UNIVERSIDAD DE COSTA RICA 

SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO 

 

 

 

MANEJO DEL DOLOR PERIOPERATORIO EN LOS 

PACIENTES PEDIÁTRICOS SOMETIDOS A CIRUGÍA 

DE AMPUTACIÓN Y SALVAMENTO ÓSEO 
 

 

Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de 
Estudios de Posgrado en Anestesiología Pediátrica para optar al 

grado y título de Especialidad en Anestesiología Pediátrica 

 

 

 

 

RICARDO ANTONIO CURCÓ HERNÁNDEZ 
 

 

 

Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 

2021  



 ii 

DEDICATORIA 
Dedicatoria 

Este trabajo final de graduación se lo dedico a mi esposa, quien por medio de su generosa y 
bondadosa forma ser, me apoya a seguir adelante con mis proyectos.  

A mis hijos, quienes me han enseñado que con osadía, inteligencia y buen corazón se llega a las 
mejores conclusiones.  

A los niños y sus familiares que enfrentan la dura enfermedad del cáncer, su valentía y fortaleza 
motiva este y miles de esfuerzos más.  



 iii 

AGRADECIMIENTOS 
 

Un agradecimiento profundo al doctor Javier Sevilla Espinoza por ser mi tutor y orientarme para la 

realización exitosa este trabajo. Al doctor Martin Quiroga Gómez por colaborar con la lectura, revisión, crítica 

y sus aportes en la estructura y detalles finales del mismo. A los especialistas que conforman el Posgrado en 

Anestesiología Pediátrica, particular y exclusivamente a aquellos, con cuyas enseñanzas, han nutrido mi 

formación. 

¡Muchas gracias! 

  



 iv 

  



 v 

ÍNDICE DE CONTENIDOS 
DEDICATORIA .................................................................................................................... ii 

AGRADECIMIENTOS .......................................................................................................... iii 

RESUMEN ..........................................................................................................................vi 

LISTADO DE CUADROS ...................................................................................................... vii 

LISTADO DE FIGURAS ...................................................................................................... viii 

listado de abreviaturas ..................................................................................................... ix 

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 1 

Contexto histórico: evolución del manejo del dolor en CASO, en pacientes pediátricos, por 
sarcomas óseos y de tejidos blandos .......................................................................................... 2 

Sarcomas óseos y de tejidos blandos en el paciente pediátrico ................................................. 4 

Principios de tratamiento de los sarcomas óseos y de tejidos blandos en el paciente 
pediátrico. .................................................................................................................................. 7 

Dolor en los pacientes pediátricos con sarcomas óseos y de tejidos blandos ............................. 9 

Servicio de Dolor Agudo .................................................................................................. 17 

Contexto Histórico de los SDA .................................................................................................. 18 

Fundamentos del Inicio y Crecimiento de un SDA .................................................................... 20 

Control del dolor en la CASO ........................................................................................... 26 

Fundamentos de control del dolor en CASO ............................................................................. 27 

Valoración del Dolor en CASO .................................................................................................. 34 

Consideraciones preoperatorias del manejo del dolor en CASO ............................................... 40 

Consideraciones intraoperatorias del manejo del dolor en CASO............................................. 48 
Analgesia sistémica no opioide (Coadyuvantes analgésicos) .................................................................50 
Analgesia sistémica Opioide.................................................................................................................53 

Consideraciones postoperatorias del manejo del dolor en CASO ............................................. 66 
Opioides intratecales ...........................................................................................................................66 
Terapia Epidural ..................................................................................................................................67 
Analgesia perineural ............................................................................................................................78 

REFERENCIAS ................................................................................................................... 83 
 

  



 vi 

RESUMEN 
 

A lo largo del tiempo, las estrategias de manejo del dolor en CASO han aumentado en número y 

complejidad, en aras de obtener una mayor seguridad y eficacia. En general, las terapias para el manejo del 

dolor de los pacientes con CASO incluyen fármacos opioides, coadyuvantes no opioides, e infusiones de 

anestésicos locales a través de catéteres incisionales, epidurales y perineurales. 

La principal causa de tumores malignos primarios en la edad pediátrica son los OS, su pico de 

incidencia se presenta en la segunda década de vida en relación con el brote de crecimiento puberal, y la 

principal causa de consulta corresponde al dolor e inflamación. Tanto el OS como el ES afectan con frecuencia 

las extremidades, particularmente los huesos largos. Sin embargo, el compromiso axial no es para nada 

despreciable. Con frecuencia, en el momento del diagnóstico, estas entidades tienen enfermedad localmente 

avanzada y sistémica. El tratamiento de los niños y adolescentes con tumores malignos óseos involucra la 

administración de radioterapia, quimioterapia, y CASO.  

El estudio de la eficacia de distintas modalidades terapéuticas en medicina del dolor con frecuencia 

no distingue entre la cirugía de amputación y CSO, más aún, incluyen resultados mixtos en lo relacionado a 

cirugía ortopédica mayor.  La CASO es uno de los tipos de cirugía ortopédica más dolorosos, cuyos principales 

componentes agudos corresponde al nociceptivo y neuropático. Los tipos de dolor relacionados a CASO están 

el preoperatorio, postoperatorio agudo, neuropático y los SDPA. La CASO tiene una alta incidencia de dolor 

crónico moderado a severo. En principio, la estrategia analgésica debe ser proporcional a la intensidad y 

duración del proceso doloroso, por lo tanto, la pauta de estos pacientes es analgesia avanzada y de relativa 

larga duración.  



 vii 

LISTADO DE CUADROS 
 

Cuadro 1 Epidemiología básica del OS en los pacientes pediátricos (3) .......................................................... 5 
Cuadro 2. Recomendaciones generales para el manejo perioperatorio de los SDPA. .....................................15 
Cuadro 3. Resumen de perlas terapéuticas para el manejo de anestesia/analgesia regional en SDPA. ..........15 
Cuadro 4. Tópicos básicos sobre la logística detrás del inicio y crecimiento de un SDA pediátrico. .................24 
Cuadro 5. Estrategias terapéuticas para el manejo del dolor total, desde los CPPP. ......................................31 
Cuadro 6. Escalas de valoración comúnmente utilizadas en el paciente pediátrico. Modificado de: (1,21,50) 35 
Cuadro 7. Consideraciones prácticas básicas para aplicar el ANI en pacientes pediátricos en el transoperatorio 
y postoperatorio. (56)..................................................................................................................................38 
Cuadro 8. Datos de la historia clínica dirigida en pacientes de CASO.............................................................40 
Cuadro 9. Comparación de esquemas de administración y potencia de opioides de uso común. Modificado de 
(81) .............................................................................................................................................................55 
Cuadro 10. Efectos adversos frecuentes asociados a opioides y sus respectivas intervenciones para mitigar su 
efecto. Modificado de (81) ..........................................................................................................................56 
Cuadro 11. Recomendaciones generales para el uso de opioides en pacinetes de CASO (1). ..........................58 
Cuadro 12. Parámetros para la configuración inicial de la PCA (81). .............................................................59 
Cuadro 13. Problemas frecuentes asociados a la aplicación de PCA de opioides en la población pediátrica, e 
intervenciones respectivas para solventarlas. Modificado de (21) ................................................................61 
Cuadro 14. Ejemplo de esquema de dolor perioperatorio basado en medicamentos de administración sistémica 
para pacientes de CASO. .............................................................................................................................64 
Cuadro 15. Soluciones epidurales de uso común en el paciente pediátrico, y rango de dosis. Modificado de (21)
 ...................................................................................................................................................................69 
Cuadro 16. Problemas potenciales del pacientes pediátrico sometido a terapia analgésica epidural, asociado a 
sus posibles causas y potenciales intervenciones correctoras. ......................................................................70 
Cuadro 17. Pautas clave para la administración de la terapia epidural en el paciente de CASO. ....................73 
Cuadro 18. Infusiones y configuración inicial de una PCEA en el paciente pediátrico. ....................................75 
Cuadro 19. Aspectos básicos clave de la analgesia regional para miembro superior e inferior en el paciente 
pediátrico. ..................................................................................................................................................79 
Cuadro 20. Esquema general propuesto para preparación de la infusión programación inicial de una infusión 
perineural continua, en cirugía de CASO. .....................................................................................................80 
  



 viii 

LISTADO DE FIGURAS 
Figura 1. Evolución histórica en el manejo del dolor en CASO para sarcomas óseos y de tejidos blandos. 
Modificado de (1) ......................................................................................................................................... 3 
Figura 2. Modelo de Escala Analgésica de la OMS adaptado a pacientes de CASO, con terapias que han 
demostrado ser efectivas y seguras en este contexto. PCA: analgesia controlada por el paciente. ................30 
Figura 3. Escala CPMAS modificada para valorar el nivel de ansiedad perioperatoria. Modificado de (68) ....45 
Figura 4. Versión modificada al castellano de la WAT1, para valoración del síndrome de abstinencia a opioides 
en la población pediátrica. Modificada de (108)...........................................................................................57 
Figura 5. Secuencia de pasos para el destete de la PCA mediante el método híbrido. 2h: 2 horas. c/s: con o sin. 
p/: para. PCA: analgesia controlada por el paciente. q2h, q4h: cada 2 horas, cada 4 horas. s/: sin. VO: vía oral.
 ...................................................................................................................................................................63 
Figura 6. Esquema de destete de la analgesia epidural mediante el método híbrido. PRN: en caso necesario. 
q4h: cada 4 horas. VO: vía oral. ...................................................................................................................72 
Figura 7. Esquema de destete de la PCEA mediante el método híbrido. PRN: en caso necesario. q4h: cada 4 
horas. VO: vía oral. ......................................................................................................................................78 
Figura 8.  Esquema de destete de analgesia perineural, mediante método híbrido. PRN: en caso necesario. q2h, 
q4h: cada 2, 4 horas. VO: vía oral. ...............................................................................................................81 

  



 ix 

LISTADO DE ABREVIATURAS 
 

• CASO: Cirugía de Amputación y Salvamento Óseo. 

• CDM: Clínicia de Dolor Multidisciplinaria. 

• SDA: Servicio de Dolor Agudo. 

• UD: Unidad de Dolor. 

• ASA: Asociación estadounidense de anestesiología. 

• AINE: Antinflamatorio no esteroideo. 

• ANI: Índice analgesia nocicepción. 

• ANIi: ANI inmediato. 

• ANIm: ANI medio. 

• BIS: Índice biespectral. 

• CASO: Cirugía de amputación y salvamento Óseo. 

• CSO: cirugía de salvamento óseo. 

• COX: Cicloxigenasa. 

• CPC: Cuidados paliativos continuos.  

• CPMAS: Escala de ansiedad perioperatoria multidimensional infantil. 

• CPPP: Cuidados Paliativos Perioperatorios Pediátricos. 

• DeltaANI: ANIi-ANIm/ANIm. 

• ES: Sarcoma de Ewing. 

• FDA: Administración de alimentos y medicamentos estadounidense. 

• FPS-R: Escala revisada de rostros de dolor. 

• GABA: Ácido gama-amino butírico. 

• HF: Alta frecuencia. 

• HRV: Variación de frecuencia cardíaca. 

• M6G: Morfina-6-glucurónido. 



 x 

• IR: Insuficiencia renal. 

• IV: Intravenoso. 

• m-YPAS: Escala de ansiedad preoperatoria de Yale modificada.  

• NMDA: N-metil-D-aspartato  

• NRS: Escala de Calificación Numérica. 

• NRMS: Sarcoma de tejidos blandos no-rabdomiosarcoma. 

• OMS: Organización mundial de la salud.  

• OS: Osteosarcoma. 

• PACU: Unidad de Cuidados Postanestésicos. 

• PCA: Analgesia Controlada por el Paciente. 

• PCEA: Analgesia Epidural Controlada por el Paciente. 

• PLP: Dolor de miembro fantasma. 

• PIPP-R: Perfil revisado de dolor del infante prematuro. 

• PRN: En caso necesario. 

• r-FLACC: Escala revisada de rostro, piernas, actividad, llanto y consolabilidad. 

• RMS: Rabdomiosarcoma. 

• SDA: Servicio de Dolor Agudo. 

• SDPA: Síndromes dolorosos postamputación. 

• SNA: Sistema nervioso autónomo. 

• SNS: Sistema nervioso simpático. 

• SNPS: Sistema nervioso parasimpático.  

• STAI-CH: Inventario de ansiedad estado-rasgo para niños.  

• TCA: Antidepresivo tricíclico. 

• WAT1: Herramienta de evaluación de la abstinencia a opioides versión 1.   



 1 

INTRODUCCIÓN 
 

El Apartado de Introducción se dedica a revisar las entidades nosológicas que llevan a los pacientes a 

CASO, sus determinantes epidemiológicos, el problema del dolor en concreto en estas enfermedades y en el 

perioperatorio, y termina con una revisión de la evolución histórica de las terapias analgésicas empleadas en 

específico para tratar este problema.  

Lo anterior se resume en los subapartados que serían los siguientes: 

• Contexto histórico: evolución del manejo del dolor en CASO, en pacientes pediátricos, por sarcomas 

óseos y de tejidos blandos. 

• Sarcomas óseos y de tejidos blandos de extremidades en el paciente pediátrico. 

• Principios de tratamiento de los sarcomas óseos y de tejidos blandos en el paciente pediátrico. 

• Dolor en los pacientes pediátricos con sarcomas óseos y de tejidos blandos. 

 

 

  



 2 

CONTEXTO HISTÓRICO: EVOLUCIÓN DEL MANEJO DEL DOLOR EN CASO, EN PACIENTES 

PEDIÁTRICOS, POR SARCOMAS ÓSEOS Y DE TEJIDOS BLANDOS 
 

Algunos artículos científicos tienen un valor histórico importante, porque documentaron hitos en el 

desarrollo médico para una patología en particular, otros porque recolectan de forma detallada la evolución 

a lo largo del tiempo tales hitos. En el caso en particular del manejo perioperatorio de la cirugía de tumores 

óseos, existe un análisis retrospectivo (1), el cual refleja de forma muy adecuada la evolución temporal de la 

farmacología e intervensionismo para el alivio del dolor en dicho contexto.  

Este estudio retrospectivo examinó 26 años de experiencia en pacientes pediátricos (desde 1981 

hasta 2007) en el manejo del dolor, con un alcance de 6 meses postoperatorios,  después de CASO. Se 

identificaron 157 pacientes, quienes fueron sometidos a 151 CASO, para tumores óseos en extremidades. (1) 

El manejo del dolor se incremento a lo largo de esos 26 años en complejidad. Las terapias incluyeron 

opioides, antiinflamatorios no esteroideos, combinaciones de acetaminofén-opioides, infusiones continuas 

epidurales, anticonvulsivantes y antidepresivos tricíclicos para el tratamiento del dolor neuropático, 

anestésicos locales administrados a través de catéteres incisionales, epidurales y perineurales. (1) 

El manejo del dolor sufrió una gran transformación a lo largo de esas dos décadas y media (ver Figura 

1). En este subapartado no se van a detallar los por menores de cada una de las estrategias analgésicas, sino 

que se dejará para las futuras secciones. Aquí se citan las estrategias terapéuticas para dar una perspectiva 

en el tiempo de en dónde partimos y hacia qué nos dirigimos.  

Para el presente, más que superarse los abordajes pasados y cambiarse por nuevos, el tratamiento 

del dolor implica el respeto a la experiencia histórica de estas terapéuticas y evidencia científica acumulada, 

y la aplicación de múltiples capas de estrategias farmacológicas y no farmacológicas para abordar el dolor 

complejo mixto, nociceptivo y neuropático, con riesgo de tornarse en un dolor de difícil manejo, en esta 

población de pacientes. (1) 



 3 

 

FIGURA 1. EVOLUCIÓN HISTÓRICA EN EL MANEJO DEL DOLOR EN CASO PARA SARCOMAS ÓSEOS Y DE TEJIDOS BLANDOS. MODIFICADO 
DE (1) 

El trabajo final de graduación de forma sincrética revisa, analiza, critica y pretende dirigir la pauta 

terapéutica del manejo del dolor en los pacientes pediátricos sometidos a CASO por tumores óseos, 

basándose en una perspectiva científica y evolutiva en el manejo del dolor. Experiencias como las de este 

estudio retrospectivo, plantean un ejemplo de gran valor para continuar con esta línea de manejo. 

Conclusiones 

• A lo largo del tiempo, las estrategias de manejo del dolor en CASO han aumentado en número, 

complejidad, en aras de obtener una mayor seguridad y eficacia.  

• En general, las terapias para el manejo del dolor de los pacientes con CASO incluyen fármacos 

opioides, coadyuvantes no opioides, infusiones de anestésicos locales a través de catéteres 

incisionales, epidurales y perineurales. 

• Los regímenes de administración de la terapia analgésica validados para el manejo de los pacientes 

con CASO corresponden a la pauta en caso necesario (PRN), horaria fija, de rescate, infusión basal, 

analgesia controlada por el paciente, y analgesia controlada por el paciente por poder y 

administrada por enfermería. 

 

  



 4 

SARCOMAS ÓSEOS Y DE TEJIDOS BLANDOS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO 
 

Este subapartado busca responder la pregunta ¿qué paciente va a ser tratado? Las entidades 

oncológicas, particularmente las que se van a tratar aquí, se rigen por una epidemiología característica. Esos 

datos son de vital importancia, porque representan el punto de partida estricto para el desarrollo de planes 

logísticos y ejecutivos. En concreto, vamos a dividir los sarcomas en óseos y los de tejidos blandos, respetando 

consecuencias lógicas del conocimiento de su incidencia, prevalencia, comportamiento biológico y 

tratamiento. Los principales determinantes epidemiológicos de los tumores óseos en el paciente pediátrico 

se resumen en el Cuadro 1. 

Los tumores malginos que se originan de tejidos como huesos, cartílago y músculos se conocen como 

sarcomas. OS y ES juntos corresponden a la mayoría de sarcomas óseos en personas de menores de 20 años. 

Los sarcomas óseos son raros a nivel mundial, con una incidencia combinada de 2 a 8 casos por millón de 

niños menores de 20 años. Mientras que la incidencia de OS es pareja alrededor del mundo, hay importantes 

diferencias (en el orden de 7 veces) en la incidencia regional de ES. Sin embargo, ambos tienen la similitud 

que el pico se presenta en la adolescencia. (2) 

OS se trata de la forma más frecuente de tumor maligno primario del hueso, y está definido 

histológicamente por la presencia de células mesenquimales productoras de osteoide o hueso inmaduro. OS 

implica el 30-80% de los sarcomas primarios de hueso, lo que lo posiciona en su primer lugar en la estadística. 

La población afectada se trata primordialmente de niños, adolescentes y adultos jóvenes, en edades que van 

de los 10 a 30 años. La incidencia pico de las formas más frecuentes de OS (OS central de alto grado) ocurren 

en la segunda década de vida, durante el brote de crecimiento puberal. Es una enfermedad más frecuente en 

hombres. (3) 

La mayoría de los pacientes sufre de dolor e inflamación que involucra la región y usualmente es la 

razón que los lleva a consultar. El diagnóstico se lleva a cabo mediante radiografías convencionales, 

tomografía axial computarizada, resonancia mangética nuclear, y espectroscopía por emisión de 



 5 

positrones(3).  

Si se dejara evolucionar sin tratamiento, el OS progesa local y sistémicamente, llevando a la muerte 

en asunto de meses. OS puede ser tratado mediante cirugía, radioterapia y quimioterapia. Antes del desarrollo 

de quimioterapias eficientes, los resultados clínicos en OS eran pobres, con una sobrevida a 2 años que 

rondeaba 15-20%, después de cirugía y radioterapia. Existe una clara necesidad de nuevas y más eficientes 

terapias para los pacientes de OS, especialmente en aquellos que se ven afligidos por enfermedad metastásica 

o recurrente. Anticuerpos monoclonales dirigidos contra OS pueden proveer de una terapia útil en este último 

subgrupo de pacientes. (3) 

CUADRO 1 EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA DEL OS EN LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS (3) 

• En general, los tumores óseos son infrecuentes (2-8/1 000 000) en menores de 20 años. 

• OS tiene una distribución bimodal, con el primer pico en la segunda década de vida (16 años en 

mujeres, 18 años en varones), y el segundo pico en adultos mayores. 

• Los hombres son afectados más frecuentemente, con una prevalencia de afroamericanos sobre 

caucásicos. 

• Es extremadamente raro antes de los 5 años de edad. 

• Al diagnóstico, hasta un 15-20% presentan metástasis pulmonares, mientras que un 40% las 

presentan en un estadio más tardío. 

• Se presume que la vasta mayoría de los pacientes aparantemente no-metastásicos, en realidad 

tienen enfermedad micrometastásica al diagnóstico. 

• Anatómicamente se origina más frecuentemente en la región metafisaria de los huesos largos, con 

un 42% que ocurren en el fémur, 19% en la tibia, 10% en húmero.  

 

ES tiene una frecuencia alrededor de 3 por millón de niños en las edades comprendidas entre los 0 y 

19 años, Estado Unidos y Canadá. Pese a que ES es también raro en la infancia, cumple con que su incidencia 

es mayor durante el brote de crecimiento puberal. También es de notar que la incidencia en adultos jóvenes 



 6 

(20 a 24 años) es substancial, pero menor a la de la adolescencia. ES es más frecuente en la población caucásica 

que en afroamericanos, en donde se habla de un factor de once. ES a diferencia de OS se produce con más 

frecuencia del esqueleto axial (45%), presentándose en huesos largos de extremidades inferiores con menos 

frecuencia (30%). Menos de un 20% de los ES se presentan con enfermedad metastásica en el diagnóstico. (2) 

Los sarcomas de tejidos blandos son relativamente raros. Se clasifican en RMS y NRMS. RMS es el sarcoma 

más frecuente en niños de 14 años o menos, los NRMS son más frecuentes en adolescentes y adultos. Los 

niños también pueden presentar NRMS, pero sus tumores representan un grupo distintivo de histologías, 

incluyendo el fibrosarcoma infantil y el hemangiopericitoma maligno, que no se ven en adolescentes ni 

adultos. La cirugía es la modalidad terapéutica para todos los sarcomas pediátricos, y la radioterapia puede 

tener un rol en la terapia local de estos tumores. RMS debe ser tratado óptimamente con quimioterapia 

adyuvante, mientras que esta modalidad terapéutica se suele ser reservado para los NRMS que son de alto 

grado o no resecables. (4) 

Conclusiones 

• La principal causa de tumores malignos primarios en la edad pediátrica son los OS, su pico de 

incidencia se presenta en la segunda década de vida en relación con el brote de crecimiento 

puberal, y la principal causa de consulta corresponde al dolor e inflamación. 

• Tanto el OS como el ES afectan con frecuencia las extremidades, particularmente los huesos 

largos. Sin embargo, el compromiso axial no es para nada despreciable. Con frecuencia, en el 

momento del diagnóstico, estas entidades tienen enfermedad localmente avanzanda y sistémica. 

• El RMS es el sarcoma más frecuente de la edad pediátrica, y tiende a presentarse en niños por 

debajo de los 14 años.  

   



 7 

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LOS SARCOMAS ÓSEOS Y DE TEJIDOS BLANDOS EN EL 

PACIENTE PEDIÁTRICO. 
 

El tratamiento de los niños y adolescentes con tumores malignos óseos involucra la administración 

de radio y quimioterapia con resección del tumor mediante extirpación quirúrgica. La extremidad 

propiamente dicha puede ser respetada con una CSO, un procedimiento con seguridad, eficacia y un resultado 

oncológico equiparable con la amputación. (1) 

El actual estándar de manejo para OS localizado es quimioterapia neoadyuvante seguida de una 

resección quirúrgica completa de la enfermedad primaria, con márgenes negativos y CSO cuando sea posible, 

seguida de quimioterapia adyuvante. En caso de no obtenerse los márgenes negativos, se opta por 

reintervenir o dar radioterapia adyuvante, según sea el contexto en específico. El tratamiento de primera línea 

corresponde a metrotexate altas dosis, doxorrubicina y cisplatino. Se ha demostrado que la quimioterapia 

neoadyuvante tiene un rol importante en permitir la posibilidad de CSO. Para realizar un intento curativo, 

independientemente de la localización, se debe tener como meta la resección quirúrgica de toda la 

enfermedad oncológica. En el caso del esqueleto apendicular, la resección ósea preservadora de hueso y la 

reconstrucción con endoprótesis y, en algunos sitios, la aplicación de aloinjerto o plastia rotacional, son los 

estándares de manejo. Una amputación puede realizarse en caso de que la extremidad no pueda ser 

preservada mediante estas técnicas. (5) 

La cirugía permanece siendo el pilar de tratamiento de los RMS y NRMS, cuya meta sea la curación. 

En general, se pretende escisión completa del tumor con un margen que lo rodea de tejido normal (márgenes 

negativos). Cuando los tumores implican estructuras neurovasculares críticas, la cirugía completa arriesga la 

viabilidad y función de estructuras distales. En estas condiciones, la resección adecuada puede no ser posible, 

y tales pacientes se benefician de radioterapia y/o quimioterapia adyuvante. La terapia de control local que 

se logran por medio de la CSO para RMS y NRMS de extremidades, con un uso juicioso de la radioterapia 

adyuvante, se acercan al 95% equivalente de los resultados una vez logrados por medio de la cirugía de 

amputación. (4) 



 8 

En ciertas ocasiones, ya sea por experiencia del centro, decisión de los pacientes, el grado de complejidad 

quirúrgica, el estado general del paciente, decisión del paciente y familiares, entre otras, no se realiza la CASO, 

y se va directamente a la amputación. Muchos de los estudios con respecto a la analgesia perioperatoria 

reportan resultados mixtos entre CSO y amputación, de tal forma que para efectos de este texto se van a 

trabajar juntos como CASO, a menos de que se indique lo contrario. (1) 

Conclusiones 

• El tratamiento de los niños y adolescentes con tumores malignos óseos involucra la administración 

de radioterapia, quimioterapia, y cirugía que incluye a la amputación y el salvamente óseo. La 

amputación y la CSO tienen resultados en relación con sobrevida semejantes, preservándose en 

el caso de la segunda la función. 

• Para el caso de RMS y NRMS, la cirugía es la opoción terapéutica con intención curativa. Con 

regularidad, estos pacientes también son sometidos a radioterapia y quimioterapia. 

• El estudio de la eficacia de distintas modalidades terapéuticas en medicina del dolor con 

frecuencia no distingue entre la cirugía de amputación y CSO, más aún, incluyen resultados mixtos 

en lo relacionado a cirugía ortopédica mayor.  

 

  



 9 

DOLOR EN LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS CON SARCOMAS ÓSEOS Y DE TEJIDOS BLANDOS 
 

A lo largo de la historia, se ha evolucionado a un mayor reconocimiento, registro y esfuerzos al 

abordaje del dolor pediátrico, y definitivamente la cirugía ortopédica no se escapa de esto. La CASO se ubican 

entre los tipos más dolorosos de procedimientos quirúrgicos, debido al daño significativo sobre los tejidos 

musculares y óseos, y la reconstrucción que es requerida, lo cual evoca un esperable dolor nociceptivo y 

neuropático. Se han descrito síndromes específicos de dolor postoperatorio después de la cirugía ortopédica, 

y se ha revisado la eficacia de las técnicas de analgesia multimodal. (1) 

El dolor causado por el trauma mecánico y el estiramiento de los nervios durante el procedimiento 

puede persistir durante semanas o meses, independientemente del estado de la inflamación y curación de los 

tejidos. El periodo postoperatorio usualmente coincide con una rehabilitación física temprana (movimientos 

pasivos continuos, estiramiento, fortalecimiento, deambulación asistida) que exige de terapias analgésicas 

avanzadas. Este período de terapia física puede durar hasta 6 meses, inclusive en ausencia de complicaciones 

postquirúrgicas. El alivio del dolor postoperatorio durante el reposo, así como con el movimiento, se ha 

enfatizado para el manejo de estos pacientes en este período crítico. (1) 

Una proporción grande de paciente reporta dolor crónico que es 5 o más, en una escala de intensidad 

de 0 a 10, después de CASO, para manejo de sarcomas óseos y de tejidos blandos en la población pediátrica. 

Los pacientes experimentan muchos distintos tipos de dolor después de la cirugía de amputación y 

salvamento, lo cual constituye una entidad clínica compleja desde el punto de vista de dolor. La evidencia ha 

demostrado varios tipos de dolor después de CASO, a saber: dolor preoperatorio, dolor postoperatorio agudo, 

dolor crónico, dolor neuropático, SDPA. (1) 

 

 



 10 

Generalidades y Manejo de los SDPA 

Con esta revisión se entra en materia, aplicando el abordaje estratégico del Trabajo Final de 

Graduación, en una entidad que se encuentra relacionada a CASO, que corresponde a los SDPA. Con esto 

se pretende evitar estar combinando y enredando conceptos en relación con el manejo, dado el 

paralelismo subyacente al CASO y los síndromes dolorosos postamputación. No se revisan aquí las otras 

formas de dolor en CASO, dado que son el motivo detrás de las siguientes secciones. 

El manejo de los síndromes dolorosos posteriores a la amputación de una extremidad puede ser 

desafiante y frustrante tanto para los pacientes como para los médicos. A pesar de causar una carga 

significativa para la salud pública, la evidencia clara para el manejo óptimo de estos complejos síndromes 

de dolor sigue siendo escasa. Sobre la base de la evidencia disponible, es recomendable un abordaje 

analgésico multimodal que incorpore técnicas de anestesia regional preventiva, así como la asistencia a 

intervenciones no farmacológicas y manejo de factores de riesgo. 

Puntos clave 

• Los síndromes de dolor postamputación, incluido el PLP, son comunes en el paciente 

postamputación y son una carga importante para la salud pública. 

• Se cree que la fisiopatología del PLP se produce a través de mecanismos periféricos, medulares y 

cerebrales. 

• Los factores predisponentes para PLP incluyen dolor preoperatorio intenso, ansiedad y depresión, 

y factores hereditarios. 

• Se recomienda que el tratamiento de estos pacientes se inicie antes de la amputación, con 

medidas multidisciplinarias, incluida la educación del paciente y la optimización de la analgesia 

preoperatoria y el estado psicológico. 



 11 

• Se sugiere una estrategia analgésica multimodal que englobe las fases pre, intra y posoperatoria, 

incorporando anestesia regional preventiva y el uso de infusiones de antagonistas de N-metil D-

aspartato. 

Generalidades de los SDPA 

Los síndromes de dolor asociados con amputaciones de miembros pueden clasificarse 

fenomenológicamente:  

• El dolor agudo del muñón se refiere a la respuesta inmediata al dolor nociceptivo localizado en el 

sitio de la amputación y es una manifestación directa del extenso trauma tisular involucrado en la 

formación del muñón.  

• El dolor persistente en el muñón se refiere al dolor nociceptivo y / o neuropático que persiste en 

el muñón operatorio durante más de 2 a 3 meses después de la operación. La mayoría de los 

pacientes experimentan la resolución del dolor en el muñón en los primeros meses posteriores a 

la operación, una pequeña minoría continúa afectada por dolor prolongado percibido como 

surgido del muñón.  

• La sensación fantasma se refiere a cualquier experiencia sensorial no dolorosa que se percibe que 

se origina en la extremidad ausente. Ésta es una experiencia común y casi universal en la fase 

postoperatoria temprana. 

• El dolor del miembro fantasma describe la percepción de un estímulo nocivo de la parte del cuerpo 

que falta y suele ser angustiante para el paciente. Hasta el 78,8% de los pacientes postamputación 

experimentarán PLP, y hasta el 92% de estos pacientes experimentarán la aparición de este dolor 

dentro de la primera semana posoperatoria. 

Los pacientes pueden describir PLP como un dolor intermitente, ardiente, de tipo eléctrico que 

típicamente dura minutos a horas. Una pequeña minoría de pacientes, experimenta PLP constante e 

incesante. 



 12 

Factores de riesgo predisponentes(6) 

• La presencia de dolor preoperatorio, independientemente de su relación anatómica con el sitio 

quirúrgico, aumenta significativamente el riesgo de desarrollar dolor crónico postoperatorio.  

• Es más probable que la PLP experimentada en aquellos que reciben amputaciones de miembros 

superiores o amputaciones bilaterales. 

• La ansiedad y la depresión en el período perioperatorio afectan el desarrollo de PLP y dolor crónico 

en el muñón. 

• Afecta con mayor frecuencia a mujeres que a hombres.  

• Existe una predisposición genética al dolor crónico, con un rango de heredabilidad entre 30% y 

70%.  

Prevención y manejo de los SDPA (6) 

En su mayor parte, la evidencia con respecto a las estrategias de tratamiento y prevención para la 

PLP y el dolor crónico del muñón sigue siendo frustrantemente mixta, y la heterogeneidad y los tamaños 

de muestra pequeños limitan la calidad de los datos. Como resultado, un enfoque multimodal equilibrado 

parece sensato. En el Cuadro 2 se hace un resumen ejecutivo, según las fases preoperatoria, 

transoperatoria y postoperatoria, para el manejo de los SDPA. Está de más aclarar que la implementación 

de una u otra terapia, o de ellas en conjunto, debe ajustarse al mejor juicio clínico y al análisis del caso en 

particular.  

Analgesia sistémica. Se deben incorporar analgésicos simples regulares que incluyen paracetamol 

y AINEs al régimen analgésico para el dolor postamputación. Benefician a los pacientes en la respuesta al 

dolor agudo. No hay evidencia de impacto en la incidencia o severidad del dolor crónico del muñón o PLP. 

Analgesia opioide. La analgesia opioide ha sido durante mucho tiempo un pilar de la terapia 

farmacológica del dolor agudo de muñón. Existe evidencia de calidad que respalda el uso de PCA para el 

tratamiento del dolor agudo del muñón, sin evidencia que en este contexto un opioide sea superior a otro. 



 13 

En el contexto de la prevención de la PLP, la analgesia opioide juega un papel adyuvante. El uso de opioides 

PCA disminuye la gravedad y la incidencia de PLP (inicio 48 horas antes, y finalización al menos 48 horas 

después). Se ha documentado que tramadol es particularmente eficaz en el contexto del dolor nociceptivo 

crónico, en comparación con su utilidad en la fase aguda (7).  

Antagonistas del receptor NMDA. Los antagonistas del receptor de NMDA, ketamina y 

dextrometorfano, han demostrado utilidad clínica en el tratamiento del dolor agudo postamputación. Se 

ha demostrado que la ketamina y el dextrometorfano son beneficiosos en el tratamiento perioperatorio a 

corto plazo de PLP. La evidencia respalda la adición de infusiones basales, en el contexto en el que la 

analgesia infusiciente con monoterapia con opioides, o como ahorrador de los mismos. La dosis 

recomendada es ketamina 0.1 - 0.2 mg/kg/h en infusión IV continua. La evidencia no respalda el papel de 

los antagonistas de NMDA en el tratamiento del PLP crónico y el dolor crónico en el muñón (8). 

Gabapentinoides. Existe evidencia de uso de gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) para 

ahorrar opioides y reducir el dolor agudo perioperatorio. Se debe tener cuidado con los efectos adversos 

como la sedación. Su uso está indicado para tratar el PLP. El esquema de dosificación de gabapentina se 

tratará más adelante. 

Anestesia/analgesia regional. Evidencia de excelente calidad respalda el uso de catéteres 

epidurales o perineurales para reducir el dolor posoperatorio agudo, particularmente cuando se continúa 

por más de 72 horas después de la cirugía. La analgesia epidural tiene efecto ahorrador de opioides. La 

analgesia epidural, como parte de un régimen analgésico multimodal, reduce la incidencia y gravedad de 

la PLP, particularmente cuando se inicia al menos 24 horas previas a la cirugía y se continúa por al menos 

48 horas (9). Con respecto a los catéteres de bloqueo de nervios periféricos, existe excelente evidencia que 

respalda su uso para el dolor posoperatorio agudo y ahorro de opioides. Las infusiones de nervios 

periféricos para la prevención de la PLP, demuestran resultados positivos. Se ha utilizado el bloqueo del 

plexo lumbar para las amputaciones de cadera, y las amputaciones de piernas más distales reciben 



 14 

catéteres del nervio ciático con o sin catéteres del nervio femoral. (10) En el Cuadro 3 se resumen una serie 

de pautas para el manejo de anestesia/analgesia regional en los SDPA. 

Lidocaína. Aunque hay algunos estudios limitados que apoyan el uso de infusiones intravenosas de 

lidocaína para disminuir la gravedad del dolor del muñón, en general no hay un cuerpo de evidencia 

verdaderamente convincente que apoye su uso en el contexto del dolor postamputación (11). También hay 

algo de experiencia clínica que respalda el uso de lidocaína tópica para el dolor neuropático 

mononeuropático y superficial, pero actualmente se carece de evidencia de apoyo de buena calidad en la 

literatura posterior a la amputación. 

Antidepresivos. Los antidepresivos tricíclicos se usan ampliamente en el tratamiento del dolor 

neuropático, pero no tienen evidencia convincente de eficacia en el dolor agudo postamputación ni en el 

PLP (12). Su mecanismo de acción es poco refinado, a menudo da con interacciones farmacológicas y 

efectos secundarios no deseados inaceptables, con una eficacia discutible. El balance riesgo beneficio no 

suele respaldar a los antidepresivos tricíclicos. Se ha demostrado que la duloxetina es eficaz en el dolor 

neuropático asociado con la diabetes mellitus, pero no existe evidencia que respalde su uso 

específicamente en el dolor postamputación (9). 

Terapias no farmacológicas. Las imágenes motoras graduadas son un régimen de tratamiento que 

incorpora las actividades de entrenamiento secuenciales del entrenamiento de lateralidad, imágenes 

motoras explícitas, seguidas de la terapia del espejo. Ahora hay evidencia de que esto es eficaz para reducir 

la gravedad de PLP y, dados sus bajos costos de instalación y la falta de posibles efectos adversos, es 

probable que sea una terapia complementaria útil en pacientes con PLP. La tecnología de realidad virtual 

es también es una modalidad de tratamiento más nueva que tiene una base de evidencia creciente para 

reducir la gravedad de la PLP (13). 



 15 

Intervenciones novedosas. El uso de la toxina botulínica A para la quimiodenervación de los 

segmentos nerviosos distales ha mostrado reducciones estadísticamente significativas en el dolor crónico 

del muñón (14).  

CUADRO 2. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS SDPA. 

 

AINEs: antiinflamatorios no esteroideos. IV: intravenoso. SDA: Servicio de Dolor Agudo. 

CUADRO 3. RESUMEN DE PERLAS TERAPÉUTICAS PARA EL MANEJO DE ANESTESIA/ANALGESIA REGIONAL EN SDPA. 

 

 



 16 

 

Conclusiones 

• La CASO es uno de los tipos de cirugía ortopédica más dolorosos, cuyos principales componentes 

agudos corresponde al nociceptivo y neuropático. Puede tener una duración que va de semanas a 

meses. Los tipos de dolor relacionados a CASO están el preoperatorio, postoperatorio agudo, 

neuropático y los SDPA. 

• La CASO tiene una alta incidencia de dolor crónico moderado a severo. En principio, la estrategia 

analgésica debe ser proporcional a la intensidad y duración del proceso doloroso, por lo tanto la 

pauta de estos pacientes es analgesia avanzada y de relativa larga duración. 

• Los SDPA son frecuentes, se tienden a presentar desde el postoperatorio inmediato, se asocian 

con sufrimiento, impotencia funcional y reducción de la calidad de vida. En el presente, hay gran 

cantidad de estrategias costo-efectivas para su manejo perioperatorio. 

 

 

 

  



 17 

SERVICIO DE DOLOR AGUDO 
 

El Apartado de Servicio de Dolor Agudo (SDA) se dedica a hacer una revisión narrativa de los 

antecedentes históricos, importancia, funciones, beneficios, costo-efectividad y aspectos logísticos de la 

instauración y crecimiento de un SDA. El tema se trae aquí a colación, porque el SDA es una entidad ubicua 

en los centros que proporcionan Medicina del Dolor perioperatoria de calidad, con altos estándares en 

efectividad y seguridad, una impecable gestión del personal calificado y recursos, y en donde se aspira a 

realizar procedimientos quirúrgicos más complejos, obteniendo resultados proporcionalmente mejores. 

  



 18 

CONTEXTO HISTÓRICO DE LOS SDA 
 

Actualmente, cuando se habla de UD en un contexto civilizado, se entiende que son unidades 

especializadas en la atención a pacientes con patología dolorosa, del tipo que sea que no responden a 

tratamientos convencionales o que requieren tratamientos específicos especializados. (15) 

Las UD son una realidad en casi todos los hospitales generales en los países desarrollados y en ellas, 

trabajan habitualmente especialistas en Anestesiología, Rehabilitación, Neurocirugía, Psicología y Psiquiatría 

para realizar un abordaje lo más integral posible de un problema francamente complejo. Pero esto no ha sido 

siempre así, el pionero de esta forma de trabajar fue el doctor John Bonica. (15) 

John Bonica, nació en Filicudi al noreste de Sicilia en 1917. En 1938 comienza sus estudios de medicina 

en la Universidad de Marquette, completando su formación como interno en Anestesiología en el Hospital de 

Saint Vincent en New York. (15) 

En la década de los 60, el doctor Bonica adquiere un puesto alto en la escala jerárquica en el Hospital 

de la Universidad de Washington. Una de las primeras cosas que hizo en la Universidad de Washington, en 

colaboración con una enfermera, Dorothy Crowley, y un neurocirujano, Lowell White, Junior, fue fundar la 

primera CDM. Este grupo de investigadores y proveedores de atención médica se reunía con regularidad para 

discutir sobre pacientes con dolor crónico de difícil manejo, y diseñar estrategias de tratamiento efectivas. 

(16) 

La CDM de la Universidad de Washington, desde su existencia atrajo a jóvenes anestesiólogos 

interesados en el manejo del dolor. De tal forma, a mediados de la década de 1970, se desarrollo el primer 

programa de formación formal en el manejo del dolor. Añadió científicos de investigación al grupo del centro 

del dolor. (16) 

Pese a carecer de una fecha exacta en su conformación, la Universidad de Washington estableció la 

consolidación formal del Centro Multidisciplinario del Dolor en 1978. La gama de funciones incluye (pero no 



 19 

se limita a) la médica asistencial, educación a profesionales y pacientes, desarrollo de guías de manejo, 

acreditación nacional e internacional, epidemiológica y estadística, e investigación. (16) 

Definir cuándo específicamente se desarrollaron modelos semejantes en la población pediátrica es 

difícil, se trató más de un fenómeno que de un evento concreto. Los servicios de dolor pediátrico se 

establecieron por primera vez en hospitales pediátricos grandes a finales de la década de los 80 y principios 

de los 90. El dolor agudo de los niños se manejó mal en ese momento debido a conceptos erróneos, 

preocupaciones de seguridad y variabilidad en la práctica, males con los que todavía cargamos. (17) 

Simultáneo a las CD se introdujeron la oximetría de pulso y técnicas analgésicas más efectivas y 

especializadas, como la PCA y la analgesia epidural continua, lo que resultó en equipos dedicados de expertos 

en manejo del dolor para administrarlos de manera segura. Si bien muchos centros pediátricos más grandes 

ahora cuentan con servicios para el dolor agudo, existe una necesidad reconocida de un mejor manejo del 

dolor en las instalaciones y ubicaciones geográficas con menos recursos. El reconocimiento institucional y el 

deseo de cambiar, la dotación de personal adecuada y la financiación han sido y siguen siendo obstáculos 

importantes. (17) 

Conclusiones 

• La primer UD fue fundada alrededor del 1960-1970, a cargo del doctor John Bonica, y desde sus 

inicios el enfoque fue multidisciplinario. 

• El desarrollo científico, tecnológico y profesional ha llevado a que las UD más complejas tengan 

funciones las cuales incluyen la médica asistencial, educación a profesionales y pacientes, 

desarrollo de guías de manejo, acreditación nacional e internacional, epidemiológica y estadística, 

e investigación. 

• Aproximadamente dos décadas después de la primera UD en los pacientes adultos, nacen de 

forma paralela varios proyectos semejantes para la edad pediátrica, no sin encontrarse con 

dificultades: conceptos erróneos, preocupaciones de seguridad y variabilidad en la práctica. 

  



 20 

FUNDAMENTOS DEL INICIO Y CRECIMIENTO DE UN SDA 
 

Muchos centros hospitalarios están implementando SDA para ayudar a asegurar un control adecuado 

del dolor la población pediátrica. En la literatura quirúrgica pediátrica, los SDA están representados como una 

plataforma para coordinar manejos multimodales del dolor y, más recientemente, como un medio para 

identificar a los pacientes que pueden estar submedicados. (18–20) Pese a que los programas más ambiciosos 

llegan a constituir Centros Muldisciplinarios de Control del dolor, aquí se va a tratar de la unidad funcional 

más básica pero suficiente para generar un impacto en la población hospitalaria, específicamente el 

perioperatorio, y más puntualmente aún los pacientes operados de CASO. 

¿Cómo definimos SDA? El SDA es un equipo de hospitalización especializado y multidisciplinario al 

que se consulta para ayudar con el manejo del agudo dolor severo, que sobrepase las competencias. Este 

equipo usualmente está formado por un anestesiólogo pediátrico, un residente de anestesia pediátrica, un 

especialista en enfermería clínica y un psiquiatra pediátrico.(21)  

La implementación de SDA puede ayudar a los equipos quirúrgicos en el manejo del dolor 

perioperatorio e identificar mejor los regímenes que mejoran al paciente, generan mayor comodidad y 

mejoran los resultados (19). En conjunto con este enfoque de equipo, es imperativo comenzar a desarrollar 

discusiones sobre el correcto uso de opioides y la comunicación adecuada con padres y pacientes, para ayudar 

a prevenir el abuso en esta población vulnerable de pacientes (22). 

La conformación del SDA no está completa sin un enfoque multidisciplinario integrador. El SDA 

trabaja en colaboración con el equipo de atención primaria del paciente, la enfermera de cabecera, la familia 

y los farmacéuticos para proporcionar un plan de dolor multimodal centrado en el paciente. (21) 

Un Servicio de Dolor Agudo eficaz podría contribuir a mejorar el control del dolor, mejorar la 

satisfacción del paciente y la familia, disminuir el consumo de opioides y disminuir los efectos adversos 

asociados con el dolor intenso no controlado (23–26).  



 21 

El SDA también brinda un papel educativo significativo a las enfermeras y los servicios médicos en el 

manejo del dolor multimodal. En áreas de escasos recursos, el manejo del dolor podría mejorarse en gran 

medida con una mayor educación, conciencia y capacitación de los profesionales en medicina del dolor 

(27,28). En tales entornos, un modelo que probablemente tendría éxito es la mejora en el reconocimiento y 

el tratamiento del dolor con modalidades estándar, como la morfina, en lugar de nuevas técnicas. Lo anterior 

es una tarea básica primaria de un SDA, la cual no implica grandes esfuerzos desde la perspectiva de personal 

y financiamiento. 

¿Qué pacientes son candidatos a ser atendidos por el SDA? Se incluye pacientes los cuales tienen 

síndromes dolorosos de difícil manejo o bien aquellos que requieren de un manejo dolor especializado (pese 

a estar controlados del dolor). En el primer caso, se consulta al SDA para ayudar en el manejo del dolor cuando 

las necesidades analgésicas de un paciente han crecido más allá de la dosis estándar de opioides las cuales su 

servicio primario es cómodo en prescribir, o existe la necesidad anticipada de la participación del SDA para 

pacientes posoperatorios. Los pacientes posoperatorios que requieren manejo especializado por el SDA 

incluyen quienes tienen PCA (cualquier modalidad), catéter de bloqueo regional o neuroaxial permanente, 

han recibido un bloqueo del nervio periférico de una sola inyección con compromiso motor, o con infusión de 

ketamina (u otro analgésico intravenoso relativamente novedoso, como clonidina). (21) 

En el Cuadro 4 se describe una serie de pautas, las cuales se deben de tomar en consideración con 

respecto a la logística detrás del desarrollo de un SDA en un hospital pediátrico. 

Conceptos básicos de logística detrás de la implementación y crecimiento de un SDA pediátrico 

A continuación, se describirán aspectos importantes para la implementación de un nuevo SDA, 

temas relevantes de considerar al planificar y hacer crecer dicho servicio. A lo largo de este Trabajo Final 

de Graduación se describen aspectos de anestesia/analgesia pediátrica avanzada, basados en la evidencia, 

y que prometen una gran oportunidad para mejorar los resultados de los pacientes sometidos a CASO. Sin 

embargo, para garantizar un manejo sistemático, a la altura profesional y especializada que se desea, 



 22 

democratizado a todos los pacientes, se considera imprescindible la constitución de un SDA. Esta sección 

discute tangencialmente algunos conceptos a desarrollar, cuando se plantea este reto.  

¿Por dónde empezar? La planificación inicial debe incluir la recopilación de datos sobre casos 

actuales (es decir, operaciones quirúrgicas mayores) que pueden requerir el manejo del SDA para evaluar 

si existe el número de casos para justificar el esfuerzo. (21) 

Se debe realizar una encuesta de pacientes, familias y profesionales de la salud involucrados en el 

cuidado posoperatorio de pacientes sometidos a procedimientos con alto riesgo de dolor posoperatorio, 

para establecer la idoneidad actual del manejo del dolor y buscar si hay necesidad de un SDA. (21) 

Conformación del equipo básico suficiente y voluntad administrativa. Una vez que se decide que 

existe una demanda suficiente para un SDA, un anestesiólogo dedicado debe liderar el equipo en el 

establecimiento del Servicio dentro del hospital. Será importante reunirse con los administradores del 

hospital para asegurar su apoyo al establecimiento del Servicio. Debe participar una enfermera interesada 

en el manejo del dolor, idealmente con experiencia en el cuidado de los pacientes postoperatorios, y estar 

lista para defender el SDA en todo el hospital y con los colegas de enfermería. Un alto grado de formación 

no debería ser un requisito obligatorio al principio, ya que gran parte de esto puede provenir de la 

experiencia y el trabajo con el departamento de anestesiología. (21) 

Cobertura horaria del SDA. Clínicamente, el Servicio de Anestesiología deben cubrir el SDA las 24 

horas del día, 7 días a la semana, pero no es necesario que sea un anestesiólogo especializado en el SDA, 

particularmente durante la noche y los fines de semana. La cobertura durante la noche y los fines de 

semana puede incluir una segunda enfermera o un residente de anestesiología bajo la supervisión de un 

anestesiólogo completamente capacitado. Los modelos de SDA basados en enfermeras están bien 

establecidos (29,30) y pueden ser un buen punto de partida rentable, en el que una enfermera 

especializada en dolor atiende el SDA durante el día, con la supervisión de un anestesiólogo. La enfermera 

del dolor juega un papel importante en el manejo de las modalidades analgésicas propias de SDA, y en la 



 23 

educación de las enfermeras de salón de hospitalizados y otro personal sobre los problemas que 

frecuentemente se relacionan a la puesta en práctica de las mismas (31).  

Desarrollo de políticas hospitalarias en relación con medicina del dolor. El trabajo fundamental 

debe incluir una discusión multidisciplinaria y la redacción de políticas relacionadas con la medicina del 

dolor. Temas básicos por los que se puede empezar es el monitoreo mínimo de seguridad para varias 

modalidades analgésicas, los cuidados de asepsia y antisepsia en relación con la técnica para aplicar y 

mantener las distintas modalidades analgésicas, familiarizar el entorno hospitalario con el equipo 

requerido para la segura colocación de bloqueos de dosis única y catéteres de nervios periféricos o 

neuroaxiales, y los cuidados básicos de las bombas para mantener infusiones continuas. Todo esto se puede 

protocolizar a modo de guías hospitalarias. Es imperativo el establecimiento de un registro o base de datos 

para la mejora continua de la calidad. (21) 

Elegir la población meta inicial y plantear un esquema de crecimiento escalonado. Una vez que se 

han establecido las bases y se han finalizado el desarrollo de todos los mecanismos y políticas de seguridad, 

la implementación clínica del SDA debe iniciarse dentro de un enfoque escalonado, con un programa piloto 

en una sola población de pacientes de procedimientos quirúrgicos similares (por ejemplo, pacientes con 

CASO). También sería más seguro comenzar inicialmente el programa en niños mayores (por ejemplo, 

pacientes con CASO). Las estrategias de mejora continua de la calidad, como una encuesta repetida para 

valorar la evolución del control del dolor después de la implementación del SDA, ayudarán a que el servicio 

mejore y se expanda a más grupos de población de pacientes y, finalmente, a todo el hospital. (21) 

Financiamiento y costos. Aunque habrá costos asociados con un SDA, no debería haber grandes 

gastos adicionales al tiempo del especialista mencionado anteriormente y algunos equipos básicos para 

ejecución de modalidades como PCA o infusiones de bloqueo nervioso. Un centro estimó el establecimiento 

de SDA en su institución a un costo de $3-4 USD por paciente (30), sin embargo, esto no incluyó los costos 

de equipo. Se ha argumentado que un SDA efectivo puede ofrecer ahorros de costos (25,32,33), pero dados 



 24 

los efectos multifactoriales y las consideraciones involucradas con la ejecución de un SDA, esto es difícil de 

determinar definitivamente. 

CUADRO 4. TÓPICOS BÁSICOS SOBRE LA LOGÍSTICA DETRÁS DEL INICIO Y CRECIMIENTO DE UN SDA PEDIÁTRICO. 

 

SDA: Servicio de Dolor Agudo. 

 

La CASO y los SDA (1,34,35) 

La evolución del desarrollo de los SDA en CASO redunda en un detalle que no se puede dejar de 

lado: si se pretende aumentar la complejidad quirúrgica y el volumen de pacientes, sin sacrificar los 

resultados clínicos finales, se debe implementar y extender la oferta de los SDA. Concomitante con el mayor 

número de pacientes CASO, entre 1990 y el 2000, surgieron una serie de Comités de Dolor. Éstos incluían 

profesionales de distintas disciplinas: anestesiología, enfermería, oncología, cirugía, neurología, psicología 

y especialistas en vida infantil. Finalmente, dieron con lo que conocemos como SDA a inicios de este 

milenio.  

Este grupo de expertos influyó en la evolución del manejo del dolor no solo para los pacientes CASO, 

sino eventualmente se extendió a todos los hospitalizados, esto a través de políticas, procedimientos y 

estándares de atención. Desde sus albores, el equipo multidisciplinario fue esencial para proporcionar un 



 25 

manejo óptimo del dolor posoperatorio mediante la evaluación constante de los síndromes de dolor y la 

formulación de planes para una atención continua integral. De particular interés fue la evaluación de la 

intensidad del dolor mediante el uso de escalas de evaluación del dolor estandarizadas y apropiadas para 

la edad y la descripción de las características del dolor, elementos básicos ampliamente costo-efectivos. Se 

ha identificado una tendencia que relaciona el mejorar la evaluación y documentación de las características 

del dolor, con una inversa intensidad del mismo. 

 

Conclusiones 

• El SDA es la unidad fundamental especializada multidisciplinaria para el control del dolor de difícil 

manejo o el encargado de administrar terapias avanzadas del manejo del dolor.  

• Las modalidades analgésicas avanzadas las cuales son el campo de acción de la SDA incluyen 

opioides potentes o en dosis por encima de las acostumbradas a administrar por el servicio 

primario, PCA, infusiones continuas a través de catéteres incisionales, regionales o epidurales, 

bloqueos regionales de dosis única con compromiso motor, e infusiones continuas de 

antagonistas de NMDA. 

• Las pautas básicas logísticas para iniciar y hacer crecer un SDA incluyen planificación inicial, 

conformación del equipo básico suficiente, cobertura horaria continua, desarrollo de políticas 

hospitalarias en medicina del dolor, elegir la población meta y plantear el crecimiento escalonado, 

y el financiamiento apropiado. 

 

  



 26 

CONTROL DEL DOLOR EN LA CASO 
 

El primer paso para controlar el dolor es reconocerlo. En la población pediátrica, el dolor suele ser 

poco identificado y por ende tratado inadecuadamente. Esto no es ajeno a los pacientes de CASO. 

Sensibilización, educación y capacitación en dolor pediátrico son claves en la obtención de resultados clínicos 

favorables en esta población.  

El propósito del apartado Control del Dolor en CASO es proporcionar un enfoque clínico práctico para 

el tratamiento del dolor agudo en la población pediátrica sometida a CASO. Buscar tener un abordaje 

razonable y sistemático, empezando por el diagnóstico, caracterización y determinación de la severidad del 

dolor. Esto lo secundará una descripción general de las modalidades de manejo del dolor de uso común y las 

más especializadas, así como las posibles dificultades que representa su administración. Para las instituciones 

que tienen un SDA pediátrico o que están considerando iniciar uno, las siguientes anotaciones pueden 

proporcionar buscan servir de guía para el diseño de un marco teórico de partida. 

Evitar el tratamiento insuficiente del dolor en los pacientes pediátricos es crítico, porque la evidencia 

demuestra que una inadecuada analgesia puede conducir a estancias hospitalarias más prolongadas, 

insatisfacción por parte del paciente y un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad (36). Un estudio (37) valoró 

niños que se sometieron a cirugía y encontraron un deterioro significativo en lo relacionado con la calidad de 

vida al mes de seguimiento, particularmente en aquellos niños que sufrieron de un dolor severo 

postoperatorio. Además, los resultados obtenidos sugieren que el dolor pediátrico postoperatorio puede 

tiende a no ser tratado adecuadamente.  

  



 27 

FUNDAMENTOS DE CONTROL DEL DOLOR EN CASO 
 

Como se ha detallado con anterioridad, el control eficaz del dolor perioperatorio pediátrico en 

pacientes sometidos a CASO es crucial para obtener mejores resultados, comodidad y satisfacción del 

paciente. De ahí que se haga una revisión de los Fundamentos de Control del Dolor en CASO.  

El manejo efectivo del dolor se practica idealmente en un modelo multidisciplinario que se 

circunscribe en la atención centrada en el paciente y su familia. La planificación inicial del dolor perioperatorio 

comienza con una reunión multidisciplinaria entre los pacientes, familia del paciente, cirujano y anestesiólogo. 

Los regímenes de control del dolor agudo se personalizan según el tipo de cirugía, el sitio quirúrgico, la edad 

del paciente, la gravedad anticipada del dolor posoperatorio y las expectativas del paciente o de la familia. 

Los regímenes de manejo deben considerar al paciente, tipo de cirugía realizada, la situación actual y 

anticipada del síndrome doloroso. Para lo anterior, el modelo propuesto corresponde al de “Analgesia 

Multimodal”. (21,38) 

El tratamiento del dolor multimodal es la combinación de dos o más fármacos y/o métodos 

analgésicos, con el fin de potenciar la analgesia y disminuir los efectos colaterales adversos. El concepto de 

analgesia multimodal cada día cobra más vigencia. El manejo del dolor perioperatorio comprende numerosas 

estrategias farmacológicas y no farmacológicas, distintas modalidades de tratamiento, y vías de 

administración. Es por eso, que este Trabajo Final de Graduación procura analizar comprensivamente la 

analgesia sistémica y regional, así como las distintas pautas con las que se administran, y los métodos no 

farmacológicos. (38)  

La escalera analgésica es la mejor demostración de la utilización multimodal de los analgésicos, la 

cual recomienda el manejo progresivo de los diferentes tipos, con una evaluación continua del dolor. (38) 

La escalera analgésica de la OMS (39) proporciona una base sólida para el tratamiento del dolor desde 

la cual se puede partir, para luego implementar pensamiento y técnicas más modernas en torno al manejo del 

dolor. Algunas de estas modificaciones actualizadas propuestas para la escalera analgésica de la OMS, con 



 28 

principios sobre el manejo posoperatorio del dolor agudo (40), incluyen cinco recomendaciones para el uso 

correcto de analgésicos:  

1. Usar la forma oral de medicación siempre que sea posible.  

2. Los analgésicos deben administrarse a intervalos regulares.  

3. Los analgésicos deben administrarse en función de la gravedad del dolor evaluada mediante una 

escala de intensidad del dolor.  

4. La dosificación de la medicación debe adaptarse al paciente individual.  

5. Se debe mantener la atención a los detalles durante la prescripción de analgésicos. 

Para un alta óptima, el manejo del dolor postoperatorio a mediano plazo debe comenzar con un 

debate multidisciplinario dirigido por un anestesiólogo, con el paciente, sus padres y equipo quirúrgico, y 

cotejarlo con las expectativas antes del acto quirúrgico. El retiro de las estrategias farmacológicas (destete) y 

el egreso hospitalario son momentos clave, para garantizar la ocurrencia de sufrimiento innecesario. En este 

documento se procura describir adecuadamente distintas estrategias de destete, así como la pauta 

ambulatoria, del alivio del dolor en esta etapa. (21) 

Adaptando la Escalera Analgésica a las necesidades del paciente de CASO 

Esta sección se dedica a un ejercicio de producción académica, basándose en las recomendaciones 

una vez hechas por la doctora Grisell Vargas Schaffer (40) y que pretende sustentarse en el contenido de 

los apartados futuros del Trabajo Final de Graduación. En la Figura 2 se materializa la aplicación de dichas 

sugerencias sobre las terapias en medicina del dolor que mejor tienen evidencia en perioperatorio de los 

pacientes de CASO.  

Administración oral de analgésicos. Se debe privilegiar la forma oral de medicación siempre que sea 

posible. Los analgésicos deben administrarse a intervalos regulares. Para aliviar el dolor de manera 

adecuada, es necesario respetar la duración de la eficacia del medicamento y prescribir la dosis a tomar a 



 29 

intervalos definidos de acuerdo con el nivel de dolor del paciente. La dosis de medicación debe ajustarse 

hasta que el paciente se sienta cómodo.  

Los analgésicos deben prescribirse de acuerdo con la intensidad del dolor evaluada mediante una 

escala de intensidad del dolor. Este punto es importante porque los analgésicos deben prescribirse después 

de un examen clínico y una evaluación adecuada del dolor. La prescripción debe darse de acuerdo con el 

nivel de dolor del paciente y no de acuerdo con la percepción del dolor por parte del personal médico. Si 

el paciente dice que tiene dolor, es importante que se le crea. Esto complementa, sin negar de ninguna 

forma, el concepto de analgesia preventiva perioperatoria.  

La dosificación de los analgésicos debe adaptarse al individuo. No existe una dosis estandarizada en 

el tratamiento del dolor. Cada paciente responderá de manera diferente. La dosis correcta es aquella que 

permitirá un alivio adecuado del dolor. La posología debe adaptarse para lograr el mejor equilibrio entre el 

efecto analgésico y los efectos secundarios no deseados.  

Los analgésicos deben prescribirse con una preocupación constante por los detalles. Este punto es 

vital y debe verse representado en todos lo pasos de la práctica de medicina del dolor. La regularidad de la 

administración de analgésicos es crucial para el tratamiento adecuado del dolor. Una vez que se establece 

la distribución de la medicación durante un día, lo ideal es proporcionar un programa personal por escrito 

al paciente. De esta forma, el paciente, su familia y el personal médico tendrán la información necesaria 

sobre cuándo y cómo administrar los medicamentos.  

Varias modificaciones propuestas del diagrama de la OMS han sido hechas, una de ellos incluso 

propone la eliminación nación del segundo nivel. A pesar del debate y las actualizaciones del diagrama 

analgésico de 1986, su valor educativo y los beneficios resultantes de su difusión mundial son 

incontestables. Sin embargo, la extensión de su uso a otros tipos de dolor se ha topado con algunos 

obstáculos, como el caso del dolor perioperatorio, por lo que se ha propuesto un diagrama de vía rápida a 

partir de directamente en el Paso 4. (40) 



 30 

 

FIGURA 2. MODELO DE ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS ADAPTADO A PACIENTES DE CASO, CON TERAPIAS QUE HAN 

DEMOSTRADO SER EFECTIVAS Y SEGURAS EN ESTE CONTEXTO. PCA: ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE. 

La adaptación de la escalera analgésica para el dolor agudo se basa en los mismos principios que la 

escalera original, integra un cuarto paso. Las técnicas de analgesia avanzada, como PCA, bloqueos 

nerviosos, infusiones epidurales y perineurales, e infusiones intravenosas de antagonistas de NMDA se 

incluyen este paso. Este modelo adaptado ha sido propuesto y aplicado en el tratamiento del dolor 

pediátrico y en el perioperatorio. (40) 

Esta versión de la escala analgésica se puede utilizar de forma bidireccional: la vía ascendente más 

lenta para el dolor crónico y el dolor por cáncer, y la dirección descendente más rápida para el dolor agudo 

intenso, perioperatorio, el dolor crónico incontrolado y el dolor irruptivo. La vía descendente es la de 

preferencia para pacientes con dolor perioperatorio por CASO.  Se puede comenzar directamente en el 

cuarto paso, para controlar el dolor de alta intensidad, y luego descalonar según la repuesta del paciente a 

los esquemas de destete. (40) 

 

 

 



 31 

Concepto de dolor total en pacientes con CASO 

Los factores psicológicos influencian la gravedad del dolor en los pacientes con cáncer. En pacientes 

con enfermedad avanzada o que atenta contra la vida, estos factores ejercen una influencia importante en 

determinar la severidad del dolor. Un sentido de desesperanza, y de temor frente a la muerte o a la pérdida 

funcional que se acerca se añade al sufrimiento total del paciente y exacerba el dolor. La identificación de 

los componentes físicos y no físicos son esenciales para proveer un tratamiento apropiado. (41)  

El dolor de los pacientes de cáncer ha sido descrito como Dolor Total. Tanto en la literatura 

científica, los libros de texto, así como en informes y directrices de la OMS, el concepto de dolor total ha 

servido de trasfondo para promover la atención multidisciplinaria de pacientes cuyo dolor involucra 

también aspectos psicológicos, emocionales, espirituales y sociales. (41) 

CUADRO 5. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR TOTAL, DESDE LOS CPPP. 

 

QTRT: quimioterapia y radioterapia. 

La doctora Cicely Saunders, quien se considera la madre de la Medicina Paliativa, fue quien acuñó 

el concepto en el Reino Unido durante la década de 1960. Sin embargo, la delimitación del concepto de 

dolor total ha estado en permanente cambio, en buena medida por el rápido avance y desarrollo en el 



 32 

campo de los distintas disciplinas que contribuyen a este enfoque. Cabe destacar que es un término de 

herencia conceptual del movimiento a favor de la atención paliativa oportuna. (41) 

En el tema concreto de los pacientes de CASO, dicha forma de medicina asistencial adquiere el 

nombre de CPC, y su ámbito de aplicación que concierne específicamente a anestesiología pediátrica 

corresponde a los CPPP. Este esquema de trabajo exige del anestesiólogo pediátrico no sólo tratar el dolor 

de forma fisiopatológica, sino contextualizarlo a la afectación en otras esferas del paciente y su entorno 

inmediato. Pese a que el ámbito de aplicación es enorme, podemos ver ejemplos sencillos desde el acto de 

la consulta anestésica, premedicación, atención a familiares, recuperación en PACU y cuidados 

postoperatorios. (42)  

No hay duda alguna que los CPPP, un tema soberbio y actual, es motivo de un Trabajo Final de 

Graduación completo. Sin embargo, esta sección procura rescatar unos elementos prácticos básicos para 

aplicarlos en los pacientes CASO que se resumen en el Cuadro 5. 

Hay que reconocer el papel del anestesiólogo pediátrico como profesional facultativo de ejercer la 

medicina perioperatoria pediátrica. Por tanto, está en él la responsabilidad de garantizar los más altos 

estándares de atención para este período en los pacientes de CASO, de ahí su papel protagónico y central 

en coordinar y ejecutar los CPPP (42). Si bien es cierto, muchos de los elementos en el Cuadro 6 se salen de 

su ámbito de entrenamiento y práctica usuales, el peso de la evidencia y buenas prácticas hace una llamado 

a la transdisciplinaridad. 

 

 

 

 

 

 

 



 33 

 

Conclusiones 

• El Control del dolor en CASO, y los pacientes pediátricos sometidos a cirugía mayor en general, se 

asocia con resultados clínicos de importancia como lo son la satisfacción, estancia hospitalaria, 

morbilidad y mortalidad. 

• El tratamiento efectivo del dolor en caso se planifica con base en el modelo multidisciplinario y 

manejo multimodal del dolor. El segundo incluye la combinación tanto de distintos fármacos con 

diferentes mecanismos de acción, pautas medicamentosas, y vías de administración. 

• No se puede concebir el manejo del dolor sólo dentro del ámbito transoperatorio, sino que se 

deben garantizar esfuerzos para mitigar el sufrimiento preoperatorio, transoperatorio y 

postoperatorio, incluyen también los esquemas analgésicos al alta. 

  



 34 

VALORACIÓN DEL DOLOR EN CASO 
 

Se ha identificado que una de las causas las cuales el dolor sigue siendo poco tratado en la población 

pediátrica, es que el dolor puede no evaluarse de manera adecuada o regular en los pacientes ingresados en 

el hospital (43). La evaluación adecuada, frecuente y claramente documentada del dolor es vital para un 

manejo satisfactorio del dolor. Siempre que sea posible, se prefiere el autoinforme porque el dolor es una 

experiencia subjetiva. (44)  

Cuando no se puede confiar con precisión en la autoevaluación en niños pequeños o no 

comunicativos, los enfoques de evaluación adicionales, como las medidas basadas en el comportamiento, 

pueden ayudar o servir como una alternativa a la autoevaluación (44). La revisión de los parámetros 

fisiológicos y los informes de los cuidadores puede completar la evaluación del dolor. 

Existen muchos métodos de evaluación del dolor, los cuales idealmente deberían combinar los 

antecedentes familiares y del paciente, las evaluaciones de la enfermera de cabecera, los parámetros 

fisiológicos y las herramientas de evaluación del dolor. La evaluación del dolor incluye tanto la medición de la 

gravedad del dolor, con una herramienta validada apropiada para tal caso, como un historial completo del 

dolor (explorando la calidad, características, ubicación, inicio, duración, factores agravantes y atenuantes, y 

el impacto en función). (21)  

Las escalas comúnmente utilizadas en Anestesiología Pediátrica incluyen (procurando un orden 

creciente de edad de aplicación): PIPP-R (45), r-FLACC (46), FPS-R (47), escala de palabras de dolor (48) y la 

NRS (49). En el Cuadro 6 se resumen ciertas características de estas escalas. Se necesitan múltiples 

herramientas para tener evaluaciones dirigidas apropiadamente para todos los grupos de edad. Sin embargo, 

está más que claro que los pacientes de CASO regularmente no van a ser niños pequeños o etapa preverbal, 

ni no comunicativos o con desempeño funcional pobre. Para este momento es importante subrayar de que 

no basta aplicar una calificación numérica a cada paciente, sino que el acto profesional de calidad y que se 

asocia con beneficios para el pacientes es la evaluación apropiadamente entrenada y certificada. Esto último 



 35 

se logra mediante la educación minuciosa y exhaustiva en la escala, así como la aplicación según protocolos 

de la misma a la hora de enfrentarse al paciente. 

CUADRO 6. ESCALAS DE VALORACIÓN COMÚNMENTE UTILIZADAS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO. MODIFICADO DE: (1,21,50) 

HERRAMIENTA POBLACIÓN META MÉTODO DEL SISTEMA ESCALA 
    

NRS 7 años o más 
Preguntar al paciente asignar a su dolor 

un valor entre 0 (ausencia de dolor) a 
10 (peor dolor imaginable). 

0-10 (leve 0-3, moderado 4-6, 
severo 7-10) 

    

FPS-R 5 a 12 años 
Escala basada en imágenes, donde el 

niño selecciona 1 de 6 rostros que 
representa su experiencia de dolor. 

0-10 (leve 0-3, moderado 4-6, 
severo 7-10) 

    

ESCALA DE PALABRAS 
DE DOLOR 

3-7 años, o niños mayores 
de 7 años que son 

incapaces de realizar NRS 

Preguntar al niño cuantificar si la 
severidad del dolor es “ninguna”, “un 

poco”, “media” o “mucha” 
Palabras descriptivas 

    

R-FLACC 

2 meses-7 años, o 
pacientes preverbales / 
afectación cognitiva de 

cualquier edad 

5 ítems conductuales calificados de 0 a 
2, para un total de 10 puntos 

0-10 (leve 0-3, moderado 4-6, 
severo 7-10) 

    

PIPP-R Infantes de término y 
pretérmino 

5 ítems (3 conductuales – fruncimiento 
de cejas, cierre de párpados, pliegue 
nasolabial; 2 fisiológicos – frecuencia 

cardíaca, saturación de oxígeno) 
relacionados con la edad gestacional 

0-21 (leve 0-6, moderado 4-
13, severo 13-21) 

FPS-R: Escala Revisada de Rostros de Dolor. NRS: Escala de Calificación Numérica. PIPP-R: Perfil revisado de 

Dolor del Infante Prematuro. r-FLACC: Escala revisada de Rostro, Piernas, Actividad, Llanto y Consolabilidad. 

¿Qué herramienta escoger? Un abordaje práctico: la que sea más amplia y adecuadamente utilizada. 

Actualmente, no hay evidencia para recomendar una sola herramienta como superior. Un estudio ha 

encontrado que la herramienta r-FLACC tiene una utilidad clínica superior en comparación con la Versión 

Postoperatoria de la Lista de Verificación del Dolor en Niños No Comunicantes (NCCPC-PV) en niños con 

deterioro cognitivo (51). Para el dolor postoperatorio, se ha recomendado el uso de la escala FLACC (52). Otro 

estudio ha demostrado que los profesionales en salud prefieren el r-FLACC porque es fácil de usar y 

pragmático (50). Y con base en esos escasos estudios, llegamos a esta lista depurada. 

Valoración clínica global. Las herramientas de evaluación del dolor no deberían ser el único método 

para cuantificar el dolor. La puntuación del dolor debe contextualizarse con la evaluación de la satisfacción 

del paciente, los comentarios de la familia, los comentarios del personal al cuidado del paciente y los 

parámetros fisiológicos. Esto es especialmente cierto si las puntuaciones de dolor señalan que el dolor de un 



 36 

paciente es de moderado a severo. También se debe preguntar al paciente si el nivel de dolor que está 

experimentando es tolerable para él, en ocasiones las escalas semicuantitativas pueden confundir. Por lo 

tanto, la evaluación del dolor siempre debe adaptarse al paciente individual y a su propia experiencia. (17) 

¿Con qué frecuencia se debe valorar el dolor? Idealmente, los pacientes con alto riesgo de dolor 

intenso deberían someterse a una evaluación del dolor por parte del personal a su cuidado en períodos de 2 

a 4 h. Como mínimo, todos los niños ingresados en el hospital deben someterse a una evaluación del dolor en 

cada turno. (53) 

Los pacientes seguidos por el equipo por el SDA son atendidos, como mínimo aceptable, una vez al 

día. Para los pacientes cuyo régimen de analgesia se haya modificado durante la visita de la mañana, se 

realizará una segunda visita por la tarde y evaluar los efectos de las modificaciones. Naturalmente, los 

pacientes serán revalorados a su solicitud o de sus familiares, o de los médicos tratantes. (53) 

Medición del dolor inconsciente del paciente en el transoperatorio de CASO 

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como una experiencia sensorial 

y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrito en términos de dicho 

daño (54). El término emocional en la definición hace que el dolor sea una experiencia subjetiva. Por años, 

se ha investigado métodos para cuantificar de forma objetiva el dolor, sin mediar el autorreporte del 

paciente (55). Conociendo la compleja fisiopatología relacionada con el desarrollo del dolor, una 

herramienta de verdad práctica, económica, lo suficientemente sensible y específica, que se pueda usar el 

punto de atención, es poco más o menos la piedra filosofal de la medicina del dolor: sabios investigadores 

detrás de un objetivo que aparenta ser lejano a alcanzarse con la tecnología actual. 

En el pasado, se usaban índices convencionales como la frecuencia cardíaca y la presión arterial 

para predecir el dolor. Pero estos índices han sido cuestionados, debido a las múltiples interacciones entre 

los sistemas autónomo, nervioso y cardiovascular. Se han investigado índices más sofisticados, como la 

conductancia de la piel, el índice pletismográfico quirúrgico y la dilatación del reflejo pupilar y se ha 



 37 

demostrado una correlación con el dolor agudo; sin embargo, nuevamente, no es lo suficientemente 

preciso como para recomendar su uso rutinario en la práctica clínica. Menos aún, están todos dotados de 

estudios en la población pediátrica. (55) 

El dolor postoperatorio aumenta la actividad del SNS y la analgesia perioperatoria suprime la 

respuesta. De manera similar, la nocicepción causada por la estimulación quirúrgica durante la anestesia 

general provoca la liberación de hormonas del estrés. Esto se debe a que existe una superposición 

neuroanatómica entre la vía de transmisión del dolor y la vía del SNA. Estos fundamentos y hallazgos han 

llevado a la suposición de que el dolor causa un cambio en la actividad del SNA, lo que ha dado lugar al 

desarrollo de varios dispositivos de monitorización que utilizan marcadores sustitutos del SNA para la 

evaluación objetiva del dolor. Los parámetros cardiovasculares y respiratorios derivados, como la amplitud 

de la onda del pulso, el intervalo entre pulsos, la variabilidad de la frecuencia cardíaca, el patrón de la 

presión arterial y las respuestas de la frecuencia cardíaca, son marcadores sustitutos representativos del 

SNA. Además, la sudoración y los cambios pupilares también se utilizan como marcadores SNA para la 

monitorización de la nocicepción. (56) 

Aunque se han realizado estudios sobre varios dispositivos de monitorización de la nocicepción en 

adultos, los resultados de investigaciones recientes en pacientes pediátricos también se han hecho 

presentes. Se ha propuesto ANI (Metrodoloris, Lille, Francia) para la evaluación de la nocicepción aguda. El 

ANI se basa en el ECG obtenidos mediante dos electrodos colocados en el tórax del paciente. El ANI se 

calcula a partir de un análisis basado en el dominio de la frecuencia del componente de HF (0,15 - 0,5 Hz) 

de la HRV. Se muestra como una puntuación de 0 a 100, lo que refleja la actividad parasimpática, es decir, 

los valores más bajos significan una actividad parasimpática baja y los valores más altos significan una 

actividad parasimpática alta. El dolor en sí da como resultado el predominio de la actividad simpática, por 

lo que los valores de ANI disminuyen con el dolor. (55) 

¿Qué ocurre con la analgesia en el transoperatorio? La analgesia intraoperatoria todavía se 

administra sin guía. Los anestesiólogos pediátricos deciden la dosificación basándose en estudios 



 38 

farmacológicos basados en la población en general y en respuesta a variaciones en el estado 

hemodinámico. Se ha demostrado que esas técnicas son imprecisas. Se ha evaluado (57) el valor 

diagnóstico de ANI para detectar la estimulación quirúrgica en los niños, y así proporcionar una 

herramienta al especialista que guíe su terapéutica de dolor. (56) 

¿Con qué precisión determina ANI el estímulo doloroso en el paciente pediátrico bajo anestesia? Un 

estudio observacional de pacientes de 2 a 12 años de edad, 5 min antes y después de la incisión quirúrgica, 

procuraba valorar el papel de ANI en la determinación de tal estímulo. El mantenimiento se hizo con 

sevoflurano y se guio con BIS. La analgesia intraoperatoria se administró como una infusión de 

remifentanilo titulada según las variaciones en los parámetros hemodinámicos y se registraron los valores 

del monitor ANI. Los parámetros ANI evaluados incluyeron ANIi, ANIm y DeltaANI. En total, se incluyeron 

49 niños. El umbral de los parámetros ANI que indican la presencia de estímulos quirúrgicos nocivos fue 

53, 56 y -13,3 para ANIi, ANIm y DeltaANI, respectivamente. Las distintas mediciones tienen valores 

semejantes de S y E, 0.87 y E 0.55, respectiva y aproximadamente. La conclusión general más valiosa 

corresponde a que el ANI tiene valor diagnóstico para la detección de estímulos quirúrgicos en niños. (57) 

CUADRO 7. CONSIDERACIONES PRÁCTICAS BÁSICAS PARA APLICAR EL ANI EN PACIENTES PEDIÁTRICOS EN EL TRANSOPERATORIO 
Y POSTOPERATORIO. (56) 

 

ANI: Índice analgesia nocicepción. 



 39 

En el Cuadro 7 se resumen una serie de puntos, los cuales pretenden orientar al anestesiólogo 

pediátrico en el uso de ANI, para los pacientes sometidos a cirugía de CASO durante el transoperatorio. 

Hasta el momento no hay una práctica basada en guías o evidencia, que indique al anestesiólogo 

pediátrico que conducta tomar ante un valor determinado de ANI. Vale destacar que al paciente debe serle 

aplicado el método de análisis clínico propio del quehacer especializado según las mejores prácticas de la 

disciplina, para determinar sus conductas terapéuticas anestésicas, siendo el número ANI una variable 

secundaria. 

 

Conclusiones 

• La valoración del dolor es un acto sanitario responsable, complejo, especializado en algunos 

casos, y que tiene importantes repercusiones sobre los resultados clínicos perioperatorios. Se 

considera que una de las principales razones detrás de un mal manejo del dolor es una valoración 

del mismo errónea o ausente. 

• El dolor por definición es fenómeno subjetivo, de ahí que el estándar para valorarlo sea el 

autorreporte. En anestesiología pediátrica, la diversidad de pacientes (edades, condiciones 

neurológicas, cognitivas, funcionales y anestésicas) demanda la utilización de variables derivadas 

de la entrevista, escalas, conducta y parámetros fisiológicos, para la cabal exploración del dolor. 

• El ANI es un método derivado de la HRV, el cual aborda de forma numérica la actividad del SNA, 

y por ende del dolor. Tiene evidencia en pacientes pediátricos y puede ser utilizado tanto en el 

transoperatorio como postoperatorio.  

  



 40 

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS DEL MANEJO DEL DOLOR EN CASO 
 

En el efectivo manejo del dolor en el perioperatorio comienza con el periodo preoperatorio. Las 

estrategias a desarrollarse están basadas en el abordaje de dolor total, que se abordó de forma fugaz en la 

sección Concepto de dolor total en pacientes con CASO, en los folios anteriores. El enfoque aquí es la 

prevención de la aparición del dolor, implementar las estrategias para en caso de no poder evitarlo al menos 

mitigarlo, y en el caso del paciente que ya presenta dolor es aliviarlo y procurar que no empeore. Se trata de 

un momento ideal para formular un plan analgésico perioperatorio que se ajuste con las expectativas del 

paciente y su familia, y con el panorama medico-quirúrgico concreto al que se proyecta se va a dirigir el caso.  

CUADRO 8. DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA EN PACIENTES DE CASO. 

ASPECTO A EVALUAR PUNTOS CLÍNICOS DE INTERÉS 
  

ENFERMEDAD ACTUAL 

Tipo de lesión 
Ubicación de la lesión 
¿Enfermedad localizada, localmente avanzada, sistémica? 
En caso de invasión local: ¿qué invade? ¿estructuras nerviosas? 

  

QTRT 

Fecha de inicio, número de ciclos, último ciclo, tipos 
Efectos adversos 
Relación con el dolor ¿igual, mejor o peor? 
Presencia de neuropatía secundaria 
Contraindicaciones relacionadas con la analgesia invasiva 

  

DOLOR 

Aplicar semiología del dolor 
Presencia de dolor oncológico 
Presencia de dolor intercurrente no relacionado a la enfermedad 
Historial de terapias analgésicas 

  

HABILIDADES EJECUTIVAS 

Nivel educativo de paciente y padres 
Redes de apoyo familiar 
Capacidad de seguir instrucciones sencillas (paciente), supervisar la ejecución 
de decisiones sencillas (familiares) 

  

ESTUDIOS DE IMÁGENES 

Ubicación de la lesión 
Invasión local (neural, vascular) 
Lesión única o múltiple 
Metástasis a distancia 
Planeamiento de estrategia para manejo del dolor invasivo 
Complicaciones relacionadas con el tumor (invasión a estructuras nerviosas, 
lesiones líticas óseas, derrame pericárdico, derrame pleural, ascitis, 
obstrucción bronquial o de vía aérea, obstrucción gastrointestinal, síndrome 
de vena cava superior) 

  

ESTUDIOS DE LABORATORIO 

Función primaria de cada laboratorio (anemia, neutropenia, 
trombocitopenia, desórdenes electrolíticos, alteración de la función e 
integridad hepática, desórdenes de coagulación, insuficiencia respiratoria o 
circulatoria). 
Datos sobre seguridad de técnicas analgésicas invasivas (sospecha de 
infección intercurrente, trombocitopenia, coagulopatía). 

QTRT: quimioterapia y radioterapia. 



 41 

El preoperatorio es un período crucial en el cual se puede organizar los recursos, tanto materiales 

como profesionales, necesarios para tener éxito en el caso. Las labores preoperatorias también incluyen 

algunas funciones que no son meramente asistenciales como lo son la coordinación a nivel institucional de un 

SDA, la búsqueda de financiamiento, el desarrollo de guías institucionales en Medicina del Dolor, coordinación 

del grupo multidisciplinario, sesiones médicas y administrativas para discutir opciones de planteamientos 

quirúrgicos. Se trata de un conglomerado enorme de tareas, en ocasiones poco visibilizado, que son claves 

para el éxito de la terapéutica en dolor. A lo largo de este Trabajo Final de Graduación se procura hacer honor 

a la importancia relativa que tienen estos temas. (58) 

En armonía con el tema de dolor total, el periodo preoperatorio de los pacientes de CASO es muy 

importante. Lo último que necesita uno de ellos es la ejecución a destiempo y desarticulada de las acciones 

del grupo multidisciplinario, lo cual se suele acompañar por períodos de pérdida de control de su 

sintomatología. Para evitar esto último, se debe procurar acompañar las distintas oportunidades durante la 

atención con objetivos claros. (59) 

Durante la valoración anestésica se debe abrir y mantener un excelente canal de comunicación con 

el paciente y sus familiares. Cuando las circunstancias y el mensaje objetivo lo permitan, las reuniones 

involucrando a otros participantes del equipo médico y multidisciplinario son convenientes. (59) 

El manejo efectivo del dolor comienza antes de la cirugía con una evaluación exhaustiva de las 

expectativas tanto del paciente como de la familia, y el nivel esperado y la duración de dolor postoperatorio. 

El niño y los padres necesitan tener información sobre la cirugía específica o el procedimiento a realizar, 

severidad esperada del dolor, y las estrategias tanto farmacológicas como no-farmacológicas disponibles. (42)  

Para efectos de optimizar resultados en el manejo del perioperatorio de los pacientes CASO es vital 

incorporar elementos dirigidos a la elección de la terapia analgésica a escoger. Además de la semiología del 

dolor, que fue abordada con anterioridad en el apartado Valoración del dolor en CASO, algunos componentes 

imprescindibles en este último sentido están resumidos en el Cuadro 8 (60). La información que se les 

proporción debe ser de forma clara y sencilla, y debe ser registrada en el expediente clínico. Esta discusión 



 42 

idealmente toma en consideración el paciente y la familia, su nivel de educación, y se lleva a cabo en su lengua 

materna. (21) 

Oferta de terapias analgésicas en pacientes de pronóstico a corto plazo reservado y en estadio 

terminal. La variedad de prácticas e investigación en Medicina del Dolor no sería lo que son, si no fuera por su 

invaluable dedicación a tratar de resolver el problema del dolor por cáncer. Pese a las dificultades que 

representa extrapolar datos poblacionales a casos en concreto, para efectos de pronóstico de vida, hay que 

procurar armonizar la información del expediente clínico (incluidos los resultados de exámenes), con lo 

tratado en reuniones clínicas y las expectativas de los pacientes. Algunas terapias, las cuales no están 

detalladas en el presente Trabajo Final de Graduación, están mejor justificadas en el contexto de un 

pronóstico de vida limitado o paciente en agonía. En estas situaciones, existe una amplia gama de métodos 

para aliviarlos, adecuadamente sustentados en la ética y evidencia, con un balance riesgo-beneficio adecuado, 

que no se les ofertan a otros pacientes. (42) 

En pacientes seleccionados, es particularmente importante aterrizar en planteamientos del peor 

escenario. Como tal se constituye en un ejercicio difícil, debe estar respaldado por el equipo multidisciplinario, 

y consta de solicitar al paciente y familiares responder a la pregunta: ¿si a pesar del mejor esfuerzo por el 

equipo tratante, el objetivo final no se logra (salvaguardar la función de una extremidad o la vida), qué 

alternativas hay? Esto entraña una gran cuota de autonomía y dignidad del paciente, y suele plantearse de 

forma muy organizada con la toma de decisiones críticas, establecer las metas de los cuidados médicos y los 

planes avanzados de cuidados. En caso de proponerse algo por el estilo, es necesaria una sincera discusión 

del contexto y expectativas en cuanto a los resultados, con base en el contexto clínico del niño, así como 

constatarlo en el consentimiento informado. (42) 

Los pacientes y sus grupos familiares particulares situaciones espirituales, emotivas, psicológicas y 

sociales, las cuales pueden ser abordadas en este momento y coordinar los elementos del equipo disciplinario, 

para que los aborden y subsanen. El anestesiólogo pediátrico a cargo del caso debe estar preparado para 

proporcionar de forma altamente calificada los primeros cuidados de intervención en crisis, primeros auxilios 



 43 

psicológicos y dar apoyo espiritual, así como coordinar el equipo institucional que requiera dar seguimiento 

al caso. (42) 

Manejo de la ansiedad preoperatoria en pacientes de CASO 

La ansiedad preoperatoria es un factor de riesgo potencial y prevenible de complicaciones 

postoperatorias. En 1972, el doctor Michael Ramsay dio la primera definición de ansiedad preoperatoria 

como un estado desagradable de malestar o tensión que es secundario a que un paciente esté preocupado 

por una enfermedad, hospitalización, anestesia y cirugía, o lo desconocido (61). Desde entonces, ha sido 

motivo de modificaciones y adaptaciones, incluyendo por supuesto también su versión pediátrica 

perioperatoria. 

Actualmente, la ansiedad en general se define como un conjunto de manifestaciones que se 

pueden dividir entre estado y rasgo. El estado ansiedad es el momento emocional transitorio cuya 

intensidad y nivel varían todo el tiempo. Por otro lado, el rasgo ansiedad es el rasgo de personalidad que 

permanece relativamente estable. En niños, durante el período preoperatorio el estado ansiedad se 

caracteriza por sentimientos de tensión, inquietud, ansiedad y estrés psicológico. Parece estar presente en 

la mayoría de los pacientes se someten a procedimientos quirúrgicos pediátricos, y puede expresarse por 

un comportamiento que muestra miedo, temblor, pánico, llanto, inquietud e inclusive retracción. (62) 

La ansiedad que genera el ambiente hospitalario y el procedimiento quirúrgico puede ser 

perjudicial durante el período preoperatorio porque puede afectar el desarrollo cognitivo, social y afectivo, 

además de incrementar las conductas negativas durante el postoperatorio del niño. (62) Se ha establecido 

que la ansiedad, la catastrofización y la depresión pueden afectar la forma en que un paciente experimenta 

el dolor y pueden agravar o prolongar el dolor agudo (63–66). Además, dentro del contexto de manejo 

analgésico, la ansiedad perioperatoria puede alterar la percepción del dolor, aumentando el sufrimiento y 

la utilización de opioides (21). Dentro del contexto de dolor total, es imperativo abordar y manejar la esfera 

psicológica, y por ende no se considera aceptable dejar este tema descubierto (42). 



 44 

Abordaje de la ansiedad perioperatoria 

Dado que la ansiedad perioperatoria en ocasiones no es obvia, e inclusive puede ser confundida con 

otras entidades clínicas, se recomienda valorarla con regularidad en la consulta preanestésica, en la sala de 

preparación para la inducción y en las valoraciones subsiguientes por el SDA. Se han propuesto escalas 

psicológicas para evaluar y estimar el grado de ansiedad en niños, entre ellas la m-YPAS, CPMAS y STAI-CH. 

(67) 

 Está muy por fuera de los objetivos de este Trabajo Final de Graduación describir los por menores 

de cada una, así como detallar el sistema métrico que las compone. Se va a proceder a destacar unas 

características básicas, que orientan en la elección entre una y otra, haciendo hincapié en la CPMAS por su 

mayor practicidad y facilidad de aplicación. 

 La m-YPAS se utiliza es de utilidad para evaluar el comportamiento de un niño en el área 

preoperatoria y en el quirófano. Es un conjunto de listas de verificación de comportamiento para medir el 

estado de ansiedad de los niños pequeños. Es sensible y específica para medir la ansiedad de los niños en 

el área de espera preoperatoria y durante la inducción de la anestesia. (67) 

La CPMAS como una escala analógica visual compuesta por 5 ítems, cada uno de los cuales se 

puntúa de 0 a 100. La suma de las respuestas a los ítems de la CPMAS produce una puntuación que va de 

0 a 500, y los valores más altos indican una mayor ansiedad. La CPMAS es una escala de evaluación 

apropiada para la edad pediátrica (mayores de 7 años) que está validada para el entorno hospitalario, y 

puede utilizarse en el preoperatorio, postoperatorio inmediato y hasta un mes después de la cirugía. La 

Figura 3 corresponde a una modificación al castellaño de escala original validada. (68) 



 45 

 

FIGURA 3. ESCALA CPMAS MODIFICADA PARA VALORAR EL NIVEL DE ANSIEDAD PERIOPERATORIA. MODIFICADO DE (68) 

STAI-CH es la prueba estándar de oro para evaluar la ansiedad. STAI-CH diferencia entre rasgo 

ansioso al estado ansioso. La prueba está diseñada para ser utilizada con niños a partir de la edad escolar 

y consta de dos escalas de 20 ítems. Los elementos son fáciles de leer, lo que favorece su autoaplicación, o 

bien se pueden administrar verbalmente a los niños. (67) 

Terapia farmacológica 

Es bien conocido que la premedicación preoperatoria reduce al paciente el grado de ansiedad, 

disminuye el estrés de la separación de padres antes de la cirugía y ayuda en la inducción de anestesia 

general. Particularmente, en el contexto de la anestesia regional, la premedicación ha demostrado 

favorecer la viabilidad del procedimiento, aumentar la tasa de éxito, aumentar la seguridad y mejorar los 

índices de satisfacción del paciente. El midazolam es el fármaco de uso más frecuente para la 

premedicación pediátrica. El midazolam es una benzodiacepina de acción corta, con un inicio rápido, 

administrado a través de múltiples rutas, pero preferido en su forma oral. (69) 



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Midazolam oral (0,5 – 0,7 mg/kg) proporciona una premedicación efectiva, en cuanto a ansiedad 

y amnesia respecta, sin riesgos significativos de efectos adversos severos. El midazolam es comúnmente 

administrado de 15 a 20 minutos antes de la inducción planificada. Aunque el midazolam tiene varios 

efectos beneficiosos, también tiene varios posibles efectos adversos, como sedación excesiva, amnesia 

anterógrada prolongada, inquietud y discapacidad cognitiva. Estos efectos adversos suelen catalogarse 

como leves e inherentes a ciertos efectos deseados. (69) 

Para niños mayores, una alternativa es la administración de lorazepam oral (0,025-0,05 mg/kg; o 

en mayores de 12 años, 2 – 4 mg) es una estrategia segura y efectiva, reduce la ansiedad preoperatoria y 

se describe su uso insomnio agudo. El lorazepam puede ser administrado la noche antes y 30 a 60 minutos