Universidad de Costa Rica Sistema de Estudios de Posgrado Programa de Posgrado en Especialidades Médicas La cisternografía por medicina nuclear como método diagnóstico y estudio preoperatorio en pacientes con fístula de líquido cefalorraquídeo en el Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica, en el período 2018 - 2023 TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN SOMETIDO A CONSIDERACIÓN DEL COMITÉ DE LA ESPECIALIDAD EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO PARA OPTAR POR EL GRADO ACADÉMICO Y TÍTULO DE ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO Dra. Jimena Cazanga Murillo Tutor: Dr. Herson Rivas Alvarado San José, 6 mayo de 2024. II III Dedicatoria A mis padres por el amor y apoyo incondicional durante mi vida y quienes siempre me han motivado a alcanzar mis anhelos. IV Agradecimientos Al Dr. Herson David Rivas Alvarado, al Dr. Rodolfo Prestinary Esquivel y al Dr. Sergio Manuel Campos Barquero por sus consejos y aportes, oportunos y continuos, a lo largo del proceso de investigación. A la Dra. Isabel Berrocal Gamboa, jefa del Servicio de Medicina Nuclear Hospital San Juan de Dios por su apoyo, aportes y disposición para facilitar el acceso a la información y datos. Al M.Sc./M.Res. Sergio Manuel Solís Barquero por su asesoría y colaboración en el procesamiento de datos. V Carta de Aprobación de la Revisión Filológica VI VII VIII IX Autorización X Resumen Las fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) resultan de la comunicación anómala entre el espacio subaracnoideo y los espacios sinonasales, las cuales se manifiestan como la salida de líquido hialino a través de la nariz (rinorraquia). Esta patología posee un importante potencial para generar complicaciones infecciosas que atenten contra la vida del paciente. El diagnóstico de forma exacta y oportuna del defecto, y su localización, es primordial para su atención y reparación quirúrgica exitosa. Sin embargo, se ha observado que no existe un consenso con respecto al uso de la cisternografía con radiofármacos como método diagnóstico. Es por esto por lo que se pretende determinar la precisión de este estudio para el diagnóstico y localización del defecto. Se analizaron los estudios de cisternografía por medicina nuclear utilizando m99Tc-DTPA por sospecha de fístula de líquido cefalorraquídeo en el Hospital San Juan de Dios entre los años 2018 y 2023, inclusive. Se realizó una comparación entre los hallazgos de las cisternografías positivas por fístula de líquido cefalorraquídeo con los hallazgos transoperatorios durante las reparaciones quirúrgicas. Se obtiene que la precisión de la cisternografía por medicina nuclear, en los casos analizados, para confirmar el diagnóstico de fístulas de LCR es del 92% (p = 0.004). Se calcula que el valor predictivo positivo es del 100%. Además, que el valor predictivo negativo es del 89%. Por lo tanto, la cisternografía por medicina nuclear es un método diagnóstico útil en los casos de sospecha de fístula de LCR en mujeres con una edad promedio de 40 años. Permite descartar esta patología en pacientes en los que no se ha logrado por otros métodos diagnósticos. No obstante, no es un estudio que detalle la localización del defecto de forma específica, ya que, si bien logra diferenciar la lateralidad del sitio de fístula en las regiones sinonasales, no logra identificar el sitio específico de defecto en la base de cráneo. Palabras clave: Fístula de líquido cefalorraquídeo, cisternografía, rinorraquia. 1 Índice General Dedicatoria ............................................................................................................... III Agradecimientos ...................................................................................................... IV Carta de Aprobación de la Revisión Filológica ........................................................... V Hoja de Aprobación del Tribunal Examinador ................. ¡Error! Marcador no definido. Miembros del Tribunal .................................................... ¡Error! Marcador no definido. Declaración Jurada ................................................................................................ VIII Resumen .................................................................................................................... X Índice de figuras ........................................................................................................ 3 Índice de cuadros ....................................................................................................... 4 Índice de abreviaturas ............................................................................................... 5 1. Planteamiento del problema de investigación .................................................... 7 1.1. Antecedentes ...................................................................................................... 10 1.1.1. Nivel Mundial ..................................................................................................................... 10 1.1.2. Nivel Nacional ..................................................................................................................... 10 1.2. Justificación ........................................................................................................ 11 1.3. Definición del problema de investigación ............................................................ 12 1.4. Objetivos ............................................................................................................ 13 1.4.1. Objetivo General ................................................................................................................ 13 1.4.2. Objetivos Específicos .......................................................................................................... 13 1.5. Limitaciones y Delimitaciones de la Investigación ................................................ 14 1.5.1. Limitaciones ........................................................................................................................ 14 1.5.2. Delimitaciones .................................................................................................................... 15 2. Marco Teórico .................................................................................................. 17 2.1. Fístulas de Líquido Cefalorraquídeo ..................................................................... 17 2.1.1. Anatomía de la Base del Cráneo ......................................................................................... 18 2.1.2. Fisiología del Líquido Cefalorraquídeo ............................................................................... 21 2.1.3. Patogénesis de las Fístulas de Líquido Cefalorraquídeo ..................................................... 22 2.1.4. Fístulas de Líquido Cefalorraquídeo Postraumáticas ......................................................... 23 2.1.5. Fístulas de Líquido Cefalorraquídeo de causa no traumática ............................................. 25 2.1.6. Clasificación de las fístulas de LCR ...................................................................................... 26 2.2. Diagnóstico de las fístulas de LCR ........................................................................ 28 2.2.1. Sintomatología ................................................................................................................... 28 2.2.2. Examen Físico ..................................................................................................................... 29 2.2.3. Pruebas Bioquímicas .......................................................................................................... 31 2 2.2.4. Pruebas de Imagen ............................................................................................................. 33 2.3. Tratamiento ........................................................................................................ 40 2.3.1. Planeamiento Preoperatorio .............................................................................................. 41 3. Metodología .................................................................................................... 44 3.1. Tipo de Estudio ................................................................................................... 44 3.2. Población de Estudio ........................................................................................... 44 3.3. Muestra .............................................................................................................. 45 3.4. Fuentes de Información ....................................................................................... 45 3.5. Criterio de Inclusión ............................................................................................ 45 3.6. Criterios de Exclusión .......................................................................................... 46 4. Resultados y Discusión ..................................................................................... 49 4.1. Análisis de la información ................................................................................... 49 4.2. Resultados .......................................................................................................... 50 5. Conclusiones .................................................................................................... 62 5.1. Recomendaciones ............................................................................................... 62 6. Propuesta ......................................................................................................... 64 6.1. Introducción ........................................................................................................ 64 6.2. Objetivo .............................................................................................................. 64 6.3. Justificación ........................................................................................................ 64 6.4. Propuesta ........................................................................................................... 66 Bibliografía .............................................................................................................. 68 3 Índice de figuras Figura 1. Árbol de decisión de los estudios incluidos en el análisis. ................. 50 Figura 2. Matriz de confusión con los estudios que fueron llevados a cirugía. Se utiliza la cirugía endoscópica como técnica confirmatoria de la fístula de LCR (FLCR) para conocer la precisión diagnóstica del estudio por medicina nuclear. ........................................................................................................................... 53 Figura 3. Propuesta de manejo de pacientes con sospecha clínica por fístula de LCR. ................................................................................................................... 66 4 Índice de cuadros Cuadro 1. Clasificación de Ommaya (Ommaya, 1981) ..................................... 27 Cuadro 2. Definición de variables. ..................................................................... 47 Cuadro 3. Resumen del sexo como variable demográfica de los estudios de cisternografía por medicina nuclear seleccionados. .......................................... 51 Cuadro 4. Resumen de la edad como variable demográfica de los estudios de cisternografía por medicina nuclear seleccionados. .......................................... 52 Cuadro 5. Cuadro comparativo hallazgos por medicina nuclear vs hallazgos transoperatorios de casos que fueron llevados a sala de operaciones. ............ 55 5 Índice de abreviaturas B – traza: Prostaglandina -D- sintetasa. B2 – TF: Beta 2 – transferrina. CNM: Cornete nasal medio. DOM: Defecto osteomeníngeo. DTPA: ácido dietilen tiamin pentacético. FCA: Fosa Craneal Anterior. FLCR: Fístula de Líquido Cefalorraquídeo. HEB: Hipertensión endocraneanea benigna. HSJD: Hospital San Juan de Dios. LCR: Líquido Cefalorraquídeo. PIC: Presión intracraneal. SPECT: Single Photon Emision Computed Tomography, por sus siglas en inglés (Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único). TC: Tomografía computarizada. 6 CAPÍTULO I: PLANTEAMIENTO DEL TRABAJO 7 1. Planteamiento del problema de investigación Las fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) resultan de la comunicación anómala entre el espacio subaracnoideo y los espacios sinonasales manifestándose como la salida de líquido hialino a través de la nariz (rinorraquia). Como tal constituye una patología que implica diferentes retos para otorrinolaringólogos y neurocirujanos por su potencial para generar complicaciones infecciosas e inclusive patologías que atenten contra la vida del paciente como pseudomengingocele o meningocele, abscesos intracraneales o neumoencéfalo. Las fístulas de LCR pueden ser de origen traumático (debido a traumas o lesiones de origen quirúrgico) o no traumático (condiciones que aumentan la presión intracraneana o condiciones congénitas) (Citardi & Fahkri, 2019). El diagnóstico de forma exacta, efectiva y oportuno del defecto y su localización es vital para la obtención de resultados clínicos significativos en su atención y reparación quirúrgica (Reddy & Baugnon, 2017). Sin embargo, se ha observado que, a pesar de las diferentes técnicas diagnósticas creadas para esta patología, la localización y descripción del defecto siguen siendo ineficaces por la falta de comprensión con respecto a dichos métodos diagnósticos y la importancia con su correlación clínica y transoperatoria. Además, se ha demostrado anteriormente que los hallazgos al examen físico, con endoscopia nasal o rinoscopia anterior, si bien aportan información importante para el estudio preoperatorio del paciente, son inespecíficos e incompletos para brindar información sobre el defecto y localización y, por tanto, esto afecta el tratamiento adecuado y la recidiva de la enfermedad. En algunos de los casos puede ser simple al presentarse como rinorraquia unilateral posterior a un trauma y evidencia de fractura de base de cráneo en una tomografía computarizada (TC). Sin embargo, el diagnóstico y la localización del defecto por lo general son difíciles de realizar. Inicialmente la rinorraquia se considera un hallazgo clínico raro, ya que otras rinopatías como la rinitis alérgica o la rinitis vasomotora pueden simularlo y enmascararlo, así como pueden ser también patologías concomitantes con una fístula de líquido cefalorraquídeo y 8 que no sea posible determinar solo con la sintomatología su diagnóstico (Citardi & Fahkri, 2019). También, otra dificultad que se presenta al realiza el diagnóstico de fístula de LCR es que esta puede ser intermitente por lo que en algunos casos no va a ser evidente la sintomatología del paciente y se puede inducir a falsos negativos. Además, el líquido cefalorraquídeo drena desde un sistema de baja presión, por lo tanto, la duración y la cantidad de rinorraquia tiende a ser pequeña y por lo tanto puede pasar inadvertida, enmascarando una condición compleja (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). Dada su complejidad y crucialidad su diagnóstico debe realizarse en dos etapas: (A) Identificar o determinar la presencia de fístula de LCR extracraneal, (B) y describir la posición y extensión del defecto. por el cual se produce la fístula de LCR (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). Por esta razón la cisternografía por medicina nuclear surge como prueba diagnóstica para identificar y localizar el sitio de defecto. La cisternografía se basa en la inyección de un radioisótopo, como el Tecnecio 99 metaestable (Tc99m), marcado con un fármaco dietilentriamino pentaacetato (DTPA) en el espacio subaracnoideo mediante una punción lumbar. Seguido se adquieren una serie de imágenes planares y tridimensionales de tomografía computada de fotón simple o de sus siglas en ingles SPECT para evaluar la dinámica y distribución del, desde el espacio lumbar hasta la región nasosinusal. Las imágenes obtenidas a través de este estudio pueden proporcionar información valiosa sobre el sitio del defecto y la extensión del mismo. Dicha información aporta una guía para el planeamiento quirúrgico y las intervenciones necesarias para su reparación mediante la cirugía endoscópica nasosinusal. La cirugía endoscópica ha emergido como una opción de manejo quirúrgico mínimamente invasivo para la visualización, localización y reparación de los defectos a nivel de base de cráneo. Durante este procedimiento el cirujano depende fundamentalmente de los estudios de imágenes preoperatorias y el examen físico del paciente, así como la visualización en tiempo real de la lesión para poder alcanzar los mejores resultados y evitar complicaciones, además las recidivas (Wormald, 2019). 9 Sin embargo, la relación entre las imágenes y observaciones preoperatorias en las cisternografías y los hallazgos transoperatorios siguen siendo un área en investigación en la medida que: (A) existe una falta de resultados fehacientes por la variabilidad del estudio y de sus resultados, (B) hay otras modalidades diagnósticas más convencionales y con menores riesgos, (C) implica un riesgo para el paciente ya que es una prueba invasiva al realizar una punción lumbar (D) y la falta de accesibilidad y el alto costo económico adicional de la prueba (Oakley, Alt, Schlosser, Harvey, & Orlandi, 2016). No obstante, por la experiencia intrahospitalaria en el tratamiento de esta patología, este estudio contribuiría a brindar un diagnóstico correcto de forma oportuna y facilitaría la ubicación con mayor precisión la lesión para la reparación quirúrgica del defecto. El objetivo de esta investigación de grado radica en determinar la relación entre los hallazgos preoperatorios en las cisternografías de los pacientes diagnosticados con fístula de líquido cefalorraquídeo y sus hallazgos transoperatorios entre los años 2018 – 2023 en el servicio de Medicina Nuclear del Hospital San Juan de Dios (HSJD), San José, Costa Rica. En la actualidad, es el único hospital en el que el estudio constituye una base fundamental para el diagnóstico y tratamiento de fístulas de LCR por parte del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Situaciones como la descrita en el HSJD se abordan solicitando la cisternografía, sin embargo, no existe claridad para cual tipo de paciente específico se debe solicitar, ni tampoco el grado de precisión de dicho estudio en comparación con los hallazgos transoperatorios. Es por esta situación, que esta investigación se plantea una valoración de casos de forma retrospectiva en conjunto con el Servicio de Medicina Nuclear y posteriormente el análisis correspondiente de los datos encontrados buscando establecer una relación entre los hallazgos preoperatorios de la cisternografía con los hallazgos transoperatorios de la cirugía endoscópica. Esto con el fin de determinar la precisión diagnóstica de la cisternografía por medicina nuclear como método diagnóstico y predictor de fístula de líquido, y valorar su necesidad como estudio preoperatorio y crear propuestas de manejo de dicha patología para el medio nacional. Por otra parte, se indaga sobre cuales pacientes existe un mayor valor predictivo según la causa de la fistula de LCR (traumática o no traumática). 10 1.1. Antecedentes 1.1.1. Nivel Mundial A nivel mundial se han realizado diversos esfuerzos por crear recomendaciones de manejo de fístulas de líquido cefalorraquídeo donde se incluyen las diferentes técnicas de diagnóstico. Sin embargo, la cisternografía por medicina nuclear, si bien es útil para el diagnóstico y localización del defecto, las indicaciones idóneas y su efectividad no son del todo claras (Oakley, Alt, Schlosser, Harvey, & Orlandi, 2016). Además, se describe a la cisternografía como un método diagnóstico para las fístulas de LCR, con una especificidad del 94%, una sensibilidad del 33 – 100% y una eficacia de entre el 33 – 64% (Oakley, Alt, Schlosser, Harvey, & Orlandi, 2016). También se puntualiza a la cisternografía como un método diagnóstico costoso y que conlleva un riesgo por ser un procedimiento invasivo que implica una punción intratecal para poder administrar el radiofármaco (Oakley, Alt, Schlosser, Harvey, & Orlandi, 2016). Por lo anterior y dada la variabilidad de estos resultados, es importante la investigación de la eficacia para detectar y localizar sitios de fístula de LCR de forma precisa al correlacionar los hallazgos de cisternografías positivas por fístulas de LCR con hallazgos transoperatorios durante la reparación endoscópica de los mismos. Así mismo, no se ha logrado determinar de manera fehaciente en cual población de pacientes es necesario realizarlo y bajo cuales características. 1.1.2. Nivel Nacional A nivel nacional se cuenta con el proyecto de tesis del Dr. Campos Barquero sobre fístulas de líquido cefalorraquídeo, que describe la importancia de la cisternografía con radioisótopos como método diagnóstico en nuestro medio. A pesar de que existe esta investigación no existe un estudio que demuestren la utilidad de la cisternografía como método para planeamiento prequirúrgico para la reparación de los defectos osteomeníngeos que provocan las fístulas de LCR. 11 1.2. Justificación La cisternografía por medicina nuclear con inyección de radiofármacos continúa siendo un estudio de imágenes que permite obtener información sobre la presencia de una fístula de líquido cefalorraquídeo y su localización en la base del cráneo. Esta información es crítica para desarrollar una estrategia y plan de trabajo al realizar la reparación quirúrgica de la misma. Sin embargo, el grado en el que el estudio puede generar información anatómica exacta puede variar. Por ejemplo, aún en circunstancias ideales, el estudio cisternográfico es limitado al definir el espacio del defecto. En algunas ocasiones cuando el estudio es positivo por fístula de líquido cefalorraquídeo, puede solamente sugerir una región anatómica en términos generales o sólo reportar en cual fosa nasal existe el defecto. Se pueden inclusive adquirir adicionalmente al estudio con SPECT, imágenes de TC y realizar cortes consecutivos de 1mm para definir con mayor precisión la zona afectada. Otra limitante del estudio es la posibilidad de obtener falsos negativos cuando el sitio de defecto es pequeño o cuando se trata de una fístula de líquido cefalorraquídeo de bajo gasto. En estos casos, puede ser que, al momento de llevar a cabo el estudio, el paciente no tenga una fístula de fase activa, que esté provocando una salida del líquido cefalorraquídeo al espacio nasosinusal. Otro inconveniente es el uso de cotonoides o taponamientos con algodón a nivel nasal y de conductos auditivos externos durante varias horas, lo cual resulta incómodo e intolerable para algunos pacientes (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). Además de la variabilidad propia del estudio, existen otros factores que podrían influir en los hallazgos de este y su precisión, como lo son las condiciones y las características que tienen los pacientes que se someten al estudio y la naturaleza del defecto que causa la fístula de líquido cefalorraquídeo (causas traumáticas y causas no traumáticas). Debido a esta variabilidad, esta investigación pretende evaluar la correlación entre los hallazgos de cisternografías positivas por fístulas de líquido cefalorraquídeo, con respecto a los hallazgos transoperatorios de pacientes sometidos a cirugía posterior al diagnóstico por este medio. Con esto se podría 12 demostrar la precisión diagnóstica de los estudios que se realizan en el HSJD y se podrá definir en cuales pacientes y en cuales casos es útil solicitar el estudio de forma prequirúrgica tomando en cuenta los riesgos y las variables propios del mismo. Con base en lo anterior se pretende también generar recomendaciones para el manejo de estos pacientes en el ámbito nacional. 1.3. Definición del problema de investigación De acuerdo con la información obtenida cabe formularse las siguientes preguntas: ¿Cuál es el grado de precisión de la cisternografía con radiofármacos para definir los sitios de fístula de líquido cefalorraquídeo al comparar sus resultados con los hallazgos transoperatorios de la cirugía de reparación endoscópica de los casos estudiados en el Hospital San Juan de Dios y en cuales casos es útil solicitar este estudio? 13 1.4. Objetivos 1.4.1. Objetivo General Definir la precisión diagnóstica de la cisternografía con radiofármacos para el diagnóstico y localización del defecto osteomeníngeo como estudio prequirúrgico en el manejo de pacientes con sospecha de fístulas de líquido cefalorraquídeo. 1.4.2. Objetivos Específicos 1. Comparar los hallazgos de los estudios de cisternografía con Tc99m- DTPA con los hallazgos transoperatorios de los pacientes diagnósticados con fístulas de líquido cefalorraquídeo. 2. Determinar la precisión diagnóstica del estudio para determinar el sitio de fístula de líquido cefalorraquídeo, comparado con los hallazgos transoperatorios. 3. Determinar la edad y sexo de los pacientes con sospecha de fístula de LCR que ameritan ser valorados con cisternografía con Tc99m-DTPA. 4. Definir las recomendaciones para el estudio de cisternografía de acuerdo con la clínica de la fístula de líquido cefalorraquídeo para el manejo de pacientes. 5. Elaborar un flujograma para el abordaje de fístulas de líquido cefalorraquídeo, adaptado a los recursos existentes de la institución. 14 1.5. Limitaciones y Delimitaciones de la Investigación 1.5.1. Limitaciones La investigación se basa en la información recolectada del archivo propio del Servicio de Medicina Nuclear del Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica, y las notas operatorias. La investigación se realiza de los archivos recolectados entre el período 2018 – 2023. El tamaño de la población la causistica de estudios realizados se mantiene en un número limitado por lo que los resultados del análisis estadístico no se pueden extrapolar a la población general. Una de las limitantes encontradas es la falta de especificaciones y características descritas para cada caso en las solicitudes de los estudios lo que dificulta la clasificación de los mismos. El estudio no se puede cuantificar el grado de subjetividad de interpretación del estudio ya que depende de la resolución de imágenes, la adquisión de éstas, el equipo tecnológico (software y hardware) para reconstrucción de las mismas y dependerá de la experiencia del especialista que lee las imágenes. Además, no existe homogeneidad en los reportes de los hallazgos transoperatorios en el dictado quirúrgico. 15 1.5.2. Delimitaciones Dentro de las delimitaciones de la investigación se encuentran que el estudio solo comprende las cisternografías con radiofármacos realizadas en el período 2018 – 2023 en el Hospital San Juan de Dios. Dicho período fue afectado por la atención de la pandemia por el virus COVID 19 durante los años 2019 – 2022 por lo que la cantidad de estudios solicitados fue menor. Se considera además que este estudio no se puede extrapolar por realizarse en un único centro de atención de salud. 16 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 17 2. Marco Teórico 2.1. Fístulas de Líquido Cefalorraquídeo Las fístulas de líquido cefalorraquídeo se producen por la comunicación anormal entre el espacio subaracnoideo y las cavidades tapizadas de mucosa a nivel sinonasal. Esta comunicación se produce por defectos osteomeníngeos a nivel de la base de cráneo, de las cuales el 10% al 30% son secundarias a fracturas por traumas craneoncefálicos (Meco & Oberascher, 2004). Dicho defecto puede predisponer a complicaciones de tipo infecciosas por el ascenso de microorganismos bacterianos al espacio subaracnoideo y provocar una meningitis (en el 19% de los casos) (Reddy & Baugnon, 2017). Aunque existe un avance importante en antibioticoterapia, la mortalidad asociada a meningitis sigue siendo del 33%, con secuelas importantes como convulsiones, encefalopatía y disfunción severa de pares craneales (Miner, Heegaard, Mapes, & Biros, 2001). También puede predisponer a otro tipo de complicaciones como el neumoencéfalo y el aumento de la presión intracraneana secundaria (Citardi & Fahkri, 2019). Si bien, el concepto de fístula de líquido cefalorraquídeo es simple, las complicaciones resultantes de las mismas reiteran la importancia de un diagnóstico temprano, certero y un adecuado abordaje para su reparación (Meco & Oberascher, 2004). Las reparaciones endoscópicas han sido en los últimos años las mejores opciones quirúrgicas y han reemplazado los abordajes intracraneales y transfaciales con tazas de éxito muy similares y con disminución de complicaciones y morbilidad. Y es en este contexto que es de suma importancia a través de estudios radiológicos determinar el sitio exacto de fístula, definir las dimensiones del defecto, y evaluar la anatomía subjetiva del área, así como determinar la causa de la fístula de líquido de cefalorraquídeo como tal. La definición de estos parámetros permite que el cirujano logre planear el abordaje quirúrgico, el tipo de injertos a utilizar, y la técnica de cierre (Reddy & Baugnon, 2017). 18 2.1.1. Anatomía de la Base del Cráneo La anatomía de la base del cráneo es compleja y no se encuentra accesible para su evaluación clínica. Forma el piso de la cavidad craneal que separa el cerebro de las estructuras faciales y el cuello suprahioideo. Está conformado por cinco huesos: frontal, etmoides, esfenoides, temporales y occipital. Se identifican además tres regiones contorneadas cuando la base del cráneo es observada desde su plano superior. Las tres regiones en las cuales se divide la base del cráneo son: la fosa craneal anterior, media y posterior (Miranda-Merchak A., 2018). Para el estudio de las fístulas de líquido cefalorraquídeo se hace énfasis en la fosa craneal anterior, ya que es la región donde se encuentran por lo general los subsitios anatómicos en los cuales puede encontrarse un defecto óseo causante de patología (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). La fosa craneal anterior (FCA) se encuentra entre, la línea de deflexión entre la bóveda del cráneo por delante, y el tubérculo de la silla turca, las apófisis clinoides anteriores y el borde posterior de las alas menores del esfenoides por detrás (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). Si se observa la fosa craneal anterior en su cara endocraneal se encuentran 3 regiones bien delimitadas en el sentido transversal: el territorio medial o nasal (corresponde a una depresión sagital y medial), y dos territorios laterales orbitarios (dos cúpulas prominentes y pares). (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011) El territorio medial se divide en un segmento anterior con los surcos olfatorios (que corresponde a la porción etmoidal) y un segmento posterior constituido por la cara superior del cuerpo esfenoidal (porción esfenoidal) (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). Por lo anterior, la fosa craneal anterior se caracteriza por tener un límite posterolateral formado por la cresta que se extiende desde la apófisis cigomática del hueso frontal a la base de las apófisis pterigoides de cada lado. La línea transversal que une las dos referencias mencionadas constituye el límite 19 posterior. Los bordes supraorbitarios que se unen en la línea media asociados a las apófisis nasales y a la espina nasal del hueso frontal forman el límite anterior (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). 2.1.1.1. Cara Endocraneal La porción anterior está formada por los surcos olfatorios, ambos a cada lado, simétricos y separados por la crista galli. Cada uno de los surcos olfatorios está delimitado por delante, por la porción nasal del hueso frontal; lateralmente por la cara superior del techo de las masas laterales (etmoides); a nivel medial por la cara lateral de la crista galli y su porción posterior por la pared anterior del cuerpo del hueso esfenoides. (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011) El suelo de cada surco olfatorio está formado por lámina cribosa, en la cual se encuentras los orificios cribosos. Su extremo anterior está constituido por la unión de la crista galli y la porción medial del techo etmoidal. La porción anterior se encuentra a 8 mm por debajo del nasión. Su borde posterior corresponde a la pared anterior del cuerpo del esfenoides y esta recubierto por la apófisis etmoidal del esfenoides, la cual se encuentra en la prolongación de la parte más posterior de la crista galli. (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011) La porción posterior del territorio medial corresponde a la región esfenoidal y consta de dos partes: la porción situada entre la apófisis etmoidal y el limbo esfenoidal y el surco óptico limitado por detrás por el tubérculo de la silla turca. (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011) Tiene forma de un cuadrilátero y su superficie es lisa con dos surcos anteroposteriores, a ambos lados de cada cresta roma. Los surcos se continúan con los surcos olfatorios. El tubérculo de la silla turca es la región más posterior de la fosa craneal anterior. (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011) 2.1.1.2. Cara Exocraneal La cara exocraneal consta de tres regiones, con límites anatómicos que son: el techo de las fosas nasales, la cara inferior del techo del laberinto etmoidal y la 20 cara inferior del techo esfenoidal. El techo de las fosas nasales se constituye de adelante hacia atrás por el segmento nasofrontal (apófisis nasales del hueso frontal), el segmento etmoidal (cara inferior de la lámina cribosa) y el segmento esfenoidal (cara inferior de la apófisis esfenoidal) (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). En la cara inferior del techo del laberinto etmoidal se encuentra la inserción de la raíz tabicante de la bulla y cornete medio que segmentan el laberinto etmoidal en anterior, medio y posterior (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). 2.1.1.3. Relaciones extracraneales Las relaciones extracraneales de la fosa craneal anterior corresponden a las cavidades nasosinusales. Las mismas intervienen en la estructuración de la región media de la FCA. Forman un trayecto aéreo sagital, que se encuentra entre las órbitas y se centra en las fosas nasales (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). La parte superior de las fosas nasales forman dos surcos anteroposteriores, separados por la lámina perpendicular del etmoides y se limitan a nivel lateral por la lámina de los cornetes. A este nivel se observan los tres segmentos definidos en el techo de las fosas nasales. Las paredes óseas están recubiertas por la mucosa pituitaria que es muy adherente, por lo que modifica poco la configuración ósea (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). El seno frontal es una cavidad que se encuentra excavada en la parte medial y basal del hueso frontal y que se interpone entre la cara externa del cráneo y la FCA. Se relaciona también con la cara exocraneal de la base, ya que se extiende a la parte orbitonasal del hueso frontal. El suelo del seno frontal se sitúa en la prolongación de la FCA (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). Las masas laterales del etmoides tienen la forma de una pirámide orientada en horizontal, cuya base se apoya en el esfenoides y el vértice contacta con el complejo nasofrontolagrimomaxilar. Cuentan con una pared medial y una pared 21 lateral constantes, que se disponen en un plano sagital y perpendiculares a la base del cráneo (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). Existe una porción del seno esfenoidal que se encuentra situada entre la pared anterior del esfenoides y el plano frontal que pasa por la región vertical del tubérculo de la silla turca, que conforma parte de la FCA (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). 2.1.1.4. Relaciones endocraneales Las relaciones endocraneales de la FCA se establecen con las capas meníngeas y las estructuras cerebrales. La duramadre es la capa meníngea más externa y está adherida a la cara endocraneal por su cara externa; así asegura la hermeticidad de la fosa craneal anterior entre el compartimento encefálico y las cavidades nasosinusales. Las capas más internas son la aracnoides y la piamadre, que dan origen a las cisternas. En la FCA se encuentra la cisterna olfatoria. La misma se encuentra entre la cara inferior de los lóbulos frontales y la lámina cribosa. Se introduce como una trompa bajo la tienda olfatoria anterior, y se continúa con las prolongaciones aracnoideas alrededor de los filetes olfatorios. Por atrás la cisterna se encuentra abierta y se comunica directamente con las cisternas quiasmáticas y la pericallosa. Los bordes están formados por la unión de la aracnoides y de la piamadre, en el borde medial del lóbulo frontal y a nivel del borde lateral del surco olfatorio (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). 2.1.2. Fisiología del Líquido Cefalorraquídeo El líquido cefalorraquídeo es un líquido incoloro, acuoso y transparente que baña el sistema nervioso central. Está compuesto por glucosa, albúmina y cloruros (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). Es producido en los plexos coroideos en los ventrículos, y se produce a 20 ml/hr en los adultos. La circulación del LCR se realiza a partir de los ventrículos hacia los espacios subaracnoideos, los cuales se comunican entre sí a nivel de la cisterna mayor y 22 a través de los forámenes de Luschka y Magendie. Estos forámenes se abren en el techo del cuarto ventrículo (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). El LCR se absorbe posteriormente hacia la circulación venosa por las vellosidades aracnoideas, que forman evaginaciones a nivel del espacio subaranoideo, sobre todo en el seno longitudinal superior, a través de los senos durales y las venas epidurales. El líquido cefalorraquídeo se encuentra en dos espacios dentro del sistema nervioso, en los ventrículos en el espacio nervioso central, y en el espacio leptomeníngeo, en el sistema nervioso periférico (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). El volumen total de LCR en un adulto sano es de 140 ml totales, de los cuales 115 ml van a ocupar los espacios subaracnoideos pericerebrales y cisternas (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). El LCR debe mantener un balance entre la producción y la absorción. (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). La presión normal del LCR es de 40 mm H2O en infantes y 140 mm H2O en adultos. Esa presión puede variar por la respiración, cambios en la presión arterial o cambios posicionales del cráneo. Sin embargo, el mecanismo que mantiene estable la presión de LCR es la producción (en el plexo coroideo de los ventrículos) y la reabsorción (a nivel aracnoideo), que tiene un papel aún más importante en mantener una presión de LCR estable. Cualquier proceso que cause una alteración en la reabsorción de LCR producirá un cambio en la presión intracraneana (PIC) (Citardi & Fahkri, 2019). 2.1.3. Patogénesis de las Fístulas de Líquido Cefalorraquídeo La presencia de rinorraquia activa requiere la presencia de un defecto que comunique el espacio subaracnoideo con las cavidades sinonasales. Dicha comunicación por lo general incorpora un defecto a nivel aracnoideo, duramadre, hueso, y mucosa sinonasal. Además, debe existir asociado al defecto un gradiente de presión para producir un flujo constante de salida de líquido cefalorraquídeo a través del defecto. Este gradiente de presión puede ser de tipo constante o intermitente, pero en algunas ocasiones este gradiente de presión 23 se invierte y puede provocar la entrada de aire al espacio subaracnoideo y provocar un neumoencéfalo. Dicha patología tiene el mismo valor que una fístula de LCR, ya que lo que demuestra es un defecto a nivel osteomeníngeo y una comunicación entre la cavidad sinonasal y el espacio subaracnoideo. (Citardi & Fahkri, 2019) Existen diferentes causas y mecanismos que pueden provocar una fístula de líquido cefalorraquídeo, los cuales pueden ser secundarios a un trauma o de forma espontánea por alteraciones de la PIC (Ommaya, Di Chiro, Baldwin, & Pennybacker, 1968) 2.1.4. Fístulas de Líquido Cefalorraquídeo Postraumáticas En los casos que la fístula de LCR es producida posterior a un trauma existen diferentes causas de la misma, como lo son (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011): (A) secundaria a trauma craneoencefálico, (B) secundaria a una intervención quirúrgica, (C) u otras causas traumáticas. Las fístulas de LCR postraumáticas constituyen el 85% de las rinorraquias, independientemente del sitio de defecto. Sin embargo, la rinorraquia es solamente detectada aproximadamente en el 2% al 3% de todos los casos de trauma craneoncefálico severo (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). En el caso del trauma craneoencefálico, la rinorraquia es secundaria al defecto osteomeníngeo por uno o varios fragmentos óseos que provocan una dehiscencia de la duramadre. Este defecto osteomeníngeo (DOM) puede aparecer en fracturas que incluyan la fosa craneal anterior o de las estructuras próximas como lo son: pared posterior del seno frontal, región etmoidal o el techo del seno esfenoidal. Las fracturas pueden afectar la lámina cribosa, la cual es una zona de debilidad de la fosa craneal anterior. Daghi, et al. consideran que la presencia de una estructura de la base del cráneo se relaciona a fístula de LCR en aproximadamente 12 – 30 % de los casos. (Citardi & Fahkri, 2019) También 24 pueden ser secundarias a fracturas combinadas como las fracturas frontoetmoidales, etmoidoesfenoidales, petroesfenoidales (Pelisse, 1982). Otra de las estructuras que puede predisponer a una fístula de LCR es el bulbo olfatorio. El mismo se encuentra firmemente unido al lóbulo frontal y sus adhesiones a la lámina cribosa son frágiles. Las mismas se establecen mediante ramos del nervio olfatorio, por lo que en un traumatismo frontal pueden lesionarse dichos ramos, así como las extensiones aracnoideas (Pelisse, 1982). Más del 50 % de las fístulas de LCR asociadas a fracturas de la base del cráneo secundaria a trauma craneoencéfalico involucran la lámina cribiforme (Citardi & Fahkri, 2019). Independientemente del tipo de fractura la rinorraquia puede ser intermitente, o de muy poca cantidad por lo que puede pasar desapercibida tanto en el momento del trauma craneoencefálico, como posteriormente. Pueden detectarse hasta meses después, sin embargo, la mayoría de las fístulas de LCR pueden detectarse clínicamente entre los dos días posteriores al trauma hasta los tres meses posteriores. Si el defecto oesteomeníngeo es extenso la rinorraquia suele ser profusa y extensa, por lo que por lo general es evidente en el momento del trauma (Citardi & Fahkri, 2019). Entre las rinorraquias de origen traumático el 50% desaparece antes de la primera semana, el 25% antes de la tercera semana y el 25% persiste y requiere tratamiento (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). Las fístulas de LCR secundarias a traumatismo quirúrgico por lo general se provocan durante el acto quirúrgico, ya sea en procedimientos que involucren la fosa craneal media o intervenciones nasosinusales. En los últimos años, se ha expuesto que la incidencia de fístulas de LCR secundarias a trauma quirúrgico ha ido en aumento e inclusive ha superado la incidencia de las fístulas de LCR postraumáticas por trauma craneoencefálico (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). Otras causas traumáticas incluyen erosión directa de las estructuras óseas de la base de cráneo secundarias a neoplasias o infecciones (Citardi & Fahkri, 2019). 25 2.1.5. Fístulas de Líquido Cefalorraquídeo de causa no traumática Las fístulas de LCR de causas no traumáticas corresponden a episodios de rinorraquia sin antecedente de un trauma craneoencefálico de previo (Ommaya, Di Chiro, Baldwin, & Pennybacker, 1968). Por lo general se provocan por un aumento de la presión intracraneana. El aumento de la PIC es una de las características más importantes de la hipertensión endocraneana benigna (HEB), por lo que la fisiopatología de las fístulas de LCR por aumento de PIC tiende a ser similar a esta patología (Citardi & Fahkri, 2019). La HEB es una patología también conocida como hipertensión endocraneana de origen idiopática o pseudotumor cerebri. Corresponde a un síndrome de aumento de la PIC en ausencia de masas intracraneales, hidrocefalia o trombosis de senos venosos. Clínicamente se manifiesta con cefalea, tinnitus pulsátil, papiledema, alteraciones visuales, incluyendo parálisis del nervio abducens (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). Por lo general, los pacientes que padecen dicha enfermedad son mujeres, de edad media y obesas (Citardi & Fahkri, 2019). Según el estudio realizado por Komisar, et al., de los pacientes que se analizaron que cursaban con fístulas de LCR, el 82% tenía un IMC elevado, con un promedio de 36.2 (Komisar, Weitz, & Ruben, 1983). Además, en un estudio retrospectivo que analizó reportes médicos de 16 pacientes con fístulas de LCR que fueron tratados de forma quirúrgica entre los años 1996 y 2002, se demostró que de 8 a 11 pacientes (72%) valorados con fístulas de LCR por rinorraquia espontánea, cumplían con los criterios modificados de Dandy para el diagnóstico de HEB. Mientras que los tres pacientes restantes cumplían la gran mayoría, pero no todos los criterios (Schlosser, Wilensky, Grady, & Bolger, 2003). También en un segundo estudio se logró demostrar la asociación entre las fístulas de LCR con rinorraquia espontánea y la incidencia de síndrome de silla turca vacía, en el cual se logró demostrar una incidencia mayor de síndrome de silla turca vacía en pacientes que cursaban con fístulas de LCR (Schlosser & Bolger, 2003). 26 Existen también hallazgos radiológicos relacionados con fístulas de LCR de origen no traumático como lo son: alteraciones aracnoideas en el 79%, silla turca vacía en el 50%, y ectasias durales del 35% (Schlosser & Bolger, 2003). La estructura ósea de la base de cráneo tiene un rol importante en el desarrollo de las fístulas de LCR. Las dehiscencias óseas o adelgazamientos de estas estructuras por lo general debilitan la barrera que separa el espacio subaracnoideo de la cavidad nasosinusal. En algunas ocasiones estos adelgazamientos óseos pueden considerarse anomalías congénitas. También se sabe que hay ciertas porciones óseas de la base del cráneo que tienden a ser más delgadas y por lo tanto predisponer a una fístula de LCR. Se han descrito (Citardi & Fahkri, 2019) varias zonas anatómicas con estas características, entre ellas están: la lamela lateral del área cribiforme y la dehiscencia de la porción lateral del esfenoides (por persistencia del canal craneofaríngeo). En estos casos el adelgazamiento de estas regiones óseas, aunado al aumento de la PIC y las pulsaciones durales pueden erosionar dichas zonas y provocar la salida de LCR a través de ellas y manifestarse como rinorraquia (Castelnuovo, Dallan, Pistochini, & Battaglia, 2007). Puede existir la presencia de meningoceles o meningoencefaloceles asociadas al aumento sostenido de la PIC. Si bien son entidades que pueden existir de forma independiente a una fístula de LCR, existen casos en los que se encuentran en asociación a una fístula de LCR, y es la rinorraquia la primera manifestación clínica de esta patología (Citardi & Fahkri, 2019). 2.1.6. Clasificación de las fístulas de LCR En la mayoría de los pacientes es difícil identificar la etiología específica de su fístula de LCR, ya que pueden existir múltiples variables en la patogénesis del defecto. Por lo anterior, se intentó crear una clasificación según el tipo de etiología causante de la fístula de LCR: 27 Cuadro 1. Clasificación de Ommaya (Ommaya, 1981) 1. Idiopática No se encuentra ninguna causa aparente. 2. Traumática a. Postoperatoria: - Vía transfacial o endoscópica para las enfermedades inflamatorias. - Cirugía de la fosa craneal anterior por acceso transcraneal anterior o lateral por tumores. b. Traumatismo accidental: - Traumatismo craneal cerrado. - Traumatismo craneal abierto. - Hidrocefalia postraumática. 3. Lesiones líticas de la fosa craneal anterior - Mucoceles, poliposis, mucoviscidosis, micosis invasiva. - Osteomielitis de la base del cráneo. - Hidrocefalia Postinfecciosa. 4. Malformaciones congénitas - Meningocele o meningoencefalocele. - Defecto congénito de la fosa craneal anterior. - Hidrocefalia congénita. 5. Tumores - Tumores endocraneales causantes de un bloqueo ventricular (hidrocefalia). - Tumores que invaden la fosa craneal anterior. Tomado de (Ommaya et al, 1981) 28 2.2. Diagnóstico de las fístulas de LCR 2.2.1. Sintomatología La salida de líquido cefalorraquídeo a través de fosas nasales es el síntoma más característico (rinorraquia). Comúnmente se le describe como agua de roca. Por lo general la salida de líquido acuoso y de forma unilateral, debe hacer sospechar de una fístula de LCR (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). La rinorraquia se puede acompañar de otros síntomas como la cefalea y la rinorrea posterior, que en ocasiones puede tener sabor salado. En los casos en los que el paciente cursa con rinorraquia posterior a un trauma craneoencefálico y fractura de la fosa craneal anterior de la base de cráneo el diagnóstico no representa una gran dificultad (Citardi & Fahkri, 2019). Sin embargo, establecer el diagnóstico de una fístula de LCR y localizar el sitio de defecto a nivel de base de cráneo tiende a ser un reto clínico por diferentes razones. La presentación clínica suele ser inespecífica y puede coexistir con otras patologías más comunes como la rinitis perenne, la rinitis vasomotora, o la rinitis alérgica, las cuales cursan también con rinorrea. Por lo que diferenciar estas entidades representa un reto clínico para el médico (Citardi & Fahkri, 2019). Otra de las características a tomar en cuenta a la hora del diagnóstico de una fístula de LCR es que la rinorraquia suele ser intermitente. Esta condición puede inducir a falsos negativos en los casos en los cuales se somete al paciente a un estudio diagnóstico durante el período de tiempo en el cual la rinorraquia se encuentra inactiva. Esto puede producirse ya que el líquido cefalorraquídeo drena de un sistema de bajo presión, por lo que el tiempo de duración y la cantidad de drenaje tiende ser pequeño. Por todas estas razones y en condiciones en las cuales no existe un antecedente de trauma previo o de causas no traumáticas la histórica clínica adquiere una mayor importancia. Por lo que siempre es necesario indagar por antecedentes de trauma craneoencefálico, trauma facial o inclusive antecedentes de cirugías nasales o cirugía de la base de cráneo (Righini, 29 Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). La cirugía de la base del cráneo puede ser puede ser reciente o antigua. En los casos en los que la cirugía es antigua puede ser secundario a que el tejido cicatrizal fibroso formado por el defecto quirúrgico puede romperse de forma tardía por un microtrauma o alguna maniobra que aumente la presión intracraneal (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). Otros síntomas que deben llamar la atención al médico cuando la rinorraquia pasa desapercibida son: cefalea, fatiga, y disosmia (en los casos en los cuales el defecto incluye la placa cribiforme) (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). En algunos casos las manifestaciones clínicas se dan por una meningitis bacteriana posterior a una infección ascendente a través del defecto osteomeníngeo. Con base en la presentación clínica y sintomatológica de las fístulas de LCR el estudio diagnóstico de esta entidad se plantea en dos etapas (Citardi & Fahkri, 2019): (A) la presencia de la fístula de LCR debe ser confirmada a través de documentación de evidencia efectiva de salida de líquido cefalorraquídeo extracraneal a través de fosas nasales, (B) y localizar de forma efectiva el sitio y tamaño del defecto o defectos a través de los cuales se produce la salida de líquido cefalorraquídeo. 2.2.2. Examen Físico Durante el examen físico el médico debe intentar demostrar la salida de líquido cefalorraquídeo. En algunas ocasiones la rinorraquia suele ser espontánea, por lo que es evidente al realizar la inspección, pero a menudo suele ser intermitente. Por este motivo, si no hay salida espontánea de líquido cefalorraquídeo a través de las fosas nasales se le debe pedir al paciente que realice maniobras que aumenten las presiones venosas. En la maniobra de Dandy se le solicita al paciente que incline hacia delante la cabeza y el tórax por 10 minutos o menos si el LCR aparece antes. Cuando esto sucede el LCR se acumula en el vestíbulo nasal y discurre hacia la punta nasal. Se deben recolectar las gotas de LCR para su estudio bioquímico (Righini, Schmerber, 30 Karkas, & Reyt, 2011). Aunque no haya un resultado positivo con esta maniobra, esto no debe descartar el diagnóstico de fístula de LCR (Citardi & Fahkri, 2019). La maniobra de Valsalva es otra de las propuestas para evidenciar la salida de líquido cefalorraquídeo. Esta maniobra consiste en la realización de una espiración forzada contra una glotis cerrada resultando en aumento de la presión intratorácica y de la presión intraabdominal. Esto produce un aumento de la presión intracraneana por dos mecanismos (Wostyn, Audenaert, & De Deyn, 2009). Con el aumento de la presión intratorácica se produce una compresión de la vena cava provocando un menor retorno venosos de las venas yugulares internas y por ende un aumento de la presión venosa intracraneal. Y el aumento de la presión intratorácica también produce una compresión de las venas epidurales y de la duramadre espinal. Esto provoca que el LCR se movilice de forma ascendente hacia el foramen mayor, resultando en un aumento de la presión intracraneana. Otro signo sugestivo de fístula de LCR es el signo de halo, el cual se considera un marcador importante de fístula de LCR, posteriormente a un trauma craneoencefálico (Oakley, Alt, Schlosser, Harvey, & Orlandi, 2016). Este signo se considera presente cuando existe un anillo de líquido hialino circunferencial a una descarga que en algunas ocasiones puede ser sanguinolenta, cuando esta cae a una servilleta de papel (Oakley, Alt, Schlosser, Harvey, & Orlandi, 2016). Sin embargo, la presencia de lágrimas o saliva puede dar un resultado falso positivo (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). Al examen físico nasal con rinoscopia anterior suele ser inespecífico en estos casos, por lo que se prefiere realizar una endoscopia nasal en la cual se puede documentar mayor humedad en la fosa nasal en la cual se encuentra el defecto osteomeníngeo. Se recomienda realizar la exploración endoscópica posteriormente a haber colocado mechas de lidocaína a nivel nasal durante 30 a 45 minutos (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). En algunas ocasiones es posible visualizar salida de líquido claro y en algunos pacientes se logra evidenciar la presencia de meningocele en el sitio de unión entre la placa cribiforme y el septum nasal (Oakley, Alt, Schlosser, Harvey, & Orlandi, 2016). 31 También la endoscopia nasal puede proveer información acerca de otras condiciones nasales que pueden simular una fístula de LCR. Existen zonas que se deben explorar en la endoscopia nasal de forma más minuciosa por su alta tasa de incidencia de salida de líquido cefalorraquídeo y que podría orientar a la localización de la zona de defecto como lo son (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011): la lámina cribiforme, el receso esfenoetmoidal y el meato medio. En aquellos pacientes que cursan con fístula de LCR secundarias a aumentos en la PIC los pacientes pueden cursar con papiledema o parálisis del VI par craneal, por lo que siempre debe realizarse un examen físico completo. 2.2.3. Pruebas Bioquímicas 2.2.3.1. Prueba de la Glucosa La prueba de detección de glucosa en las secreciones nasales es sencilla y rápida. Se coloca el líquido nasal en una tira reactiva para la glucosa oxidada, en la cual la presencia de glucosa positiva en el líquido era un indicador positivo de presencia de LCR en la secreción nasal. El inconveniente con esta prueba es la alta tasa de falsos positivos por la mezcla involuntaria de sudor, lágrimas y sangre. Además, existe la posibilidad de falsos negativos en el contexto de un paciente con una meningitis activa (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). 2.2.3.2. Prueba Beta-2 transferrina Más recientemente la Beta-2 transferrina (b2-TF) se ha posicionado como el marcador bioquímico de líquido cefalorraquídeo en secreciones nasales. La b2-TF es una molécula de origen proteica sintetizada en el líquido cefalorraquídeo, la cual se encuentra presente solamente en el LCR, perilinfa, humor acuoso y el cuerpo vítreo (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). Puede estar presente en el suero de recién nacidos, y paciente con hepatopatías crónicas, pero sus falsos positivos por esta razón son despreciables. Por lo anterior, se dice que su sensibilidad puede alcanzar hasta el 100% (Citardi & 32 Fahkri, 2019). Por esta alta tasa de confiabilidad de la b2-TF como marcador positivo de presencia de LCR, se ha propuesto que una prueba negativa de b2- TF es suficiente para justificar no realizar nuevos procedimientos diagnósticos invasivos en el paciente (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). El líquido de la rinorraquia se recoge mediante la maniobra de Valsalva o con aplicación de mechas de polivinilalcohol (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). Posteriormente la proteína es identificada por técnicas de inmunoelectroforesis. Existen diferentes situaciones que pueden predisponer a que prueba de b2-TF no sea lo suficientemente confiable: (A) Debe existir una adecuada cantidad de muestra de líquido cefalorraquídeo, (B) el tiempo de transporte puede degradar la muestra, (C) algunos pacientes no pueden recolectar suficiente muestra de líquido cefalorraquídeo sobretodo en casos en los cuales se trata de una fístula de LCR de bajo gasto, (D) y pacientes con alguna condición que no permita cooperar con la recolección de la secreción. Otra de las limitantes de esta prueba es la poca disponibilidad de esta en la gran mayoría de laboratorios. Ya que solo se realiza en laboratorios de centros altamente especializados (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011) (Citardi & Fahkri, 2019). 2.2.3.3. Análisis de la proteína Beta-traza La proteína b-traza (prostaglandina-D-sintetasa) es la segunda proteína más abundante en el líquido cefalorraquídeo y en perilinfa. Es sintetizada por las leptomenínges y plexos coroideos y posteriormente liberada hacia el líquido cefalorraquídeo. Aunque esta proteína se puede encontrar en otros fluidos y secreciones nasales de personas normales, se encuentre en una cantidad 35 veces menor (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). Esta proteína se identifica mediante nefelómetro. Esta técnica es más barata, más rápida y automatizada. Tiene una sensibilidad y especificidad del 100% (Citardi & Fahkri, 2019). Tiene una alta especificidad para determinar el lado de la rinorraquia y con una sensibilidad muy alta (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). 33 Las limitaciones para la determinación de la b-traza en la rinorraquia son la meningitis (que reduce la concentración de la proteína en LCR) y la insuficiencia renal (aumenta la secreción sérica y en la secreción nasal). 2.2.4. Pruebas de Imagen Una vez que se determina la presencia de LCR en las secreciones nasales se procede a documentar la localización y caracterización del sitio de defecto para una posible reparación endoscópica del defecto. 2.2.4.1. Tomografía Computarizada La tomografía computarizada (TC) de alta resolución debe ser la primera línea de estudios de imagen, ya que se considera la mejor técnica para delimitar la anatomía ósea de la base del cráneo y así localizar el sitio de dehiscencia. Se dice que la tomografía computarizada de alta resolución tiene una sensibilidad del 88 – 95% para identificar el defecto óseo luego de haber confirmado la presencia de LCR en la secreción nasal por técnicas bioquímicas (Reddy & Baugnon, 2017). Además, en un estudio retrospectivo se analizó la confiabilidad para detectar la zona de defecto de la tomografía de alta resolución con protocolos multiplanos y cortes axiales de 0.625 mm, al comparar dicho estudio con los hallazgos intraoperatorios de las reparaciones de las fístulas de LCR de dichos pacientes. Se logró demostrar que la TC lograba localizar el sitio de defecto en el 100% de los casos. (V, 2008) Otra de las ventajas demostradas con la TC es su gran utilidad como estudio preoperatorio al delimitar de forma certera la anatomía y permitir así el estudio prequirúrgico y el planeamiento del abordaje y técnica empleada por los cirujanos. Otra ventaja que presenta este estudio es la posibilidad de utilizarlo con los sistemas de navegación intraoperatoria (Zuckerman & DelGaudio, 2008). 34 Una de las ventajas de la tomografía computarizada de alta resolución es que no es necesario que exista una fístula de LCR activa o de alto gasto para identificar el sitio de defecto. El desafío que presenta este estudio es en los casos que existen fracturas o defectos óseos múltiples y no todos estos defectos se relacionan con el defecto meníngeo que produce la fístula de LCR. (Reddy & Baugnon, 2017) 2.2.4.2. Cisterno-TC Es un estudio de imagen que se realiza inyectando un medio de contraste yodado no iónico en una dosis de 8 a 10 ml de forma intratecal, posteriormente se coloca al paciente en posición de Trendelemburg por 5 minutos. Se realiza de esta forma para que exista una adecuada opacificación cisternal. El estudio logra determinar el sitio de defecto en casos de fístula de LCR activa y debe ser comparada con la tomografía computarizada de alta resolución previo a la instilación del medio de contraste (Hiremath, Gautam, Sasindran, & Therakathu, 2018). La función principal de la cisterno-TC es la evaluación de defectos osteomeníngeos en pacientes con sospecha de fístula de LCR en el contexto de cursar con múltiples fracturas. También se utiliza en aquellos pacientes con fístula de LCR confirmada de forma clínica. (Vimala, Jasper, & Irodi, 2016) El estudio se dice es positivo cuando hay salida de del medio de contraste por la zona de defecto. Para que se considere positivo debe de haber un aumento del 50% en los valores de la atenuación para líquido y tejidos blandos adyacentes al defecto óseo (Hiremath, Gautam, Sasindran, & Therakathu, 2018). La sensibilidad de este estudio varía en la literatura, con reportes que varían entre el 82 – 95% en pacientes con fístula de LCR activa, mientras que en casos de pacientes con fístula de LCR inactiva la sensibilidad tiende a bajar a un 40% (Hiremath, Gautam, Sasindran, & Therakathu, 2018). También se habla de una sensibilidad del 33 al 100%, con una especificidad aproximada de 94% (Reddy & Baugnon, 2017). 35 Las desventajas que se han logrado documentar de dicho estudio radican en la baja sensibilidad, varibilidad y la especificad por la naturaleza del defecto o del paciente (cuando el paciente cursa con una fístula LCR inactiva o intermitente), también se han descrito casos en los que existe una alta viscosidad del medio de contraste lo que provoca que no haya una adecuada salida de medio de contraste por el sitio de defecto (en casos de defectos pequeños) (Hiremath, Gautam, Sasindran, & Therakathu, 2018). Además, otra de las desventajas que se ha documentado son los efectos adversos de la punción lumbar como procedimiento (Reddy & Baugnon, 2017). 2.2.4.3. Resonancia Magnética Las imágenes por resonancia magnética de la base del cráneo obtenidas una secuencia ponderada en T2 permiten visualizar la diferenciación entre el líquido cefalorraquídeo y la base de cráneo adyacente (Reddy & Baugnon, 2017). La ventaja de este estudio sobre la tomografía computarizada de alta resolución radica en que es posible la diferenciación del LCR de otras estructuras, gracias al contraste entre las estructuras debido a la secuencia utilizada, aparte de que no utiliza radiación ionizante (Hiremath, Gautam, Sasindran, & Therakathu, 2018). Sin embargo, la resonancia magnética falla en dar información detallada de las estructuras óseas de la base de cráneo como tal. Por lo anterior se prefiere la utilización y estudio de ambas técnicas imagenológicas de forma complementaria. Un estudio de resonancia magnética se considera positivo para fístula de LCR cuando se evidencia salida de líquido cefalorraquídeo del espacio subaracnoideo a los espacios extracraneales como las cavidades sinonasales, que puede estar acompañado por herniación de parénquima cerebral o menínges (Hiremath, Gautam, Sasindran, & Therakathu, 2018). La sensibilidad de este estudio para localizar la zona de defecto y la fístula de LCR se reporta de un 94% (Hiremath, Gautam, Sasindran, & Therakathu, 2018). 36 2.2.4.4. Cisternografía por Resonancia Magnética Este estudio de imágenes se basa en una técnica de resonancia magnética contrastada en la cual se administra un medio de contraste con gadolinio de forma intratecal mediante una punción lumbar y posteriormente se solicitan secuencias ponderadas en T1 en múltiples planos. Estas secuencias por lo general se obtienen una o dos horas posterior a la inyección del contraste. También se solicita un estudio retardado 24 horas después de la administración del medio contrastado (Reddy & Baugnon, 2017). El estudio se considera positivo cuando se demuestra una disrupción dural y ósea con la salida del medio de contraste a través de la zona de defecto. Sin embargo, este estudio debe analizarse en conjunto con la tomografía computarizada de alta definición previamente (Hiremath, Gautam, Sasindran, & Therakathu, 2018). Se ha demostrado una sensibilidad mayor con respecto a otros estudios sobretodo a la hora de aplicarlo en pacientes que han sido de difícil diagnóstico mediante técnicas de cisterno-TC, los cuales cursan con fístulas de LCR de bajo gasto, intermitentes o inactivas (Reddy & Baugnon, 2017). La sensibilidad de este estudio se ha reportado hasta de 100% en paciente con fístula de LCR de alto gasto y de un 60 – 70% en pacientes con fístulas de LCR de bajo gasto (Reddy & Baugnon, 2017). La resonancia magnética tiene ciertas ventajas frente a los estudios con tomografía computarizada, ya que no utiliza radiación ionizante, puede identificar meningoceles al momento del estudio, tiene una mejor diferenciación entre tejidos blandos y óseo. Sin embargo, la desventaja más descrita corresponde a los efectos adversos de la administración de gadolinio de manera intratecal. Este medio de contraste es neurotóxico en altas dosis (Patel, Atyani, Salameh, McInnes, & Chakraborty, 2020) y su uso para inyección intratecal no ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos (EEUU). Por lo que los protocolos que han establecido el uso de dicho estudio en el diagnóstico de fístula de LCR, lo ha dejado como una opción en pacientes muy específicos de 37 difícil diagnóstico con una función renal normal (Hiremath, Gautam, Sasindran, & Therakathu, 2018) (Harbert, 1971). 2.2.4.5. Cisternografía por Medicina Nuclear La cisternografía con radiofármacos por medicina nuclear es un estudio de imagen importante en la evaluación y seguimiento de los pacientes con alteraciones en la dinámica del líquido cefalorraquídeo (Ohwaki, y otros, 2014). Este estudio ha existido por más de cinco décadas, fue descrito por Crow et al, quienes introdujeron Sodio-24 por primera vez en la cisterna magna para la evaluación de pacientes con sospecha de fístula de líquido cefalorraquídeo (Ohwaki, y otros, 2014). En la actualidad se utiliza para valorar pacientes que presentan patologías como: hidrocefalia normotensiva, shunts de LCR y fístula de LCR. La cisternografía con radiofármacos consiste en la imagenología del espacio subaracnoideo cerebral, espinal y ventricular (Harbert, 1971). La técnica con la cual se realiza el estudio consiste inicialmente con la inyección de forma intratecal un fármaco (ácido dietilen triamino pentacético, DTPA) marcado con un isótopo radiactivo trazador (Tecnecio-99m) vía una punción lumbar estándar. Si existe alguna contraindicación para realizar la punción lumbar o un bloqueo a nivel espinal, la inyección puede hacerse por punción de la cisterna magna. Pacientes en edad pediátrica o que no colaboren con el procedimiento deben ser sedados para evitar complicaciones (Harbert, 1971). Antes de la inyección, se suelen colocar cotonoides de algodón a nivel intranasal típicamente en el techo de la cavidad nasal, meatos medios y recesos esfenoetmoidales (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). También se colocan en conductos auditivos externos (Reddy & Baugnon, 2017). Esto con el objetivo de recolectar el líquido que salga debido a la fístula de LCR poder establecer cuantificación de la radiactividad de los cotonoides o tapones y la relación radiactividad/fondo según la localización de los mismos en conductos auditivos externos y fosas nasales. Luego de la inyección del radioisótopo se procede a realizar las imágenes planares o tipo SPECT en intervalos predeterminados de 2, 6, 12 y 24 horas, 38 esto con el fin de poder dar seguimiento a la distribución de la radioactividad que se expande desde la región lumbar hacia la región cefálica y evaluar la dinámica del líquido cefaloraquideo del paciente (Harbert, 1971). La demostración de una fístula de LCR se obtiene por la visualización de actividad fuera de los sitios normales de localización de LCR y la confirmación de la contaminación radiactiva de los cotonoides horas después de su colocación (Righini, Schmerber, Karkas, & Reyt, 2011). También, suelen hacerse estudios de SPECT-CT, en donde las imágenes funcionales de medicina nuclear se fusionan con imágenes estructurales de CT para visualizar mejor el sitio anatómico donde se ubica la fístula de LCR. El flujo del líquido cefalorraquídeo se encuentra afectado por pulsaciones producidas por las pulsaciones vasculares, más comúnmente de los plexos coroideos, provenientes de la actividad cardíaca. También se ve afectado por los cambios en el patrón respiratorio. Estos factores contribuyen en la expansión del radioisótopo hacia la región cefálica (Harbert, 1971). Típicamente una imagen espinal toracolumbar es adquirida a los 15 o 30 minutos posteriores a la inyección del radiofármaco va a demostrar la expansión cefálica en el espacio subaracnoideo espinal. Esta imagen representa el control de calidad de la adecuada técnica de inyección y de la adecuada administración del radiofármaco. Caso contrario, de evidenciarse paso de la radiactividad hacia torrente sanguíneo, es indicativo de traspaso de la barrera hematoencefálica lo cual invalida el estudio inmediatamente. En las primeras dos horas por lo general alcanza la cisterna basilar, los polos frontales a las cinco horas. La cisura de Silvio y la cisura interhemisférica las alcanza entre la tercera y quinta hora post inyección. Y alcanza las convexidades cerebrales entre las diez y doce horas posteriores. A las 24 horas la mayor radioactividad se encuentra a nivel seno sagital superior. El ascenso cefálico es más rápido en pacientes pediátricos y su velocidad disminuye con la edad, pero no se ve afectada por los cambios de posición (Mokri, 2014). Aproximadamente dos tercios del radiofármaco inyectado a nivel intratecal se aclara a nivel renal en las primeras 24 horas, por lo que es posible encontrar radioactividad a nivel vesical a las 9 horas en el 70% de los casos. Evidencia de 39 radioactividad renal o vesical temprana durante las primeras dos horas puede ser indicador de una fístula LCR, sin embargo, este signo puede ser positivo en otras patologías (Mokri, 2014), o incluso puede ser un indicador de la inyección del radiofármaco fuera del espacio dural. Luego de la introducción del radiofármaco, y posterior a la adquisición de las imágenes cerebrales, se deben retirar los cotonoides colocados y se debe medir la actividad radioactiva en cada uno de compararlo con los niveles basales del suero plasmático, a través de tomas de muestras sanguíneas del paciente. Se considera que un estudio es positivo cuando se da una relación 2:1 o 3:1 entre la cantidad de radiotrazador encontrado en cotonoide comparado con los niveles en suero plasmático (Reddy & Baugnon, 2017). Es preferible retirar los contonoides una vez se haya confirmado la fuga de líquido cefalorraquídeo por imágenes planares o SPECT. Esto debido a que es posible, que se deba de esperar más tiempo para evidenciar la fuga de LCR. Además de confirmar la presencia de fístula de LCR en las secreciones nasales, también puede brindar información sobre la localización del defecto al corroborar la localización del cotonoide que resultó positivo. Sin embargo, se ha reportado de forma anecdótica en diferentes centros que la localización precisa del sitio de defecto en la cavidad nasal es extremadamente limitada. Esto porque usualmente los pacientes no toleran bien los cotonoides colocados en la nariz por lo que los mismos se pueden mover. Otra razón por la que se dificulta la localización exacta del sitio de defecto corresponde a que las secreciones nasales se pueden mezclar de una región a otra (Reddy & Baugnon, 2017). Por lo que según la literatura este estudio es considerado un estudio confirmatorio de fístula de LCR, y no un estudio de localización de defecto osteomeníngeo (Oakley, Alt, Schlosser, Harvey, & Orlandi, 2016). Otras de las desventajas que se han expuesto sobre este estudio corresponden a los efectos adversos propios del procedimiento de inyección del radioisótopo a nivel intratecal, el alto costo económico del estudio, y la certeza moderada (Hiremath, Gautam, Sasindran, & Therakathu, 2018). Se ha documentado que el costo para el 2015 de la prueba con radiofármacos era de 40 $2800, que representa un costo elevado. (Oakley, Alt, Schlosser, Harvey, & Orlandi, 2016). Además, se ha reportado una sensibilidad del 76 – 100%, especificidad del 100% y una certeza del 90%. Por esta variabilidad y las desventajas previamente citadas en algunos centros se ha propuesto que en caso de que exista dudas sobre la presencia de LCR en secreciones nasales, se debe repetir una de las pruebas bioquímicas confirmatorias de LCR y no realizar una cisternografía con radiofármacos. Ante estas características propias del estudio, las recomendaciones actuales se dice que la cisternografía con radioisótopos no debe ser enviada de forma rutinaria. Sin embargo, no existe una indicación clara de en cuales pacientes se debe realizar dicho estudio de imágenes (Oakley, Alt, Schlosser, Harvey, & Orlandi, 2016). 2.3. Tratamiento Tradicionalmente el tratamiento las fístulas de líquido cefalorraquídeo de la base de cráneo anterior se realizaba mediante craneotomía anterior y una reparación intracraneal del defecto. Esto se realizaba mediante la elevación de los lóbulos frontales en la región del sitio sospechoso de fístula y con la colocación de una lámina de fascia lata sobre el área del defecto. La tasa de éxito de esta técnica era de alrededor del 70%, pero el paciente por lo general cursaba con pérdida del olfato (Wormald, 2019). Se reporta por primera vez una reparación endoscópica transnasal en 1981 por Wigand, y desde su aparición las series publicadas de este tipo de procedimiento han reportado una tasa de éxito superior al 90%. Con esto la morbilidad de las craneotomías y los procedimientos transnasales abiertos para la reparación de los defectos disminuyó (Wormald, 2019). En la actualidad los progresos tecnológicos permiten realizar microcirugías de forma endoscópica que garantizan la reparación de los defectos osteomeníngeos responsables de las fístulas de líquido cefalorraquídeo. Este tipo de intervenciones, sobretodo con las cirugías que involucran los tumores de 41 la base de cráneo, han provocado la búsqueda de nuevas técnicas de reparación, así como nuevos materiales para su resolución. Además, estas nuevas técnicas quirúrgicas han permitido realizar procedimientos de reparación con una disminución de la morbilidad -mortalidad (Wormald, 2019). El objetivo general de la reparación quirúrgica de estos defectos es interrumpir la rinorraquia y obturar el defecto osteomeníngeo. Esto se realiza con el fin de evitar el ascenso de agentes microbianos ubicados en las cavidades nasosinusales hacia la duramadre y así evitar una potencial complicación infecciosa como meningitis. Las indicaciones de este procedimiento consideran la etiología del defecto, los síntomas del paciente y el contexto de su aparición. La principal indicación se establece una vez que se haya confirmado la presencia de líquido cefalorraquídeo en las cavidades nasosinusales (Wormald, 2019). 2.3.1. Planeamiento Preoperatorio El éxito de la reparación del defecto osteomeníngeo que produce la fístula de líquido cefalorraquídeo a nivel nasal está dado por la realización de un diagnóstico correcto y la localización del mismo. La localización del sitio de defecto es el elemento que dicta el sitio y la magnitud de reparación o abordaje a realizar (Martin & Leohrl, 2007). Un adecuado planeamiento con la identificación exacta del sitio de defecto, preparación de la zona de reparación y colocación de injerto son críticas para lograr el éxito de la reparación y disminuir el riesgo de meningitis postquirúrgica (Martin & Leohrl, 2007). Por lo anterior, una vez que se confirma el diagnóstico de fístula de LCR se debe buscar el sitio de la fístula realizando los estudios de imagen previamente citados. Por lo general, se solicita el estudio por tomografía computarizada de alta resolución de los senos paranasales y cortes finos. Dependiendo de la causa sospechada se examinan diferentes sitios probables de defecto osteomeníngeno. Si el sitio de defecto no es evidente en dicho 42 estudio, se puede solicitar una resonancia magnética de alta resolución ponderada en T2 que puede permitir la visualización de líquido dentro de los senos paranasales. Este hallazgo puede permitir la identificación de la fístula de LCR. Todos los pacientes en los cuales se sospecha un meningocele o meningoencefalocele debe tener un estudio por resonancia magnética preoperatoria. Este estudio en estos pacientes permite la valoración del tejido cerebral dentro del meningoencefalocele y el mismo puede ser valorado por un neurocirujano quien indique si la resección de dicho tejido es razonable y segura. En algunos casos cuando el paciente no tiene historia de trauma o una causa clara de fístula de LCR y que curse con rinorrea hialina intermitente se pueden solicitar otros estudios como lo son la inyección de radioisótopo intratecal (cisternografía por medicina nuclear) que puede confirmar la presencia de líquido cefalorraquídeo en la cavidad nasal y en algunos casos orientar sobre el sitio específico de defecto (Wormald, 2019). En casos en los que el sitio de defecto no se logra encontrar por estos métodos se debe llevar al paciente a sala de operaciones y se inyecta fluorosceína intratecal en el espacio subaracnoideo y se busca el sitio de fístula mientras el paciente se encuentra bajo anestesia general (Wormald, 2019). 43 CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO 44 3. Metodología 3.1. Tipo de Estudio Esta investigación es de tipo cualitativo retrospectivo y observacional en el cual se valora la utilidad y precisión diagnóstica de la cisternografía por medicina nuclear con radiofármacos como estudio preoperatorio para el diagnóstico de fístulas de LCR. En esta investigación se analizaron todos los estudios de cisternografía por medicina nuclear utilizando 99mTc-DTPA que se realizaron en el HSJD entre los años 2018 y 2023, inclusive. Posteriormente se realizó una comparación con los hallazgos transoperatorios descritos durante las reparaciones qurúrgicas de los defectos osteomeníngeos encontrados de dichos casos. Para la valoración del estudio por cisternografía, los informes se clasificaron de acuerdo al diagnóstico encontrado en el estudio de cisternografía por medicina nuclear, si este era positivo por fístula de LCR, ya que se veía la fístula en la imagen o se confirmaba en las medidas de la actividad en los cotonoides, o en negativo, si no era posible confirmar la fístula ni en la imagen, ni en los cotonoides. Una vez analizados todos los informes, se revisó si estos pacientes fueron sometidos a una cirugía para reparar la fístula de LCR, o si por alguna otra razón debieron de ser llevados a cirugía. Con esto se clasificaron de igual manera, en los que tenían un diagnóstico positivo de fístula de LCR, y los que no tenían fístula de LCR. 3.2. Población de Estudio La población de estudio está conformada por un total de 70 estudios de cisternografía por realizados por el servicio de medicina nuclear en el período 2018 – 2023 en el Hospital San Juan de Dios. 45 3.3. Muestra Una vez aplicados los criterios de inclusión, se analizaron los 70 estudios y se seleccionaron de acuerdo a estos criterios un total de 37 casos que fueron solicitados por sospecha clínica o para confirmación de fístula de líquido cefalorraquídeo. Los restantes 33 estudios se excluyeron por corresponder a estudios solicitados para descartar otras patologías como hidrocefalia, hipertensión endocraneana benigna, cefaleas en estudio. Además se excluyeron los casos que pertenecían a pacientes menores de 18 años. 3.4. Fuentes de Información Para recabar la información del estudio se tomaron los informes de las cisternografías con 99mTc-DTPA realizados por el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital San Juan de Dios en el período 2018 - 2023. Además, se tomó como referencia las notas operatorias de la plataforma ARCA (dictado quirúrgico) para valorar los hallazgos transoperatorios de las reparaciones endoscópicas. A partir de estos informes y reportes, se clasificaron los pacientes, y se analizó el diagnóstico, la solicitud de estudio, el sitio de la fístula de LCR encontrado en la cisternografía (en caso de que fuera positivo), los hallazgos transoperatorios y el sitio de la fístula de LCR documentado durante la cirugía. Otras variables que se recabaron fueron la edad al momento de realizarse el estudio de cisternografía y el sexo del paciente. 3.5. Criterio de Inclusión Se incluyen para este análisis todos los informes de cisternografía con m99Tc-DTPA de pacientes cuya solicitud indicara sospecha clínica de fístula LCR y mayores de 18 años cumplidos al momento del estudio. 46 3.6. Criterios de Exclusión Se excluyeron del análisis los informes de cisternografía con m99Tc-DTPA de pacientes con sospecha clínica de otras patologías como: hidrocefalia, hipertensión endocraneana benigna, cefalea en estudio, verificación de dispositivos de derivación de LCR o no relacionadas con fístulas de LCR. Además, se excluyeron los informes de cisternografía que no fueran concluyentes, o que el estudio no se lograra analizar debido a artefactos en la adquisición de imágenes o que tuviese problemas técnicos al momento de realizar el estudio. Se excluyeron también los estudios repetidos a un mismo paciente y los realizados en la población menor de 18 años. 3.7. Variables Las variables que se valoran en este trabajo de investigación corresponden a sexo, edad, estudios por cisternografía solicitados por sospecha de fístua de LCR y los hallazgos transoperatorios de los pacientes que fueron sometidos a reparaciones quirúrgicas. 47 Cuadro 2. Definición de variables. Variables Definición conceptual Definición operacional Tipo de variable Indicadores Escala de Medición Edad Tiempo que ha vivido una persona. Edad en años especificada en la solicitud del estudio. Cuantitativa continúa 18-30 31-50 51-65 Más de 65 Media De razón Sexo Características biológicas y fisiológicas que definen a hombres y mujeres. Sexo especificado en la solicitud del estudio como femenino o masculino. Cualitativa Femenino Masculino Escala nominal Cisterno- grafías solicitadas por sospecha de fístula de LCR Estudio diagnóstico por medicina nuclear que permite diagnosticar fístula LCR. Estudios de cisterno- grafía solicitados en el período 2018–2023. Cualitativa Cuantitativa Estudios positivos por fístula de LCR. Estudios negativos por fístula de LCR. Escala nominal Hallazgos trans- operatorios Evaluaciones realizadas durante el período en el que transcurre el acto quirúrgico de reparación. Defectos en la base de cráneo reportados en los casos que fueron llevados a sala de operaciones Cualitativa Cuantitativa Escala nominal 48 CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN 49 4. Resultados y Discusión 4.1. Análisis de la información La información recopilada permitió la clasificación de los pacientes en dos grupos generales, los que tenían un diagnóstico positivo de fístula de LCR encontrado en la cisternografía con m99Tc-DTPA y los que no tenían fístula de LCR, según la imagen y el conteo de radioactividad en cotonoides. En esta clasificación se estudiaron las diferencias con respecto a la edad y el sexo. Para ambos grupos se utilizaron métodos de estadística inferencial. Para la variable edad, se estudió la diferencia entre los grupos a partir de un test de T de Student para muestras no relacionadas, si los datos seguían una distribución normal, un test de Mann-Whitney. La normalidad se estudió utilizando un test de Shapiro-Wilk. Si los resultados eran normales, por aparte se estudió la homogeneidad de las varianzas a través de un test de Levene, para decidir entre un test T de Student y un test de Welch. Para la variable sexo, se estudiaron las diferencias a partir de un test de Chi-cuadrado con una prueba de bondad del ajuste. Para todas las pruebas estadísticas se define un valor de p < 0.05 como la significancia estadística. Una vez realizado el análisis estadístico, se construyó una matriz de confusión con los datos de los pacientes que fueron sometidos a una cirugía endoscópica, para determinar la precisión diagnóstica de la prueba de cisternografía con m99Tc-DTPA. Para ello, se clasificaron los resultados entre los que tenían fístula por LCR positiva y negativa por cisternografía, como la variable predictiva; y los pacientes con LCR positiva y negativa diagnosticada durante la cirugía como la variable que define el estado actual, o ground-truth. A partir de la matriz de confusión se obtiene la precisión diagnóstica como un porcentaje, con su correspondiente intervalo de confianza al 95%. Además, se calcula el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo. 50 4.2. Resultados Una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión, se incluyeron para este estudio un total de 37 casos que fueron solicitados por sospecha de fístula de LCR o con la intención de confirmar este diagnóstico; de los cuales el 27% (n = 10) confirman el diagnóstico. De estos pacientes con estudios confirmatorios se subclasificaron en dos grupos: aquellos que fueron intervenidos quirúrgicamente por este diagnóstico y en un segundo grupo los pacientes a los que se les dio un manejo conservador o alguna alternativa terapéutica distinta a la quirúrgica. De los pacientes que tenían resultado negativos por fístula de LCR por cisternografía se subclasificaron en dos grupos. El primero corresponde a pacientes en los cuales la sospecha clínica de fístula persistió y que por esta razón fueron llevados a sala de operaciones para una valoración endoscópica con fluorosceína intratecal. El segundo grupo corresponde a casos de pacientes que con el resultado negativo por cisternografía se descarta la patología. En la Figura 1 se muestra el flujograma de decisiones utilizado a partir de los criterios antes expuestos. Figura 1. Árbol de decisión de los estudios incluidos en el análisis. 51 De los 37 estudios seleccionados por sospecha de fístula de LCR, los pacientes tienen una edad promedio de 42 años, con un rango de edad de los 21 años a los 71 años, y el 54% (n = 20) corresponden a mujeres (Cuadro 3). Aunque no hay diferencia estadísticamente significativa en edad de ambos grupos (p = 0.51), la mayoría de las personas diagnosticadas se encuentran entre los 37 y los 51 años (intervalo de confianza al 95%). Cuadro 3. Resumen del sexo como variable demográfica de los estudios de cisternografía por medicina nuclear seleccionados. Todos los Pacientes (n=37) Fístula Positiva (n=10) Fístula Negativa (n=27) Valor de p Sexo Femenino 20 mujeres (54%) 8 mujeres (80%) 12 mujeres (44%) 0.05 Sexo Masculino 17 hombres (47%) 2 hombres (20%) 15 hombres (56%) Los datos cualitativos se muestran como valor nominal (porcentaje). Al analizar la presencia o ausencia de fístula en los estudios, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad (p = 0.51), pero si hay diferencias estadísticamente significativas entre el sexo de los grupos (p = 0.05), lo que indica que, hay una presencia de fístulas de LCR mayor en mujeres, que en hombres (Cuadro 3). 52 Cuadro 4. Resumen de la edad como variable demográfica de los estudios de cisternografía por medicina nuclear seleccionados. Todos los Pacientes (n=37) Fístula Positiva (n=10) Fístula Negativa (n=27) Valor de p 18-30 10 (27%) 3 (30%) 7 (26%) 31-50 14 (38%) 4 (40%) 10 (37%) 51-65 12 (32%) 2 (20%) 10 (37%) >65 1 (3%) 1 (10%) 0 (0%) Media 42 años (37, 47) 44 años (37, 51) 41 años (34, 48) 0.51 Los datos cuantitativos se muestran como media (intervalo de confianza al 95%). Los datos cualitativos se muestran como valor nominal (porcentaje). Al valorar los grupos etarios que se realizaron para el análisis de la variable demográfica de edad se determina que la mayor cantidad de pacientes con sospecha clínica de fístula LCR se encuentra en el grupo de los 31 a 50 años (Cuadro 4). Al analizar los pacientes a los que se le realizó una cirugía posterior al estudio, en 5 de los casos se logra confirmar la fístula de LCR y se da una orientación del sitio de defecto de la misma (Cuadro 5). En 3 de los casos con diagnóstico negativo por cisternografía, ante la persistencia de sospecha clínica se deciden llevar a sala de operaciones y se les documenta una fístula transoperatoriamente (Cuadro 5). Para analizar la precisión del estudio de cisternografía en la detección de las fístulas de LCR, se toma esta información y se construye una matriz de confusión (Figura 2), donde se comparan los hallazgos de la técnica de cisternografía por medicina nuclear y los hallazgos transoperatorios de la cirugía. Se obtiene que la precisión de la cisternografía para detectar fístulas de LCR es del 92% (p = 0.004), y un intervalo de confianza al 95% que va desde el 78% al 98%. 53 Figura 2. Matriz de confusión con los estudios que fueron llevados a cirugía. Se utiliza la cirugía como técnica confirmatoria de la fístula de LCR (FLCR) para conocer la precisión diagnóstica del estudio por medicina nuclear. Solamente en 10 de los 37 pacientes (27%) se logró comprobar mediante cisternografía con radiofármacos el diagnóstico de fístula de LCR. En los 10 casos comprobados por cisternografía positiva por fístula LCR, 6 de estos fueron llevados a sala de operaciones para una reparación quirúrgica, donde se confirma el diagnóstico bajo visualización directa y además se identifica el sitio de defecto. En 5 de los casos que ameritaron una reparación quirúrgica se evidenció que la localización general descrita por el estudio cisternográfico concordaba con el sitio de defecto identificado de forma más específica en los hallazgos transoperatorios. En 1 de los casos que se repararon de forma quirúrgica, la localización documentada por el estudio de medicina nuclear no concordó con los hallazgos transoperatorios (Cuadro 5). Con respecto a los estudios negativos por fístula de LCR por cisternografía en 3 de los 27 casos negativos, la sospecha clínica persistió por la sintomatología del paciente, por lo que se decidió llevar a sala de operaciones para una valoración endoscópica con fluorosceína intratecal. En los 3 casos se logró determinar la presencia de fístula de LCR y se reparó. Por lo que estos casos se consideran falsos negativos. En el resto de los casos negativos, al 54 obtenerse el resultado negativo por fístula de LCR por cisternografía se logró descartar la presencia de esta patología. Basado en lo anterior se logró determinar el valor predictivo positivo, el cual tiene un valor del 100%. Se calcula además el valor predictivo negativo, con un valor del 89%. Con respecto a los 9 casos analizados que fueron llevados a sala de operaciones posterior a la realización del estudio de medicina nuclear independientemente de su resultado, se evidencia que en sólo 5 de los casos el estudio logró orientar de forma general la localización del defecto. Sin embargo, en ninguno de los estudios realizados se logró detallar con exactitud el sitio de defecto específico, si no que sólo se documenta la lateralidad del espacio sinonasal afectado o se documenta en cual cotonoide se encuentra el mayor grado de radioactividad. En un único caso el estudio fue positivo por fístula de LCR, pero falló la lateralidad del sitio de origen del defecto (Cuadro 5). Las reparaciones quirúrgicas fueron realizadas con inyección de fluorosceína para orientar la exploración y la identificación del defecto. La utilización de esta técnica fue exitosa para la reparación. 55 Cuadro 5. Cuadro comparativo hallazgos por medicina nuclear vs hallazgos transoperatorios de casos que fueron llevados a sala de operaciones. Paciente Hallazgos Medicina Nuclear Hallazgos Transoperatorios M, 52 años antecedente de FLCR seno frontal izquierdo Positivo en cavidades nasales derechos Meningocele por defecto en base de cráneo derecho F, 42 años antecedente de FLCR transoperatorio de ATE Sin evidencia FLCR FLCR a nivel de pared de seno esfenoidal M, 46 años antecedente de meninigioma temporoparietal izq y múltiples intervenciones por FLCR Positivo en región nasal izquierda FLCR a nivel de colgajo colocado en seno esfenoidal F, 41 años antecedente de glomus timpánico izquierdo con FLCR oído izquierdo Positivo en CAE izquierdo FLCR a nivel de tegmen antri F, 25 años con antecedente de FLCR FLCR esfenoidal lateral derecho Meningocele a nivel del borde superior del CNM derecho F, 48 años con antecedente FLCR esfenoidal derecha Positivo por FLCR FLCR en plano esfenoidal derecho F, 38 años, con antecedente de rinorrea fosa nasal derecha Positivo FLCR celdas etmoidales derechas FLCR en etmoides izquierdo F, 71 años meningitis a repetición Negativo por FLCR Meningocele en base de cráneo. F, 60 años, otorraquia derecha Negativo por FLCR FLCR en tegmen antri–timpani. M: Masculino. F: Femenino. FLCR: Fístula de Líquido Cefalorraquídeo. CAE: Conducto Auditivo Externo. ATE: Abordaje Transesfenoidal. CNM: Cornete nasal medio. 56 En el Cuadro 5 aparece la descripción completa de los casos que fueron llevados a cirugía, y la comparación entre los hallazgos del estudio por medicina nuclear, y los hallazgos transoperatorios. 4.3. Discusión Las fístulas de líquido cefalorraquídeo representan una patología que puede cursar con complicaciones que pueden poner en peligro la vida, con infecciones como la meningitis hasta defecto mayores como meningoencefaloceles entre otros. Se han realizado diversos esfuerzos para encontrar la forma más efectiva para diagnosticar esta patología, identificar el defecto causante de la misma y realizar la reparación del mismo en el menor tiempo posible y evitar complicaciones. Es importante considerar que las fístulas de LCR provienen de diferentes etiologías que se clasifican en causas traumáticas y causas no traumáticas. Cuando se consideran las causas traumáticas se incluyen los traumas craneoencefálicos, así como los traumas provocados de forma iaotrogénica secundario a un procedimiento quirúrgico. Dentro de las causas no traumáticas se consideran entidades como la hipertensión endocraneana benigna entre otras. Por lo que es de gran importancia determinar no solo la localización del defecto si no también considerar la causa de la fístula de LCR y tomar las acciones correspondientes para controlar la patología causante. Parte de los esfuerzos realizados por controlar estas variables que causan de forma directa la fuga de líquido cefalorraquídeo se ha recurrido a diversas técnicas diagnósticas para confirmar en primera instancia la presencia de líquido cefalorraquídeo extracraneal y también determinar el sitio exacto de fuga