctica de programas para la pérdida de peso con una serie de intervenciones desde aproximaciones psicológicas hasta cambios nutricionales (Johnston, et al. 2022). En este sentido, las guías clínicas del Reino Unido, por ejemplo, recomiendan que este tipo de intervenciones debe de incluir mínimo a profesionales en psicología clínica, nutrición, enfermería, farmacia, médicos y cirujanos. Aún más, establecen que este tipo de procedimientos solo deberían de desarrollarse mediante un equipo interdisciplinario que permite el acompañamiento pre y post quirúrgico, lo cual permita una evaluación preoperatoria integral para destacar factores clínicos que estén impactando a la persona negativamente. Asimismo, el Consenso del Instituto Nacional de Salud (NIH) recomienda desde 1991, que los pacientes candidatos a cirugía bariátrica deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario con expertos médicos, quirúrgicos, psiquiátricos y nutricionistas. Según la Sociedad Española de Cirugía para la Obesidad (2022), señalan que la importancia de la evaluación por parte de tal equipo se ha reiterado constantemente desde entonces, lo que refleja el reconocimiento de la complejidad de la condición de obesidad y la capacidad para proporcionar un estudio riguroso al considerar este procedimiento. Además, establecen que dicha aproximación también permite que el paciente 10 comprenda los cambios que se pueden esperar tras la cirugía a largo plazo, y que se beneficie de la experiencia del equipo. En el caso de Costa Rica (CCSS, 2021), se han establecido requisitos mínimos en las guías de tratamiento orientadas al dominio multidisciplinario para el desarrollo de este procedimiento, dentro de los cuales se destaca el siguiente; “Disponer de un equipo técnico multidisciplinario, conformado por profesionales en Cirugía, Enfermería, Nutrición, Psicología/Psiquiatría y Trabajo Social (se pueden unir otros especialistas que se consideren necesarios para la resolución de cada caso en particular, según la condición individual), que mediante la realización de sesiones clínicas para casos considerados de alto riesgo, definan si la persona es o no candidata al procedimiento”. Considerando el escenario nacional, tanto en términos de prevalencia e incidencia de la obesidad, como del estado actual de las guías clínicas de atención al paciente candidato de cirugía bariátrica, se propone el siguiente estudio para conocer la relevancia de una intervención psicológica previa a la cirugía para potenciar los resultados obtenidos. Capítulo II 11 Metodología Se llevó a cabo una revisión sistemática que explora ensayos de control aleatorio para evaluar el efecto de la terapia cognitivo conductual en pacientes de cirugía bariátrica previo a la cirugía, con el fin de conocer sus efectos sobre los resultados postquirúrgicos. El diseño, los métodos y la interpretación de los resultados fueron dirigidos según las recomendaciones metodológicas y las pautas utilizadas para la preparación y publicación de revisiones sistemáticas de la Declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses). Formulación del problema mediante el formato PICOS Población: personas adultas candidatas a cirugía bariátrica, no se aplican restricciones por sexo, edad o etnias. Intervención: protocolos estandarizados de terapia cognitivo conductual para la pérdida de peso. Comparación: sin intervenciones psicológicas o tratamiento como usual. Resultados: los grados de eficacia para el mantenimiento de resultados posterior a la cirugía, tomando como indicador el mantenimiento del peso perdido y la prevención de recaídas a través de los periodos de seguimiento. Estudios: ensayos controlados y aleatorizados con grupos control y experimentales. Pregunta o problema de investigación ¿En personas adultas candidatas a cirugía bariátrica que reciben una intervención previa a la cirugía mediante los protocolos estandarizados de terapia cognitivo conductual, cuál es la eficacia obtenida en comparación con la no intervención o tratamiento como usual? Objetivos de investigación 12 1. Realizar una revisión sistemática de estudios de intervención psicológica bajo el modelo cognitivo conductual a pacientes candidatos de cirugía bariátrica comparado con tratamiento como usual. 2. Filtrar los estudios relacionados con el tema en los últimos 5 años que impliquen la implementación de protocolos de terapia cognitivo conductual previo a la cirugía bariátrica. 3. Conocer los niveles de eficacia encontrados en dichos estudios para la prevención de recaídas o aumento de peso posterior a la cirugía. 4. Establecer recomendaciones para la intervención psicológica previo a la cirugía basados en criterios internacionales. Criterios de elegibilidad de los estudios 1. Investigaciones de control aleatorio con grupo experimental y grupo control. 2. Estudios que utilicen protocolos de terapia cognitivo conductual en personas adultas candidatas a cirugía bariátrica y que sean comparados con tratamiento como usual o sin intervención psicológica previa. 3. Artículos recientes, con una temporalidad de publicación de los últimos 5 años. 4. Artículos en inglés y/o español. Proceso de búsqueda de información La primera fuente de información consultada para esta primera fase la constituyó EBSCOhost. Se realizó la búsqueda de artículos con los siguientes criterios; “bariatric surgery” AND “cognitive behavioral therapy” or “CBT” or “cognitive behavioural therapy”, con un rango de publicación desde el año 2015 hasta el 2024. Se obtuvieron en total 5 resultados, de los cuales, la totalidad de artículos cuentan con los criterios de inclusión, por lo que los 5 estudios se consideran elegibles. Una segunda fuente importante de información fue la base de datos PUBMED, en la que se utilizaron los términos de búsqueda; “bariatric surgery” AND “cognitive behavioral therapy”. Se encontraron un total de 78 resultados. De estos, fueron 12 los artículos que contaron con los criterios para ser elegibles. 13 Por último, se consultó la base de datos MEDLINE, con los criterios de búsqueda ya mencionados. Los resultados arrojaron un total de 14 artículos. De esta búsqueda no se seleccionaron artículos, ya que los elegibles se encontraban duplicados de búsquedas anteriores. Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de búsqueda y selección de artículos Proceso de extracción de datos Total de artículos en EBSCOhost, Medline y PubMed= 97 Número total de registros excluidos por tratarse de intervenciones postoperatorias= 18 Número de artículos restantes tras la exclusión=15 Número total de artículos duplicados=1 Número total de artículos que no incluyeron grupo control=4 Número total de artículos consultados para analizar su elegibilidad=10 Número total de registros excluidos por no incluir un protocolo terapéutico= 67 14 Para la respectiva extracción de datos, se procedió a trasladar los artículos en formato pdf para su respectiva lectura digital y la construcción de matrices de vaciamiento de datos. Las variables consideradas en estas matrices se relacionaron con la autoría, el tipo de diseño de estudio y el protocolo de terapia cognitivo conductual implementado. Además, si existió o no un grupo de comparación con otro estándar terapéutico o tratamiento como usual, intervención de lista de espera o tardía. Se consideraron el número de sesiones y la duración de estas, la presencia o no de seguimiento y el intervalo de dicho seguimiento. Por último, un resumen de los resultados más relevantes según los análisis estadísticos llevados a cabo por los autores. Adicionalmente, se realizó una matriz que contuvo los datos relacionados con el tipo de diseño metodológico llevado a cabo por los estudios; considerando condición experimental, estándar terapéutico en comparación, resultados de puntuaciones en el pretratamiento, postratamiento y el seguimiento, así como los niveles de significancia p. Determinantes para el control del sesgo Con el fin de disminuir el sesgo se considerando únicamente estudios con niveles de evidencia tipo 1+, según los criterios del Instituto Nacional de Excelencia en Salud (NICE, 2005); siendo estudios controlados, con asignación aleatoria y con comparabilidad de grupos. A pesar de considerar incluir estudios con características cuasiexperimentales, se optó por mantener una línea de evidencia alta para aminorar el sesgo y la probabilidad de relación correlacional. Capítulo III 15 Resultados Tipo de estudios A partir de la búsqueda realizada, se logró contar con un total de 8 artículos que cumplen los criterios establecidos para su respectivo análisis (Gade et al. 2015; Paul et al. 2015; Cassin et al. 2016; Rejane et al. 2016; Felske et al. 2020; García et al. 2021; Paul et al. 2021). La tabla 1 contiene las características respectivas para cada estudio. En ella se incluyen los datos correspondientes a los autores, el año de publicación, la cantidad de participantes en la muestra, el tipo de estudio llevado a cabo, el protocolo de terapia cognitivo-conductual implementado, el detalle del grupo control, los instrumentos de evaluación y los resultados. Diseños Todos los estudios revisados utilizaron medidas de comparación a través de los resultados obtenidos por instrumentos de evaluación específicos, lo que permitió la realización de un análisis pre-test / post-test. La totalidad de los estudios incorporaron mediciones de seguimiento en distintos periodos a la aplicación del modelo experimental; en un rango que fue desde inmediatamente posterior al tratamiento hasta cinco años posteriores. Participantes La muestra total de esta revisión consta de 488 participantes, teniendo en su totalidad un grado de obesidad tipo II, lo que los hace candidatos a cirugía bariátrica. Se descarta la especificación por sexo y grupo etario, aunque se reconoce un mínimo de 18 años. Si bien no es posible concluir que en su totalidad presenten síntomas psicológicos, se presume la presencia de conductas alimenticias disfuncionales, síntomas ansiosos/depresivos y una disminución en la calidad de vida. Se descarta la presencia de trastornos psiquiátricos mayores, aunque pueden coexistir rasgos de personalidad. Medidas de resultados 16 Las investigaciones consideradas en este estudio utilizaron medidas de tipo fisiológico, funcional, psicológico y social. Se realizaron baterías de combinación de pruebas para recolectar la mayor cantidad de información posible en los diferentes dominios evaluados. Estos instrumentos fueron aplicados en diferentes periodos de tiempo, obedeciendo una lógica pre y pos-test y en la mayoría de los casos, en seguimientos posteriores. Los instrumentos utilizados fueron dirigidos a evaluar fluctuaciones en el peso, por lo que se realizaban mediciones en esta línea. Por su parte, los instrumentos de corte psicosocial contaron con escalas clínicas que permitieron obtener información sobre la calidad de vida, la conducta alimenticia, sintomatología afectiva, factores externos estresantes, autopercepción y ajuste psicológico. Protocolos terapéuticos cognitivo-conductuales Si bien la totalidad de los estudios parten de una intervención de corte cognitivo-conductual, no todos cumplen con las mismas modalidades de ejecución. En este sentido, uno de los estudios realiza la intervención a través de una modalidad virtual; específicamente, a través de una llamada telefónica a los participantes. A pesar de esta diferenciación, todas las intervenciones cumplieron con un mínimo de 10 sesiones de 45-120 minutos con una frecuencia semanal. Por otro lado, la mayoría de las intervenciones fueron llevadas a cabo en formato individual, no obstante, dos de los artículos reportan una intervención en formato grupal. A excepción de uno de los estudios, todos cumplen con los principios estándares de la terapia cognitivo-conductual. En la investigación mencionada, se utiliza una intervención basada en mindfulness para abordar los mecanismos de acción de los síntomas de una conducta alimenticia disfuncional. Resultados de los estudios 17 Se llevó a cabo una revisión sistemática acerca de los efectos de la aplicación de diversos protocolos de terapia cognitivo conductual en pacientes candidatos a cirugía bariátrica previo a ser sometidos a la intervención quirúrgica. Luego, se realizó un filtrado de los artículos que fueron publicados recientemente, dentro de los últimos 7 años, específicamente los años 2015 al 2024. Los artículos estudiados aportan los hallazgos que se desprenden de la aplicación de protocolos psicoterapéuticos de corte cognitivo en la población bariátrica como intervenciones experimentales orientadas a la mejoría de síntomas afectivos y conductuales, en pacientes con grado de obesidad tipo II. Estos hallazgos son el cuerpo de resultados de esta revisión sistemática; describiendo las estrategias utilizadas por cada protocolo, así como los efectos de estos sobre las variables que comúnmente se evalúan previo a la cirugía. A continuación, se describirán los resultados aportados por dichos artículos, los cuales informan sobre investigaciones en las que se ha utilizado un protocolo de terapia cognitivo conductual como condición experimental y se ha comparado con tratamiento como usual para la cirugía bariátrica. Estos buscan describir los aportes de este modelo sobre aquellas variables psicológicas comúnmente encontradas en esta población. Análisis estadísticos De los ocho ensayos clínicos controlados y aleatorizados, únicamente en cuatro de ellos se identificaron diferencias entre el análisis del grupo experimental y el grupo control. Se identificó que la implementación de un protocolo de atención desde el modelo cognitivo-conductual conllevó a una reducción en la sintomatología ansiosa y depresiva, así como una reducción de la conducta alimenticia disfuncional y una mejoría en la calidad de vida. Se destaca que uno de los artículos no contó con una muestra suficientemente robusta para generar resultados generalizables, por lo que se omitió el análisis estadístico ante una baja cantidad de personas muestreadas. En otro caso, los resultados están pendientes considerando el tiempo que debe de transcurrir para generar el análisis post test deseado. 18 En uno de los estudios consultados, se obtuvieron resultados mixtos. Es decir, se logra una reducción de la sintomatología psicológica al ser evaluada preoperatoriamente, no obstante, esta no se mantiene en las mediciones de seguimiento. En la mayoría de los estudios los grupos fueron evaluados utilizando pruebas t (datos continuos) y pruebas con chi cuadrado (datos categóricos), así como análisis de modelos regresivos para el análisis de efectos fijos y aleatorios (Gade et al. 2015; Cassin et al. 2016; García et al. 2021; Paul et al. 2015; Paul et al. 2021). En otros estudios, se utilizó la prueba de Kruskal Wallis y Bonferroni para analizar la varianza intragrupo, así como el análisis de covariancia (ANCOVA) (Rejane et al. 2016). Resultado de los estudios En cuatro de los ocho estudios consultados se encontró que las intervenciones preoperatorias son efectivas para la reducción de sintomatología afectiva, mejorar la calidad de vida y disminuir las conductas alimenticias patológicas. En esta línea, el grupo control con el que fueron comparados reporta un incremento en la conducta alimenticia patológica, un detrimento en la calidad de vida y aumento de sintomatología ansiosa. A pesar de estos resultados, otros estudios reportaron que el impacto o bien, los beneficios de la terapia cognitivo conductual previo a la intervención quirúrgica, no se mantuvieron en los periodos de seguimiento. Es decir, el impacto post tratamiento mejora previo a la cirugía, pero no se mantiene al año de seguimiento, en algunos estudios. Los resultados serán destallados en la tabla 1, considerando las puntuaciones medias, las desviaciones estándar y los niveles de significancia de los efectos encontrados. Paul et al. (2015), fue el primer equipo en investigar la efectividad de la terapia cognitivo conductual en pacientes candidatos a cirugía bariátrica, evidenciando resultados positivos en la 19 conducta alimenticia y el funcionamiento psicosocial en diferentes momentos; postoperatorio, preoperatorio y pre-post operatorio. Dichos estudios se enfatizaron en el trastorno por atracón, no en la obesidad como tal. Por esa razón, realizan el primer ensayo controlado y aleatorizado para estudiar la efectividad de la terapia cognitivo conductual como un agregado previo a la cirugía bariátrica en una amplia muestra clínica de pacientes con obesidad extrema, incluso, midiendo los resultados en seguimiento. En específico, los autores buscan evaluar si la modificación de las cogniciones y las conductas en términos de ejercicio físico y alimentación, conllevan a mejores resultados en el mantenimiento de la pérdida del peso, en la reducción conductas alimenticias desadaptativas, en los síntomas relacionados con trastornos alimenticios y depresión, en la mejora de la calidad de vida y en la reducción de malestar psicológico. Se pretendió comparar 10 sesiones de terapia cognitivo conductual con un grupo control sin tratamiento en una muestra de 130 pacientes. Se propuso una evaluación en cinco tiempos distintos; pretratamiento/pre-cirugía, post tratamiento/pre-cirugía, al año, a los tres años y a los cinco años posteriores a la cirugía. Los resultados serán evaluados según el peso corporal, la conducta alimenticia, los síntomas depresivos, la calidad de vida y la salud psicológica en general. Para ello, utilizaron el IMC de los participantes, el Cuestionario Holandés para la Conducta Alimenticia (DEBQ), el Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q), el Inventario Breve de Auto reporte de la Sintomatología Depresiva (QIDS-SR), el Cuestionario de Calidad de Vida de la Organización Mundial de Salud (WHOQOL- BREF) y el Inventario Breve de Síntomas (BSI), respectivamente. Paul et al. (2021), describen los resultados obtenidos tras un año de la cirugía. El IMC no mostró diferencias significativas entre la terapia cognitivo conductual y las condiciones de tratamiento como usual. En diferentes puntos de tiempo, no se encontraron diferencias significativas entre ambas condiciones para los resultados en las medidas de conducta alimenticia, trastornos alimenticios, depresión, calidad de vida y salud psicológica. 20 Al comparar los datos pre y post tratamiento, se comprueba que el tiempo es el predictor más importante para las mejorías observada en la restricción alimenticia y la patología de trastorno alimenticio. En cuanto a la alimentación externa, la ingesta emocional, los síntomas depresivos y el malestar psicológico, el modelo tiempo x condición fue superior; evidenciando una disminución en los puntajes de manera significativa solo para el grupo intervenido con terapia cognitivo conductual. Con respecto a la calidad de vida, no surgieron efectos significativos por tiempo ni se evidenció un efecto superior con el modelo de interacción. El equipo de Cassin et al. (2016), desarrolló un manual cognitivo-conductual para pacientes de cirugía bariátrica que fue adaptado para ser desarrollado por teléfono. Este se llevó a cabo con un total de 47 pacientes El objetivo de su estudio piloto aleatorio con grupo control fue comparar la eficacia preoperatoria de la intervención cognitivo conductual telefónica con los cuidados bariátricos preoperatorios estándar, en la mejoría de la psicopatología alimenticia y el funcionamiento psicosocial. Se evidenciaron cambios significativos en la psicopatología alimenticia, en los síntomas depresivos, los síntomas ansiosos y la calidad de vida en el grupo experimental, mientras que el grupo control evidenció un incremento en la psicopatología descrita. Específicamente, se encontraron mejorías en los puntajes obtenidos para la la Escala de 16 ítems para Trastorno por Atracón (BES), en la Escala de Alimentación Emocional (EES), en el Cuestionario sobre la Salud del Paciente (PHQ-9), la Escala de Trastorno de Ansiedad Generalizada (GAD-7) y el Cuestionario de Salud (SF-36). Se destaca que, en este estudio, el peso no fue considerado como una variable, lo que hace que no sea posible determinar si esta intervención resulta eficaz para mejorar la composición corporal. Adicionalmente, los cuestionarios fueron completados inmediatamente al finalizar la intervención, lo que imposibilita la generalización de los resultados en el tiempo. A pesar de dichas limitaciones, los resultados proporcionan evidencia de que seis sesiones de terapia cognitivo conductual mejora sustancialmente la psicopatología alimenticia y el funcionamiento psicosocial de las personas candidatas a cirugía bariátrica. 21 Los resultados obtenidos por Felske et al. (2020), en su estudio cuasiexperimental evalúa los cambios obtenidos en un total de 56 pacientes candidatos a cirugía bariátrica tras ser sometidos a una intervención considerada mindfulness-informada (MII). Estos autores hipotetizaron que la psicopatología alimenticia mejoraría de la etapa pre al post tratamiento y que, además, dicha mejoría se mantendría por al menos 12 semanas posteriores. En este sentido, consideraron que la alimentación conciente, la autoeficacia alimenticia y la regulación emocional podrían mejorar pre- post intervención, siendo que la mejora en las variables antes descritas conllevaría a una reducción de los síntomas de la psicopatología alimenticia. La intervención fue brindada en espacios grupales de dos horas por sesión, para un total de ocho horas de intervención (cuatro sesiones). Se utilizaron diversos instrumentos para evaluar los síntomas relacionados con trastornos alimenticios, los cuales fueron evaluados a partir de la Escala de Adicción a los Alimentos de Yale (mYFAS 2.0); la Escala de 16 ítems para Trastorno por Atracón (BES); el Cuestionario de 24 ítems de Apetito Emocional; el 8-item Grazing Questionnaire (GQ). Adicionalmente, se utilizaron medidas para evaluar los mecanismos de acción; el Cuestionario de 18 ítems de Alimentación Conciente; el 20-item Weight Efficacy and Lifestyle Questionnaire (WEL); la Escala de 36 ítems para Dificultades en la Regulación Emocional (DERS). Los resultados arrojan una mejoría pre-post tratamiento con minfulness-informado en los atracones, en el grazing, en la conducta alimenticia adictiva y en la ingesta emocional, según fue autoreportado por los participantes. Estos cambios se mantuvieron a las 12 semanas de seguimiento para la conducta alimenticia adictiva y la ingesta emocional. Asimismo, se observó que los avances en la alimentación conciente se deteioraron durante el seguimiento. Existió un efecto indirecto sobre la regulación emocional, la autoeficacia alimenticia, la alimentación conciente y el grazing, el cual se evidencia solo cuando los tres mediadores (mecanismos de acción) son considerados. Considerando estos resultados, los autores sugieren que la implementación de mindfulness- informado se asocia con mejoras significativas en la ingesta emocional, la conducta alimenticia adictiva, los atracones y los síntomas de grazing. Los resultados reportados en este estudio, resultan 22 congruentes con estudios previos sobre el impacto de la terapia de minfulness sobre los síntomas psicopatológicos de la alimentación. Es así, como se evidencia que las intervenciones breves pueden proveer a los pacientes las estrategias necesarias para controlar la conducta alimenticia problemática previo a someterse a cirugía bariátrica. De continuar implementando estas estrategias, las personas podrían beneficiarse en cuanto a los resultados postquirúrgicos; lo cual conlleva a mejores resultados y a una mejoría en la calidad de vida. Se destaca que este tipo de intervenciones genera cambios en la autoeficacia, la cual se ha establecido como un componente esencial en una variedad de conductas de salud para posibilitar un cambio conductual. Por su parte, Gade et al. (2014), utilizando un diseño aleatorio controlado llevaron a cabo un programa de 10 semanas de terapia cognitivo conductual para pacientes en espera de cirugía bariátrica, siendo comparados con pacientes que recibieron tratamiento como usual. En dicho estudio se reportó una mejoría significativa en los síntomas alimenticios disfuncionales previo al momento de la cirugía, sin embargo, para ese momento se desconocía si estos resultados se mantenían en el tiempo. Por esa razón, se llevó a cabo un estudio al año de seguimiento para confirmar si las variables modificadas; peso corporal, ingesta disfuncional, síntomas de ansiedad y depresión, se mantuvieron a posterior al año de la cirugía. Para ello, se utilizaron tanto el Cuestionario de los Tres Factores Alimenticios (TFEQ R-21) para medir la ingesta disfuncional y la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS). Si bien un total de 83 pacientes fueron intervenidos en un primer periodo, únicamente se contó con una muestra de 38 participantes al año de seguimiento. Se encontró que tanto el grupo control como el grupo que llevó la terapia cognitivo conductual mantuvieron la pérdida en el peso corporal, alcanzando una reducción de hasta el 30% aproximadamente tanto cuatro semanas previo a la cirugía como al año de seguimiento. Además, los análisis post hoc evidenciaron mejoras significativas en la alimentación emocional, la ingesta desmedida y la restricción cognitiva de alimentación cuatro semanas antes de la cirugía. No obstante, las mejoras solo se mantuvieron en la alimentación emocional y la ingesta desmedida al año de seguimiento. Las mejorías en el grupo 23 control solo fueron evidentes entre el periodo post intervención y el seguimiento para la alimentación emocional y la ingesta desmedida y entre la línea base y la seguimiento para la la restricción cognitiva de alimentación. Considerando estos resultados, es posible concluir que los efectos favorecieron la intervención cognitivo conductual solo en el post tratamiento para la alimentación emocional, la ingesta desmedida y la restricción cognitiva de alimentación, pero no al año de seguimiento. Por otro lado, se observó una reducción significativa en los síntomas ansiosos y depresivos en el grupo experimental cuando se compara la línea base con el pre tratamiento. Se obtuvieron resultados fronterizos para la depresión entre el pretratamiento y seguimiento al año. Para el grupo control, no se obtuvieron cambios en los síntomas ansiosos, sin embargo, los síntomas depresivos se redujeron entre el pretratamiento y el año de seguimiento. Los autores sugieren que la hipótesis inicial acerca de que la intervención cognitivo conductual mejoraría los patrones de alimentación disfuncional y reduciría los síntomas ansiosos y depresivos tras un año posterior a la cirugía bariátrica no fueron sustentados. A parte de una pérdida de peso corporal comparable entre los dos grupos, los participantes de los dos grupos mostraron patrones diferentes en todos los comportamientos alimenticios durante el seguimiento. Estos resultados sugieren que ocurren efectos al corto plazo en la pérdida de peso y los patrones alimenticios, sin embargo, estos se disipan a los cuatro meses postoperatorios. Es decir, la intervención cognitivo conductual supera el tratamiento como usual previo a la cirugía, pero esta no presenta un efecto adicional más allá de la cirugía en los patrones alimenticios, síntomas afectivos o peso corporal. García et al. (2021), realizaron otro estudio aleatorizado, controlado y paralelo para evaluar los efectos de un programa de 16 semanas que incluyó; actividad física, mínima intervención fisioterapéutica para personas candidatas a cirugía bariátrica. Este programa fue comparado con un tratamiento multidisciplinario estándar, el cual consistió de un programa psicoeducativo, terapia 24 conductual, actividad física y entrenamiento en respiración muscular, que se llevó a cabo durante cuatro semanas en sesiones de dos horas y una sesión de seguimiento al mes previo de la cirugía. Para medir los efectos, se utilizaron medidas fisiológicas, medición del peso corporal, el Cuestionario General de Salud (EuroQol-5D-5L), el Cuestionario de Tamizaje de Adherencia a la Dieta Mediterránea (MEDAS), el Inventario de Trastornos Alimenticios (EDI-3), y la Escala Hospitalaria para Depresión y Ansiedad (HADS). Asimismo, se llevaron a cabo mediciones específicas para la actividad física implementada. Se tuvo una participación de 19 pacientes, quienes fueron seleccionados cumpliendo el criterio de estar a cuatro meses de recibir la intervención quirúrgica. En este estudio, únicamente cinco participantes continuaron siendo parte de la muestra durante el seguimiento. El grupo de intervención perdió un total de +1.6 ± 4.3 kg, mientras que el grupo control perdió un total de -3.8 ± 5.7 kg. Considerando el tamaño de la muestra, no se realizó ningún análisis estadístico, por lo que no se logra concluir el efecto de la no intervención psicológica. De manera semejante, Rejane et al. (2016), realizaron un estudio aleatorio controlado para investigar el efecto de un programa de ejercicio de baja intensidad durante 4 meses, con dos sesiones semanales de 25 minutos cada una, para una muestra de 66 pacientes con obesidad mórbida que se encuentran en espera de cirugía bariátrica. La muestra estuvo dividida en tres grupos; un primer grupo exclusivo del programa de ejercicio, un segundo grupo de ejercicio + terapia cognitivo conductual y un tercer grupo con un programa de ejercicio plus acompañado de sesiones para modificación de estilo de vida y terapia cognitivo conductual y un grupo con tratamiento como usual. Su objetivo radica en investigar el efecto de un programa de ejercicio físico con y sin terapia cognitivo conductual, comparado con un grupo control, en la capacidad funcional, el peso corporal y el perfil cardiometabólico de pacientes con obesidad mórbida en una lista para cirugía bariátrica. Para evaluar los resultados se utilizaron medidas de composición corporal para valorar modificación en peso, la capacidad funcional fue evaluada utilizando la prueba de caminata de seis 25 minutos (6MWT), la presión sanguínea fue evaluada a través de un esfigmomanómetro aneroide y el riesgo cardiovascular fue evaluado utilizando los puntajes de Framingham 2008. Cada evaluación fue llevada a cabo en línea base y a los cuatro meses tras la intervención. En cuanto a la capacidad funcional, los pacientes en grupo de solo ejercicio obtuvo mejorías en todos los parámetros evaluados con el 6MWT. El grupo de ejercicio + terapia cognitivo conductual, mostró reducciones signficativas en el ritmo cardiaco en reposo y post ejercicio, pero la distancia recorrida y la respuesta cardiaca no mejoró de manera significativa. De manera contraria, el grupo control mostró un incremento en el ritmo cardiaco en reposo y post ejercicio y ninguna reducción signficativa en la distancia recorrida ni en la respuesta cardiaca. Con respecto a la respuesta cardiaca, el grupo de solo ejercicio redujo el riesgo estimado por 10 años, mientras que el grupo control incremento el riesgo. El peso corporal se redujo significativamente en ambos grupos de intervención, mientras que se dio un incremento en este parámetro para el grupo control. No fue posible evidenciar una diferencia estadísticamente significativa en el peso entre los dos grupos de intervención, sin embargo, ambos se diferenciaron significativemente del grupo control. Este estudio demuestra el impacto que tienen las intervenciones sobre la salud de los pacientes, el cual se manifiesta en diversos aspectos; incluyendo control de peso corporal, mejoras en la capacidad funcional y en los parametros cardiometabólicos. De hecho, de los individuos que recibieron la intervención, ocho de ellos cambiaron de una obesidad grado III a una obesidad grado II. Mientras que el grupo que no recibió intervención mostró un empobrecimiento de dichos parámetros. Tabla 1 Características de los estudios revisados Autor es Variables a intervenir N Tipo de estudio Enfoq ue teórico Grupo de comparaci ón Medidas No. de sesiones (duraci ón en minuto s) Seguimien to Resultados Cassi n et al. (2016) Desarrollo de estrategias adaptativas para la adherencia 47 Estudio controlado aleatorizado, exploratorio, comparativo Tele- TCC Cuidado preoperativ o estándar EES BES PHQ-9 GAD-7 SF-36 6 sesiones (55 minutos ) Inmediato Los resultados arrojan cambios en psicopatolo gía alimenticia, ansiedad, depresión y calidad de vida. El grupo control reporta incremento en EES, PHQ-9 y GAD-7. Tamaño del efecto: de 27 0.86 a 1.12 en el ITT. Felske et al. (2020) Mecanismo de acción y síntomas de conducta alimenticia. 56 Cuasiexperime ntal pre-post MII - mYFAS 2.0 BES EMAQ GQ MEQ WEL DERS 4 sesiones (120 minutos ) 12 semanas Disminució n de atracones post tratamiento, mateniéndo se en seguimiento p <.001 El impacto sobre el mecanismo de acción mejora post tratamiento, mejoría que se mantuvo en el seguimiento <.001 Gade et al. (2015) Patrones alimenticios disfuncionale s 83 Estudio controlado aleatorizado, TCC Grupo control TFEQ R- 21 HADS 10 sesiones (60 Preoperator io; 10 semanas 1 año El patrón alimenticio mejoró en el 28 exploratorio, comparativo minutos ) preoperatori o pero no se mantuvo al año p’s < 0.001 Existió mejoría en síntomas depresivos, no así en síntomas ansiosos p = 0.01 Garcí a et al. (2021) Peso, patrones alimenticios, calidad de vida, capacidad funcional, complicacion es quirúrgicas. 5 Estudio controlado aleatorizado, paralelo. TCC TF TR Cuidado preoperativ o estándar EuroQol- 5D-5L MEDAS EDI HADS 8 sesiones (120 minutos ) - No se generaron resultados estadísticos considerand o el tamaño de la muestra. Rejan e et al. (2016) Capacidad funcional, peso, perfil cardiometabó 37 Estudio controlado aleatorizado TF TCC Grupo control Parámetr od físicos (60 minutos ) 4 meses Reducción de peso en el grupo experiment al p < 0.001 29 lico y hábitos de vida. Paul et al. (2015) Modificación de cogniciones y conductas en términos alimenticios y de actividad física Estudio controlado aleatorizado TCC Grupo control DEBQ EDE-Q QIDS-SR WHOQO L-BREF SCL-90- R 10 sesiones Preoperator io 3 años 5 años Por confirmarse en estudio subsecuente Paul et al (2021) Conducta alimenticia, síntomas depresivos, malestar psicológio y calidad de vida. 13 0 Estudio controlado aleatorizado TCC Grupo control, tratamiento como usual 10 sesiones Preoperator io 1 año Por confirmarse en estudio subsecuente Paul et al (2022) Conducta alimenticia y funcionamien to psicológico 13 0 Estudio multicéntrico De seguimiento controlado aleatorizao TCC Grupo control, tratamiento como usual DEBQ EDE-Q QIDS-SR WHOQO L-BREF SCL-90- R 10 sesiones Preoperator io 3 años 5 años No se encontraron diferencias significativ as entre el pretratamie nto y el seguimiento a los 5 años para el IMC al compararse con el 30 tratamiento como usual. Al comparar resultados pretratamie nto con 1 año de seguimiento ,se encontró un efecto significativ o en la conducta alimenticia, la calidad de vida y salud psicológica. Se encontraron efectos significativ os al comparar los resultados pretratamie nto con 1 año y 3 años de 31 seguimiento en la conducta alimenticia. No se encontraron diferencias significativ as en las subescalas de ambiente y relaciones sociales. Nota: IMC = índice de masa corporal. TCC = Terapia cognitivo-conductual; MII = Mindfulness-Informed-Intervention; Tele- TCC = terapia cognitivo-conductual telefónica; TR = Terapia Respiratoria; TF = Terapia Física. EES = Emotional Eating Scale (Arnow, Kenardy & Agras, 1995). BES = Binge Eating Scale (Gormally, Black, Daston & Rardin, 1982). PHQ-9 = Patient Health Questionnaire (Spitzer et al. 1999). GAD-7 = Generalized Anxiety Disorder 7-item scale (Spitzer et al. 2006). SF-36 = Short-Form 36 Health Surver (Ware et al. 1994). mYFAS 2.0 = 13 item Modified Yale Food Addiction Scale (Schult & Gearhardt, 2017). EMAQ = 24-item Emotional Appetite Questionnaire (Geliebter & Aversa, 2003). GQ = 8-item Grazing Questionnaire (Lane & Szabó, 2013). MEQ = 28-item Mindful Eating Questionnaire (Framson et al. 2009). WEL = 20-item Weight Efficacy and Lifestyle Questionnaire (Clark et al. 1991). DERS = 26-item Difficulties in Emotion Regulation Scale (Gratz & Roemer, 2004). TFEQ R-21 = Three Factor Eating Questionnaire (Karlson et al. 2000). HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale (Hermann, 1997). EuroQol-5D-5L (Hernández et al. 2018). MEDAS = Mediterranean Diet Adherence Screener (Martínez et al. 2012). EDI-3 = Eating Disorder Inentory (Garner et al. s.f). EDE-Q = Eating Disorder Examination Questionnaire (Fairburn, 2017). QIDS-SR = Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self Rating (Rush et al. 2003). WHOQoL-BREF = World Health Organization Quality of Life (WHO, 1998). BSI = Brief Symptom Inventory (Derogatis, 1993). GSI = Global Severity Index (De Beurs & Zitman, 2006). SCL-90 = Symptom Checklist-90-R (Derogatis, 1977). 32 Tabla 2 Grados de recomendación y evidencia para intervenciones según National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2012) y Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPC) Autores Variables estudiadas N Tipo de estudio Enfoque teórico Grado de recomendación Grado de evidencia Cassin et al. (2016) Desarrollo de estrategias adaptativas para la adherencia 47 Estudio controlado aleatorizado, exploratorio, comparativo Tele-TCC A I Felske et al. (2020) Mecanismo de acción y síntomas de conducta alimenticia. 56 Cuasiexperimental pre-post MII grupal B II-2 Gade et al. (2015) Patrones alimenticios disfuncionales 83 Estudio controlado aleatorizado, exploratorio, comparativo TCC A I García et al. (2021) Peso, patrones alimenticios, calidad de vida, capacidad funcional, complicaciones quirúrgicas. 5 Estudio controlado aleatorizado, paralelo. TCC TF TR C II-3 Rejane et al. (2016) Capacidad funcional, peso, perfil cardiometabólico y hábitos de vida. 37 Estudio controlado aleatorizado TF TCC A I Paul et al. (2015) Modificación de cogniciones y conductas en términos alimenticios y de actividad física 13 0 Estudio controlado aleatorizado TCC A I 33 Paul et al (2021) Conducta alimenticia, síntomas depresivos, malestar psicológio y calidad de vida. 13 0 Estudio controlado aleatorizado TCC A I Paul et al (2022) Conducta alimenticia y funcionamiento psicológico 13 0 Estudio multicéntrico De seguimiento controlado aleatorizao TCC A I Nota: niveles de evidencia para estudios de terapia según NICE: 1++ = Meta-análisis de gran calidad, RS de EC con asignación aleatoria o EC con asignación aleatoria con muy bajo riesgo de sesgos. 1+ = = Meta-análisis de gran calidad, RS de EC con asignación aleatoria o EC con asignación aleatoria con bajo riesgo de sesgos. 1-= Meta-análisis de gran calidad, RS de EC con asignación aleatoria o EC con asignación aleatoria con alto riesgo de sesgos. 2++ = RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal. 2+ = Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal. 2-= Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo. 3 = Estudios no analíticos, como informe de casos y serie de casos. 4 = Opinión de expertos. Grados de recomendación para intervención de prevención según CTPFHC: A = Existe beuan evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención. B = Existe moderada evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención. C = La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la intervención clínica preventiva; sin embargo, otros factores podrían influenciar la decisión. D = Existe moderada evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica de prevención. E = Existe buena evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica de prevención. I = Existe evidencia insuficiente (en cantidad y calidad) para hacer una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión. Niveles de evidencia e interpretación de los tipos de estudio para intervenciones de prevención de la CTPFHC: I = Evidencia a partir de EC con asignación aleatoria 34 II-1 = Evidencia a partir de EC sin asignación aleatoria II-2 = Evidencia a partir de estudios de cohortes y casos y controles, preferiblemente realizados por más de un centro o grupo de investigación II-3 = Evidencia a partir de comparaciones en el tiempo o entre sitios, con o sin la intervención; podrían incluirse resultados espectaculares provenientes de estudios sin asignación aleatoria. III = Opinión de expertos, basados en la experiencia clínica; estudios descriptivos o informes de comités de expertos. Capitulo IV Discusión La obesidad mórbida (grado III u obesidad severa), es definida por un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 40 kg/m2 (Rejane et al. 2016). Esta condición se ha asociado con un incremento en la mortalidad y un aumento del riesgo para enfermedades crónicas; dentro de las que se incluyen, la diabetes mellitus, la hipertensión, la apnea del sueño, las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades renales, pulmonares y musculoesqueléticas y la dislipedemia. Los pacientes con las más severas manifestaciones de obesidad presentan el riesgo más alto para las comorbilidades médicas, pero también corren el riesgo de manifestar comorbilidades psiquiátricas (Paul et al. 2015). En esta población se suele presentar un alto grado de conductas alimenticias disfuncionales; considerando, la ingesta emocional, la alimentación descontrolada y la restricción alimenticia (Gade et al. 2015). Tanto estos síntomas como los atracones y la adicción alimenticia han sido reportados hasta en un 64% de los pacientes (Felske et al. 2020). En esta línea, los datos de prevalencia internacional han evidenciado que un 40% de estos pacientes presentan al menos un trastorno psiquiátrico adicional a la conducta alimenticia disfuncional, siendo los trastornos depresivos y los trastornos ansiosos los más comunes (Paul et al. 2021). Es posible hablar entonces de una disminución en la calidad de vida para estos pacientes, entendiendo el impacto del sobrepeso sobre la salud general y sobre el impedimento de realizar actividades de vida diarias, impactando la disminución de autoeficacia y la estigmatización social. El dramático incremento en la prevalencia de la obesidad ha generado una serie de investigaciones y énfasis en la salud pública global sobre este tema. Algunos estudios, Soroceanu (2023), han demostrado que la calidad de vida disminuye inversamente proporcional al IMC, con los individuos con los más altos niveles de obesidad experimentando el mayor deterioro. A pesar de reconocerse esta correlación, los esfuerzos preventivos en términos de políticas públicas, intervenciones comunitarias, avances terapéuticos y la promoción de la salud en general, no han sido suficientes para detener lo que ahora es considerado una epidemia mundial de interés sociopolítico. 36 A partir del contexto sociocultural y el sistema de salud que aún prevalece, es que se continúa dependiendo del intervencionismo por sobre la prevención. En este sentido, la mayoría de las guías clínicas recomienda la cirugía bariátrica para personas con obsesidad extrema, cuyo objetivo consiste en una modificación conductual forzada que restringe la cantidad de comida que una persona es capaz de consumir en un lapso determinado (Cassin et al. 2016). El baipás gástrico (método quirúrgico comúnmente utilizado a nivel nacional), resulta efectivo para reducir el peso en el corto plazo, con el máximo efecto terapéutico ocurriendo en el primer año postoperatorio, no obstante las fluctuaciones en el peso son altamente variables. Una de las explicaciones que está recibiendo más atención para describir esta varianza en los resultados postquirúrgicos es que la cirugía por sí misma no aborda los factores psicológicos y sociales que contribuyen al desarrollo y mantenimiento de la obesidad (Cassin et al. 2016). La más reciente información acerca de los predictores psicológicos de la pérdida de peso postquirúrgica indican que la severidad de la psicopatología resulta en un predictor negativo del éxito quirúrgico. Paul et al. (2015), plantean que los rasgos de personalidad, como el neuroticismo, la impulsividad y la baja autoestima presentan un efecto indirecto en la pérdida de peso e influyen el ajuste al régimen postoperatorio. Otros estudios indican que los atracones, la pérdida de control frente a los alimentos y la ingesta emocional están asociadas con una menor pérdida de peso y mayor recuperación del peso posterior a la cirugía bariátrica. Reconociendo la prevención como la ruta idónea para el abordaje de las enfermedades crónicas y considerando la influencia de los factores psicológicos en el mantenimiento de los resultados posteriores a la cirugía bariátrica, se ha difundido la recomendación de implementar intervenciones psicológicas pre-post quirúrgica como parte del programa de intervención integral (Paul et al. 2015). No obstante, la mayoría de guías clínicas, a pesar de identificarse como multidisciplinarias, continúan enfocándose en los aspectos médicos, ocasionando que las intervenciones psicológicas no estén ofertadas rutinariamente, o bien su rol no es explícito en cuanto a los alcances de intervención. 37 En el caso específico de Costa Rica, a pesar de contar con colegas dentro de los equipos mulitidisciplinarios de las intervenciones quirúrgicas, se evidencia que el rol del psicólogo se continúa disminuyendo hacia un proceso de evaluación, con el fin de identificar los factores de riesgo o la idoneidad del individuo para ser sometido a cirugía. Es decir, se realiza el trabajo de identifcar aquellos factores mantenedores de la obesidad y que determinan las conductas de riesgo hacia una ingesta problemática, pero no se cuenta con el espacio ni la coherencia de realizar intervenciones preventivas en esta línea. El presente estudio busca precisamente argumentar y fundamentar la necesidad de la inclusión de los especialistas en psicología clínica dentro de equipos multidisciplinarios integrales, que procuren una intervención temprana y eficiente para los pacientes y sus patologías, en este caso específico, para los pacientes con una condición compleja y multifactorial como lo es la obesidad. Es necesario mencionar que en este escenario, la mayoría de investigaciones orientadas a la intervención psicológica en casos de obesidad se concentran en la efectividad del abordaje posterior a la intervención quirúrgica. Esto en el contexto en el que se reconoce que existen protocolos de terapia cognitivo-conductual que por sí mismos han presentado resultados favorables para la reducción del peso corporal. En esta revisión se mantuvo el objetivo de evidenciar cómo puede mediar la implementación de protocolos provenientes de la terapia cognitivo-conductual, en sus diferentes modalidades, en la mejoría de síntomas psicólogicos, conductas alimenticias disfuncionales y prevención de recaídas en contexto de pacientes candidatos a cirugía bariátrica. Lo anterior se consigue a partir del análisis de líneas de investigación que cuenten altos criterios de evidencia, por lo que en su mayoría son estudios que de control aleatorio que comparan la intervención desde la TCC con tratamiento como usual. Se ha fijado el objetivo de analizar el efecto de estos protocolos sobre los signos psicológicos ya descritos como desencandenantes y mantenedores de la obesidad. En cinco de los estudios consultados se identificó que de manera general, estas intervenciones consiguen efectos importantes en diferentes manifestaciones psicológicas. De manera específica, se encontraron 38 efectos considerables en estos estudios, principalmente sonre la conducta alimenticia, los síntomas depresivos y ansiosos, así como en la reducción del peso corporal. Se destaca que en aquellos estudios que también evaluaron las modificaciones en la calidad de vida, se encuentran efectos en menor medida. Por otro lado, se destaca que en la mayoría de los estudios consultados que mantuvieron evaluaciones de seguimiento, estos efectos no alcanzaron mantenerse como hipotetizado. Es decir, en la mayoría de los estudios, los efectos significativos se alcanzan al culminar la terapia, pero no se extienden a un periodo superior a un año. En otros estudios, por el contrario, se confirma que los efectos de la intervención van a depender de lapso considerado para realizar el seguimiento. Al tratarse de diferentes protocolos y modalidades de atención, así como la diferencia en los resultados según el tiempo de seguimiento propuesto, no es posible generalizar la idoneidad de la intervención. A pesar de esto, se logra reconocer que la intervención prequirúrgica alcanza el objetivo de mejorar las variables de riesgo que median en los resultados posteriores a la cirugía, por lo que el objetivo propuesto logra alcanzarse cuando estos pacientes son abordados desde la TCC, siendo que en todos los estudios se evidenció una reducción del peso corporal y mejora de síntomas psicológicos previo a la cirugía. Asimismo, se destaca que algunos de los estudios consultados no contaron con la muestra suficiente para obtener resultados generalizables, por lo que existieron protocolos que no alcanzaron los requisitos mínimos para ser considerados estadísticamente. Se hace hincapié en que la totalidad de los estudios logra generar modificaciones en la conducta alimenticia, pero no así en los estándares de calidad de vida y de otra sintomatología psicológica. Esto es congruente con la naturaleza de la patología que acompaña a esta población, entendiendo que se requerirían de intervenciones más prolongadas e individualizadas para generar una modificación más profunda de los hábitos de vida. Asimismo, se hace evidente que estos resultados muestran la necesidad de implementar protocolos específicos para cada etapa de la intervención, es decir, los protocolos deben adecuarse a las 39 necesidades de los pacientes conforme se avance en el proceso quirúrgico, siendo que la literatura para las intervenciones dirigidas exclusivamente para etapas postoperatorias evidencian resultados prometedores. Limitaciones A la luz de estos resultados, es importante destacar que esta línea de investigación evidencia una baja producción de ensayos controlados, los cuales a su vez, cuentan con una muestra reducida, sujeta a obstáculos que salen del control de los autores (lejanía del centro de salud, implementación de la cirugía cuando la tearpia no ha incluido, búsqueda de otras opciones de intervención, etc). Esta revisión aporta no solo la evidencia en torno a este tipo de intervención en los pacientes bariátricos, sino también , la necesidad de crear protocolos de intervención basados en evidencia a nivel de la institución de salud para lograr ejecutar investigaciones congruentes con la realidad nacional. Es imprescindible considerar que estos resultados indican una influencia positiva de la psicoterapia sobre los diversos síntomas presentes en esta población, sin embargo, aún no se logra precisar los detalles que de esta deben desprender. 40 Capítulo V Conclusiones La intervención preventiva de la terapia cognitivo-conductual para las personas candidatas a cirugía bariátrica, ha probado ser efectiva, en cuanto se evididencian efectos significativos en las variables psicológicas determinantes para esta condición en el periodo posterior a la culminación del programa. A pesar de esto, existe todavía mayores investigaciones por explorar para garantizar su éxito a largo plazo. Se considera que la conducta alimenticia disfuncional es el síntoma más prevalente en la población bariátrica, la cual correlaciona con la presencia de síntomas afectivos de corte ansioso y depresivo y por consecuencia, en una dismininución de la calidad de vida de quienes presentan este padecimiento. Existe amplia invesitgación en torno a los beneficios de la terapia cognitivo- conductual sobre los síntomas emocionales, los cuales repercuten de manera bidireccional sobre la conducta descontrolada, emocional y disfuncional. Considerando lo anterior, los protocolos de la terapia cognitivo-conductual orientados al manejo de la obesidad extrema permiten demostrar que las personas que se encontraban lidiando con conductas desadaptivas en torno a la ingesta recibieron beneficios tempranos, lo cual tiene relevancia para el manejo de esta población a nivel nacional. Es decir, las pesonas presentan el derecho a recibir intervenciones no invasivas previo a la elección quirúrgica, o bien, beneficiar las condiciones previo a la cirugía. El uso de estos protocolos de manera previa a la intervención invasiva, permiten estabilizar aquellas conductas que favorecen los resultados negativos de esta, así como limitar la propagación de los síntomas disfuncionales hacia etapas posteriores de la intervención. En este sentido, se destaca que la intervención por parte de psicología / psiquiatría forma pate de los requisitos previos a la formalización de la cirugía, lo que hace posible la integración de estos protocolos, más allá de la evaluación psicológica inicial para asegurar la idoneidad del o la cnadidata. 41 La intervención psicológica temprana resulta en una aproximación válida para mejorar el bienestar psicológico de las personas que son candidatas a cirugía bariárica. No obstante, es necesario discriminar entre aquellas intervenciones dirigidas específicamente hacia el trastorno por tracón vs las intervenciones dirigidas hacia el manejo de la obesidad; mismas que suelen posicionarse como más integrales y con cambios sostenidos. Adicional a esto, se debe de mantener la flexibilidad por proporcionar alternativas terapéuticas según el momento de intervención. Es decir, parece ser necesario necesaria la implementación de protocolos pre-quirúrgicos, mantenimiento y post-quirúrgicos, lo cual facilitaría la cobertura de lzs particularidades presentadas en cada etapa. Estos hallazgos evidencian aún trabajo por realizar en cuanto a las líneas metodológicas. Por un lado, se hace necesario contar con la máxima evidencia posible para confeccionar un protocolo destinada a cada etapa de la intevención, adicionalmente, se hace necesaria la propagación de investigaciones a nivel local, esto con el fin de conocer las características nacionales y adaptar las estrategias de intervención acorde con estas. Lo encontrado hasta el momento permite reconocer la relevancia de la revisión realizada, aún identificando la necesidad de un mayor interés académico y práctico por las intervenciones psicológicas previas al a cirugía. Recomendaciones La inclusión de la psicología clínica dentro de espacios interdisciplinarios para los diferentes padecimientos de salud, debería de considerarse en un componente esencial para la intervención integral. Estas intervenciones permitirían la propagación de métodos efectivos para combatir la actual epidemia de obesidada a nivel nacional, especialmente considerando la necesidad de intervenir sobre poblaciones jóvenes para no garantizar una intervención invasiva en etapa adulta. La eficacia de estos protocolos resulta beneficiosa al corto plazo, sin embargo, aún queda trabajo por relizarse a nivel de seguimiento. Existen en el contexto público profesionales en psiscología 42 clínica o bien, especialidades en psicología clíncia que podrían desarrollar programas con evidnecia para esta población. Se hace necesario reconocer la necesidad de intervenir sobre aquellas conductas y cogniciones favorecerdoras de la obesidad, de este modo, no solo se contaría con una intervención conductual invasiva, sino que, se obtendrían resultados favorables previo a la misma. Financiación y colaboraciones Las fuentes de financiamiento de la presente investigación fueron cubiertas en su totalidad por la investigadora principal. Se contó con el asesoramiento del Dr. Carlos Sandoval Chacón, funcionario actual de la Clínica de Coronado, así como con la Dra. Karen Quesada Retana, funcionaria del Hospital Nacional de Salud Mental y Directora del Programa de Especialidades Médicas de Psicología Clínica, ambos como asesores de investigación del Sistema de Estudios de Posgrado – Especialidad en Psicología Clínica. 43 Bibliografía American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity, vol. 21, pp. 1-27. Assessment instruments for use in bariatric surgery evaluations. Psychological Assessment, vol, 28. Atención de la Persona Candidata a Cirugía Bariátrica en los Establecimientos de Salud de l CCSS. Bariatric Surgery, vol. 72, pp. 252-264. Barlow, D., Durand M., Hofmann, S. (2023). Abnormal Psychology. An Integrative Approach. Belligoli, A., Bettini, S., Segato, G., Busetto, L. (2020). Predicting Responses to Bariatric and Bluher, M. (2019). Obesity: global epidemiology and pathogenesis. Nature Reviews. Brannon, L., Feist, J., Updegraff, J. (2018). Health Psychology an Introduction to Behavior and Caja Costarricense de Seguro Social (2021). Manual de Procedimiento Multidisciplinario para la Caja Costarricense de Seguro Social:EDNASSS-CENDEISSS. Caja Costarricense de Seguro Social. (2018). Protocolo de atención clínica para la intervención California: SAGE. Cassin, S., Scockalingam, S., Du, C., Wnuk, S., Hawa, R., Parikh, S. (2016). A Pilot Randomized Controlled Trial of Telephone-Based Cognitive Behavioural Therapy for Preoperative Bariatric Surgery Patients. Behav Res Ther, vol. 80. Cordero, M. (2022). Costa Rica sería tercer país del mundo con sobrepeso y obesidad en 2060. Semanario Universidad. Recuperado de: https://semanariouniversidad.com/pais/costa-rica-seria- el-tercer-pais-del-mundo-con-sobrepeso-y-obesidad-en-2060/ Cordero, M. (2022). Costa Rica sería tercer país del mundo con sobrepeso y obesidad en 2060. Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and David, L., Sijercic D., Cassain, E (2020). Preoperative and post-operative psychosocial interventions. DOI: 10.1002/osp4.670 https://semanariouniversidad.com/pais/costa-rica-seria-el-tercer-pais-del-mundo-con-sobrepeso-y-obesidad-en-2060/ https://semanariouniversidad.com/pais/costa-rica-seria-el-tercer-pais-del-mundo-con-sobrepeso-y-obesidad-en-2060/ 44 DuCoin, C., Moore, R., Provost, D. (2020). Indications and Contraindications for Bariatric Surgery Eating pathology in bariatric surgery patients: a systematic review. Journal of Behavioral Medicine. Eisenberg, D., Shikora, S., Aarts, E., Aminian, A., Angrisani, L. et al. (2022). 2022 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Obesity Surgery, vol. 33, pp. 3-14. Eisenberg, D., Shikora, S., Aarts, E., Aminian, A., Angrisani, L. et al. (2022). 2022 American Society el-tercer-pais-del-mundo-con-sobrepeso-y-obesidad-en-2060/ En Nguyen, N., et al. (Eds). The ASMBS Textbook of Bariatric Surgery. Springer: Switzerland. en- centroamerica/ Experience in Clinical Trasplant, 15, pp.164-169. for bariatric surgery patients: a systematic review. Obesity Review, vol 21. 1-23. for Obesity. Current Obesity Reports, vol. 6, pp. 71-78. Felske, A., Williamson, T., Rash, J., Telfer, J., Toivonen, K., Campbell, T. (2020). Proof of Concept for a Mindfulness-Informed Intervention for Eating Disorder Symptoms, Self- Efficacy, and Emotion Regulation among Bariatric Surgery Candidates. Behavioral Medicine, DOI: 10.1080/08964289.2020.1828255 Gade, H., Friborg, O., Rosenvige, J., Cvancaraova, M., Hjelmesaeth, J. (2015). The Impact of a Preoperative Cognitive Behavioural Therapy (CBT) on Dysfunctional Eating Behaviours, Affective Symptoms and Body Weight 1 Year after Bariatric Surgery: A Randomised Controlled Trial. Obesity Surgery, vol. 25, pp. 2112-2119. García, Y., et al. (2021). Prehabilitation for Bariatric Surgery: A Randomized, Controlled Trial Protocol and Pilot Study. Nutrients. Doi.org/10.3390/nu13092903 Gheith, O., Al-Otaibi, T., Halim, M, et al. (2017). Bariatric surgery in renal transplant patients. Experience in Clinical Trasplant, 15, pp.164-169. Gheith, O., Al-Otaibi, T., Halim, M, et al. (2017). Bariatric surgery in renal transplant patients. Gómez, G., Quesada, D., Monge, R. (2020). Perfil antropométrico y prevalencia de sobrepeso y guidelines for psychological support pre- and post-bariatric surgery. Clinical Obesity, Health. CENGAGE Learning: Boston. https://doi.org/10.1007/s10865-021-00201-5 https://doi.org/10.1007/s10865-021-00201-5 45 Jiménez, J. (2019). Costa Rica vive la peor epidemia de obesidad registrada en toda su historia. Universidad de Costa Rica. Recuperado de: https://www.ucr.ac.cr/noticias/2019/4/26/costa- rica-vive-la-peor-epidemia-de-obesidad-registrada-en-toda-su-historia.html Jiménez, J. (2019). Costa Rica vive la peor epidemia de obesidad registrada en toda su historia. Johnston, L., Jackson, K., Hilton, C., Graham, Y. (2022). The forgotten patient: A psychological Jumbe, S., Hamblet, C., Meyrick, J. (2017). Psychological Aspects of Bariatric Surgery as a Treatment for Obesity. Current Obesity Reports., vol 6. Pp71-78. Jumbe, S., Hamlet, C., Meyrick, J. (2017). Psychological Aspects of Bariatric Surgery as a Treatment Kaylen, A., Herbozo, S., Russell, A., Eisele, H., et al. (2020). Psychosocial interventions to reduce Linardon, J., Fairburn, C., Fitzsimmons, E., Wilfley, D., Brennan, L. (2017). The empirical status of Marek, R., Heinberg, L., Lavery, M., Rish, J., Ashton, K. (2016). A review of psychological assessment instruments for use in bariatric surgery evaluations. Psychological Assessment, vol, 28, pp. 1142-1157. Marek, R., Heinberg, L., Lavery, M., Rish, J., Ashton, K. (2016). A review of psychological Marks, D., Murray, M., Estacio, E. (2021). Health Psychology Theory Research and Practice. Mechanik, J., Youdiem, A., Jones, D., et al. (2014). Clinical Practice Guidelines for the Perioperative. Metabolic Surgery. Current Obesity Reports, https://doi.org/10.1007/s13679-020-00390-1 Nuñez, M. (2020). Sobrepeso y obesidad: la pandemia en Centroamérica. Semanario Universidad. Recuperado de: https://semanariouniversidad.com/bloque1/sobrepeso-y-obesidad- la-pandemia-en-centroamerica/ Nuñez, M. (2020). Sobrepeso y obesidad: la pandemia en Centroamérica. Semanario Universidad. Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient—2013 Update: obesidad en la población urbana de Costa Rica entre los 20 y 65 años agrupados por sexo: https://www.ucr.ac.cr/noticias/2019/4/26/costa-rica-vive-la-peor-epidemia-de-obesidad-registrada-en-toda-su-historia.html https://www.ucr.ac.cr/noticias/2019/4/26/costa-rica-vive-la-peor-epidemia-de-obesidad-registrada-en-toda-su-historia.html https://doi.org/10.1007/s13679-020-00390-1 https://semanariouniversidad.com/bloque1/sobrepeso-y-obesidad-la-pandemia-en-centroamerica/ https://semanariouniversidad.com/bloque1/sobrepeso-y-obesidad-la-pandemia-en-centroamerica/ 46 Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Obesity of bariatric surgery patients. Surgery for Obesity and Related Disorders, vol 12, pp. 731-749. Of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Ogden, J. Ratcliffe, D., Snowdon, V. (2019). British Obesity Metabolic Surgery Society endorsed patients with liver cirrhosis. Surgery Obesity Related Disorders, vol. 9, pp. 1-6. Paul, L., van Rongen, S., van Hoeken, D., Deen, M., Klaassen, R., Ulas, L., Hoek, H., van der Heiden, C. (2015). Does cognitive behavioral therapy strengthen the effect of bariatric surgery for obesity? Design and methods of a randomized and controlled study. Contemporary Clinical Trials. http://dx.doi.org/10.1016/j.cct.2015.04.001 Paul, L., van der Heiden, C., van Hoeken, D., Deen, M., Vlijm, A., Klaassen, R., Biter, L., Hoek, H. (2021). Cognitive Behavioral Therapy Versus Usual Care Before Bariatric Surgery: One- Year Follow-Up Results of a Randomized Controlled Trial. Obesity Surgery, vol. 31, pp. 970- 979. Paul, L., van der Heriden, C., Hoeken, D., Deen, M., Vlijm, A., Klassen, R., Biter, L., Hoek, H. (2022). Three- and five-year follow-up results of a randomized controlled trial on the effects of cognitive behavioral therapy before bariatric surgery. International Journal of Eating Disorders. DOI: 10.1002/eat.23825 Pereira, S., Guimaraes, M., Monteiro, M. (2023). Towards precision medicine in bariatric surgery perspective on the implementation of bariatric surgery guidelines. Obesity Science and Practice. pp. 1142-1157. Rejane, E., Baglioni, S., Bittencourt, L., Lopes, C., Neumann, C., Trindade, M. (2016). What Is the Best Treatment before Bariatric Surgery? Exercise, Exercise and Group Therapy, or Conventional Waiting: a Randomized Controlled Trial. Obes Surg. DOI 10.1007/s11695-016-2365-z Caja Costarricense de Seguro Social:EDNASSS-Recuperado de: https://semanariouniversidad.com/bloque1/sobrepeso-y-obesidad-la-pandemia-resultados del Estudio Latino Americano de Nutrición y Salud. Nutrición Hospitalaria, vol 37. Sarwer, D., Heinberg, L. (2020). A Review of the Psychosocial Aspects of Clinically Severe Obesity. 47 Semanario Universidad. Recuperado de: https://semanariouniversidad.com/pais/costa-rica-seria- Shimizu H, Phuong V, Maia M, Kroh M, Chand B, Schauer P,. et al. (2013). Bariatric surgery in Sogg, S., Lauretti, J., West, L. (2016). Recommendations for the presurgical psychosocial evaluation. Surgery, vol. 33, pp. 3-14. Taylor, S. (2018). Health Psychology 10 th Ed. McGraw Hill: New York.