UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS INTRODUCCIÓN DEL HIPOCLORITO DE SODIO ESTABILIZADO PARA EL LAVADO DE CAVIDAD PERITONEAL EN CASOS DE SEPSIS INTRAABDOMINAL SEVERA PROPUESTA PARA MANEJO EN EL HOSPITAL MÉXICO, COSTA RICA 2024 Trabajo final de graduación sometido a la consideración del comité del Programa de Estudios de Posgrado en Cirugía General para optar por el grado y título de Especialista en Cirugía General Natalia Coto Alfaro Fiorella Molina Coto 2024 I Dedicatoria El presente trabajo está dedicado en primer lugar a nuestros padres Roberto Coto y Maribel Alfaro; Pablo Molina y Rocío Coto por los cuales pudimos cumplir la meta de ser las profesionales que anhelaron, que con su sacrificio y abnegación lograron llevarnos a la meta. A nuestros hermanos Esteban Coto y Melissa Molina por enseñarnos a perseverar y luchar por nuestros sueños; a Daniel Hernández y Randall Fernández que son nuestro motor que motiva día a día, mostrándonos siempre su amor y comprensión. Agradecimiento Agradecemos principalmente a Dios por darnos la dicha de realizarnos como especialistas; al Dr. Sibaja Álvarez y a la Dra. Grant Vega por su invaluable y desinteresada ayuda. Al personal médico del Hospital México por hacernos sentir en una segunda casa y enseñarnos tanto a lo largo de la residencia. II III San José, 3 de setiembre de 2024 Sres. Sistema de Estudios de Posgrado Universidad de Costa Rica Estimados señores: Comunico que leí el trabajo final de graduación denominado “Propuesta para el manejo intrahospitalario del hipoclorito de sodio estabilizado en lavado de cavidad peritoneal en casos de sepsis intraabdominal severa en el hospital México, Costa Rica 2024”, elaborado por las estudiantes Natalia Coto Alfaro y Fiorella Molina Coto, para optar por el título y grado de Especialista en Cirugía General. Se realizaron observaciones al trabajo en aspectos tales como: construcción de párrafos, vicios del lenguaje que se trasladan a lo escrito, ortografía, puntuación y otros relacionados con el campo filológico. Desde ese punto de vista considero que, una vez realizadas las correcciones del caso, estará listo para ser presentado como Trabajo Final de Graduación, por cuanto cumple con los requisitos establecidos por la Universidad de Costa Rica. Suscribe de ustedes cordialmente, Pabel José Bolívar Porras Filólogo/ Cédula: 7-0170-0718 Carnet Colypro: 67873 Teléfono: 8707-9270 Email: pabelb@gmail.com IV Tabla de contenido Resumen ................................................................................................................. VI Índice de abreviaturas ............................................................................................ VII Índice de tablas ..................................................................................................... VIII Índice de cuadros .................................................................................................... IX Índice de figuras ....................................................................................................... X Introducción ............................................................................................................. 1 Justificación ............................................................................................................. 4 Hipótesis .................................................................................................................. 5 Objetivos .................................................................................................................. 6 Objetivo general ................................................................................................... 6 Objetivos específicos ........................................................................................... 6 Marco teórico ........................................................................................................... 8 Capítulo 1. Sepsis intraabdominal ........................................................................ 8 1.1 Definición de peritonitis ............................................................................... 8 1.2 Infección intraabdominal: definición, fisiopatología y clasificación ............. 8 1.3 Diagnóstico y manejo inicial ..................................................................... 13 Capítulo 2. Manejo de infección intraabdominal con antimicrobianos de amplio espectro intravenosos ........................................................................................ 17 Capítulo 3. Hipoclorito de sodio estabilizado en cavidad abdominal ................. 25 3.1 Formulación química y mecanismo de acción .......................................... 25 3.2 Producción de HOCl en el cuerpo humano .............................................. 27 3.3 Ventajas del uso ....................................................................................... 30 3.4 Efectos adversos ...................................................................................... 31 Capítulo 4. Manejo Quirúrgico de la Sepsis Intraabdominal .............................. 32 4.1 Control de la fuente .................................................................................. 32 V 4.2 Manejo de abdomen abierto en presencia de peritonitis supurativa ........ 35 4.3 Métodos de cierre de temporal de abdomen abierto ................................ 38 Capítulo 5. Manejo de abdomen abierto con irrigación con antiséptico en cavidad peritoneal ............................................................................................................ 44 5.1 Antisépticos ............................................................................................... 45 5.2 Evidencia científica de la aplicación del hipoclorito de sodio en cavidad abdominal ....................................................................................................... 47 Discusión ............................................................................................................... 53 Conclusión ............................................................................................................. 58 Anexos ................................................................................................................... 60 Anexo 1 .............................................................................................................. 60 Anexo 2 .............................................................................................................. 62 Anexo 3 .............................................................................................................. 63 Anexo 4 .............................................................................................................. 65 Referencias bibliográficas ...................................................................................... 66 VI Resumen Introducción: Las infecciones intraabdominales son causadas por una pérdida de la integridad del tracto gastrointestinal. Ciertamente constituyen una preocupación significativa en la práctica médica, con consecuencias graves si no se abordan de manera adecuada y oportuna. Su reconocimiento es crucial para iniciar el tratamiento óptimo y evitar complicaciones severas. El presente trabajo tiene como objetivo describir el uso del hipoclorito de sodio estabilizado para control de la fuente en peritonitis supurativa como manejo de primera línea de tratamiento. En segundo lugar, se pretende evaluar si el uso de irrigación peritoneal con solución de hipoclorito de sodio estabilizado puede reducir la morbilidad y mortalidad postoperatoria; así como la tasa de reintervenciones, menor número de pacientes con cierre abdominal temporal y la duración de la estancia hospitalaria. Metodología: La revisión bibliográfica incluye una búsqueda exhaustiva de múltiples bases de datos médicas de estudios publicados en el período 2000-2024 para garantizar los datos iniciales y su cambio hasta la actualidad. Resultados: Basados en la evidencia científica se demostró que el uso del hipoclorito de sodio estabilizado disminuye la fibrina y biocarga bacteriana, también disminuye el número de lavados quirúrgicos o reintervenciones y por ende la morbimortalidad, la estancia hospitalaria y sus costos asociados. Conclusiones: El uso de hipoclorito de sodio estabilizado se puede utilizar como manejo de primera línea en el tratamiento de peritonitis supurativa, debido a que ha demostrado beneficios significativos; principalmente un adecuado control de la etología infecciosa. Además, reduce las complicaciones postoperatorias, y, por lo tanto, aceleran la recuperación temprana. Palabras claves: peritonitis, infección intraabdominal, abdomen abierto, lavado peritoneal, terapia de presión negativa, hipoclorito de sodio. VII Índice de abreviaturas APACHE II Evaluación de la Salud Crónica y Fisiológica Aguda BB Bolsa de Bogotá CCSS Caja Costarricense del Seguro Social HOCl Ácido hipocloroso IAI Infecciones intraabdominales IDSA Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América IL Interleucina IPM Índice de peritonitis de Mannheim MRSA Staphylococcus aureus meticilino resistente MUP Mupirocina NaOCl Hipoclorito de sodio OA Abdomen abierto PCR Proteína C reactiva PCT Procalcitonina POP Postoperatorio SES Solución electrolizada de superoxidación con pH neutro o hipoclorito de sodio no estabilizado SF 0.9% Solución fisiológica o solución salina SIS Sociedad de Infecciones Quirúrgicas SRIS Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica TAC Tomografía axial computarizada TPN Terapia de presión negativa abdominal TPN-I Terapia de presión negativa abdominal con instilación UCI Unidad de cuidados intensivos US Ultrasonido WSACS Asociación Mundial del Síndrome Compartimental Abdominal WSES Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia VIII Índice de tablas Tabla 1. Índice de peritonitis de Mannheim ………………………………….. página 11 Tabla 2. Puntación de APACHE II ……………………………………………. página 12 Tabla 3. Tiempo del hipoclorito de sodio en reducir y eliminar la carga bacteriana página 29 Tabla 4. Parámetros de la terapia VAC Instill ……………………………….. página 43 IX Índice de cuadros Cuadro 1. Flora del tracto gastrointestinal normal ………………………….. página 19 Cuadro 2. Recomendaciones de antibiótico empírico para pacientes con bajo riesgo de infección intraabdominal …………………………………………….…….. página 20 Cuadro 3. Recomendaciones de antibiótico empírico para pacientes con alto riesgo de infección intraabdominal ………………………………………….……….. página 21 Cuadro 4. Clasificación de Björck …………………………………….………. página 36 X Índice de figuras Figura 1. Principios de gestión de la infección intraabdominal ……………. página 17 Figura 2. Propuesta de flujograma de manejo de peritonitis supurativa en el Hospital México ………………………………………………………………………..…. página 57 1 Introducción Las infecciones intraabdominales ciertamente representan una preocupación significativa en la práctica médica, con consecuencias severas si no se abordan de manera adecuada y oportuna. Son causadas por la pérdida de la integridad del tracto gastrointestinal como perforación de víscera hueca o infección de algún órgano intraabdominal o la fuga de anastomosis secundaria en el postoperatorio (1,2). Se ha definido como sepsis abdominal a la respuesta inflamatoria sistémica, producto de un foco infeccioso intraabdominal y a la sepsis abdominal severa, cuando a dicha condición se agrega disfunción orgánica o hipoperfusión tisular(3). Su reconocimiento es crucial para iniciar el tratamiento adecuado y evitar complicaciones graves. Estas representan el segundo origen de shock séptico y afectan al 21.8% de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos(4,5). Una vez reconocido, el control adecuado de la fuente implica la identificación y cuando sea posible la eliminación de la infección. Esto a menudo requiere de intervención quirúrgica. El principio del manejo de los pacientes con infecciones intraabdominales se basa en el tratamiento conjunto de la resucitación, el control de la fuente y la terapia antimicrobiana. Esta debe basarse en el conocimiento de los patógenos potenciales involucrados y su susceptibilidad a los antibióticos(6). Si no se realiza de forma agresiva puede llevar a sepsis intraabdominal severa, shock séptico y fallecimiento del paciente (4,7). En el contexto de las infecciones intraabdominales, la cirugía es la medida terapéutica más importante para controlar la infección. Los objetivos principales de la intervención quirúrgica incluyen(4): a) Determinar la causa de la infección. 2 b) Drenar las acumulaciones de líquido (entre ellas, pus). c) Controlar el origen de la infección. Tradicionalmente, en el tratamiento de las infecciones intraabdominales se ha utilizado un lavado extenso de la cavidad peritoneal. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que la aspiración y la irrigación limitada, para eliminar la contaminación grave, pueden ser igualmente efectivas que el lavado extenso (4,8– 10). Una sola irrigación con un agente antiséptico reduce la tasa de infección de sitio quirúrgico después del manejo quirúrgico de heridas agudas y contaminadas(11). Lo mismo ocurre con la irrigación intraoperatoria antes del cierre quirúrgico de la herida(12,13). El lavado de cavidad abdominal con solución fisiológica (por ejemplo, solución de Ringer) al final de los procedimientos quirúrgicos abdominales representa un procedimiento rutinario clínico actual(14). El hipoclorito de sodio no estabilizado con pH neutro es un antiséptico de amplio espectro que no causa resistencia bacteriana ni citotoxicidad y ha sido utilizado exitosamente para tratar la cavidad peritoneal con peritonitis supurativa(15). En muchos hospitales, incluso el lavado de cavidad abdominal con soluciones de hipoclorito de sodio no estabilizado (NaOCl/HOCl 50/50 ppm) ya se considera el estándar de oro para procedimientos sépticos o contaminados. Sin embargo, la mayoría no tiene protocolos estándar, sino que dejan la decisión de cuándo y cómo irrigar la cavidad abdominal y/o la herida incisional a discreción del cirujano(14). La presente revisión bibliográfica tiene como objetivo describir el uso del hipoclorito de sodio estabilizado para control de la fuente en peritonitis supurativa como manejo de primera línea de tratamiento. En segundo lugar, evaluar si el uso de irrigación peritoneal con hipoclorito de sodio estabilizado puede reducir la morbilidad y mortalidad postoperatoria. Así como la 3 tasa de reintervenciones, menor número de pacientes con cierre abdominal temporal y la duración de la estancia hospitalaria. 4 Justificación La utilización de solución fisiológica como método de lavado de la cavidad abdominal ha sido el predilecto para la evacuación del material contaminado o residual de la misma, por lo inocua que representa usarla aún en volúmenes grandes(14,16,17). Sin embargo, su incapacidad para destruir o inhabilitar gérmenes o biopelículas sigue siendo un punto débil que no ha sido superado. Este precepto dejó un espacio para proponer una solución que subsanara esta deficiencia(17). Se asumió la tarea de buscar una alternativa de manejo, como el uso del hipoclorito de sodio estabilizado en cavidad peritoneal, como tratamiento quirúrgico que disminuya la morbilidad asociada en pacientes con sepsis intraabdominal severa(14,15,18–24). 5 Hipótesis El hipoclorito de sodio en el manejo de peritonitis supurativa puede controlar y prevenir la falla terapéutica en casos de sepsis intraabdominal severa, disminuyendo así la morbilidad y la mortalidad, utilizando una menor cantidad de recursos hospitalarios usándolo como tratamiento de primera línea. 6 Objetivos Objetivo general Describir el uso del hipoclorito de sodio estabilizado para control de la fuente en peritonitis supurativa como manejo de primera línea de tratamiento. Objetivos específicos • Determinar el abordaje inicial de la peritonitis supurativa. • Explicar la formulación química del hipoclorito de sodio estabilizado y su efecto terapéutico en la peritonitis supurativa. • Describir el impacto del uso de hipoclorito de sodio estabilizado en una cavidad peritoneal que exhibe una infección generalizada activa. • Definir una propuesta de flujograma de manejo con hipoclorito de sodio estabilizado en peritonitis supurativa. 7 Metodología La presente revisión bibliográfica tiene como objetivo definir el uso del hipoclorito de sodio estabilizado para control de la fuente en peritonitis supurativa como manejo de primera línea de tratamiento. Esto se realiza con el fin de evaluar si el uso de irrigación peritoneal con dicha solución puede reducir la morbilidad y mortalidad postoperatoria; así como la tasa de reintervenciones, menor número de pacientes con cierre abdominal temporal y la duración de la estancia hospitalaria. Se realizó una búsqueda exhaustiva de las siguientes bases de datos: BioMed Central (BMC), Cochrane Library, Elsevier ClinicalKey, Embase, Medline, PubMed, ScienceDirect, Scopus y Web of Science. Se aplicaron criterios de inclusión y exclusión donde se evaluaron los títulos, resúmenes y textos completos. Se incluyeron estudios publicados, en los idiomas de español e inglés, de los últimos veinticuatro años (2000-2024) para garantizar los datos iniciales y su cambio hasta la actualidad. Los temas fueron sobre manejo de abdomen abierto, peritonitis supurativa y uso de hipoclorito de sodio en cavidad peritoneal. Se excluyeron estudios en otro idioma, que fueran publicados antes del año 2000, estudios que tuvieran énfasis en el área de odontología o experimentales en animales. En los términos de búsqueda se utilizaron las siguientes palabras claves y sus variantes: peritonitis, infección intraabdominal, sepsis intraabdominal, abdomen abierto, lavado peritoneal, terapia de presión negativa, hipoclorito de sodio. Dicha estrategia asegura que la revisión sea actualizada, comprensiva y basada en evidencia científica sólida. 8 Marco teórico Capítulo 1. Sepsis intraabdominal 1.1 Definición de peritonitis La peritonitis es una inflamación de la cavidad peritoneal debida a una infección, traumatismos o irritantes del tracto gastrointestinal como la bilis, enzimas pancreáticas o material intestinal. En general, se presenta de forma aguda y puede ser localizada o difusa. Las peritonitis infecciosas, dependiendo de su origen, suelen clasificarse como primarias, secundarias y terciarias(1,2,25). La peritonitis primaria o espontánea no está relacionada con ningún foco intraabdominal o perforación del tubo digestivo(25). La peritonitis secundaria es la forma más común de peritonitis, se trata de una infección peritoneal aguda como resultado de la pérdida de la integridad del tracto gastrointestinal como perforación de víscera hueca o infección de algún órgano intraabdominal como en apendicitis aguda. Además, la fuga de anastomosis es una causa común de peritonitis secundaria en el POP (postoperatorio)(1,2,25). La peritonitis terciaria es una infección recurrente de la cavidad peritoneal que sigue a la peritonitis primaria o secundaria. Es una complicación de la peritonitis secundaria, que aparece en pacientes postoperados y se puede llamar con el término de peritonitis persistente(1,26–28). 1.2 Infección intraabdominal: definición, fisiopatología y clasificación Las IAI (infecciones intraabdominales, por sus siglas en inglés) representan el segundo origen de shock séptico, después de la sepsis pulmonar. Afectan al 21.8% de los pacientes ingresados en las UCI (unidad de cuidados intensivos)(4,5). Se ha definido como sepsis abdominal a la respuesta inflamatoria sistémica producto de un foco infeccioso intraabdominal y a la sepsis abdominal severa cuando a dicha condición se agrega disfunción orgánica o hipoperfusión tisular(3). 9 También, las infecciones intraabdominales se pueden clasificar en complicadas y no complicadas. La infección intraabdominal no complicada es cuando ocurre un proceso infeccioso que involucra únicamente el órgano de origen y puede llegar a progresar a IAI complicada si no se indica el tratamiento adecuado. La IAI complicada es cuando ocurre extensión del proceso infeccioso más allá del órgano de origen, extendiéndose a la cavidad peritoneal y causando una peritonitis difusa o localizada, como los abscesos(29). La fisiopatología de la sepsis empieza en los componentes de la membrana externa tanto de organismos Gram negativos (lipopolisacárido, lípido A, endotoxina) como de organismos Gram positivos (ácido lipoteicoico, peptidoglicano)(30). Estos componentes de la membrana externa pueden unirse al receptor CD14 en la superficie de los monocitos. Gracias a estos tipos de receptor se transmite una señal a la célula, lo que conduce a la producción final de citocinas proinflamatorias; entre ellas, el factor de necrosis tumoral, la IL-1 (interleucina 1), la IL-6, IL-8, el interferón gamma, así como otros mediadores inflamatorios como prostaglandinas, leucotrienos, factor activador de plaquetas e intermediarios de nitrógeno y oxígeno(4,31). La mayoría de estos mediadores inmunológicos presentan múltiples efectos biológicos, e interfieren directamente en la inflamación y las respuestas inmunitarias; son los mediadores clave en la patogénesis de enfermedades infecciosas, particularmente en la fisiopatología del shock séptico. Como resultado del círculo vicioso de la inflamación, se producen insuficiencia cardiovascular y fallo multiorgánico que a menudo son mortales(4). Las infecciones intraabdominales ciertamente representan una preocupación significativa en la práctica médica, con consecuencias graves si no se abordan de manera adecuada y oportuna. Su reconocimiento es crucial para iniciar el tratamiento adecuado y evitar complicaciones graves. Esto implica una evaluación cuidadosa de los síntomas del 10 paciente, junto con pruebas diagnósticas pertinentes como análisis de sangre, imágenes médicas y posiblemente estudios microbiológicos. A pesar de los recientes avances en técnicas quirúrgicas y cuidados perioperatorios intensivos, las tasas de mortalidad siguen siendo altas. Por lo tanto, es importante predecir el resultado postoperatorio mediante la realización de exámenes preoperatorios y la evaluación del estado del paciente. La puntuación de gravedad es una herramienta valiosa para evaluar y cuantificar la severidad de una enfermedad aguda. Actualmente, existe el sistema de puntuación de APACHE II (Evaluación de Salud Crónica y Fisiológica Aguda, por sus siglas en inglés) y el IPM (índice de peritonitis de Mannheim)(32). El IPM es un sistema de puntuación sencillo y rentable utilizado en la peritonitis. Se derivó originalmente de datos recopilados de 1253 pacientes tratados entre 1963 y 1979, desarrollado por Wacha mediante un análisis discriminante de 17 posibles factores de riesgo, 8 de los cuales tenían relevancia pronóstica. Actualmente se emplea ampliamente para predecidir la mortalidad por peritonitis. La información se recopila al momento del ingreso y de la primera laparotomía, como se muestra en la tabla 1(33,34). 11 Tabla 1. Índice de peritonitis de Mannheim Factores Adversos Puntos Favorables Puntos Edad >50 5 <50 0 Sexo Femenino 5 Masculino 0 Falla orgánica Presente 7 Ausente 0 Cáncer Presente 4 Ausente 0 Tiempo de evolución >24 horas 4 <24 horas 0 Origen No colónico 4 Colónico 0 Extensión de peritonitis Generalizada 6 Localizada 0 Características del fluido peritoneal Fecaloide 12 Claro 0 Purulento 6 Adaptado de: Sharma S, Singh S, Makkar N, Kumar A, Sandhu MS. Assessment of Severity of Peritonitis Using Mannheim Peritonitis Index. Niger J Surg. 2016 Jul-Dec;22(2):118-122. Como lo indican varios estudios, Wacha et al.(34) mostraron pacientes que obtuvieron < 21 puntos y más de 29 puntos, la tasa de mortalidad fue del 6% y 50%, respectivamente. Notash et al.(35) mostraron una mortalidad con puntuaciones superiores a 21 y 29 del 60% y 100%, mientras que Függeret al. mostraron por debajo de 21, sin mortalidad; entre 21 y 29 años, la mortalidad fue del 29%; y más de 29 puntos, fue del 100%(33). Los estudios emanaron que la mortalidad entre los pacientes que obtuvieron < 21 puntos variaron entre 0% y 2.3%, en el grupo de 21 a 29 puntos entre 3.85% y 60%, y en pacientes con puntuación > 29, entre 15% y 100%(33). Se concluyó que el aumento de la puntuación del IPM predice un mal pronóstico en estos pacientes, por lo cual es una herramienta sencilla y fiable para predecir el resultado en casos de peritonitis(33). Otro de los sistemas de puntuación más utilizados para evaluar la gravedad de la enfermedad en las UCI es la APACHE II, como se mencionó anteriormente. Dentro de las primeras 24 horas posteriores al ingreso del paciente, se valora cada variable 12 fisiológica y se calcula en una puntuación entera de 0 a 71, como se muestra en la Tabla 2(32). Las puntuaciones más altas de APACHE II se correlacionan con la gravedad de la enfermedad y un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria. Knaus et al. presentó el primer modelo APACHE en los años 1980(32). Adaptado de: Bylapudi SK, Nanjan S, Ramasamy S, Kannan A, Kantamaneni K, Nangireddi S, Atluri LM, Kondi S, Rajkumar KS. Role of Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation (APACHE) II Score in Predicting Outcomes of Peritonitis Due to Hollow Viscous Perforation: A Prospective Observational Study. Cureus. 2021 Dec 4;13(12):e20155. Tabla 2. Puntuación de APACHE II 13 Los pacientes con una puntuación APACHE II superior a 20 tienen un riesgo muy alto de mortalidad postoperatoria y aquellos que tienen una puntuación superior a 15 tienen riesgo de desarrollar complicaciones sistémicas. Además, la puntuación APACHE II también puede correlacionarse con la estancia hospitalaria y en la UCI. En la actualidad es el mejor método disponible para la estratificación del riesgo en la sepsis abdominal(32,36). Una vez reconocida la infección, el control adecuado de la fuente implica la identificación y de ser posible, la eliminación de la fuente de la infección, como abscesos intraabdominales o perforaciones intestinales. Esto a menudo requiere de intervención quirúrgica. 1.3 Diagnóstico y manejo inicial La presentación clínica depende del sitio de la infección. Si bien los síntomas generales como fiebre o hipotermia, taquicardia y taquipnea reflejan los criterios del SRIS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica), signos adicionales como alteración del estado mental, oliguria, cambios en la piel como el tiempo de llenado capilar alargado, enzimas hepáticas elevadas, coagulación patológica, etc.(4,6). El diagnóstico temprano de cualquier complicación postoperatoria salva vidas, pero puede quedar enmascarado por síntomas postoperatorios normales, como dolor abdominal o parálisis gastrointestinal con náuseas. En comparación con la peritonitis secundaria adquirida en la comunidad, el dolor abdominal, la sensibilidad y la fiebre ocurren con menos frecuencia en la peritonitis postoperatoria o en curso(6). Como indicadores tempranos de complicaciones infecciosas después de la cirugía, se ha probado la especificidad de varios marcadores moleculares. Más de 30 estudios han evaluado el valor predictivo de la PCR (proteína C reactiva) para las complicaciones quirúrgicas en la fase postoperatoria. Por lo general, la PCR alcanza su punto máximo entre el día postoperatorio (POP) 2 y el POP 3 días (aproximadamente 12 a 24 horas después de los picos de interleucina (IL) - 6) y 14 disminuye al nivel inicial en el POP 5 días. La elevación persistente de la PCR puede indicar complicaciones sépticas en la fase postoperatoria(6,37). El papel de la PCT (procalcitonina) ha sido objeto de controversia en la literatura. En contraste con los valores de corte únicos, la cinética de eliminación de PCT parece ser un mejor indicador para diagnosticar complicaciones sépticas o para predecir el resultado clínico: los niveles plasmáticos de PCT persistentemente elevados se asocian con infección o cirugía séptica complicada. Mientras que las infecciones sistémicas aumentan hasta 5000 veces en 4 horas, los focos de infección localizados pueden ser PCT negativos. Hasta la fecha, sigue siendo confuso si la PCR puede distinguir entre SRIS y sepsis. Por el contrario, la PCT es una herramienta útil para controlar a un paciente con infección intraabdominal(37). Como marcador de cuándo finalizar la terapia antimicrobiana, la guía PCT puede reducir la duración del tratamiento e incluso reducir la mortalidad. En el ensayo de de Jong et al., una reducción de PCT del 80% del valor inicial o PCT sérica < 0.5 μg/dl fueron los valores de corte para finalizar el tratamiento con antibióticos(6). El diagnóstico de las infecciones intraabdominales se basa principalmente en la evaluación clínica(4,6). El US (ultrasonido) y la TAC (tomografía axial computarizada) se han utilizado ampliamente para complementar la evaluación clínica de pacientes con infecciones intraabdominales(4). Al utilizar el US, los cirujanos disponen de una herramienta junto a la cama para obtener una visión general rápida de las posibles condiciones patológicas peritoneales(6). Una vez sospechada, la TAC es el estándar de oro para el diagnóstico de peritonitis secundaria y persistente, con una sensibilidad diagnóstica del 97.2%(6). Se han propuesto algoritmos secuenciales que incluyen TAC después de un US negativo o no concluyente en casos de apendicitis aguda y diverticulitis aguda(4). 15 La resonancia magnética no está ampliamente disponible en situaciones de emergencia, pero se ha sugerido su uso en pacientes embarazadas con dolor abdominal cuando el US no proporciona un diagnóstico concluyente(4,6). Además, la estabilización fisiológica del paciente a través de fluidoterapia intravenosa es esencial, especialmente en pacientes críticamente enfermos. La reposición de líquidos ayuda a mantener la presión arterial y el flujo sanguíneo adecuados, lo que es crucial para prevenir el deterioro de la función de los órganos y mejorar el pronóstico(1,38). La reanimación inicial ya no debe basarse en un protocolo predeterminado sino en criterios de valoración clínicos. La hipotensión es el indicador más común de perfusión inadecuada(4,6). Las nuevas directrices solo recomiendan una sustitución de volumen individualizada y orientada al paciente en función de su capacidad de respuesta a los líquidos. Los predictores de una capacidad de respuesta inadecuada a los líquidos son insuficiencia cardíaca, hipotermia, deterioro del intercambio gaseoso, aumento del lactato sérico (> 4 mmol/l), inmunodeficiencia y coagulopatía(6). Hasta la fecha, la forma de sustituir el líquido en la sepsis sigue siendo un tema de debate. Si bien las pautas postulan la sustitución siempre que el paciente muestre una respuesta circulatoria/aumento del gasto cardíaco, se sugiere que mantener la perfusión tisular debería ser el parámetro objetivo de la reanimación con líquidos moderna e individualizada(6). Se deben administrar agentes vasopresores para restablecer la perfusión de los órganos si la reanimación con líquidos no logra optimizar el flujo sanguíneo y si la hipotensión persiste después de una carga adecuada de líquidos(4,6). La actualización de las guías en el manejo de sepsis recomienda los siguientes parámetros para mejorar los resultados en pacientes con sepsis y shock séptico:(4,6,39) - Medir el nivel de lactato. 16 - Obtener hemocultivos antes de la administración de antibióticos. - Administrar antibióticos de amplio espectro. - Administrar rápidamente 30 ml/kg de cristaloide para hipotensión o lactato ≥ 4 mmol/L. - Aplicar vasopresores si el paciente está hipotenso durante o después de la reanimación con líquidos para mantener la PAM ≥ 65 mmHg. La terapia antimicrobiana apropiada es otro pilar del tratamiento, ya que ayuda a combatir la infección y prevenir su propagación. Esto debe basarse en el conocimiento de los patógenos potenciales involucrados y su susceptibilidad a los antibióticos(6). 17 Capítulo 2. Manejo de infección intraabdominal con antimicrobianos de amplio espectro intravenosos El principio del manejo de los pacientes con infecciones intraabdominales, como se muestra en la figura 1, se basa en el tratamiento conjunto de la resucitación, el control de la fuente y la terapia antimicrobiana. Si no se realiza de forma agresiva puede llevar a sepsis intraabdominal severa, shock séptico y fallecimiento del paciente(4,7). Figura 1. Principios de gestión de la infección intraabdominal Pacientes con infecciones intraabdominales Control de la fuente (tan pronto como sea posible en pacientes críticos) Cultivo microbiológico - Identificación del patógeno - Determinar susceptibilidad (en todo paciente con riesgo de microorganismos multirresistentes y en pacientes críticos) Reintervención (si persiste la infección) Terapia ATB empírica Basada en: - Epidemiologia local - Factores de riesgo individual para microorganismos multirresistentes - Severidad clínica Reevaluación de la terapia ATB - Extensión del ATB - Desescalonar el ATB Reanimación (shock séptico) Vasopresores (hipotensión a pesar de la administración de fluidoterapia) 18 Adaptado de: Sartelli M, Coccolini F, Kluger Y, Agastra E, Abu-Zidan FM, Abbas AES, et al. WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections. Vol. 16, World Journal of Emergency Surgery. BioMed Central Ltd; 2021. La sepsis se considera un síndrome con múltiples factores que pueden evolucionar de diversas maneras hasta ser una complicación severa. Si no se trata puede provocar una disfunción orgánica o un deterioro funcional del paciente. Varios estudios han demostrado que la mortalidad por las infecciones complicadas se ve significativamente afectada por el estado clínico de los pacientes(4,40). Por esta razón, se debe identificar tempranamente el estado séptico y dar inicio tan pronto como sea posible a la reanimación del paciente. No obstante, la reanimación inicial ya no debe basarse en un protocolo predeterminado, sino en criterios de valoración clínicos(4). La terapia antibiótica inicial para las infecciones intraabdominales suele ser de naturaleza empírica debido a que este necesita de tratamiento inmediato y los datos microbiológicos, que son los resultados de cultivo y de susceptibilidad, requieren de al menos 48-72 horas en estar los resultados para un análisis más detallado(4). Obtener resultados microbiológicos de cultivos de líquido peritoneal del sitio de la infección tiene dos ventajas: (a) brinda la oportunidad de ampliar el régimen antimicrobiano si la elección inicial es limitada y (b) permite reducir la terapia antimicrobiana si el régimen empírico es amplio(4,41). La elección de regímenes antibióticos empíricos en pacientes con infecciones intraabdominales debe basarse en la epidemiología de la resistencia local, el riesgo individual de infección por patógenos resistentes y la condición clínica de los pacientes(4,41). La cobertura antibiótica empírica inicial requiere tanto del conocimiento de la flora intestinal normal como de la evaluación de los potenciales factores de riesgo. En general, el intestino delgado proximal contiene Streptococcus gram positivos entéricos y bacterias gram negativas, mientras que las bacterias anaeróbicas habitan en el íleon distal y el colon, como se muestra en el cuadro 1(7,36). 19 Cuadro 1. Flora del tracto gastrointestinal normal Estómago y duodeno Streptococcus Lactobacillus Vía biliar E coli Klebsiella sp. Enterococcus sp. (+/-) Intestino delgado E coli Klebsiella sp. Enterococcus sp. Diptheroid sp. Enterococci sp. Íleon distal y colon Bacteroides fragilis Clostridium sp. Enterobacter sp. Enterococcus sp. E coli Klebsiella sp. Peptostreptococcus sp. Adaptado de: Shirah GR, O’Neill PJ. Intra-abdominal infections. Vol. 94, Surgical Clinics of North America. W.B. Saunders; 2014. p. 1319–33. Se han publicado guías para estandarizar el diagnóstico y manejo de las infecciones intraabdominales. La primera guía representa un consenso entre la SIS (Sociedad de Infecciones Quirúrgicas) y la IDSA (Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América). La segunda guía fue publicada por la WSES (Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia). En estas guías los pacientes con IAI se dividen en categorías de bajo riesgo y de alto riesgo para estratificar las infecciones complicadas(7,36). En las guías del manejo de infecciones intraabdominales de la SIS publicadas en el 2024(36) se menciona que los pacientes se clasifican de alto riesgo si cumplen con algún criterio de sepsis o de shock séptico, si la puntuación de APACHE II es > 10 puntos, si tiene un control de la fuente inadecuado o retardado, si sufre IAI postoperatoria, si presenta peritonitis difusa o si presenta múltiples comorbilidades médicas como edad avanzada, neoplasia, disfunción renal, hepática y/o cardiaca o hipoalbuminemia. En general, recomiendan como terapia empírica Cefepime + Metronidazol, Imipenem-cilastatin, Meropenem o Piperacilina-tazobactam(36). 20 Los antibióticos b-lactámicos/b-lactamasa como la penicilina, las cefalosporinas, los carbapenémicos y los monobactámicos van a proporcionar una cobertura empírica adecuada para pacientes de bajo riesgo como se muestra en el cuadro 2(7). En las guías del manejo de IAI de la SIS del 2024(36) recomiendan el uso de los siguientes antibióticos como terapia empírica en los pacientes de bajo riesgo de IAI: Cefotaxime o Ceftriaxona + Metronidazol o Ertapenem; si los pacientes son alérgicos a b-lactámicos se recomienda el uso de Ciprofloxacina + Metronidazol o Moxifloxacina como terapia única. Cuadro 2. Recomendaciones de antibiótico empírico para pacientes con bajo riesgo de infección intraabdominal Bajo riesgo Alto riesgo Un solo antibiótico Cefoxitin Ertapenem Moxifloxacin Tigeciclina Ticarcilin-ácido clavulánico Imipenem-cilastin Meropenem Doripenem Piperacilina-tazobactam Combinado con Metronidazol Cefazolina Cefuroxime Ceftriaxone Cefotaxime Ciprofloxacina Levofloxacina Cefepime Ceftazidime Ciprofloxacina Levofloxacina Adaptado de: Shirah GR, O’Neill PJ. Intra-abdominal infections. Vol. 94, Surgical Clinics of North America. W.B. Saunders; 2014. p. 1319–33. Lopez N, Kobayashi L, Coimbra R. A Comprehensive review of abdominal infections. Vol. 6, World Journal of Emergency Surgery. 2011. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77. Por otro lado, los pacientes de alto riesgo tienen mayor probabilidad de una flora microbiológica más resistente. Esto incluye Pseudomonas aeruginosa y especies de Acinetobacter gram negativos, especies de Klebsiella productoras de b- lactamasas de espectro extendido, Escherichia coli, especies de Enterobacter, especies de Proteus, MRSA (Staphylococcus aureus meticilinorresistente, por sus siglas en inglés), enterococos y especies de Candida. Las terapias empíricas son 21 específicas de cada centro médico y deben ajustarse según los antibiogramas individuales del hospital, como se muestra en el cuadro 3(7,36). Cuadro 3. Recomendaciones de antibiótico empírico para pacientes con alto riesgo de infección intraabdominal Organismo local Carbapenémicos Piperacilina- Tazobactam Ceftazidime o Cefepime (+ Metronidazol) Aminoglucócidos Vancomicina <20% resistente P. aeruginosa Enterobacter sp. B-lactamasa de espectro extendido Acinetobacter sp. Otras bacterias gram negativas multirresistentes + + + Enterobacter sp. B-lactamasa de espectro extendido + + + >20% P. aeruginosa resistente a ceftazidime + + + MRSA + Adaptado de: Shirah GR, O’Neill PJ. Intra-abdominal infections. Vol. 94, Surgical Clinics of North America. W.B. Saunders; 2014. p. 1319–33. Lopez N, Kobayashi L, Coimbra R. A Comprehensive review of abdominal infections. Vol. 6, World Journal of Emergency Surgery. 2011. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77. Según las guías de la WSES del 2021(4) sobre infecciones intraabdominales anotan que los factores más importantes para predecir la presencia de patógenos resistentes en las IAI son la adquisición en un entorno hospitalario, principalmente pacientes con estancia en UCI o de más de una semana hospitalizado. También si utilizan corticosteroides, son transplantados, tienen alguna enfermedad pulmonar inicial o enfermedad hepática y si han requerido de terapia antimicrobiana previa. Además, en estas guías se describe que, en las infecciones intraabdominales como apendicitis o colecistitis no complicadas, las dosis únicas tienen el mismo impacto 22 que las dosis múltiples y que la terapia antimicrobiana postoperatoria no es necesaria si el control de la fuente es adecuado(1,4). En cambio, en las infecciones intraabdominales complicadas, una opción es brindar un ciclo corto de terapia antibiótica después del control adecuado de la fuente. En estas guías anotan que se ha demostrado que los resultados después de aproximadamente 4 días de terapia con antibióticos de duración fija fueron similares a los de un ciclo más prolongado de antibióticos, que se extendió hasta después de la resolución de las anomalías fisiológicas(4,42). Sin embargo, en pacientes con evidencia de una infección en curso, debe ser obligatorio un enfoque individualizado, la respuesta inflamatoria del paciente debe monitorearse regularmente y las decisiones para continuar, limitar o suspender la terapia con antibióticos deben tomarse según el criterio médico y con parámetros de laboratorio como los niveles de PCR y de PCT(4). Los pacientes con signos continuos de infección o enfermedad sistémica más allá de 5 a 7 días de tratamiento con antibióticos normalmente justifican una investigación de diagnóstico, para determinar si es necesaria una reintervención quirúrgica o un drenaje percutáneo para abordar una fuente de infección no controlada o el fracaso del tratamiento con antibióticos(4). La Alianza Global para Infecciones en Cirugía (GAIS) publicó en el 2017 una declaración mundial sobre el uso apropiado de agentes antimicrobianos en todas las vías quirúrgicas e informó los siguientes principios de terapia antibiótica adecuada en cirugía(4,43). 1. Siempre se debe identificar y controlar la fuente de infección, lo antes posible. 2. La terapia antibiótica empírica debe iniciarse después de que se haya reconocido una infección quirúrgica tratable, porque los datos microbiológicos pueden no estar disponibles hasta dentro de 48 a 72 horas para guiar la terapia dirigida. 3. En pacientes críticamente enfermos, se debe iniciar una terapia empírica de amplio espectro para cubrir los patógenos más probables, tan pronto como sea 23 posible, después de que se haya reconocido una infección quirúrgica. La terapia antimicrobiana empírica debe limitarse una vez que los resultados del cultivo y la susceptibilidad estén disponibles y se observe una mejoría clínica adecuada. 4. La terapia empírica debe elegirse en función de la epidemiología local, los factores de riesgo individuales del paciente para las bacterias multirresistentes y Candida spp., severidad clínica y fuente de infección. 5. Siempre se recomiendan muestras para evaluación microbiológica del sitio de la infección para pacientes con infecciones adquiridas en el hospital o en la comunidad con riesgo de patógenos resistentes (p. ej., terapia antimicrobiana previa, infección previa o colonización con un patógeno multirresistente, resistencia extendida y panresistente) y en pacientes críticos. Se deben realizar hemocultivos antes de la administración de agentes antibióticos en pacientes críticamente enfermos. 6. La dosis de antibiótico debe optimizarse para garantizar que se alcancen los objetivos farmacocinéticos y farmacodinámicos. Esto implica prescribir una dosis adecuada, de acuerdo con el método y el calendario más apropiados y correctos para maximizar la probabilidad de alcanzar el objetivo. 7. Se debe reevaluar diariamente la idoneidad y necesidad del tratamiento antimicrobiano. 8. Una vez que se establece el control de la fuente, los ciclos cortos de terapia con antibióticos son tan efectivos como los ciclos más largos, independientemente de los signos de inflamación. 9. En infección intraabdominal: 4 días de antibiótico son tan eficaces como 8 días en pacientes moderadamente enfermos. 10. En infección del torrente sanguíneo/bacteremia: de 5 a 7 días de antibiótico es tan eficaz como 7 a 21 días para la mayoría de los pacientes. 11. Neumonía asociada al ventilador: 8 días de antibiótico son tan eficaces como 15 días. 12. El fracaso de la terapia antibiótica en pacientes con evidencia continua de infección activa puede requerir de una reintervención quirúrgica para control de la fuente. 24 13. Los biomarcadores como la procalcitonina pueden ser útiles para guiar la duración y el cese de la terapia antibiótica en pacientes críticos. 14. En la atención de pacientes con infecciones graves se debe incluir médicos con formación avanzada y experiencia clínica en infecciones quirúrgicas. 15. En los servicios quirúrgicos se deben implementar medidas de prevención y control de infecciones combinadas con programas de administración de antimicrobianos. Estas intervenciones y programas requieren un seguimiento regular y sistemático para evaluar el cumplimiento y la eficacia. El uso prolongado e inadecuado de antibióticos parece ser un factor clave en el rápido aumento de la resistencia a los antimicrobianos en todo el mundo durante la última década(4,6). Un uso racional y apropiado de los antibióticos es particularmente importante tanto para optimizar la calidad de la atención clínica como para reducir la presión de selección sobre patógenos resistentes(4). 25 Capítulo 3. Hipoclorito de sodio estabilizado en cavidad abdominal El HOCl (ácido hipocloroso) se introdujo en la Primera Guerra Mundial como medio para tratar infecciones de heridas, pero su uso quedó eclipsado por la introducción generalizada de antibióticos. Sin embargo, en los últimos años, a medida que la resistencia a los antibióticos y las preguntas sobre la citotoxicidad de los antisépticos han impactado la práctica del cuidado de heridas, ha aumentado el interés con respecto a las soluciones con HOCl más avanzadas introducidas en el mercado(44). 3.1 Formulación química y mecanismo de acción HOCl es un ácido débil formado por la disolución de cloro en agua. Su base conjugada (OCl–) es el ingrediente activo y la especie química responsable de las propiedades microbicidas del agua clorada. Hoy en día, la fabricación de solución de hipoclorito de sodio se basa en un proceso continuo en el que se mezcla hidróxido de sodio (NaOH) diluido con cloro gaseoso (Cl2) a temperatura y pH controlados; la solución de Dakin es una forma diluida de hipoclorito de sodio, composición 13.97% Na, 58.35% O y 21.55% Cl(44). La principal diferencia entre la solución de Dakin y una solución de HOCl es que la primera se estabiliza con carbonato de sodio (Na2CO3) o hidróxido de sodio (NaOH) a un pH de 9 a 10, por lo que el anión principal es el hipoclorito (OCl–); mientras que las soluciones de HOCl tienden a estabilizarse a un pH mucho más bajo, lo que da como resultado una mayor proporción del anión protonado, HOCl. Sin embargo, en los últimos 15 años han llegado al mercado soluciones con HOCl más avanzadas; estas se fabrican mediante una variedad de métodos, que se pueden dividir en electroquímicos y no electroquímicos(44). La formulación del HOCl puro o no electroquímico, se fabrica mediante la acidificación del NaOCl (hipoclorito de sodio) de grado reactivo con una solución diluida de HCl en presencia de NaCl con concentración de aproximadamente 150 mM, de modo que el pH varía entre 3.5 y 4.5(44). 26 Sakarya et al.(45) describieron una formulación de HOCl, pero de manera deficiente: "El ácido hipocloroso se genera a partir del hipoclorito de sodio y la reacción inversa del peróxido de hidrógeno". La ecuación de reacción estándar entre el hipoclorito de sodio y el peróxido de hidrógeno es NaOCl + H2O2 → O2 + NaCl + H2O, en la cual el oxígeno se produce inicialmente en forma separada. Esta reacción altamente exotérmica bajo condiciones normales no es reversible. Enzimas como la mioperoxidasa en un neutrófilo pueden transformar la reacción para producir HOCl porque reducen sustancialmente la energía de activación. Sin embargo, esto también puede lograrse mediante la electrólisis de una solución diluida de cloruro de sodio. Una revisión de las reacciones electroquímicas puede mejorar la comprensión de este concepto(44). En los sistemas de los mamíferos también es responsable de destruir muchos patógenos. Como el HOCl tiene un pKa de 7.5 está presente fisiológicamente como una mezcla igual de hipoclorito (OCl–) y la forma protonada o activa (HOCl). (El pKa es la constante de equilibrio de una reacción química llamada disociación en el contexto de reacciones ácido-base; cuanto mayor es el valor de Ka, más moléculas se disocian en solución produciendo un ácido más fuerte). El átomo de cloro en HOCl está en un estado de oxidación formal de +1 y puede actuar como un agente oxidante de 1 o 2 electrones(44). Como oxidante, el HOCl es extremadamente potente, capaz de oxidar grupos tiol (SH) y tioéteres (RS-R', donde R es un grupo alquilo, como la metionina) y halogenar grupos amina para formar monocloraminas y dicloraminas, que son oxidantes por sí mismos, extendiendo así la reactividad del HOCl. Dentro de la célula, se ha sugerido que el HOCl modifica covalentemente residuos de aminoácidos clave que pertenecen a la MMP-7, en esencia activándola en concentraciones relativamente bajas(46). Sin embargo, proporciones más altas de HO-Cl-a-proteína eventualmente inactivan la MMP-7, aparentemente mediante la oxidación de residuos del sitio no activo(47), lo que sugiere un papel clave para el oxidante en el control de la actividad de MMP-7 en función de las concentraciones locales y otros factores(44). 27 El proceso químico por el cual el NaOCl realiza su acción antimicrobiana ocurre cuando entra en contacto con las proteínas tisulares, haciendo que se formen hidrógeno, formaldehído y acetaldehído. Las cadenas peptídicas se rompen para disolver las proteínas. En este proceso el hidrógeno es sustituido por el cloro con formación de cloramina, que interviene directamente como antimicrobiano, ya que interfiere en la acción oxidativa celular con inactivación enzimática irreversible en la degradación de lípidos y ácidos grasos. De este modo se disuelve el tejido necrótico, desbridándolo y eliminando la biopelícula; el NaOCl penetra y limpia mejor las áreas infectadas, debido a que es una sal fuertemente oxidante(44). La estabilidad de la solución depende de la concentración del cloro, del pH de la solución, la temperatura de la solución y de la exposición a la luz(48). Se han formulado múltiples soluciones con hipoclorito de sodio avanzadas, sin embargo, la mayoría no son estabilizadas, es decir, pierden el efecto oxidativo; hasta que se creó una triasociación molecular patentada de sales que está compuesta por: 0.057% de hipoclorito de sodio (NaOCl), 0.85% de cloruro de sodio (NaCl) y 0.015% de ácido hipocloroso (HClO). Esta formulación química es totalmente estable, tiene un efecto antimicrobiano de hasta 20 minutos en heridas abiertas y de 24 horas en heridas cerradas. Si se mantiene en el envase a temperaturas no mayores a 25°C puede preservarse por 2 años. Esta es una solución completamente isotónica, incolora y pura, no citotóxica, que no deja residuos tóxicos y sus subproductos son totalmente biodegradables en agua y sal (anexo 1). 3.2 Producción de HOCl en el cuerpo humano La inmunidad innata, con la que típicamente nace el ser humano, y la inmunidad adquirida involucran células como los neutrófilos que pueden identificar patógenos externos mediante quimiotaxis(49). Esto resulta en la fagocitosis del patógeno procariota, tras la unión de la membrana celular eucariota del neutrófilo al glucocálix del microbio, que es una cápsula de polisacárido; el microbio procariota es envuelto y fagocitado en el fagosoma intracelular(50). Las bacterias luego se bañan en HOCl 28 que destruye la pared celular bacteriana y su capacidad de sobrevivir; es la pared celular bacteriana la que protege al microorganismo del entorno. Debido a la reacción mencionada anteriormente, se expone el ADN bacteriano y su síntesis es inhibida por los efectos del HOCl. Debido a la interrupción de la síntesis de ADN, las bacterias no pueden duplicarse, reproducirse y morirán rápidamente, por lo cual la colonia bacteriana no puede mantenerse y el material residual es eliminado por exocitosis(24,44,49,50). Además de la actividad contra organismos procariotas, el HOCl ha demostrado una efectiva actividad contra el biofilm, que ocurre cuando los procariotas forman una colonia y desarrollan una película delgada y viscosa que permite la adherencia a cualquier superficie(44,51). Sakarya et al.(45) demostraron una interrupción y eliminación relacionadas con la dosis de microorganismos productores de biofilm en diluciones de HOCl que van desde 1:32 a 1:16; quienes concluyeron que el HOCl no solo penetraba en el biofilm, sino que también mataba activamente los microorganismos dentro del biofilm. Los datos disponibles en la actualidad(24,44,45,51–53) confirman la actividad bactericida y esporicida del HOCl con un desafío; el HOCl mató no menos de 999 990 de las bacterias en 15 segundos de una carga bacteriana viable de 106. Esto significa que 10 o menos de 1 millón de microorganismos estaban vivos después de una exposición de 15 segundos al HOCl. Asimismo, la rápida actividad esporicida, dentro de los 15 segundos, de la molécula de HOCl produjo menos de 1000 esporas de Clostridium difficile restantes de las 100 000 esporas iniciales desafiadas. En la siguiente tabla (tabla 3) se ilustra el amplio y crítico rango antimicrobiano del HOCl, incluyendo una amplia gama de microorganismos, desde bacterias gram positivas y gram negativas hasta levaduras y endosporas bacterianas, que fueron completamente eliminadas con el uso de HOCl(24,44,45,51–53). 29 Tabla 3. Tiempo del HOCl en reducir y eliminar la carga bacteriana Microorganismo Tiempo de eliminación (segundos) Porcentaje de reducción (%) MRSA 15 99.999 Enterococcus resistente a vancomicina (VRE) 15 99.999 Escherichia coli 15 99.999 Acinetobacter baumannii 15 99.999 Bacteroides fragilis 15 99.999 Candida albicans 15 99.999 Enterobacter aerogenes 15 99.999 Enterococcus faecium 15 99.999 Haemophilus influenzae 15 99.999 Klebsiella oxytoca 15 99.999 K. pneumoniae 15 99.999 Micrococcus luteus 15 99.999 Proteus mirabilis 15 99.999 Pseudomona aeruginosa 15 99.999 Serratia marcescens 15 99.999 Staphylococcus epidermidis 15 99.999 S. haemolyticus 15 99.999 S. hominis 15 99.999 S. saprophyticus 15 99.999 Streptococcus pyogenes 15 99.999 S. aureus 15 99.999 Clostridioides difficile endosporas 15 99.999 Adaptado de: Fernández LG, Matthews MR, Seal L. Intraabdominal Lavage of Hypochlorous Acid: A New Paradigm for the Septic and Open Abdomen. Wounds. 2020 Apr;32(4):107-114. Se ha demostrado que el ácido hipocloroso es un agente efectivo para reducir los recuentos bacterianos en heridas abiertas. Hiebert et al.(54) en 2016 publicó que al momento del cierre definitivo de una herida, las heridas que fueron irrigadas con SF 0.9% (solución fisiológica o solución salina) tenían un recuento bacteriano de 105, mientras que las heridas irrigadas con HOCl se mantenían en 102 o menos. Además, indicaron que más del 80% de los pacientes en el grupo de solución salina tuvieron 30 dificultades en el cierre postoperatorio, en comparación con el 25% de los pacientes en el grupo de HOCl(54). Es importante tener en cuenta que algunas soluciones de HOCl están formuladas para permanecer dentro de un rango de pH similar al de la piel intacta, mientras que otras entregan una solución con un pH hostil para las capas celulares epidérmicas y con un potencial para inducir citotoxicidad epidérmica. Por lo tanto, puede tardar el doble de tiempo para que las soluciones de hipoclorito maten cuando el pH aumenta de 6 a 8(44,45,51–55). Estudios(44,45,51–55) han demostrado que reducir el pH de 9 a 4.4 fue efectivo no solo contra células vegetativas, sino también contra endosporas bacterianas. 3.3 Ventajas del uso(48) • No es citotóxico, ni sistémicamente tóxico. • No deja residuos tóxicos. • No es irritante, no irrita piel ni mucosas. • No es sensibilizante. • La composición es totalmente biodegradable, se degrada en agua y sal. • La desinfección ocurre en segundos, debido a su mayor espectro desinfectante. • Como desodorizante destruye residuos de partículas orgánicas, puesto que ataca gases mercaptanos, metanos y sulfhídricos. • El poder bacteriostático es hasta por 24 horas. • El proceso de obtención de la composición es económico debido a su amplia dilución. • Reduce el tiempo de cicatrización y el edema. • Costo-beneficio puede reducir: la cantidad de curaciones, número de procedimientos quirúrgicos y tiempo de hospitalización. • Mejora la calidad de vida y la atención del paciente. 31 3.4 Efectos adversos(56) A pesar de que son muy poco frecuentes, algunas personas pueden sufrir efectos secundarios como: • Reacción alérgica como sarpullido, urticaria, enrojecimiento, ampollas, descamación. • Puede presentar fiebre. • Al inhalar puede generar problemas respiratorios como sibilancias, dolor de garganta, ronquera, hinchazón de boca, labios, lengua, faringe, laringe y rostro. • Irritación en la zona en que se utilizó el medicamento. Importante: no ingerir, uso tópico exclusivo. 32 Capítulo 4. Manejo Quirúrgico de la Sepsis Intraabdominal 4.1 Control de la fuente El control de la fuente se refiere a todas las medidas físicas empleadas para gestionar y eliminar un foco de infección severo con el objetivo de restaurar la función óptima del área afectada. Es especialmente relevante en casos de infecciones intraabdominales y de tejidos blandos, donde es más factible y tiene un impacto significativo(4,57). Su importancia radica en mejorar los resultados para los pacientes, ya que un control adecuado de la fuente puede no solo mejorar la eficacia del tratamiento antibiótico, sino también acortar su duración. Se ha observado que el control de la fuente y la administración de antibióticos adecuados son predictores independientes de mortalidad en estos casos(4,58). Para llevar a cabo un control efectivo de la fuente, se requiere un profundo entendimiento de los principios biológicos implicados, así como de las opciones quirúrgicas y no quirúrgicas disponibles. La toma de decisiones por parte del médico debe combinar agresividad terapéutica con precaución juiciosa. Una intervención adecuada puede cambiar rápidamente el curso de las infecciones hacia una dirección más favorable, mientras que decisiones subóptimas pueden empeorar el cuadro clínico(4,57). Aunque el control de la fuente es el estándar de atención para la mayoría de los pacientes con infecciones intraabdominales, algunos pacientes altamente seleccionados con una infección intraabdominal localizada han sido tratados con éxito únicamente con terapia antibiótica. En general, una intervención quirúrgica sigue siendo la estrategia terapéutica más viable para el manejo de infecciones quirúrgicas en pacientes críticos(4,59). La elección de un procedimiento específico para controlar la fuente de la infección debe basarse en las características de la infección y del paciente, así como en la disponibilidad de experiencia técnica en la institución. Esto significa que tanto las 33 técnicas quirúrgicas como las no quirúrgicas pueden ser utilizadas para lograr el control de la fuente. La selección entre ellas depende de varios factores, incluyendo la gravedad y extensión de la infección, la estabilidad del paciente y la experiencia disponible en el centro médico(4). Los procedimientos intervencionistas no quirúrgicos, como los drenajes percutáneos de abscesos, son una opción importante en el manejo de ciertas infecciones. El drenaje percutáneo, guiado por ecografía o TAC, es seguro y eficaz para tratar abscesos abdominales y extraperitoneales en pacientes seleccionados(4). Sin embargo, el diagnóstico incorrecto de la magnitud, extensión, complejidad y ubicación del absceso puede llevar al fracaso del drenaje percutáneo(4). En el contexto de las IAI, la cirugía es la medida terapéutica más importante para controlar la infección. Los objetivos principales de la intervención quirúrgica incluyen(4): a) Determinar la causa de la infección. b) Drenar las acumulaciones de líquido (entre ellas, pus). c) Controlar el origen de la infección. En pacientes con infecciones intraabdominales, el control quirúrgico del origen implica varias acciones, como la resección o reparación de un asa de intestino perforada o isquémica (por ejemplo, perforación diverticular, perforación gastroduodenal), la extirpación del órgano infectado (en casos como el apéndice, la vesícula biliar), el desbridamiento del tejido necrótico y la resección del tejido isquémico y/o necrótico. También puede ser necesario realizar reparaciones o resecciones intestinales en caso de perforaciones traumáticas, con anastomosis primarias o creación de estomas. Estas intervenciones quirúrgicas son fundamentales para el manejo efectivo de las infecciones intraabdominales y para prevenir complicaciones graves(4,7). 34 Tradicionalmente, en el tratamiento de las infecciones intraabdominales, se ha utilizado un lavado extenso de la cavidad peritoneal. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que la aspiración y la irrigación limitada para eliminar la contaminación grave pueden ser igualmente efectivas que el lavado extenso, como se observó en pacientes con apendicitis perforada(4,8–10). Las estrategias quirúrgicas posteriores a una laparotomía de emergencia inicial incluyen la "relaparotomía a demanda" y la relaparotomía planificada en el período postoperatorio de 36 a 48 horas. La relaparotomía a demanda se realiza solo cuando el paciente empeora o no muestra mejoría y solo para aquellos con hallazgos en la TAC que indiquen un claro beneficio de la cirugía adicional. Por otro lado, la relaparotomía planificada se realiza cada 36 a 48 horas con fines de inspección, drenaje y lavado de la cavidad abdominal. El concepto de relaparotomía planificada ha sido objeto de debate durante décadas. Se realizan reintervenciones cada 48 horas hasta que el abdomen esté libre de peritonitis en curso, momento en el cual se cierra el abdomen. Las ventajas de este enfoque incluyen la optimización de los recursos y la reducción del riesgo potencial de complicaciones tardías como las fístulas gastrointestinales y hernias incisionales(2,4,26,60). Sin embargo, un ensayo clínico realizado por Van Ruler et al. en 2007 encontró pocas ventajas para la estrategia de relaparotomía planificada en comparación con la relaparotomía a demanda. En este ensayo, se observó que los pacientes sometidos a relaparotomía a demanda no presentaron una tasa significativamente menor de resultados adversos en comparación con aquellos sometidos a relaparotomía planificada, pero experimentaron una reducción sustancial en las relaparotomías, la estancia en la UCI y los costos médicos. En resumen, aunque ambas estrategias tienen sus ventajas y desventajas, los resultados del ensayo sugieren que la relaparotomía a demanda puede ser preferible en términos de eficacia y eficiencia en el manejo de la peritonitis severa(61). El concepto de OA (abdomen abierto, por sus siglas en inglés) puede considerarse una opción para el tratamiento de pacientes con sepsis severa y disturbios fisiológicos, ya que facilita la exploración y el control del contenido abdominal y 35 puede prevenir el síndrome compartimental abdominal. El síndrome compartimental abdominal en pacientes sin traumatismos puede prevenirse principalmente mediante técnicas modernas de UCI y manejo de líquidos. Dejar deliberadamente un abdomen abierto, que de otra manera podría cerrarse con cierre primario, conlleva a riesgos como la pérdida excesiva de líquidos y electrolitos, exploraciones no dirigidas y fístulas intestinales(4,31,62). Cada día que se deja el abdomen abierto aumenta el riesgo de desarrollar una fístula intestinal. Cuando no es posible cerrar el abdomen durante la laparotomía inicial debido a edema visceral, se puede utilizar un dispositivo de cierre temporal basado en presión negativa para un cierre fascial secundario progresivo(4,31). El uso de un dispositivo de presión negativa en combinación con abdomen abierto ha mostrado reducir la mortalidad. Sin embargo, aún no está claro si los beneficios de esta estrategia justifican dejar un abdomen abierto que de otra manera podría cerrarse(4,63). La combinación de abdomen abierto con terapia de presión negativa e instilación de líquidos está emergiendo como un enfoque terapéutico prometedor(64). Sin embargo, pueden surgir complicaciones graves como la pérdida del dominio abdominal, formación de fístulas intestinales y desarrollo de hernias incisionales gigantes al dejar el abdomen abierto sin un dispositivo de cierre activo(3,4,31). Por lo tanto, el objetivo debe ser el cierre temprano y definitivo del abdomen para reducir las complicaciones asociadas. El cierre definitivo temprano, dentro de los 7 días posteriores a la laparotomía inicial, es fundamental para prevenir o reducir el riesgo de complicaciones(1,4,31,65,66). 4.2 Manejo de abdomen abierto en presencia de peritonitis supurativa Se define abdomen abierto como la separación de los planos cutáneo, muscular y aponeurótico con exposición visceral controlada que ocurre luego de una laparotomía; requiere necesariamente un método de cierre abdominal temporal(3,67,68). 36 El abdomen abierto es una estrategia terapéutica dividida en diferentes etapas, de duración variable, desde escasos días hasta varios meses, período durante el cual habrá que resolver el foco, reanimar al paciente crítico y finalmente restablecer la anatomía y función de la pared abdominal. Dicha estrategia, debe ser planificada desde la misma urgencia. Se divide en 3 etapas: 1) laparotomía, 2) cierre abdominal temporal y 3) cierre definitivo de la pared abdominal(3). En el año 2009, Björk estableció una clasificación de abdomen abierto según su complejidad(69), donde se toma en cuenta las propiedades mecánicas del OA y el grado de contaminación con el que se asocia. El mismo autor en el 2016 modifica la clasificación de abdomen abierto debido a dos entidades que requieren de mantener el OA por un tiempo prolongado, que son las fugas entéricas y las fístulas enteroatmosféricas, las cuales son de mayor complejidad (cuadro 4).(3,70,71). Cuadro 4. Clasificación de Björck Clasificación de Björck 2009 Clasificación de Björck 2016 Grado Descripción Grado Descripción 1a Limpio sin adherencias 1a Limpio sin adherencias 1b Contaminado sin adherencias 1b Contaminado sin adherencias 1c Líquido intestinal, asas no fijas 2a Limpio con adherencias fijas 2a Limpio con adherencias fijas 2b Contaminado con adherencias fijas 2b Contaminado con adherencias fijas 2c Líquido intestinal, asas fijas 3 Abdomen abierto complicado, con fístulas en formación 3a Abdomen congelado limpio 3b Abdomen congelado contaminado 4 Abdomen abierto congelado, adherencias firmes a intestino, imposible de cerrar, con o sin fístulas 4 Abdomen congelado, fístula enteroatmosférica establecida Adaptado de: Kirkpatrick AW, Roberts DJ, Jaeschke R, De Waele J, De Keulenaer B, Duchesne J, et al. Methodological background and strategy for the 2012-2013 updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the abdominal compartment society. Vol. 47, Anaesthesiology Intensive Therapy. Via Medica; 2015. p. s63–77. Björck M, Bruhin A, Cheatham M, Hinck D, Kaplan M, Manca G, et al. Classification-important step to improve management of patients with an open abdomen. World J Surg. 2009 Jun;33(6):1154–7. Björck M, Kirkpatrick AW, Cheatham M, Kaplan M, Leppäniemi A, de Waele JJ. Amended classification of the open abdomen. Scandinavian Journal of Surgery. 2016 Mar 1;105(1):5–10. 37 Los objetivos del manejo del abdomen abierto son: prevenir la evisceración, evitar las fístulas, facilitar la remoción activa de todo fluido infectado o tóxico, preservar la integridad de la fascia y la retracción de la misma, facilitar y agilizar el acceso a la cavidad abdominal y promover el cierre temprano del abdomen(31,65). Para alcanzar dichos objetivos es conveniente la ejecución de una estrategia terapéutica activa, con la participación de un grupo de profesionales con experiencia en el manejo del abdomen abierto(3). Es importante tener en cuenta que los pacientes sometidos a un abdomen abierto pueden enfrentar riesgos como el desarrollo de fístulas enteroatmosféricas, un fenómeno conocido como "abdomen congelado", abscesos intraabdominales y tasas más bajas de cierre fascial definitivo(72,73). Por lo tanto, se debe evaluar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio antes de optar por un abdomen abierto y se deben tomar medidas para mitigar las posibles complicaciones asociadas(74). En todos los pacientes con abdomen abierto, se debe hacer todo lo posible para lograr el cierre fascial primario; es decir, cerrar la fascia de la pared abdominal tan pronto como el paciente pueda tolerarlo fisiológicamente, dentro del periodo de hospitalización inicial(74–76). El abdomen debe mantenerse abierto si persisten los requisitos de reanimación continua (cuidados intensivos y monitorización), la incapacidad para controlar completamente la fuente de infección, si se necesita una anastomosis intestinal diferida, si existe la necesidad de una segunda revisión planificada para un intestino isquémico, presencia de edema visceral. Por último, si existen dudas sobre el desarrollo del síndrome compartimental abdominal(26,74,76–78). Las indicaciones para volver a explorar un abdomen abierto pueden variar entre pacientes traumatizados y no traumatizados. No existen datos definitivos sobre el momento de la reoperación en pacientes con OA(73,79). En general, se recomienda que los pacientes con abdomen abierto sean reexplorados a las 24 a 72 horas después de la intervención quirúrgica inicial o posterior(26,80,81). Algunos datos sobre pacientes traumatizados mostraron que el tiempo de reexploración reduce la 38 tasa de cierre fascial primario en un 1.1% por cada hora después de las primeras 24 horas después de la operación índice(82). Además, se observó una mayor tasa de complicaciones en pacientes que tuvieron la primera reoperación después de 48 horas(74,76,82). A diferencia de los pacientes traumatizados, los afectados por sepsis abdominal suelen experimentar una tasa más baja de cierre fascial temprano(83) aunque la tracción fascial continua parece aumentar esta tasa(84). Se debe intentar el cierre de fascia tan pronto como se controle la fuente de infección(85,86). El cierre fascial tardío es cuando se realiza posterior a los 7 días de la primera intervención quirúrgica(26,74,86,87). En caso de abdomen abierto prolongado, pueden ocurrir retracción de la fascia y grandes defectos de la pared abdominal que requieren una reconstrucción compleja. En campos contaminados, el riesgo de complicaciones en el cierre definitivo de la pared abdominal aumenta(74,88–91). 4.3 Métodos de cierre de temporal de abdomen abierto Existen diversos métodos de cierre temporal de la pared abdominal que se pueden agrupar en 3 grupos que son: 1. cierre de piel (sutura monofilamento continua de piel, cierre con pinzas de ropa, BB (bolsa de Bogotá)), 2. cierre de fascia (mallas sintéticas absorbibles y no absorbibles, parche de Wittmann), 3. cierre asistido por presión negativa (VAC, VAC instill, ABRA), de los cuales no todos se utilizan en el manejo de infecciones intraabdominales. Esto es debido a que no todos los métodos permiten el drenaje de los fluidos intraabdominales, no evitan la retracción de la fascia abdominal, puede provocar isquemia o necrosis de los bordes de la piel o de la fascia, hay mayor incidencia de adherencias, fístulas entéricas, evisceración, etc.(3,31,92). Bolsa de Bogotá En el año 1984, Oswaldo Borráez, cirujano del Hospital San Juan de Dios de Bogotá, realizó un aporte importante a la técnica del abdomen abierto con el empleo 39 de una lámina de polivinilo como cierre abdominal temporal. Posteriormente, este hecho fue difundido en Estados Unidos por K. Mattox, quien la denominó: Bolsa de Bogotá(3,31,93). Consiste en una bolsa estéril de 3 L de irrigación o similar material que se fija a la fascia o a la piel, la que provee cobertura atraumática de las vísceras expuestas y permite la visualización y monitoreo permanente del estado de las mismas(3,31). A partir del 2008, el mismo Borráez agregó a su técnica otra lámina de polietileno fenestrada, de ubicación subperitoneal con el objetivo de impedir las adherencias vísceroparietales y así facilitar aún más el acceso a la cavidad abdominal(3,94). La bolsa de Bogotá es poco duradera, ineficiente para la remoción de secreciones tóxicas, tampoco ayuda a reducir el edema visceral y no evita la retracción de la fascia. En entornos de recursos limitados, donde el acceso a tecnologías más avanzadas puede ser limitado, se aplica el cierre abdominal temporal sin presión negativa, como la bolsa de Bogotá. Es un método de aplicación sencilla, el más accesible y económico, por lo que sigue siendo uno de los más utilizados, especialmente en centros no especializados de cirugía general. Sin embargo, se debe tener en cuenta que esta opción puede estar asociada con una tasa más baja de cierre fascial retardado y una tasa más alta de fístula intestinal(3,31,74,87,95). Técnicas de succión al vacío o de presión negativa La TNP (terapia de presión negativa abdominal) facilita el control de la fuente de infección, reduce el crecimiento microbiano local, disminuye el edema intestinal, mejora la microcirculación y mantiene un ambiente abdominal favorable, permitiendo al cuerpo sanar en un corto periodo(87,96). Además, mejora la microcirculación de la pared y la granulación de los tejidos, ya que aumenta el volumen de capilaridad, el flujo sanguíneo, promueve la neovascularización y la integridad de la membrana basal. Gran volumen de tejido de granulación se obtiene debido al aumento de la debridación del tejido necrótico que es causada por la presión negativa, ya sea con presión baja o alta(16). 40 La aplicación del vacío en el abdomen abierto es altamente efectiva en la aspiración de secreciones tóxicas y en la prevención de adherencias entre el intestino y la pared abdominal. Además, reduce la retracción y preserva la integridad de la fascia en tanto no requiere de suturas. Actualmente es uno de los métodos más utilizados en el manejo del OA, siendo especialmente recomendado en estos casos por la WSACS (Asociación Mundial del Síndrome Compartimental Abdominal). Entre sus desventajas cabe destacar el elevado costo y algunas publicaciones han señalado un aumento de la incidencia de fístulas enteroatmosféricas(3,31,97). El método de succión al vacío en abdomen abierto fue descrito por primera vez en Sudáfrica en 1986 por Schein y colab.(98), donde los investigadores describieron la “técnica del sandwich” compuesta por una malla de polipropileno como método de contención abdominal en una herida cubierta por un film y en el interior quedaba atravesado por dos catéteres de succión los que generaban presión negativa. Dicha técnica fue posteriormente modificada por Barker y colab. en 1995 al agregar gasas húmedas o toallas quirúrgicas dentro de la cámara de vacío. Desde entonces se le conoce como “Baker vacuum pack technique”(3,31,99). En 2002 Miller et al. sustituyeron los paños quirúrgicos por esponja de poliuretano y añadieron un dreno especial para aspirar el líquido de la cavidad abdominal(31,100). La terapia VAC® (Vacuum Assisted Closure por sus siglas en inglés), de la compañía KCI, consiste primeramente en la aplicación de una lámina de polietileno fenestrada sobre el plano visceral y subperitoneal; sobre dicha lámina se colocan diferentes tipos de materiales hidrófugos (esponja de poliuretano, gasas húmedas, fibras poliméricas, etc.) y en el interior de los mismos se introduce un catéter que conecta con una bomba de succión y un reservorio como depósito de fluidos; finalmente se cubre todo con un film adhesivo fijado a la piel según el tipo de herida. Las curaciones se realizan cada 24 a 72 horas, en las que se renueva todo el material que contacta con la herida y se realiza el lavado de la cavidad(3,31,101). 41 En el 2009 se desarrolló un nuevo método especialmente diseñado para el tratamiento local del abdomen abierto conocido como ABThera™. El dispositivo consiste en una doble hoja de polietileno fenestrada y entre ambas 6 bandas o extensiones radiadas de esponja de poliuretano, la cual se introduce en la cavidad abdominal en contacto con las vísceras y se despliega entre ambas correderas paracólicas y la pelvis. Luego se colocan dos esponjas de poliuretano fenestradas, la primera se coloca por encima de la primera capa de plástico y el peritoneo y la segunda entre los bordes de la pared abdominal o fascia, luego se compacta. De esta forma se logra el empaquetamiento y protección de todo el bloque visceral, mayor efectividad en la aspiración de fluidos tóxicos y en la prevención de adherencias visceroparietales(3,31,101,102). La tendencia actual en el manejo de secreciones infecciosas por infecciones intraabdominales severas es la implementación de un sistema de lavado continuo o intermitente de la cavidad abdominal, asociado a la terapia de cierre abdominal temporal con presión negativa, conocida como VAC Instill o TPN-I (terapia de presión negativa abdominal con instilación). La introducción de la terapia de presión negativa con instilación, el propósito de la misma es disolver el material que normalmente no circula por la gran viscosidad o por la localización tan profunda en la cavidad abdominal. El fluido instilado sirve como facilitador en la evacuación en la aspiración de la terapia de presión negativa. El tiempo de remojo permite una mezcla más homogénea. En la fase de aspiración, el fluido diluido fácilmente va a fluir hacia la zona de aspiración y sale de la cavidad abdominal hacia un recipiente, donde se elimina la diseminación del material séptico(16). La terapia de VAC Instill consiste en una capa de plástico fenestrada que en el interior contiene una esponja. Esta capa de plástico se encuentra en contacto con las vísceras, luego sobre el plástico se colocan 2 esponjas, la primera localizada dentro de cavidad abdominal debajo de la pared abdominal y la segunda en contacto con el grosor de la pared abdominal sin contactar la piel para no erosionarla; el 42 tamaño de esta esponja debe ser del mismo tamaño del defecto de la laparotomía. Luego es cubierto por plástico adhesivo, que se encarga se sellar la cavidad abdominal; se realizan 2 orificios en el plástico para colocar las ventosas del vacío y de la instilación. Se conectan las mangueras de vacío a un canister y la manguera de la instilación a una solución, que es principalmente SF 0.9%(23). Sibaja et al. hicieron una revisión de casos en el Hospital México de Costa Rica de noviembre 2007 a noviembre 2008, donde se implementó el uso de terapia VAC Instill para el manejo de sepsis intraabdominal severa y recomendaron los siguientes parámetros(103): - Un ciclo de instilación de 120 segundos, utilizando SF 0.9% para una estimación de aproximadamente 40-50ml por ciclo, donde no hay presión negativa. Se demostró que el uso de volúmenes superiores no genera ningún tipo de impacto en la evolución del paciente. Recomiendan que la temperatura del fluido se mantenga entre 21-36°C. - Tiempo de remojo de 5 minutos, donde se deja que la solución se mezcle con la secreción peritoneal infectada. - Reinicio de succión por un período de 30 minutos. Se aconseja el uso de una presión de 100-125 mmHg para poder sacar el volumen instilado junto con la secreción peritoneal. Se realizaron los cambios de terapia VAC en sala de operaciones cada 48-72 horas. Posteriormente, en el 2019, Fernández et al.(23) publicaron un artículo donde sugieren los nuevos parámetros a utilizar en la terapia de VAC abdominal con instilación, donde anotan que se pueden utilizar presiones entre 100 mmHg y 125 mmHg, recomiendan que el volumen de instilación sea de 200 a 300 ml por ciclo, que el tiempo de remojo sea de 20 o 30 minutos y que el tiempo del ciclo de presión negativa sea de 2 horas, así como se muestran en la tabla 4. 43 Tabla 4. Parámetros de la terapia VAC Instill Categoría Parámetros sugeridos Presión 100-125 mmHg Volumen de instilación 200-300 ml (por ciclo) Tiempo de remojo 20-30 minutos Tiempo del ciclo de presión negativa 120 minutos Tiempo total del ciclo de tratamiento 140-160 minutos Número total de ciclos por día 9-10 Volumen estimado por día 1800-3000 ml Adaptado de: Fernandez L G, Sibaja Alvarez P, Kaplan M J, et al. (September 16, 2019) Application of Negative Pressure Wound Therapy with Instillation and Dwell Time of the Open Abdomen: Initial Experience. Cureus 11(9): e5667. Sibaja et al. realizaron en 2018 una comparación de sistemas de cierre temporal abdominal con presión negativa entre el VAC convencional y el VAC Instill, donde se muestra una disminución del 40% en la tasa de mortalidad (13.80% vrs 8.30%), una reducción del 10% en la tasa de cierre de la fascia (86% vrs 96%) y la estancia en UCI se redujo casi a la mitad (14 días vrs 7.4 días) en el segundo grupo de estudio, sin presentar diferencias en la tasa de formación de fistulas intestinales, las cuales fueron nulas(16). El método de cierre temporal ideal debe proteger el contenido intraabdominal, prevenir la evisceracion, evacuar cualquier fluido infectado o tóxico de la cavidad peritoneal, prevenir la formación de fístulas enteroatmosféricas, preservar la fascia y el dominio de la pared abdominal, facilitar las reintervenciones y lograr realizar un cierre definitivo(31). 44 Capítulo 5. Manejo de abdomen abierto con irrigación con antiséptico en cavidad peritoneal Los antisépticos son sustancias químicas, que aplicadas de forma tópica sobre tejidos vivos, como pueden ser la piel intacta, las mucosas o las heridas, sin afectar de forma sensible a otros tejidos, pueden reducir o eliminar por completo la población de microorganismos vivos en dichos tejidos. Se tiene a nuestra disposición diferentes tipos de antisépticos. Los más empleados en la práctica clínica habitual son los alcoholes, los compuestos yodados, la clorhexidina y el hipoclorito de sodio, en el cual se centra este trabajo. A la hora de seleccionar uno u otro, se debe tener en cuenta su espectro de actividad antimicrobiana, su latencia, su efecto residual, las posibles interferencias de la presencia de material orgánico en la actividad del antiséptico, sus efectos secundarios, su compatibilidad con otros antisépticos y su costo(104). Se ha demostrado que una sola irrigación con un agente antiséptico reduce la tasa de infección de sitio quirúrgico después del manejo quirúrgico de heridas agudas y contaminadas(11). Lo mismo ocurre con la irrigación intraoperatoria antes del cierre quirúrgico de la herida(12,13). A la hora de elegir el uso de un antiséptico se debe tener en cuenta las siguientes características(104): • Espectro de actividad antimicrobiana. • Latencia (retraso en el inicio de acción desde su aplicación). • Efecto residual (duración del efecto tras su aplicación). • Interferencia del material orgánico en la actividad del antiséptico. • Efectos secundarios a nivel local y sistémico. • Compatibilidad con otros antisépticos. • Costo. 45 5.1 Antisépticos Alcoholes Los alcoholes son compuestos orgánicos que actúan reduciendo la tensión superficial de la membrana celular y desnaturalizando sus proteínas, provocando la destrucción de la membrana celular. Son líquidos incoloros y transparentes, con acción bactericida inmediata, limitado efecto residual y pérdida de eficacia en presencia de materia orgánica. Son buenos solventes de otros productos, entre ellos otros antisépticos y desinfectantes, potenciando además su actividad(104). Los alcoholes presentan acción bactericida rápida frente a bacterias gram negativas y gram positivas, micobacterias, hongos y virus con cubierta lipídica (incluidos VIH y virus de la hepatitis B); sin embargo, no son activos frente a esporas(104). Su uso es en piel, previa a punciones venosas periféricas, extracciones de sangre o procedimientos quirúrgicos menores. Se debe aplicar sobre piel sana, limpia y seca, humedeciendo la zona a tratar. No es preciso frotar. No se debe exponer a materia orgánica, ya que pierde eficacia. El alcohol debe permanecer en contacto con la piel al menos 2 minutos sin secarse tras la aplicación(104). Yodo El yodo elemental es un eficaz bactericida (activo frente a bacterias gram negativas y gram positivas, micobacterias, hongos, virus con y sin envoltura lipídica y a concentraciones elevadas, frente a esporas). Presenta varios inconvenientes como la capacidad para generar reacciones de hipersensibilidad, irritabilidad, retrasar la cicatrización (sobre todo su uso continuado) y la coloración de la piel. Por lo cual, en la actualidad ha sido reemplazado en gran medida por el uso de yodóforos. Existen básicamente 2 presentaciones, la tintura de yodo: solución alcohólica de yodo al 2,7%, y el lugol (alcohol yodado): solución que contiene un 2% de yodo metaloide más un 2,5% de yoduro potásico en alcohol al 50%(104). 46 Espectro activo frente a bacterias gram negativas y gram positivas, micobacterias, hongos y virus con y sin envoltura lipídica. La acción sobre esporas es menor que la acción del yodo elemental y es dependiente de la concentración (a las concentraciones usadas habitualmente no deben ser consideradas esporicidas)(104). Usos: Antisepsia de piel: pequeñas heridas, erosiones, quemaduras leves y rozaduras, solución acuosa. Se debe lavar, secar la piel y posteriormente aplicar sobre la zona afectada. Es recomendable tapar la zona tratada con una gasa(104). Preparación de la piel para punciones venosas o intervenciones quirúrgicas. Aplicar sobre la piel sana, limpia y seca hasta humedecer la zona. Posteriormente, dejar secar la aplicación, no es necesario frotar(104). Clorhexidina La clorhexidina es un compuesto catiónico, perteneciente al grupo químico de las biguanidas. Se trata de una base fuerte, poco soluble en agua, por lo que se utiliza en forma de sal (diacetato, diclorhidrato y digluconato). De las 3, la más soluble en agua y alcoholes es el digluconato de clorhexidina. La clorhexidina es incolora, inodora y estable a temperatura ambiente y a un pH entre 5 y 8. Debe ser protegida de la luz. La absorción a través de la piel de la clorhexidina es mínima y tiene un inicio de acción rápido. La presencia de materia orgánica no neutraliza su acción. La clorhexidina difunde de forma pasiva a través de las membranas celulares bacterianas. Dentro de la célula, altera la permeabilidad de la membrana e inhibe las enzimas del espacio periplásmico. A concentraciones más elevadas provoca la precipitación de proteínas y ácidos nucleicos(104). Espectro Bacterias gram negativas y especialmente gram positivas. No es activo frente a bacterias ácido-alcohol resistentes ni esporas. Inhibe virus con envuelta (como pueden ser el virus respiratorio sincitial, la influenza, el VIH, el virus del herpes 47 simple o el citomegalovirus) y la clorhexidina al 2% es activa frente a algunos hongos(104). Aplicaciones y modo de empleo(104) 1. Lavado de manos (antiséptico y quirúrgico). 2.Higiene de pacientes prequirúrgicos o colonizados por gérmenes. 3. Higiene de pacientes críticos. 4. Preparación campo quirúrgico. 5. Antiséptico para piel, erosiones, heridas superficiales y quemaduras leves. No aplicar en ojos, oídos, interior de la boca u otras mucosas. Hipoclorito de sodio NaOCl o NaOCl/HOCl son agentes de primera elección para la limpieza intensiva, antiséptica y única o repetitiva de heridas traumáticas contaminadas, así como de heridas crónicas durante la fase de limpieza. La colonización con MRSA se erradica de manera efectiva. OCl– incluso puede ser utilizado para antisepsia cuando se exponen estructuras del sistema nervioso central o, en el caso de la peritonitis, como agente antiséptico para el lavado peritoneal(12). 5.2 Evidencia científica de la aplicación del hipoclorito de sodio en cavidad abdominal Chua et al. realizaron una revisión retrospectiva de las historias clínicas de todos los pacientes que recibieron diálisis peritoneal cíclica continua en casa de mantenimiento, que fueron seguidos en la Unidad de Diálisis del Texas Children's Hospital desde el 1 de abril de 2001 hasta el 30 de junio de 2007(105). El protocolo de la Unidad de Diálisis para el cuidado inicial del catéter de diálisis peritoneal incluyó la inmovilización del catéter durante 1 semana con el posterior cambio de apósito y lavado con solución salina semanal a partir del final de la primera semana. El catéter no se utilizó durante al menos 14 días(105). 48 Se definieron dos periodos basados en las prácticas del protocolo de atención en el sitio de salida de la siguiente manera(105): 1) Mup (Mupirocina): del 1 de abril de 2001 al 17 de noviembre de 2004. El cuidado diario del lugar de salida se realizó con agua y jabón. Se aplicó mupirocina al sitio de salida del catéter después de dejar secar el sitio de salida. (2) Mupirocina - NaOCl (Mup-NaOCl): 18 de noviembre de 2004 a junio 30, 2007. El cuidado diario del sitio de salida se realizó con agua y jabón, la cual se dejó secar, seguido de la aplicación de un aerosol de NaOCl durante 1 minuto. Después de 1 minuto, el sitio de salida se secó completamente y se le aplicó la Mupiracina tópica. Dada la continua alta tasa de peritonitis, en noviembre de 2004 se agregó NaOCl al protocolo de atención del sitio de salida en un intento de disminuir aún más las tasas de infecciones relacionadas con catéteres(105). Después de agregar NaOCl al protocolo de atención del sitio de salida, se observó una reducción adicional del 83% en las tasas de peritonitis por bacterias gram positivas, así como una reducción del 77% en las tasas de peritonitis por bacterias gram negativas y una reducción del 67% en las tasas de peritonitis por cultivos negativos en comparación con el período mupirocina (reducción del 94% en las tasas de peritonitis por gram positivos en comparación con el período anterior al inicio de Mup). Además, la adición de NaOCl a Mup condujo a una disminución muy significativa en las tasas de infección del catéter, como lo es la salida de pus por el drenaje con o sin eritema en el sitio de salida del catéter. Finalmente, la retirada del catéter por causas infecciosas también se redujo significativamente, como lo demuestra la supervivencia prolongada del catéter en los que recibieron Mup- NaOCl vrs Mupirocina en todos los pacientes(105). Nachon et al. en 2010 publicaron un estudio clínico controlado con 12 pacientes, donde se demostró que el lavado peritoneal transoperatorio con SES (solución electrolizada de superoxidación con pH neutro o hipoclorito de sodio no estabilizado) contribuye con el control del inóculo bacteriano desde la primera intervención 49 quirúrgica y de esta manera interviene en la modulación de la respuesta inflamatoria sistémica. A 6 pacientes se les realizó lavado peritoneal con solución salina, de los cuales dos de los casos (33%) presentaron abscesos residuales, mientras que en el grupo de SES que también fue de 6 pacientes, no se presentó esta complicación(18). A pesar del reducido número de pacientes en cada grupo, este estudio permitió demostrar que los sujetos que como parte de su tratamiento se les realizó lavado peritoneal con SES limitaron el estado séptico en menor tiempo, presentaron menos complicaciones y requirieron de estancias hospitalarias más cortas que el grupo de pacientes a los que se les realizó lavado peritoneal con SF 0.9%. Además, el comportamiento clínico de los pacientes permite establecer una correlación teórica entre el mecanismo de acción de la SES y la respuesta inflamatoria sistémica(18). En un estudio indio prospectivo, randomizado publicado en 2013 donde se incluyeron 100 pacientes con peritonitis a los cuales se les realizó lavado peritoneal, a la mitad se le realizó lavado peritoneal únicamente con 2 L SF 0.9% y a la otra mitad con 2 L SF 0.9% y además se les colocó 100 mL de SES que se dejó en remojo por 1 hora. En este estudio concluyeron que el uso de SES en peritoneo es seguro y efectivo, ya que reduce las complicaciones postoperatorias con la infección de sitio quirúrgico y el abdomen abierto. Además anotan que reduce la fiebre postoperatoria y facilita el movimiento intestinal temprano(19). El estudio indio doble ciego randomizado se publicó en 2016. En éste se incluyeron 240 pacientes, de los cuales a la mitad solo se les realizó lavado con 1 L SF 0.9%, a la otra mitad con 1 L SF 0.9% y además con 200 mL SES que se dejó por 1 hora. En este estudio concluyeron que se puede utilizar solución salina y SES como terapia adyuvante en peritonitis, se prueba que el uso de SES es efectivo y seguro en la disminución de complicaciones postoperatorias como disminución de la morbimortalidad, la infección de pared abdominal, dolor postoperatorio y una recuperación rápida(20). 50 Un estudio retrospectivo de cohorte realizado en la Unidad de Cirugía General del Hospital Nacional Homeopático de la Ciudad de México, en el periodo comprendido desde julio del 2016 hasta junio del 2017, compara los días de estancia hospitalaria y el desarrollo de complicaciones posquirúrgicas entre 3 grupos que en total constituyeron 78 pacientes. El grupo al que no se les realizó lavado peritoneal fue de 25 pacientes, al que se le realizó lavado con SF 0.9% fue de 22 pacientes y al que se le realizó lavado con SES fue de 31 pacientes, todos se sometieron a cirugía laparoscópica por abdomen agudo peritonítico(15). En general, se encontró asociación positiva entre lavar la cavidad abdominal durante la cirugía laparoscópica y menor incidencia de dificultades posquirúrgicas y de tiempo de estancia hospitalaria, la cual fue más significativa utilizando la preparación electrolizada que aplicando la SF 0.9%. No realizar ningún lavado se asoció con mayor número de enfermos con alguna complicación posquirúrgica y estancia hospitalaria más prolongada(15). Matthews et al. en el año 2018 publicaron un estudio retrospectivo observacional donde los pacientes con sepsis intraabdominal después del lavado de cavidad abdominal con 1L a 3L de SF 0.9%, se manejaron con lavados con solución de HOCl neutra donde se mantuvo en remojo por 15-30 segundos en 9 pacientes y en 8 pacientes se utilizó VAC Instill con solución de HOCl neutra (500ml HOCl cada 3 horas con 30 minutos de remojo), sin diferencias estadísticamente significativas entre ambas formas de empleo. No hubo ningún episodio de desorden electrolítico, hipotensión, hipertensión, anafilaxia, hemorragia, lesión intestinal o toxicidad sistémica. Por ello, el uso de solución de HOCl neutra con o sin terapia de presión negativa con instilación en cavidad abdominal es una modalidad segura y bien tolerada en este estudio(22). Además, el grupo de trabajo de Matthews et al. en el mismo año publicó un reporte de caso donde utilizaron la terapia de presión negativa intraabdominal con instilación de solución de HOCl neutra de manera cíclica y después de 72 horas notaron que la purulencia y el biofilm de fibrina mejoraron significativamente hasta casi resolverse, sin eventos adversos notados (no se evidenció taquicardia, 51 hipotensión, hiperpirexia/hipotermia o reacción anafiláctica) en el paciente, mientras recibía irrigación intraabdominal con solución