UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTE DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS COMPLICACIONES POST TIROIDECTOMÍA: LESIÓN DEL NERVIO LARIÍNGEO RECURRENTE E HIPOPARATIROIDISMO Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de posgrado en Cirugía General para optar al grado académico de especialista en Cirugía General GABRIELA BARRANTES MIRANDA Ciudad Universidad Rodrigo Facio, Costa Rica 2023 i 2 DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS Primeramente, quiero agradecer a Dios, quien ha sido mi pilar en este proceso desde el primer día. Él ha sido mi fuerza, mi esperanza, mi consuelo en los momentos duros de la residencia. A Dios quiero dedicar este proyecto, porque nada de esto hubiera sido posible sin él a mi lado. A mi familia quienes me han dado su apoyo incondicional en todo momento, con mucha paciencia han estado a mi lado, me han escuchado, han celebrado y también llorado conmigo. Son ellos los que conmigo han hecho sacrificios y cambios de planes con tal de darme su apoyo. A mis profesores de posgrado, quienes han sido no solo maestros sino también mentores y consejeros. Con paciencia me han enseñado, corregido, me han permitido crecer y desarrollarme. Son un gran ejemplo y admiración para mí. A mis amigos de residencia quienes han sido compañeros de batalla, y se convirtieron en familia, a ellos les quiero agradecer por hacer de la residencia una aventura que realmente disfruté y definitivamente voy a extrañar. La residencia me deja uno de los mejores legados: mis amigos. 3 San José, 31 de julio de 2023 Sres. Sistema de Estudios de Posgrado Universidad de Costa Rica Estimados señores: Comunico que leí el trabajo final de graduación denominado “Complicaciones post tiroidectomía: lesión del nervio laríngeo recurrente e hipoparatiroidismo”, elaborado por la estudiante Gabriela Barrantes Miranda, para optar por el título y grado de Maestría Académica/Doctorado Académico en Cirugía General. Se realizaron observaciones al trabajo en aspectos tales como: construcción de párrafos, vicios del lenguaje que se trasladan a lo escrito, ortografía, puntuación y otros relacionados con el campo filológico. Desde ese punto de vista considero que, una vez realizadas las correcciones del caso, está listo para ser presentado como Trabajo Final de Graduación, por cuanto cumple con los requisitos establecidos por la Universidad de Costa Rica. Suscribe de ustedes cordialmente, Pabel José Bolívar Porras Filólogo/ Cédula: 7-0170-0718 Carnet Colypro: 67873 Teléfono: 8707-9270 4 5 6 5 Índice 1. Introducción y objetivos i .................................................................................................. 1.1. Introducción i ............................................................................................................................ 1.2.Abstract ii ................................................................................................................................... 1 .3 Justificación iii ......................................................................................................................... 1. Objetivo general iii .................................................................................................................... 2. Objetivos específicos iv ........................................................................................................... 2. Glándula tiroides iv ........................................................................................................... 2.1.Embriología iv ............................................................................................................................ 2.2.Anatomía quirúrgica vi ............................................................................................................. 2.3.Tiroidectomía ix ......................................................................................................................... 2.3.1.Indicaciones para tiroidectomía ix ....................................................................................................... 2.3.2.Técnicas quirúrgicas x ......................................................................................................................... 3. Lesión de Nervio Laríngeo Recurrente xxi ...................................................................... . 3.1 Introducción .......................................................................................................................... . xxi ................................................................................................................................................... . 3.2 Embriología del nervio laríngeo recurrente ........................................................................ . xxii .................................................................................................................................................. 1. Anatomía quirúrgica xxiv .......................................................................................................... 1.1. Nervio laríngeo recurrente xxiv ............................................................................................................ 1.2. Nervio no laríngeo recurrente xxvi ....................................................................................................... 1.3. Nervio laríngeo superior xxvii .............................................................................................................. 2. Fisiopatología de la lesión del NLR xxviii ............................................................................... 3. Generalidades de la lesión del Nervio Laríngeo Recurrente xxix ........................................ 4. Manifestaciones clínicas xxx ................................................................................................ 5. Relación anatómica y quirúrgica xxxi ................................................................................... 6. Técnica quirúrgica xxxiii .......................................................................................................... 7. Prevención de Lesión del NLR xxxiii ....................................................................................... 7.1. Monitoreo Nervioso Intraoperatorio xxxiii ............................................................................................ 8. Evaluación de la lesión del NLR xli ..................................................................................... 8.1. Lesión unilateral del Nervio Laríngeo recurrente xlii ....................................................................... 8.2. Lesión bilateral del Nervio Laríngeo recurrente xliv ......................................................................... 8.3. Lesión transitoria del nervio laríngeo recurrente xliv ........................................................................ Se puede catalogar como una lesión transitoria, cuando la sintomatología dura menos de un año, pero tiene diferentes tiempos de recuperación. (5) En promedio dura de 4 a 6 semanas en tener una recuperación completa en el 97% de los casos, al cumplir 9 semanas postquirúrgicas (76). xlvi .............. 8.4. Lesión permanente del nervio laríngeo recurrente xlvi ................................................................... 9. Impacto del volumen quirúrgico del cirujano xlvi ................................................................ 10. Opciones terapéuticas xlvii .................................................................................................... 10.1. Terapia de voz xlvii ............................................................................................................................ 10.2. Principios quirúrgicos xlviii ................................................................................................................ 4. Hipoparatiroidismo lii ...................................................................................................... 4.1.Introducción lii ........................................................................................................................ 6 4.2.Embriología de glándulas paratiroides lii ............................................................................ 4.3.Anatomía de las glándulas paratiroideas liv ........................................................................ 4.4.Metabolismo del calcio lvi ...................................................................................................... 4.5.Hipocalcemia lvii ...................................................................................................................... 4.5.1.Fisiopatología de la hipocalcemia lviii ................................................................................................ 4.6.Hipoparatiroidismo lx ............................................................................................................. 4.6.1.Generalidades lx .............................................................................................................................. 4.6.2.Hipoparatiroidismo transitorio lxiii ...................................................................................................... 4.6.3.Hipoparatiroidismo Permanente lxiv .................................................................................................. 4.6.4.Factores de riesgo para hipoparatiroidimo lxv ................................................................................... 4.6.5.Manifestaciones clínicas de la Hipocalcemia lxvii ............................................................................... 4.6.6.Evaluación del hipoparatiroidismo lxviii ............................................................................................... 4.6.7.Evaluación preoperatoria lxix ............................................................................................................. 4.6.8.Prevención transoperatoria de lesión de glándulas paratiroides lxx ................................................. 4.6.9.Autotrasplante de Glándulas Paratiroides lxxii ................................................................................... 4.6.10.Postoperatorio inmediato lxxiv .......................................................................................................... 4.6.11.Manejo de la hipocalcemia lxxv ........................................................................................................ Conclusiones lxxx ................................................................................................................. Bibliografía lxxxiii .................................................................................................................. 7 Lista de abreviaturas Tiroidectomía total: TT Nervio laríngeo recurrente: NLR Nervio laríngeo superior: NLS Arteria tiroidea inferior: ATI Arteria tiroidea superior: ATS Arteria tiroidea media: ATM Cuerdas vocales: CV Rama externa del nervio laríngeo superior: RENLS 8 Visualización única: VU Monitoreo nervioso intraoperatorio: MNIO Neuromonitorización intraoperatoria intermitente: MNIO-I Neuromonitorización intraoperatoria continua: MNIO-C Cáncer diferenciado de tiroides: CDT Tiroidectomía mínimamente invasiva: TMI Autotrasplante de paratiroides: ATPT Parálisis bilateral de las cuerdas vocales: PBCV 9 Lista de Figuras Figura 1. Abordaje cervical video asistido………………………………………… Figura 2. Abordaje torácico anterior……………………………………………….. Figura 3. Abordaje a x i l a r … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . F i g u r a 4 . A b o r d a j e r e t r o a u r i c u l a r … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … F i g u r a 5 . A b o r d a j e transoral………………………………………………………… Figura 6. Variaciones anatómicas de la R E N L S … … … … … … … … … … … … … . . F i g u r a 7 . M o n i t o r e o d e l NLR……………………………………………………….. 1 1. Introducción y objetivos 1.1. Introducción La tiroidectomía total es el tratamiento más utilizando para el manejo de patología maligna de la glándula tiroides; sin embargo, cada vez es más utilizado para el manejo de patología benigna (como por ejemplo Tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico, entre otros), en casos en los que la glándula tiroides no se puede preservar parcialmente. Esta cirugía puede asociar algunas complicaciones quirúrgicas de severidad variable, dentro de las principales complicaciones podemos mencionar hemorragia, hipoparatiroidismo postquirúrgico y lesión/ parálisis del nervio laríngeo recurrente, los cuales son evitables en la mayoría de los casos, pero no en todos. Entre estos previamente mencionados, la hipocalcemia es la complicación más común pero crítica y requiere tratamiento urgente debido a los riesgos de tetania, broncoespasmo y arritmias cardíacas. Los pacientes con hipocalcemia permanente pueden ser lábiles y difíciles de manejar. También pueden experimentar una morbilidad significativa; sin embargo, se pueden implementar algunas medidas transoperatorias para disminuir el riesgo de hipoparatiroidismo postquirúrgico, con buenos resultados. Sin embargo, en la actualidad, no existe un método eficaz para tratar la hipocalcemia posoperatoria, a excepción de los suplementos de calcio y vitamina D. Otra de las complicaciones más frecuentes de una tiroidectomía total es la lesión del nervio laríngeo recurrente, el cual puede también generar alta morbimortalidad. Desde una lesión transitoria con sintomatología leve hasta una permanente o bilateral que amenace la vida del paciente. Parte del enfoque de esta tesis es crear conciencia en las opciones y herramientas disponibles para poder maximizar el esfuerzo transoperatorio de disminuir el riesgo de lesión nerviosa. 2 1.2.Abstract Total thyroidectomy is the most widely used treatment for the management of malignant pathologies of the thyroid gland, however it is increasingly used for the management of benign pathologies (such as Hashimoto's thyroiditis, Graves' disease, toxic multinodular goiter, among others), in cases where the thyroid gland cannot be partially preserved. This surgery can be associated with some surgical complications of variable severity, among the main complications we can mention hemorrhage, post-surgical hypoparathyroidism and recurrent laryngeal nerve lesion. Which are avoidable in most cases, but not all. Among these previously mentioned, hypocalcemia is the most common but critical complication and requires urgent treatment due to the risks of tetany, bronchospasm, and cardiac arrhythmias. Patients with permanent hypocalcemia can be labile and difficult to manage. They may also experience significant morbidity; however, some intraoperative measures can be implemented to reduce the risk of postoperative hypoparathyroidism, with good results. However, at present, there is no effective method to treat postoperative hypocalcemia, with the exception of calcium supplements and vitamina D. Another of the most frequent complications of a total thyroidectomy total is the recurrent laryngeal nerve injury, which can also cause high morbidity and mortality. From a temporary injury with mild symptoms to a permanent or bilateral injury that threatens the patient's life. Part of the focus of this thesis is to raise awareness of the options and tools available in order to maximize the intraoperative effort to reduce the risk of nerve injury. 3 1 .3 Justificación Esta tesis busca realizar una revisión exhaustiva de las dos principales complicaciones posterior a una tiroidectomía total. El trabajo sirve como referencia para realizar un análisis estadístico de los datos existentes relacionados con la morbimortalidad de estas dos patologías y de esta manera identificar aquellos factores modificables que pueden llevar a una mejoría en el manejo y evolución del paciente sometido a tiroidectomía total. 4. Objetivo general Analizar las dos comorbilidades más frecuentemente asociadas a la tiroidectomia total para implementar cambios que lleven a mejorar cada vez más el manejo de los paciente sometidos a esta cirugía 4 5. Objetivos específicos 1.Desarrollar un protocolo de manejo para el abordaje de la lesión temporal y permanente del Nervio Laríngeo Recurrente 2.Desarrollar un protocolo de manejo para el abordaje del hipoparatiroidismo temporal y permanente 5 2. Glándula tiroides 2.1.Embriología La glándula tiroides es la primera glándula endocrina que se desarrolla en los humanos. Se origina en un divertículo ubicado en la pared ventral y hacia la línea media de la faringe llamado divertículo tiroideo (57). Durante la cuarta semana de desarrollo embrionario aparece un engrosamiento endodérmico llamado la placoda tiroidea, esta se ubica en el piso de la línea media de la lengua, en el área del foramen ciego, entre la primera y la segunda bolsa faríngea, dorsal al saco aórtico. Este tejido tiroideo primitivo es hueco al principio, pero pronto se vuelve sólido (brote tiroideo) y penetra en el tejido mesenquimatoso subyacente, hacia la sexta semana el foramen ciego se rompe y reabsorbe dejando atrás un conducto tirogloso fibroso. El extremo distal de este conducto tirogloso persiste como el lóbulo piramidal, que se encuentra unido al istmo en aproximadamente 30-50% de los seres humanos. La glándula desciende hasta el hueso hioides y los cartílagos laríngeos para llegar a la parte 6 inferior del cuello. A medida que el tejido tiroideo migra hacia abajo, pasa justo por delante del hueso hioides y los cartílagos laríngeos (58). Los componentes tiroideos laterales se desarrollan del endodermo faríngeo caudal, con la contribución la cuarta y quinta bolsa faríngea, se desarrollan posterior al componente medial de la glándula. Estos componentes laterales se van separando cada vez de la faringe, dejando una conexión ahusada a cada lado, que finalmente se termina separando (62). La proyección posterolateral residual del componente tiroideo lateral se conoce como tubérculo de Zuckerkandl (61). Debido a su origen en la bolsa branquial, el componente tiroideo lateral está estrechamente relacionado con el primordio paratiroideo superior (la cuarta bolsa). Los componentes laterales contienen las células C (originadas de la cresta neural) que migran hacia la porción superolateral de los lóbulos y eventualmente secretan calcitonina. La tiroides unificada comienza a diferenciarse en folículos tiroideos entre las semanas 8 y 11. La producción de hormona tiroidea comienza a nivel celular hacia el tercer mes de gestación cuando ocurre la captura de yodo (62). Esta glándula es inicialmente esférica y luego asume una configuración más bilobulada a medida que crece, un aumento importante se da en sus porciones laterales (lóbulos) en comparación con la porción de conexión media (istmo). Mientras que en los ratones la organogénesis de la tiroides tarda aproximadamente 1 semana, en los seres humanos lleva mucho más tiempo y la síntesis de hormonas tiroideas no es evidente antes de la 11ª semana de gestación (60). La diferenciación de las células epiteliales se cree que es consecuencia de las señales del primordio del corazón, que está cerca del endodermo faríngeo ventral, durante la embriogénesis temprana (57). Esta hipótesis está respaldada por la frecuente asociación de malformaciones cardíacas congénitas con hipotiroidismo congénito. Además, la estrecha asociación de la tiroides y el corazón explica en parte la migración de la tiroides, que finaliza entre los días 45 y 50. Las células foliculares diferenciadas (tirocitos) son células polarizadas con una superficie basolateral y apical; el primero mira hacia el espacio extrafolicular, mientras que el segundo mira hacia la luz folicular (58). Esta polaridad es fundamental desde el punto de vista funcional, ya que la captación de 7 yodo se produce en el lado basolateral, mientras que la secreción de hormona tiroidea se produce en el lado apical (61). 2.2.Anatomía quirúrgica La glándula tiroides está envuelta por la fascia que consta de las partes anterior y posterior de la fascia cervical profunda. La glándula pesa aproximadamente de 10 a 20 g y cada lóbulo mide en promedio 5 cm de largo, 2,5 cm de ancho y 1,5 cm de profundidad (58). La glándula es ligeramente más pesada y de mayor tamaño durante la menstruación y el embarazo (63). Los lóbulos tiroideos están ubicados laterales a la tráquea y el esófago, anteromedial a la vaina carotídea y posteromedial a los músculos pretiroideos (esternohioideo, esternotiroideo y vientre superior del omohioideo). Están innervados por el asa cervical (ansa hypoglossi), que recubre desde el nivel de la quinta vértebra cervical hasta la primera vértebra torácica (63, 64). La forma de la glándula varía de una forma de H a una forma de U, consta de dos lóbulos laterales alargados con polos superior e inferior que se unen en la línea media por un istmo. El istmo mide alrededor de 2 cm de ancho, 2 cm de alto y 2 a 6 mm de espesor. Ocasionalmente, el istmo puede estar ausente y la glándula existe como dos lóbulos separados (59). La extremidad superior (llamada asta superior) se encuentra lateral al músculo constrictor inferior y posterior al músculo esternotiroideo, mientras que la parte inferior (asta inferior) se extiende hasta los niveles del quinto o sexto anillo traqueal (58). En la sección posterolateral, la glándula se superpone a la vaina carotídea y sus componentes. Alrededor del 50% de los individuos presentan un lóbulo piramidal (pirámide de Morgagni o de Lalouette), que surge de cualquiera de los lóbulos o de la porción superior del istmo y se dirige hacia arriba, generalmente hacia la izquierda (59) y se extiende hacia el hueso hioides, al cual puede estar unido por una banda fibrosa o fibromuscular (62). La extensión más lateral de los lóbulos tiroideos son los tubérculos de Zuckerkandl (TZ). Estos tubérculos son parénquima tiroideo condensado situado en la unión cricotiroidea, en el punto de unión de la tiroides medial con los cuerpos branquiales, y tienen una importante relación con el nervio laríngeo recurrente (NLR). Los TZ se desarrollan a partir de la fusión embriológica del último cuerpo branquial con el primordio medio y los primordios tiroideos laterales de la cuarta bolsa faríngea. La disección de este 8 tejido es importante porque el NLR se encuentra debajo de los TZ ubicados en la región posterolateral de la glándula tiroides (64,65). El conducto tirogloso se extiende a lo largo del trayecto de la tiroides que desciende desde el foramen ciego en la base de la lengua hasta la parte inferior del cuello. Los quistes de este conducto son las anomalías cervicales congénitas que se encuentran con mayor frecuencia en humanos. Por lo general, son asintomáticos, pero ocasionalmente se pueden sobreinfectar con alguna bacteria de la cavidad oral (58,60). Los carcinomas del conducto son extremadamente raros, y aproximadamente el 1-2 % de ellos son cánceres, que generalmente son carcinomas papilares en un 85% (57). Una capa delgada de la parte anterior y posterior de la fascia cervical envuelve los lóbulos tiroideos. Esta fascia se une a la cápsula mediante dos ligamentos suspensorios, el ligamento suspensorio anterior y posterior. El ligamento suspensorio anterior se extiende desde la cara medial superior de cada lóbulo tiroideo hasta el cartílago tiroides y cricoides. El ligamento posterior, conocido como ligamento de Berry, conecta la tiroides con el cartílago cricoides y los anillos superiores de la tráquea. El ligamento de Berry está íntimamente unido al cartílago cricoides y tiene importantes implicaciones quirúrgicas debido a su conexión con el NLR. El NLR suele entrar profundamente en el ligamento suspensorio posterior. Durante la retracción de la glándula tiroides en el lado medial, no debe ser forzoso, ya que puede causar que el NLR sufra sobreestiramiento y se lesione. Además, se puede producir la ruptura de la vena tiroidea media, produciendo sangrado (63). Es de suma importancia conocer estas referencias anatómicas para evitar alguna lesión iatrogénica cuando se trata se realiza la disección o ser trata de controlar un sangrado. Hay dos glándulas paratiroides superiores y dos inferiores. Las glándulas paratiroides son pequeñas estructuras adyacentes u ocasionalmente incrustadas en la glándula tiroides. Por lo general, dos pares de glándulas paratiroides se encuentran cerca de la glándula tiroides. Las glándulas inferiores migran más y tienen más posibilidades de estar en sitios ectópicos (58,59). La glándula tiroides es un órgano sumamente vascularizado, entre otros órganos endocrinos, en el sentido de que existe un rico flujo sanguíneo con grandes cantidades de anastomosis en la glándula. La perfusión arterial es bilateral dada por el sistema carotídeo 9 externo y la arteria tiroidea superior y el sistema subclavio con la rama tiroidea inferior del tronco tirocervical. Puede también existir una arteria tiroidea IMA (también conocida como arteria tiroidea media o de Neubauer, la cual surge de la arteria braquiocefálica (61, 62). Las arterias tiroideas superiores se originan en las arterias carótidas externas ipsilaterales y se dividen en ramas anterior y posterior en el vértice de los lóbulos tiroideos. Las arterias tiroideas inferiores se originan en del tronco tirocervical, poco después del origen de las arterias subclavias. Las arterias tiroideas inferiores se extienden desde el cuello hasta la parte posterior de la vaina carotídea y entran en los lóbulos tiroideos en los puntos medios (64). La arteria tiroidea IMA, las arterias que nacen directamente de la aorta o del tronco braquiocefálico, ingresan al istmo o reemplazan la arteria tiroidea inferior, que se encuentra faltante en 1 a 4% de los individuos. La arteria tiroidea inferior pasa a través del nervio laríngeo recurrente (NLR), por lo tanto, se requiere la identificación del NLR antes de ligar las ramas arteriales. La arteria tiroidea inferior proporciona suministro arterial al esófago cervical junto con la arteria subclavia que se ramifica directamente de la aorta, las arterias intercostales y las arterias traqueobronquiales (65). Hay tres vías principales de drenaje venoso de la glándula tiroides: la vena tiroidea superior, media e inferior. La vena tiroidea superior acompaña a la arteria tiroidea superior y drena en la vena yugular interna pero no va acompañada de la vena tiroidea media. Hay varios vasos tiroideos inferiores que con frecuencia desembocan en las venas yugular interna o braquicefálica (60). La tiroides está envuelta por las capas de la fascia cervical profunda y cubierta por los músculos pretiroideos en la parte anterior y el músculo esternocleidomastoideo en la parte lateral. La verdadera cápsula tiroidea está firmemente adherida a la glándula, desarrollando proyecciones hacia la tiroides, formando tabiques y dividiéndola en lóbulos y lóbulos (64). La capa posterior de la cápsula tiroidea es gruesa. Posteriormente, la capa media de la fascia cervical profunda se condensa para formar el ligamento suspensorio posterior de Berry, que conecta el lóbulo tiroideo con el cartílago cricoides y los dos primeros anillos traqueales. En la superficie posterior de los lóbulos laterales se localizan las glándulas paratiroides; normalmente son cuatro (dos superiores y dos inferiores), y estas son redondeadas del tamaño aproximado de un grano de arroz (59). 10 2.3.Tiroidectomía 2.3.1.Indicaciones para tiroidectomía El cáncer de tiroides es la neoplasia maligna más común del sistema endocrino, el número de casos ha aumentado de forma constante en los últimos años, y probablemente esta tendencia continúe en los próximos años, ya que, con el desarrollo de la tecnología y las capacidades de diagnóstico, nos enfrentamos cada vez más al fenómeno del sobrediagnóstico, el cual representa uno de los mayores desafíos a corto plazo para la salud pública mundial (17). Al mismo tiempo este sobrediagnóstico va seguido de un sobretratamiento, que ha llevado a un aumento en el número de tiroidectomías realizadas. El cáncer papilar de tiroides (CPT) es el principal responsable de dicho fenómeno. Este se detecta con más frecuencia cada año, mientras que el número de casos diagnosticados de cáncer folicular, medular y anaplásico se mantiene estable (17). Según las guías de manejo recomendado por la Asociación Americana de Tiroides (ATA), los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides (CDT) como es el cáncer papilar, tumores >4 cm o con una de las siguientes características: T4, N1 o M1 (según la clasificación TNM), debe someterse a una tiroidectomía total (TT) o casi total. En pacientes que no cumplan con las condiciones anteriores, pero con un cáncer de más de 1 cm, se puede considerar una lobectomía si la condición clínica del paciente lo respalda. Si el cáncer de tiroides no cumple con los criterios anteriores y es menor de 1 cm, se debe considerar primero un procedimiento de lobectomía si no hay una indicación clínica que justifique extender el procedimiento (19). Las guías de la European Society for Medical Oncology (ESMO) recomiendan una tiroidectomía total para CDT mayor de 4 cm o con un rango N1 según la clasificación TNM. Si los CDT no tienen las características mencionadas anteriormente, entonces dependiendo de otros factores de riesgo, se debe realizar uno de los siguientes procedimientos: una tiroidectomía total, una lobectomía o vigilancia activa (68). La segunda indicación más común para tiroidectomía es en pacientes con tiroiditis de Hashimoto que asocian bocios grandes con síntomas compresivos. Hasta el 20% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto pueden experimentar disfagia, tos, disnea y disfonía. Después de la tiroidectomía, el 96% de los pacientes tienen resolución completa de los síntomas (35). 11 El uso de la tiroidectomía total para el manejo de enfermedad benigna de la glándula tiroides ha aumentado en los últimos 15 años de un 17.6% (1993-1997) a un 39.6% (2003-2007), comparado con un 82.4% y 60.4% para una tiroidectomía parcial, para cada periodo respectivamente (32). La tiroidectomía total es la cirugía “Gold Standard” para el manejo de la enfermedad de Graves. Una de las principales causas para proceder con la cirugía es una enfermedad persistente a pesar del tratamiento médico (46.6%), por preferencia del paciente (24.1%), Bocio multinodular/nódulos fríos (20.3%), fallo en el tratamiento con yodo radioactivo (16%) y, por último, oftalmopatía (12.1%) (31). En general, la indicación para una tiroidectomía total debe considerarse siempre que haya sospecha de malignidad, cuando ya hay un diagnóstico definitivo de un nódulo maligno, historia de irradiación a cabeza y cuello, enfermedad de Graves, bocio grande, subesternal o muy sintomático (disnea, disfagia y compresión) (19). El objetivo más importante en una cirugía por bocio multinodular es prevenir recurrencia de enfermedad. Y la ventaja de una tiroidectomía total en comparación con un subtotal para el manejo de la enfermedad de Graves es que de esta manera se evita la recurrencia del hipertiroidismo, el cual se reporta en un 22% al realizar una tiroidectomía subtotal (32). 2.3.2. Técnicas quirúrgicas Las técnicas quirúrgicas utilizadas en una tiroidectomía son una parte crucial del tratamiento de las enfermedades tiroideas. Durante muchos años, se han utilizado varios métodos para extirpar de forma segura toda o parte de la glándula tiroides (16). Tradicionalmente, la cirugía de tiroides se realiza mediante el abordaje de cirugía abierta, que consiste primero en posicionar adecuadamente al paciente, en posición supina, semifowler, con los brazos sujetados a ambos lados, un rollo suave colocado a la altura de los hombros para extender el cuello, una dona suave para estabilizar la cabeza, y darle 30 grados a la cabecera (22). 2.3.2.1.Abordaje abierto Se realiza una incisión transcervical curvilínea, 2 centímetros por encima de la escotadura esternal. La longitud va a depender de la contextura del paciente y del tamaño de la glándula tiroides. El tejido subcutáneo y el músculo lastima se dividen para realizar 12 el colgajo subplatismal, que se extiende hasta el cartílago tiroides superiormente, hasta la horquilla esternal inferiormente y hasta el músculo esternocleidomastoideo, lateralmente (30). Los músculos pretiroideos se separan en la línea media desde el cartílago tiroides hasta la escotadura esternal. Para lograr una exposición completa de la glándula, se dividen los músculos esternohiodeo y esternotiroideo. Si durante este paso se logra identificar fácilmente el lóbulo piramidal, se libera de sus fijaciones y se liga para permitir una movilización adecuada (47). Generalmente, las venas tiroideas medias son las primeras en ser identificadas y ligadas, para permitir mayor movilización. Para identificar los vasos del pedículo superior se debe realizar más tracción hacia el polo superior de la glándula tiroides, por lo general estos vasos se ligan individualmente y con Ligasure, pero también se puede utilizar sutura (31). La disección subcapsular debe realizarse muy cercana a la glándula tiroides para evitar lesionar la rama externa del nervio laríngeo superior (NLS). Para lograr una rotación anteriomedial de la glándula tiroidea se diseca el tejido areolar que se encuentra entre la arteria carótida común y el lóbulo tiroideo, ya sea con electrocauterio o con Ligasure (69). Se identifica la arteria tiroidea inferior, esta usualmente tiene una proximidad importante con el NLR lo que permite ubicar con mayor facilidad el nervio. Después de identificar correctamente el NLR, este debe observarse en todo su trayecto para verificar su integridad (6). El polo inferior de la tiroides se puede movilizar una vez que se haya identificado el NLR, esto se logra ligando las ramas de las arterias y venas muy cerca de la glándula, de esta manera además se asegura de preservar la perfusión sanguínea para las glándulas paratiroides inferiores. Posteriormente, se expone la superficie anterior de la tráquea y se hace una retracción anteromedial simultánea de los polos tiroideos superior e inferior para mejorar la exposición del NLR. El lóbulo tiroideo remanente y el ligamento de Berry se separan del NLR, preservando la perfusión sanguínea de la paratiroides superior (32). Una vez que se logró separar la glándula tiroides del NLR, el ligamento de Berry remanente se puede dividir separando el istmo de la tráquea. Se realiza la misma técnica para el lado contralateral (23). Una vez realizada la separación de la glándula, se procede a realizar hemostasia, se irriga con solución salina y se recomienda dar una maniobra de Valsalva para verificar integridad de la tráquea (tabla 1). Posteriormente se reaproximan los músculos esternohiodeos en la línea media utilizando sutura continua o puntos separados. En el 13 extremo inferior se recomienda dejar abierto por una distancia de 1 a 2 centímetros para permitir que la sangre se descomprima hacia el espacio subcutáneo, en caso de que se produzca un sangrado. Después se aproxima el músculo plastisma con puntos separados, seguido por otro plano subcutáneo que puede ser opcional y por último la piel que se puede utilizar una sutura continua o interrumpida (30). El abordaje abierto convencional es el procedimiento estándar para el manejo de patología tiroidea quirúrgica, pero puede resultar en una cicatriz visible en el cuello. Esto puede afectar en gran medida la calidad de vida del paciente debido a la reducción de la confianza en sí mismo (23). Teniendo en cuenta el aspecto cosmético, el deseo de minimizar las complicaciones perioperatorias y posoperatorias y las pautas ATA de 2015, actualmente hay un enfoque en el desarrollo de métodos quirúrgicos alternativos y cosméticamente favorables en la cirugía de tiroides, mientras se elimina o minimiza la incisión anterior del cuello. Un foco de estas innovaciones se basa en técnicas mínimamente invasivas, como el abordaje transaxilar (TAA), el abordaje bilateral axilo- mama (BABA) y la cirugía de orificio natural (67). Tabla 1. Acrónimo para prevenir sangrado antes de cerrar 2.3.2.2.Abordajes mínimamente invasivos La cirugía mínimamente invasiva ha revolucionado el campo de la cirugía tiroidea en los últimos años, las primeras referencias descritas después de Gagner incluyeron I Irrigación de la herida con SF- para limpiar y buscar sangrados T Tiempo - esperar observar por un tiempo S Presión Sistólica >100mmHg al cerrar R Reposicionar- eliminar la extension del cuello E Elevación de la cabeza- trendenlemburg D Evitar drenajes FRED Flaps- antes de cerrar revisar el plano subplatismal 14 abordajes con mini incisiones cervicales apoyados en el uso de la endoscopía (48,49). Más adelante se fueron incluyendo abordajes con incisiones en otras regiones anatómicas más cercanas al cuello utilizando la cirugía endoscópica o cirugía robótica para realizar estos procedimientos. Cabe resaltar que la introducción de la cirugía robótica permitió tener una imagen tridimensional estable del campo operatorio, tener instrumentos con mayor grado de movilidad y usar cada vez menos la insuflación de gas (50). Actualmente, la tiroidectomía transoral endoscópica por abordaje vestibular (TOETVA, acrónimo en inglés) es el abordaje más aceptado por cumplir los principales requisitos de la cirugía mínimamente invasiva sin utilizar una incisión cutánea (51). Una de las cuestiones más importantes en la cirugía mínimamente invasiva es tener suficiente espacio operatorio y un claro campo visual. Estos abordajes requieren la creación de un amplio espacio de trabajo donde no hay una cavidad preexistente, para ello se utilizan dos métodos que proporcionan dicho espacio de trabajo; el método de insuflación con dióxido de carbono y el método sin insuflación en el cual se puede suspender externamente la piel anterior del cuello. Los abordajes usados en la cirugía mínimamente invasiva de la glándula tiroides, endoscópicos o robóticos, pueden clasificarse en función del acceso o lugar de incisión y el uso o no de insuflación con gas (70). 2.3.2.2.1.Tiroidectomía Mínimamente Invasiva (TMI) por Abordaje Cervical Este procedimiento se realiza exclusivamente con el endoscópico y utiliza insuflación de gas CO2 para mantener una buena exposición del campo de trabajo. Se emplea una incisión de 10 mm que sirve como puerto para el endoscopio y dos o tres incisiones de 5 mm para los instrumentos (47). Al iniciar la cirugía se utiliza un endoscopio de 0° para realizar la disección del campo quirúrgico, posteriormente se utiliza un endoscopio de 30° para continuar el procedimiento (fig.1). La selección cuidadosa del paciente es fundamental en el éxito de la tiroidectomía endoscópica. Pacientes con un cuello largo y un nódulo tiroideo solitario de menos de 3 cm son ideales para este procedimiento. La indicación más común es la presencia de un nódulo tiroideo solitario no funcionante, mientras que el tratamiento de nódulos malignos por este medio sigue siendo controvertido (30). El abordaje endoscópico proporciona un resultado cosmético superior en comparación 15 con la tiroidectomía convencional y un retorno más rápido a la actividad diaria, magnifica la anatomía tiroidea incluyendo el nervio laríngeo recurrente, nervio laríngeo superior y las glándulas paratiroides. Además, debido a que el músculo no se divide durante la tiroidectomía endoscópica, hay menos trauma tisular. El tiempo quirúrgico prolongado es la principal desventaja de la tiroidectomía endoscópica, sin embargo, el tiempo operatorio disminuye con la experiencia (23). Fig 1. A). Abordaje cervical video asistido (MIVAT). B) Abordaje cervical con insuflación de CO2. Tomado de abordajes en cirugía tiroidea. Cirugía Española. Elsevier. 2.3.2.2.2.TMI por abordaje torácico anterior a. Abordaje torácico anterior con insuflación de gas El abordaje mínimamente invasivo de la glándula tiroides a través de la pared torácica anterior es un procedimiento atractivo para los cirujanos y pacientes, este método no solo hace posible incisiones alejadas de la región anterior del cuello sino que también es más cómodo que el abordaje cervical (fig. 2). El abordaje torácico anterior con insuflación de CO2 involucra tres puertos pequeños en la pared torácica, un puerto endoscópico de 12 mm y dos puertos de 5 mm para instrumentos endoscópicos (52). b. Abordaje torácico anterior sin insuflación de gas También se ha desarrollado un abordaje torácico anterior sin gas, evitando así las complicaciones relacionadas con la insuflación de gases. Para este procedimiento se utilizan tres puertos en la pared anterior del tórax y un dispositivo de elevación para la piel de la región cervical (47). Así mismo, existen variaciones en las que se utiliza una incisión cervical y un abordaje torácico anterior o 16 abordaje infraclavicular, mediante una incisión oblicua principal de 3–4 cm en la pared torácica anterior, inferior a la clavícula, y una incisión de 5 mm en el cuello para insertar un endoscopio de 5 mm. Una vez preparado el flap, se utilizan dos piezas de alambre de Kirschner para mantener el espacio de trabajo cervical sin insuflación de CO2. (52). F i g A ) A b o r d a j e torácico anterior. B) Abordaje cervical y torácico combinado. Tomado de Abordajes en cirugía tiroidea. Cirugía Española. Elsevier. 2.3.2.2.3.TMI por abordaje axilar a. Abordaje axilar con insuflación de gas En el año 2000, Ikeda y Takami reportaron el uso de un endoscopio para cirugía tiroidea a través de un trocar de 12 mm y dos trocares de 5 mm , realizando tres incisiones en la axila y disección subcutánea de la pared anterior del tórax hasta las clavículas, con insuflación de CO2 debajo del músculo platisma (50). Este abordaje ha sido replicado en varias instituciones del mundo con diferentes variaciones que han facilitado la tiroidectomía e inclusive la disección central de cuello en el mismo lado de las incisiones axilares (fig. 3). El abordaje axilar ha permitido realizar la extracción de nódulos tiroideos mayores de 3 cm que inicialmente estaban contraindicados en el abordaje cervical y el abordaje torácico anterior (52). b. Abordaje axilar sin insuflación de gas En la búsqueda de disminuir los efectos de la insuflación de gas CO2 en este abordaje, Chung et al. desarrollaron una técnica de cirugía transaxilar sin insuflación de gas, la cual ha ganado mucha popularidad. Al inicio el abordaje transaxilar sin gas utilizaba una incisión axilar de 6 cm y una pequeña incisión en el tórax anterior, pero la técnica ha evolucionado y actualmente utiliza una sola incisión axilar para realizar el procedimiento (50). 17 Modificación del abordaje transaxilar sin insuflación de gas: • El abordaje axilo-mamario unilateral sin gas (GUAB): hace uso de un pequeño puerto alrededor de la areola además de la incisión axilar. El puerto de la areola proporciona un mayor movimiento para los instrumentos robóticos o endoscópicos, lo que facilita la manipulación y evita la interferencia entre ellos. El abordaje transaxilar sin insuflación de gas proporciona una buena exposición y excelente visión quirúrgica de la glándula tiroides y la región lateral del cuello. Además, la tiroidectomía total y la disección central del cuello es posible mediante un abordaje axilar unilateral si es realizada por cirujanos experimentados, aunque la disección del lóbulo tiroideo contralateral y el nervio laríngeo recurrente (NLR) tiene cierto grado de dificultad (70). Fig 3. A ) Abordaje axilar endoscópico. B) Abordaje transaxilar sin gas con puerto torácico anterior. C) Abordaje transaxilar de incisión única. D) Abordaje axilar unilateral sin gas (GUA). E) Abordaje axilar unilateral axilo-mamario sin gas (GUAB). F) Abordaje mamario con gas. G) Abordaje mamario bilateral axilar con gas (ABBA). H) Abordaje axilo- mamario unilateral con insuflación de CO2. I) Abordaje axilo-mamario bilateral (BABA) con gas. Tomado de Abordajes en cirugía tiroidea. Cirugía Española. Elsevier. 2.3.2.2.4.TMI por abordaje mamario y axilo-mamario El abordaje cervical mínimamente invasivo ofrece un buen resultado cosmético en comparación con la cirugía convencional abierta. Sin embargo, las indicaciones para este abordaje se limitan a un tumor pequeño porque el espacio de trabajo es estrecho. En el abordaje axilar los resultados cosméticos son excelentes porque no hay cicatrices en el cuello o en el tórax anterior, sin embargo, los 3 puertos están ubicados en un área tan estrecha que la interferencia de los instrumentos quirúrgicos es frecuente. Después de esta observación se desarrollaron abordajes incluyendo una incisión mamaria (47). 18 El abordaje mamario (BA, acrónimo en inglés) fue reportado inicialmente por Ohgami, utilizando tres puertos que pasan por dos incisiones areolares y una incisión paraesternal (52). El abordaje BA mejoró la instrumentación ampliando la angulación de los instrumentos, aunque en algunos casos se han descrito cicatrices hipertróficas en el tórax anterior. Shimazu et al., modificaron el método BA para desarrollar el abordaje mamario bilateral y axilar (ABBA, acrónimo en inglés). Los autores reportaron que ABBA era factible para eliminar bocios de hasta 6 cm con excelentes excelentes resultados cosméticos. Además, debido a la naturaleza de este abordaje, el procedimiento ABBA parecía fácil de realizar en comparación con el abordaje axilar porque permitía una mayor angulación del instrumental. Sin embargo, este método está limitado por la dificultad para visualizar ambos lóbulos del tiroides (50). En el año 2007, se hizo una modificación a esta técnica ABBA, describiendo el abordaje axilo-mamario bilateral (BABA, acrónimo en inglés) mediante la suma de un puerto axilar contralateral, de esta manera se obtuvo una óptima visualización y acceso a toda la glándula tiroides. El BABA requiere cuatro sitios de incisión, uno en cada areola y una incisión en cada axila. El BABA puede proporcionar una vista endoscópica óptima y permite un abordaje bilateral de la glándula tiroides, lo que resulta en un método factible para la tiroidectomía total. La tasa de complicaciones del procedimiento es baja y su resultado cosmético es superior al de otros métodos (70). Tanto ABBA como BABA utilizan generalmente la insuflación de CO2 para mantener una buena exposición del campo quirúrgico y si bien no se han reportado importantes complicaciones secundarias al uso del CO2, también se ha propuesto variantes sin insuflación de gas: Abordaje mamario bilateral y axilar (ABBA) sin insuflación de gas y abordaje axilo-mamario bilateral (BABA) sin insuflación de gas (47). 2.3.2.2.5.TMI video asistida (MIVAT) La tiroidectomía mínimamente invasiva video asistida (MIVAT) fue descrita por primera vez por Paolo Miccoli en el año 1998. Para el abordaje se realiza una mini cervicotomía de 1,5–2 cm por encima de la escotadura esternal, 19 posteriormente se realiza una disección vertical de los músculos pretiroideos. Generalmente se recomienda el uso de un endoscopio de 5 mm y 30° (52). Esta es una de las primeras técnicas mínimamente invasivas que se describieron. Con el apoyo de la visión endoscópica, se realiza la identificación de las estructuras neurovasculares y glándulas paratiroides. Este es un método de acceso directo sin insuflación de CO2 y, aunque inicialmente el uso de procedimientos video endoscópicos de tiroides se limitaba a tratar sólo enfermedades benignas, actualmente también se ha realizado este tratamiento en tumores malignos, especialmente en tumores de bajo riesgo. La selección adecuada de pacientes es fundamental para hacer que MIVAT sea un procedimiento seguro, con el mismo nivel de complicaciones que la cirugía convencional y que ofrece, además, algunas ventajas significativas en términos de resultados cosméticos y postoperatorios (50). 2.3.2.2.6.TMI por abordaje retroauricular Por medio de los sistemas quirúrgicos robóticos, se ha podido adoptar el concepto de cirugía de acceso remoto para desarrollar diversas técnicas de tiroidectomía robótica. La técnica quirúrgica más antigua y ampliamente reconocida de tiroidectomía robótica utiliza un abordaje transaxilar, que fue reportado por primera vez por Kang et al., en Corea del Sur. Cha et al., apreciaron algunas deficiencias en la tiroidectomía transaxilar robótica, especialmente debido a complicaciones intraoperatorias inadvertidas, como por ejemplo el daño del plexo braquial, vena yugular interna, arteria carótida y esófago (53). Por este motivo, se trabajó para desarrollar una tiroidectomía robótica realizada a través de un abordaje retroauricular para superar estas situaciones potencialmente peligrosas mientras se mantienen los beneficios de la cirugía de acceso remoto (70). Este abordaje evita el territorio de la región axilar e implica una distancia más corta para la disección. La incisión se inicia desde el pliegue retroauricular hacia la línea del cabello occipital, creando un flap que lateralmente se extiende hasta el nervio auricular mayor y la vena yugular externa e inferiormente, anterior al músculo esternocleidomastoideo, hasta la clavícula (fig. 4). Q u e d a d e f i n i d o un t r i á n g u l o e n t r e e l m ú s c u l o o m o h i o i d e o , esternocleidomastoideo y el esternohioideo. Se requiere el uso de un retractor para 20 separar los músculos pretiroideos hacia ventral y anterior, y de otro para retraer el músculo esternocleidomastoideo hacia lateral y posterior (52). A través de este método también se pueden realizar una disección central ipsilateral y disección de los niveles lateral II-V. Este abordaje presenta dos variaciones: • Abordaje retroauricular con insuflación de CO2. • Abordaje retroauricular sin insuflación de CO2. Las desventajas de este abordaje son el espacio de trabajo estrecho y la dificultad para trabajar en el lóbulo tiroideo contralateral a través de la incisión unilateral. A veces se necesita una incisión postauricular contralateral para la lobectomía contralateral cuando la exposición de este lóbulo es inadecuada (47). Fig 4. Abordaje retroauricular. Tomado de Abordajes en cirugía tiroidea. Cirugía Española. Elsevier. 2.3.2.2.7.TMI por abordaje transoral Inicialmente, se abordó la glándula tiroides a través del suelo de la boca pero esta técnica se asoció a múltiples complicaciones por lo que surgieron modificaciones hasta realizar el procedimiento exclusivamente por la vía vestibular de la cavidad oral, este nuevo abordaje se denominó “TOETVA” por su acrónimo en inglés que significa tiroidectomía transoral endoscópica por abordaje vestibular. Esta experiencia llega de la mano de Angkoon Anuwong quien realiza modificaciones técnicas y la da a conocer mundialmente como TOETVA. En el año 2018 publicó por primera vez una serie de 425 casos reportando resultados excelentes tanto desde el punto de vista de morbilidad tiroidea como cosméticos(47). 21 En Corea del Sur, también se ha estado desarrollando TOETVA y la tiroidectomía robótica transoral (TORT). Se pueden mencionar varias ventajas para TOETVA, que pueden explicar por qué este procedimiento ha ganado popularidad en un período de tiempo relativamente corto. TOETVA se puede realizar sin la necesidad de una incisión en la piel, es menos invasivo que otros abordajes endoscópicos/ robóticos. Además es más ventajoso cuando se realiza una tiroidectomía total ya que proporciona una vista quirúrgica igualmente excelente de todo el compartimento central del cuello (50). a. Tiroidectomía transoral con insuflación de gas Este procedimiento es el más usado en la tiroidectomía transoral endoscópica. Después de realizar las incisiones a nivel del vestíbulo de la cavidad oral, se coloca un trocar de 10 mm para el endoscopio rígido de 30 grados en el centro y se insertan trócares de 5 mm a cada lado del endoscopio para el instrumental (fig. 5). La presión de insuflación de CO2 se establece en 5-6 mmHg16. Por lo general, se crea un espacio de trabajo subplatismal mediante endoscopia, este paso también se realiza para la tiroidectomía transoral robótica antes de proceder a la instalación del robot quirúrgico. Las indicaciones para la tiroidectomía robótica y endoscópica se pueden cambiar y ampliar de acuerdo con la experiencia del cirujano, el estado de la enfermedad y el abordaje en sí (5). Las indicaciones pueden incluir neoplasia folicular o nódulos tiroideos benignos de menos de 5–6 cm de diámetro y carcinoma diferenciado de tiroides de menos de 3 cm. Los criterios de exclusión para la tiroidectomía robótica y endoscópica incluyen extensión extratiroidea macroscópica, ganglios linfáticos metastásicos, bocios retroesternales grandes, antecedentes de cirugía o irradiación del cuello y metástasis a distancia. Los bocios grandes con enfermedad de Graves o tiroiditis de Hashimoto pueden ser contraindicaciones relativas debido al aumento del sangrado intraoperatorio y la fragilidad del tejido tiroideo (54, 52). b.Tiroidectomía transoral sin insuflación de gas 22 Hay numerosas ventajas para TOETVA, que pueden explicar por qué este abordaje ha ganado popularidad. Sin embargo, el uso de CO2 en el mantenimiento del espacio de trabajo es un punto que requiere atención, ya que se asocia a complicaciones como embolia, neumotórax, neumomediastino y enfisema subcutáneo. En particular, se sabe que la embolia ocurre muy raramente durante la cirugía pero puede ser mortal para el paciente. Hay casos descritos de embolia con CO2 durante TOETVA o TORT, que precisaron conversión a otro abordaje para completar la tiroidectomía (52). El abordaje sin insuflación de gas CO2 está tomando cada vez más importancia, sobre todo en el ámbito de la cirugía robótica ya que este sistema permite movimientos más angulados y precisos, adicionalmente se requiere de un retractor que es colocado en la incisión central para crear un espacio de trabajo adecuado(54). Aún se están estudiando las ventajas del uso o no de la insuflación con gas CO2 en TOETVA, pero es importante saber que, independientemente de este punto, TOETVA se ha convertido en el procedimiento mínimamente invasivo más prometedor en los últimos años (47,50). Fig 5. A) Abordaje transoral sublingual y vestibular con insuflación de CO2. B) Abordaje transoral vestibular con insuflación de CO2 (TOETVA). Tomado de Abordajes en cirugía tiroidea. Cirugía Española. Elsevier. 3. Lesión de Nervio Laríngeo Recurrente 3.1.Introducción La incidencia de lesión al nervio laríngeo recurrente, unilateral o bilateral, durante una tiroidectomía es baja, pero esta varía según el momento en que se evalúe, el seguimiento a un año tiene una incidencia de 2.3% vs 9.8% en el postoperatorio inmediato y también puede variar dependiendo del método de diagnóstico utilizado, con 23 una incidencia de un 2-6% dependiendo si se utiliza laringoscopía indirecta con espejo o laringoscopía con fibra óptica (21). Esta es una de las complicaciones más temidas posterior a una tiroidectomía. La incidencia de lesión permanente es de 1-3% mientras que el índice de lesión temporal va de un 5-8% (3). El NLR es el principal encargado de la función motora de los músculos intrínsecos de la laringe, por lo tanto, la lesión transoperatoria afecta la habilidad del paciente para hablar, respirar y deglutir. Es por esto que el enfoque durante la cirugía de tiroides siempre es proteger el NLR (64). Entre algunos de los factores previamente identificados que aumentan el riesgo de lesión del NLR se pueden mencionar: cáncer de tiroides, enfermedad de Graves, tiroiditis y bocios muy grandes. Mientras tanto, los factores que aumentan el riesgo quirúrgico se describen: una cirugía de reintervención, hemorragia postquirúrgica, poco expertise del cirujano y falla para identificar y exponer el nervio durante la cirugía (3). 3.2.Embriología del nervio laríngeo recurrente El desarrollo de la glándula tiroides inicia a la tercera semana de gestación y termina en la onceava semana. El primordio de la parte medial de la tiroides aparece en la tercera semana de gestación como unas proliferaciones epitelio en el piso de la faringe, inmediatamente caudal al tubérculo impar en el borde de la primera y segunda bolsa faringe. Este aparece como un ducto que semeja una invaginación del endodermo en el piso de la faringe. Este punto de origen de la tiroides posteriormente se convierte en el foramen ciego. Estas estructuras de la línea media son sometidas a una serie de cambios sucesivos como agrandamiento, bifurcación, lobulación y desprendimiento de la faringe. Seguidamente, la tiroides desciende del piso de la faringe enfrente del hueso hioides y el cartílago lingual hacia su posición final, anterior a la tráquea hacia el final de la séptima semana de gestación (6). El primordio lateral de la glándula tiroides se origina de la cuarta y quinta bolsa faringe, desciende para unirse el primordio lateral, hacia la semana cinco, lo cual contribuye en más del 30% del peso de la glándula. El esbozo tiroideo lateral proviene de las células de la cresta neural y dan origen a las células parafoliculares C que son las productoras de calcitonina (57). 24 Para la séptima semana, la glándula consiste en un istmo medial y dos lóbulos laterales. Durante esta migración, la tiroides permanece conectada a la lengua por el conducto tirogloso que posteriormente se oblitera y queda únicamente como una banda fibrosa. La parte lingual del conducto tirogloso puede permanecer identificable hasta la vida fetal tardía (61). Los folículos tiroides comienzan a aparecer alrededor del segundo mes y la mayoría están completamente formados para el final del cuarto mes de gestación. Posterior a este período, hay un crecimiento adicional por el agrandamiento de los folículos. Para el final del tercer mes, los folículos que contienen coloide se vuelven visibles. La tiroides embriológica, entre la décima y doceava semana de gestación, comienza a incorporar iodo y a producir y secretar hormona tiroides hacia la circulación sistémica (64). Para lograr entender ciertas patologías que provienen del tejido tiroideo, es necesario saber el desarrollo de las estructuras que se encuentran a su alrededor también. Es importante tener presente que se puede encontrar tejido tímico cerca o incluso dentro de la glándula tiroides, ya que el timo comparte su origen con las glándulas paratiroideas inferiores. Este se origina de la porción central de la tercera bolsa faríngea y desciende hasta el mediatino, por lo que se puede encontrar tejido tímico accesorio o ectópico a lo largo de este trayecto o incluso dentro de la glándula tiroides. El sitio más común para identificar tejido tímico ectópico es a nivel de la glándula tiroides (58). El nervio vago se origina de la médula oblongada y su salida del cráneo lo hace a través de la pars nerviosa del foramen yugular. El ganglio superior del nervio vago se localiza dentro del foramen yugular, mientras que el ganglio inferior se localiza por debajo del foramen. Justo por debajo del ganglio inferior se puede ubicar la salida del nervio laríngeo superior. El nervio vago desciende en la vaina carotídea en el cuello, inicialmente toma una ubicación medial respecto a la vena yugular interna para después tomar una posición posterior entre la vena yugular interna y la arteria carótida interna, inferiormente (57). El nervio laríngeo recurrente se origina del nervio vago cuando este toma una dirección anterior al arco aórtico. Con forme el corazón y los grandes vasos van descendiendo durante el desarrollo embriológico y el cuello se elonga, el NLR queda retenido hacia abajo por los arcos aórticos. En el lado derecho el nervio recurre alrededor 25 del cuarto arco, el cuál es la arteria subclavia derecha, mientras que del lado izquierdo el nervio recurre alrededor del sexto arco que el ligamento arterioso (58). 3. Anatomía quirúrgica 3.1. Nervio laríngeo recurrente Este nervio se puede identificar durante una cirugía de tiroides, en el triángulo de Simon, que está formado por el esófago medialmente, la arteria carótida lateralmente y la arteria tiroides inferior superiormente (5). El NLR es el encargado de dar la inervación a los músculos intrínsecos de la laringe y proveer la inervación sensorial de la glotis. El NLR derecho nace del nervio vago tal nivel de la arteria subclavia derecha, pasa por detrás de la arteria y posteriormente asciende hacia el compartimento central del cuello, tomando una dirección más oblicua y 1-2cm lateral a la tráquea inferior antes de continuar con su trayecto hacia su sitio de entrada en la membrana cricotiroidea. El NLR izquierdo nace del vago cuando cruza el arco aórtico posterior al ligamento arterioso, asciende hacia la laringe en el surco traqueoesofágico en un trayecto que por lo general es lineal y más vertical que el NLR derecho (58). El trayecto del NLR derecho suele ser más predecible en comparación con el NLR izquierdo. Ambos tienen un ascenso superior y medial, en dirección al surco traqueoesofágico, para dar sus ramas traqueales y esofágicas (60). La longitud del NLR izquierdo desde la aorta hasta la unión cricotiroidea es de aproximadamente 12cm, mientras que la longitud del NLR derecho desde la subclavia hasta la unión cricotiroidea es de 5-6cm. Generalmente el NLR derecho no se encuentra dentro del surco traqueoesofágico hasta que alcanza la unión cricotiroidea (60). El NLR entra a la laringe posterior a la unión cricotiroidea y profundo al músculo constrictor inferior de la laringe. En un estudio realizado por Steniberg et al., se demostró que el tercio inferior del NLR izquierdo asciende hacia el surco traqueoesfoágico unos milímetros más lateral al surco (64). En un 30% de los NLR se bifurcan próxima al borde inferior del cartílago cricoides. El nervio se divide en una rama externa o anterior, encargada de dar la función motora de 26 los cuatro músculos de la laringe excepto el músculo cricotiroideo y una rama interna o sensorial, encargada de la sensación de las cuerdas vocales y la región subglótica. Una lesión a estas ramas puede resultar en disfonía (motor) y aspiración (sensorial) (61). El NLR recibe irrigación en el cuello por medio ramas de la arteria tiroidea inferior, que también da parte de la perfusión de la tráquea y el esófago. El tercio distal del NLR es irrigado por una rama de la arteria laringe inferior la cual es una rama directa de la arteria tiroidea inferior (61). El NLR generalmente tiene una dirección posterior a la vena tiroidea media. Puede tener variantes en el patrón de bifurcación distal, se describe que en su mayoría tienen bifurcación o trifurcación, y a una distancia mayor o igual a 0.5cm del cartílago cricoides. Durante una tiroidectomía, es necesario identificar y preservar adecuadamente el NLR y todas sus divisiones para así disminuir la morbilidad del procedimiento (5). La relación del segmento distal del NLR con la unión cricotiroidea, suele ser más constante cuando cursa posterior a dicha unión. Se ha concluido que identificar el nervio distalmente es más seguro y disminuye el riesgo de afectar la vascularización. Es importante mencionar la relación que tiene el nervio respecto a la arteria tiroidea inferior (ATI), esta puede ser bastante variable y significativa. Por lo general, del lado derecho el nervio va por delante de la ATI y del lado izquierdo, el nervio para por detrás de las dos ramas de la ATI (5). El NLR, viaja en la proximidad del ligamento de Berry, el cual es un ligamento suspensorio que adhiere firmemente la tiroides a la tráquea, se encuentra cerca del espacio cricotiroideo. El NLR se encuentra en íntima relación con este ligamento principalmente cerca de su inserción en el músculo cricofaríngeo y en ocasiones se puede encontrar dentro de las mismas fibras conectivas del ligamento. El NLR se encuentra generalmente postero-lateral a este ligamento, y al seccionar dicho ligamento es cuando más lesiones iatrogénicas se han descrito (62). El tubérculo de Zuckerkandl es otro punto de referencia para identificar con mayor facilidad el nervio. En una anatomía standard, este tubérculo se encuentra inmediatamente lateral e incluso cubriendo el NLR. Pueden existir algunas variantes anatómicas, el NLR puede tener una ubicación lateral al tubérculo de Zuckerkandl y si el 27 cirujano no está pendiente de esta posible alteración, puede resultar en una lesión iatrogénica (64). 3.2. Nervio no laríngeo recurrente Esta es una anomalía anatómica es el resultado de un desarrollo embriológico anormal del arco aórtico. Cuando desaparece un segmento del cuarto arco aórtico derecho entre la arteria carótida común derecha y la arteria subclavia derecha, resulta en una ruptura de los anillos arteriales primitivos. Esta ruptura lleva a la formación de un arco aórtico izquierdo y una arteria subclavia derecha que nace distal a la arteria subclavia izquierda. Es más común del lado derecho, con una incidencia de 0.5 a 0.7% que, del lado izquierdo, reportándose un 0.04%. (5) Del lado derecho un nervio no recurrente es el resultado de la formación de la arteria lusoria, una anormalidad vascular en la que la arteria innominada está ausente, y las arterias carótida común derecha y subclavia derecha nacen directamente del arco aórtico. La arteria subclavia derecha nace del arco aórtico distal a la arteria subclavia izquierda, tomando un curso retroesternal. Esta anomalía puede causar disfagia debido a la compresión del esófago que se encuentra entre la tráquea y la arteria subclavia, llamada disfagia lusoria. Como consecuencia a la ausencia de la arteria innominada, el nervio laríngeo nace del nervio vago a nivel cervical, y dependiendo de su punto de origen, toma un curso inferiormente a lo largo del vago, usualmente pasado detrás de la arteria carótida común (6). Hay dos puntos de posible origen del nervio a nivel del cartílago tiroides o en el polo superior de la tiroides, pasando directo a la laringe. En algunos casos se ha reportado un origen a nivel de la arteria tiroidea inferior, pasando por el surco traqueoesofágico al nivel del polo inferior de la glándula tiroides y posteriormente siguiendo el curso normal del NLR. (2) Para que exista una nervio laríngeo no recurrente izquierdo, debe existir una anomalía anatómica llamada situs inversus viscerum, en la que el arco aórtico se encuentra del lado derecho, una arteria subclavia izquierda en una posición anómala y el desplazamiento del ligamento arterioso, y es por eso que estas anomalías son muy raras de encontrar (59). 28 3.3. Nervio laríngeo superior El nervio laríngeo superior (NLS) es una de las primeras ramas del nervio vago que se separa del ganglio nodoso aproximadamente 4cm de la bifurcación de la carótida y desciende posteriormente y medial a la vaina carotídea. Durante este descenso el nervio pasa anterior al ganglio cervical simpático superior. Este nervio se divide en 2 ramas, la rama interna, que entra a la laringe a través de la membrana tirohiodea para dar la inervación sensitiva a la laringe superior y la rama externa, que provee la inervación motora del músculo cricotiroideo, el cual contribuye a dar el tono y proyección de la voz (6). Se debe entender y prestar atención importante a la relación de la rama externa del NLS con el polo superior de la glándula tiroides y la arteria tiroidea superior, para evitar lesión iatrogénica durante la cirugía. Los síntomas principales de lesión al NLS son: ronquera, un tono más bajo de la voz y fatiga de la voz (57). El NLS envía sus fibras nerviosas para inervar el músculo cricotiroideo y parte de la membrana mucosa interlaríngea. Este nervio cursa anterior e inferiormente tomando un curso variable a lo largo de los músculos constrictores inferiores de la laringe y de las ramas de la arteria tiroidea superior. Posteriormente hace una curva para tomar un cursa más anterior y medial, cerca del borde inferior del cartílago tiroides antes de enervar el músculo cricotiroideo. Por lo general, este nervio llega a la laringe de manera muy constante dentro del triángulo laringo-esternotiroideo, conocido como triángulo de Joll. Sus límites son: medialmente, el músculo cricotiroides y el músculo constrictor inferior de la laringe, anteriormente el músculo esternotiroideo, y el polo superior de la glándula tiroides lateralmente (59). 29 Fig 6. Variaciones anatómicas de la RENLS. Anatomía Tipo 1. El nervio cruza los vasos tiroideos superiores a más de 1cm del polo superior. Anatomía Tipo 2. posiciona al nervio en mayor riesgo de lesión durante la disección, este cruza los vasos menos de 1cm del polo superior (2a) o cuando los cruza por debajo del polo superior (2b). Tomado de Cerna CR, Ferraz AR, Nishio S, et al. Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve. Head Neck 1992; 14:380-383 4. Fisiopatología de la lesión del NLR El NLR se puede lesionar por medio de una variedad de mecanismos, incluyendo sobreestiramiento, aplastamiento, lesión térmica, lesión eléctrica o transección. (5) Las lesiones nerviosas se pueden clasificar en neuropraxia, axonotmesis, y neurotmesis. Neuropraxia es un cese temporal de la función en un nervio que se encuentra intacto y revierte completamente en transcurso de días o semanas. Este es usualmente causado por compresión o estiramiento (72). Axonotmesis, es la lesión a la vaina de mielina en un nervio que está macroscópicamente normal, y también es causado por compresión o estiramiento. A pesar de que la regeneración nerviosa si puede suceder en estos nervios, la actividad muscular no siempre es suficientemente fuerte, afectando la voz del paciente (72). Neurotmesis, es una lesión más grave caracterizada por una sección anatómica del nervio, con disrupción completa del axón y su vaina de mielina. Es generalmente causado por un aplastamiento o estiramiento severo afectando el endoneuro, perineuro, y el epineuro. En estos casos no se logra una recuperación completa del nervio, y los nuevos axones que se generan son redirigidos a fibras musculares inadecuadas. Esta afectación produce una coordinación inadecuada resultando en una contracción débil o ausente debido a que el NLR inerva tanto los músculos aductores como los abductores. (72) La contracción simultánea de los músculos antagonistas es llamado sincinesia y esto explica la inmovilidad de la cuerda vocal a pesar de tener inervación. Se debe dar un periodo de aproximadamente 1 año para valorar si hubo algún tipo de recuperación en su función, debido a que la regeneración de un nervio es muy lenta. (57). Existe cierta variabilidad en cuanto a la posición de la cuerda vocal después de una lesión del NLR. Teorías recientes sugieren que dicha variabilidad puede estar dada por la inconsistencia en la regeneración axonal y una inervación inadecuada de los músculos aductores y abductores. Además, se ha demostrado que el músculo cricotiroideo primeramente produce alargamiento de la cuerda y no aducción (72). 30 5. Generalidades de la lesión del Nervio Laríngeo Recurrente La cirugía de tiroides, a principios del siglo XX tenía un riesgo de mortalidad del 40% por lo que fue prohibida por la Academia de Medicina Francesa. Para finalmente considerarse una cirugía segura con una tasa de mortalidad de menos del 0.5% (75). Sin embargo, la tasa de parálisis de las cuerdas vocales era muy alta y esto se mantuvo de esta manera durante décadas. Fue en 1983, cuando Lahey logró establecer que al identificar el nervio laríngeo recurrente (NLR) durante una TT reducía definitivamente sus índices de lesión, este descubrimiento dio inicio a una nueva era en la cirugía de tiroides. Hoy en día, no hay duda de que identificar el NLR durante la cirugía de tiroides es el "estándar de oro” para disminuir el riesgo de lesión, dicho hallazgo fue confirmado, entre otras cosas, en un estudio multicéntrico de Jatzko et al. (76). Basándose en más de 12,000 cirugías tiroideas, Jatzko et al. demostró que las tasas de parálisis de las CV transitoria y permanente entre los pacientes sin identificación de RLN (7.9% y 5.2%, respectivamente) fueron estadísticamente significativas más altas que en el grupo de pacientes que se hizo identificación visual de NLR, donde las tasas de complicaciones fueron de 2.7% y 1.2 % (75). La lesión del NLR es una de las complicaciones más conocidas y potencialmente serias de la cirugía de tiroides, que va desde una disfunción de las cuerdas vocales, hasta una emergencia de la vía aérea. Las complicaciones pueden variar mucho en cuanto a severidad (21). La mayoría de las lesiones son temporales, no amenazan la vida y se recuperan en un periodo aproximado de 6 meses posterior a la cirugía. A pesar de estos factores antes mencionados, las lesiones al NLR siguen siendo muy significativas ya que representan una repercusión negativa en la calidad de vida y por lo general son pacientes que van a requerir varias atenciones médicas subsecuentes (27). En reportes previos se había evidenciado mucha variabilidad en cuanto a las lesiones del NLR durante una cirugía de tiroides, desde 0.3% a más de 38%. Esta variabilidad se debe a la inconsistencia en los estudios diagnósticos postoperatorios y por basar su estadística en datos no generalizados, ya sea por enfocarse en poblaciones específicas o en pocos centros médicos con alto volumen de cirugías tiroideas (14). 31 Algunos factores de riesgo conocidos para lesión del NLR incluyen reintervención quirúrgica, malignidad, enfermedad de Graves, bocio retroesternal, exploración de un hematoma, y la expertise del cirujano. Además, el uso de neuromonitorizacion intraoperatoria para localizar el NLR continúa aumentando a pesar de la falta de evidencia concluyente en cuanto a su superioridad para prevenir la lesión (21). En un metaanálisis realizado por Gunn y colaboradores, en 2020, con 11,370 pacientes, determinó que la principal indicación de tiroidectomía fue por bocio multinodular con un 39.4%, seguido de un 35.7% por nódulo tiroideo y por último el cáncer diferenciado de tiroides con un 14.7%. La mayoría de pacientes fueron sometidos a tiroidectomía total (63.2%) lo cual representa un factor de riesgo independiente para aumentar lesión al NLR. Un 90.1% de los pacientes nunca habían sido sometidos a una cirugía de cuello previamente. NMIO se utilizó en un 61.8%, y cuando hubo degradación o pérdida de la señal de monitorización nerviosa, se cambió el plan a lobectomía en vez de tiroidectomía total. Este estudio demostró que la raza (negra e hispanos) y la edad (>65 años) son 2 factores independientes que aumentan el riesgo de lesión. También demostró que la especialidad está significativamente asociada con mayor lesión del NLR. Los cirujanos generales tienen ligeramente más probabilidad de hacer una lesión que un otorrinolaringólogo, queda poco clara la razón; sin embargo, se vio que está relacionado con el volumen quirúrgico, con lo cual se demuestra que las complicaciones están inversamente relacionadas con el volumen quirúrgico (72). El riesgo aumentado de lesión del NLR en tiroidectomías por cáncer está relacionado con la respuesta desmoplásica generada por el tumor y por la invasión a estructuras cercanas o propiamente del NLR, el cual ocurre en un 19.4% de los pacientes con cáncer de tiroides (14). Se ha demostrado que, cuando hay lesión del NLR, se asocia al mismo tiempo con otras complicaciones de la cirugía de tiroides como la hipocalcemia postquirúrgica. Esto puede ser un marcador de la complejidad quirúrgica de la tiroidectomía y de la inexperiencia del cirujano (21). 6. Manifestaciones clínicas Los factores de riesgo para lesión del NLR incluyen cirugía para cáncer de tiroides, cirugía de revisión, disección de ganglios linfáticos, extensión retroesternal y anatomía 32 anormal. Algunos de los factores de riesgo para una regeneración nerviosa deficiente son: edad avanzada, diabetes mellitus, tabaquismo y enfermedades sistémicas (73). El uso de dispositivos de energía en cirugía de tiroides es muy común y representa una pequeña proporción de las lesiones nerviosas postquirúrgicas. Las manifestaciones se evidenciarán hasta el postoperatorio, esto debido a que la mayoría de las lesiones que se producen son térmicas y estas no se pueden visualizar macroscópicamente. El uso de neuromonitorización puede detectar este tipo de lesiones (74). La voz, la respiración, la deglución y la tos pueden verse afectadas cuando lesión del NLR. La voz es débil y entrecortada con pérdida de la proyección vocal y tiempo de fonación. La aspiración a veces ocurre inicialmente, pero rara vez se asocia con neumonía por aspiración, lo cual sería una indicación para una intervención temprana. El paciente también puede notar una incapacidad para realizar una maniobra de Valsalva durante una actividad física extenuante o levantar objetos. El laringoespasmo puede ocurrir debido a una oposición repentina y enérgica de las estructuras glótica y supraglótica, generalmente aparece varias semanas después de la cirugía. Este fenómeno puede ser debido a una regeneración anormal del NLR o a una alteración en la sensibilidad laríngea (73). 7. Relación anatómica y quirúrgica De acuerdo con el abordaje quirúrgico escogido este puede tener sus ventajas y desventajas. En el abordaje lateral, se va a identificar el NLR en su tercio medio, una ventaja es la familiaridad del cirujano con este abordaje y además que el nervio se encuentra protegido por el ligamento suspensorio de Berry. Dentro de las desventajas, se puede mencionar que las ramas extralaríngeas del NLR por lo general se encuentran muy lejos del campo de disección y es un abordaje peligroso para una reintervención quirúrgica (58). En el abordaje inferior, el NLR se identifica al nivel de la salida del tórax. Como ventaja tiene que es un abordaje fácil para reintervenir una tiroidectomía y permite identificar y aislar el nervio antes de que se divida en sus ramas. Desventajas serían, que requiere disecar el novio con una distancia muy larga y esto aumenta el riesgo de devascularización de las glándulas paratiroides inferiores (60). 33 En el abordaje superior, el NLR se identifica a nivel de su entrada en la laringe. Como ventajas tiene que este abordaje que es el más indicado en casos de bocios muy voluminosos o subesternales, además que tiene la ubicación anatómica más constante y facilita identificar la rama anterior del NLR y del nervio laríngeo superior. Desventaja, en este abordaje la disección en ocasiones puede resultar difícil debido a las adherencias que hay entre el NLR y el ligamento suspensorio de Berry (64). Durante la cirugía se busca que esta sea desarrollada de forma muy cuidadosa, y que haya la menor cantidad de sangre en el campo quirúrgico porque de esta manera facilita la identificación del NLR y reduce el riesgo de lesión accidental (62). Es importante dominar la anatomía normal y las variantes anatómicas. Por ejemplo, cuando se diseca el NLR derecho, se debe tener presente que puede ser un nervio laringe no recurrente y el tronco y sus ramas tienen que ser protegidas (1). El NLR debe ser expuesto bajo el principio de “exposición, pero no revelación”, haciendo referencia a que no se debe exponer en todo su proceso para evitar hacer una parálisis temporal debido a isquemia y edema (5). Hacer una sección completa del NLR es realmente raro, y lo más común de encontrar es lesión térmica o por estiramiento/manipulación. Por lo tanto, en el proceso de una lobectomía tiroidea, se sugiere que primero se disocien los nervios y que el NLR esté en un estado completamente libre de tensión, especialmente cerca de la intersección del NLR y la arteria tiroidea inferior, y la entrada del NLR en la laringe. Además, los instrumentos de energía como el cauterio bipolar, el bisturí ultrasónico y principalmente el cauterio monopolar, ya que este último no solo pone al nervio en riesgo de lesión térmica sino también de shock eléctrico. Se recomienda cubrir el nervio con una gasa húmeda para evitar lesión del nervio y cuando se está cerca del nervio utilizar más tijeras para realizar la disección (59). Si en algún momento durante la cirugía existe conflicto entre la exposición del NLR y la protección de la glándula paratiroides, siempre se debe priorizar la protección y exposición del NLR. Cuando se vea comprometida la perfusión de las glándulas paratiroides, estas se pueden autotransplantar (71). 34 Se debe tener en cuenta que existe mayor probabilidad de lesión cuando es una cirugía revisional. En las últimas dos décadas, el monitoreo nervioso intraoperatorio ha tomado más fuerza como una herramienta para disminuir el riesgo de lesión (76). 8. Técnica quirúrgica Dentro de los principales pasos durante la tiroidectomía se puede mencionar lo siguiente: posterior a ligar la arteria tiroidea superior, se retrae el lóbulo tiroideo hacia superior y hacia medial y se intenta localizar el nervio por medio de palpación. Usualmente el nervio se expone hacia posterior y hacia caudal del polo inferior de la glándula tiroides en el surco traqueoesofágico, una vez que se liga la arteria tiroidea inferior. Cada vez que se use una un bipolar o algún instrumento con fuente de energía se recomienda irrigar con suero fisiológico a la temperatura corporal (42). Una vez identificado, se debe seguir su trayectoria hasta el punto donde el nervio entra a la laringe, el sitio donde se encuentra más cerca la cápsula tiroidea al NLR, es generalmente por el tubérculo de Zuckerkandl (extensión lateral de los lóbulos tiroideos) o por el ligamento de Berry (22). Cada nervio está rodeado por 3 capas de tejido conectivo, la más interna llamada el endoneuro, seguida por el perineuro y la capa más externa llamada el epineuro. Esta estructura del nervio la cual es relativamente, simple lo cual resulta en un rango muy estrecho para respuesta a lesiones. Cuando hay afectación a este nivel se habla de disfunción transitoria y parcial del NLR y está relacionada con una desmielinización segmentaria o un bloqueo focal de conducción (57). Cuando hay un NLR que se bifurca, este es particularmente más propenso a lesión si la bifurcación sucede cerca del Ligamento de Berry. La rama anterior, que es más delgada debe soportar la misma manipulación y/o movilización que el resto del tronco nervioso, por lo tanto, es más vulnerable y está asociado a una mayor incidencia de disfunción de las cuerdas vocales (22). 9. Prevención de Lesión del NLR 9.1. Monitoreo Nervioso Intraoperatorio La introducción de la neuromonitorización intraoperatoria (MNIO) del NLR durante la cirugía de tiroides en 1966 fue fundamental para la cirugía de tiroides porque logró reducir aún más la tasa de parálisis de las cuerdas vocales (77). La técnica MNIO utiliza la electromiografía de las cuerdas vocales para monitorear la respuesta electrofisiológica de 35 los NLR cuando son estimulados durante la cirugía de tiroides. Sin embargo, durante muchos años, debido a la calidad relativamente mala de los equipos de monitorización nerviosa y su falta de estandarización, la técnica no tuvo un uso generalizado. Fue hasta el 2011, que se publicaron por primera vez las directrices del International Neuromonitoring Group para la monitorización del NLR (25), seguidas en 2013 por las directrices para la monitorización de la rama externa del nervio laríngeo superior (RENLS) (15) lo que condujo a un rápido aumento en interés en la técnica de monitorización del nervio laríngeo durante la cirugía tiroidea entre cirujanos y otorrinolaringólogos de todo el mundo (12,13). Actualmente, la neuromonitorización intermitente (MNIO-I), que implica la estimulación directa del NLR durante la cirugía tiroidea a través de una sonda mono o bipolar, y la neuromonitorización continua (MNIO-C), que implica la estimulación continua automática a través de una sonda colocada directamente en el nervio vago nervio, se utilizan ambos (10). La principal ventaja de la neuromonitorización sobre únicamente visualización (UV) es la capacidad de evaluar no solo la continuidad anatómica del NLR, sino también su integridad funcional durante la cirugía tiroidea misma. Esto brinda la oportunidad de optar por una estrategia adecuada durante la cirugía de tiroides: la llamada "tiroidectomía por etapas" para evitar la paresia bilateral de las cuerdas vocales (77). Otras ventajas de MNIO incluyen la capacidad de identificar más del 98% de los NLR incluso en un campo quirúrgico cicatrizado, la posibilidad de reconocer intraoperatoriamente el tipo de lesión del NLR y facilitar el aislamiento del NLR de los tejidos circundantes. Además, la MNIO permite el reconocimiento de variantes anatómicas del NLR, y desempeña una función educativa para el equipo quirúrgico (10). Sin embargo, el propósito principal de introducir MNIO en la cirugía tiroidea fue prevenir la lesión del NLR durante la cirugía tiroidea. Por lo tanto, durante más de dos décadas, la pregunta ha sido si la MNIO ha reducido la frecuencia de la parálisis de las cuerdas vocales en un grado estadísticamente significativo en comparación con la cirugía con solo identificación visual del NLR. Los resultados de los artículos de un solo centro, artículos multicéntricos y metanálisis son bastante divergentes sobre este tema (25). En la mayoría de los trabajos publicados, el porcentaje de parálisis de cuerdas vocales en cirugía tiroidea con MNIO es menor que con UV, pero las diferencias no alcanzan el nivel de significación estadística (13,15), lo que limita seriamente la posibilidad de demostrar la superioridad de IONM sobre VA. Hasta la fecha, solo unos pocos metanálisis, incluidos los de Zheng et al. (79), 36 Yang et al. (80) y Bai et al. (78), han demostrado una ventaja de MNIO sobre VA, pero solo en grupos específicos de pacientes y tipos específicos de parálisis de las cuerdas vocales. Los datos hasta hoy en día demuestran que en USA y Europa un 93-98% de los cirujanos endocrinos y de cabeza y cuello, utilizan de forma rutinaria MNIO para confirmar la ubicación del NLR durante la cirugía (78). Este tipo de monitoreo se recomienda principalmente en casos de bocios grandes, reintervenciones quirúrgicas, malignidad o casos más complejos (15). Electromiografía (EMG) es una herramienta muy útil para evaluar transoperatoriamente la integridadd del nervio, ya que lesiones fuera de una sección completa son muy difíciles de identificar. Fig 7. (6). Snyder et al., demostraron por medio de mapeo del lado de la lesión con EMG, que el sitio de mayor riesgo para el NLR se encuentra en los últimos 2 cm del segmento extra laríngeo y el aumento en la amplitud en la EMG se observa cuando hay aumento en el diámetro del nervio, lo cual refleja mayor excitabilidad de los canales iónicos en las neuronas. (81) Fig 7. Monitoreo del NLR. Sensores conectados al hombro del paciente, fuera del área del cuello y campo estéril. 9.1.1. Comparación del MNIO vs visualización del NLR La parálisis de las cuerdas vocales después de la cirugía de tiroides sigue siendo una complicación peligrosa que reduce significativamente la calidad de vida de los pacientes (20). Basándose en 27 artículos que cubren 25.000 pacientes, Jeannon et al. (21) demostraron que después de la cirugía de tiroides, la tasa promedio de parálisis de las cuerdas vocales, tanto transitoria como permanente, fue del 9,8 % (2,3–26 %), según 37 el momento y el tipo de estudio realizado. Señalaron que hasta 1 de cada 10 pacientes experimenta parálisis transitoria después de la cirugía de tiroides, y que en 1 de cada 25 casos, los problemas de voz son permanentes. Por lo tanto, cualquier medida que conduzca a la minimización del riesgo de lesión de las cuerdas vocales parece particularmente importante para mejorar el tratamiento quirúrgico de la glándula tiroides (21). La identificación visual del NLR se considera el método más seguro para prevenir su lesión durante la cirugía de tiroides y paratiroides (14). La Asociación Alemana de Cirujanos Endocrinos, el Colegio Australiano de Cirujanos, el Grupo de Estudio de Monitoreo Neural Intraoperatorio Internacional y la Academia Estadounidense de Cirugía de Cabeza y Cuello de Otorrinolaringología recomiendan el uso de MNIO además de la identificación visual del NLR para minimizar aún más el riesgo de lesión del NLR durante la cirugía de tiroides (25). Un metanálisis de 2022 realizado por Davey et al. basado en ocho ensayos clínicos aleatorizados (2521 pacientes/4977 NLR en riesgo) no mostró diferencia estadísticamente significativa en la reducción de la lesión total, transitoria y permanente del NLR durante la cirugía tiroidea con MNIO frente a la visualización única (VU) del NLR (p= 0,069; p= 0,110; p= 0,571), aunque el número de estas complicaciones siempre fue menor en el grupo de pacientes operados con MNIO. Estos resultados son consistentes con algunos metanálisis previos que incluyen solo ensayos aleatorizados (15,25). El metanálisis de 2013 de Sanabria et al., basado en seis ensayos clínicos aleatorizados (1602 pacientes/3064 NLR en riesgo), no mostró una reducción estadísticamente significativa de la parálisis en la cirugía con MNIO (25), ni el metaanálisis de 2019 de Cirocchi et al., incluidos cinco ensayos aleatorios (1558 pacientes), que tampoco confirmaron la superioridad de la MNIO sobre UV en la prevención de la lesión del NLR (15). Uno de los metaanálisis más grandes, realizado por Pisanu et al. en 2014, basado en 23.512 pacientes (11.475 RLN en riesgo) mostró menos parálisis de las cuerdas vocales en operaciones con MNIO vs visualización única del NLR (tasa de parálisis total: 3,47% vs 3,67%; parálisis transitoria: 2,62% vs 2,72%, parálisis permanente: 0,79% vs 0,92%); sin embargo, ninguno de estos resultados estuvo a nivel de significancia estadística (13). Un metanálisis que se realizo posteriormente, aún más amplio, realizado por Malik et al. en 2016 (26), la comparación de MNIO con UV se basó en 17 38 publicaciones e involucró a 30,926 pacientes, y en un metanálisis completo realizado por Henry et al. en 2017 (14) finalmente no pudieron confirmar la superioridad de MNIO sobre UV en la prevención de lesiones de NLR durante la cirugía de tiroides. En 2009, Barczynski et al. estuvieron entre los primeros en demostrar una tasa estadísticamente significativa más baja de parálisis transitoria de las cuerdas vocales según el primer ensayo clínico aleatorizado de IONM [27]. Cuatro años más tarde, un metanálisis de Zheng et al. basado en 14 estudios que involucraron a 36,487 pacientes confirmaron las conclusiones de Barczynski et al. en su trabajo sobre la parálisis transitoria [16]. En 2017, en un metaanálisis basado en 23 estudios (9203 pacientes, 17 203 NLR en riesgo), Yang et al. demostraron que el uso de IONM durante la cirugía tiroidea reduce significativamente las tasas de parálisis total de las cuerdas vocales y de parálisis transitoria de las cuerdas vocales, aunque no lograron mostrar valor estadístico para las reducciones en la tasa de parálisis permanente [17]. En el 2017, Wong et al. confirmaron la superioridad de la MNIO sobre la visualización sola, pero solo en procedimientos con mayor riesgo de complicaciones, como reintervenciones quirúrgicas y cáncer de tiroides. Los porcentajes de todos los tipos de parálisis, así como de parálisis transitoria en pacientes con mayor riesgo de complicaciones en el grupo de MNIO, fueron del 4,5% y 3,9% vs. 2,5% y 2,4%, respectivamente, en el grupo con visualización sola, y las diferencias observadas si fueron estadísticamente significativas (p= 0,003; p= 0,016) (82). El metanálisis más favorable, realizado por Bai y Chen en 2018, parece demostrar la superioridad de la MNIO sobre la VA en la cirugía de tiroides (78). Los autores de este metanálisis integral, basado en 34 publicaciones de 1980 a 2017,mostró una disminución estadísticamente significativa en todos los casos de parálisis de las cuerdas vocales (p= 0,0002), parálisis transitoria (p= 0,0003) y parálisis permanente (p= 0,0003) al comparar MNIO con VU. Mostraron una ventaja estadísticamente significativa de MNIO sobre UV en cirugías de cáncer de tiroides en términos de parálisis total (p= 0,02) y parálisis transitoria (p= 0,04); sin embargo, no mostraron significación estadística para parálisis permanente (p= 0,73) (78). Las publicaciones discutidas anteriormente prueban que demostrar la superioridad absoluta de la MNIO sobre la VU mediante la comparación directa de las tasas de 39 parálisis transitoria y permanente puede ser difícil por varias razones. Si el criterio principal de valoración de un estudio es solo parálisis transitoria o permanente, debe tenerse en cuenta que el número de estos eventos es muy pequeño, especialmente en manos experimentadas de cirujanos de alto volumen quirúrgico. Sanabria et al. demostraron que para lograr suficiente potencia de prueba en ensayos aleatorios para confirmar la superioridad de MNIO sobre VU en la prevención de lesiones del NLR, es necesario analizar un mínimo de 9000 NLR en riesgo (25). Por el contrario, Dralle et al. calculó que se necesita la observación de un mínimo de 39.907 nervios en riesgo de lesión para demostrar la superioridad de la MNIO sobre UV entre los pacientes sometidos a cirugía por cáncer de tiroides (83). Por lo tanto la baja incidencia de complicaciones contribuye a la subestimación potencial del impacto significativo de la MNIO en la protección del NLR de la lesión iatrogénica y, al mismo tiempo, limita la capacidad de demostrar su beneficio (12). La baja incidencia de parálisis de las cuerdas vocales después de una tiroidectomía también limita la viabilidad de estudios prospectivos aleatorizados de un solo centro que evalúen el valor de la MNIO de la manera más objetiva. Esto da como resultado la necesidad de revisiones sistemáticas y metanálisis para recopilar un gran grupo de pacientes, sin embargo aún estas publicaciones a menudo resultan insuficientes para demostrar la superioridad de MNIO sobre UV(12). La neuromonitorización puede ser beneficiosa para ayudar a los cirujanos con poca experiencia a identificar el NLR en pacientes con anatomía desafiante. Uno de sus principales beneficios es el valor que tiene para predecir la función postoperatoria normal: tiene un alto valor predictivo negativo en presencia de una señal normal (99,6 %) (78). Después de una búsqueda exhaustiva basada en estudios comparativos se puede establecer que independientemente de la indicación de la cirugía de tiroides, del tipo y extensión de la cirugía de tiroides y de los factores de riesgo para complicaciones conocidos actualmente como bocios recurrentes, bocios gigantes, retroesternales o tóxicos, las cirugías realizadas con MNIO son cirugías seguras y con mínimas complicaciones, a diferencia de la cirugía de tiroides con los factores de riesgo antes mencionados sin utilizar monitorización del NLR con UV. Esto tiene un efecto significativo en la incidencia de parálisis de las cuerdas vocales post tiroidectomía, y ha demostrado la superioridad de MNIO sobre VU en cuanto a seguridad. 40 9.1.2. Dispositivos de energía En los últimos años ha habido un aumento en el uso de varios dispositivos de electrocoagulación en la cirugía de tiroides, como por ejemplo el LigaSure (Covidien), bisturí armónico (Ethicon) y Thunderbeat (Olympus). El uso de los dispositivos de energía es generalmente seguro, ya que los instrumentos funcionan a bajas temperaturas y hay una mínima dispersión térmica lateral. Es importante que los cirujanos comprendan el manejo de estos instrumentos para evitar lesiones nerviosas (100). La prevención del daño a las estructuras vitales circundantes, como el NLR, exige una hemostasia meticulosa y el mantenimiento de un campo quirúrgico limpio durante la tiroidectomía. Los métodos hemostáticos convencionales, incluidos los nudos, los clips, la pinza y la ligadura o la ligadura con sutura, son técnicas hemostáticas que requieren mucho tiempo y, en ocasiones, son inapropiadas para los grandes vasos tiroideos. El desarrollo de instrumentos ultrasónicos y sistemas de diatermia proporciona una alternativa a estos métodos convencionales. métodos, que ofrecen un control estricto de la hemostasia y una reducción de las complicaciones postoperatorias comunes. El bisturí armónico, diseca el tejido usando vibración ultrasónica de alta frecuencia, distribuye la energía entre las cuchillas del dispositivo y funciona a una temperatura más baja, disminuyendo el daño térmico a los tejidos adyacentes. El dispositivo LigaSure tiene como objetivo sellar vasos y grupos de tejido, disminuyendo las lesiones térmicas en comparación con las técnicas anteriores de electrocauterio. El Thunderbeat es un dispositivo que se puede usar con seguridad a 3 mm del NLR, pero debe utilizarse únicamente durante menos de 8 segundos en ubicaciones más proximales. Las ventajas de estos dispositivos innovadores en la tiroidectomía se han podido demostrar en la literatura (100). Un metanálisis de Cirocchi et al demostró que el uso de instrumentos de energía se asoció significativamente con una menor duración de la operación, menor sangrado intraoperatorio y menos hematomas postoperatorios en comparación con las técnicas convencionales. En consecuencia, el rendimiento de los dispositivos de energía contribuye potencialmente a la protección del NLR y, por lo tanto, disminuye la incidencia de parálisis del NLR(15). 9.1.3. Lupas quirúrgicas Hacia los inicios de 1900, Frank Howard Lahey destacó la importancia de la identificación sistemática de los NLR para su protección y en 1938