UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LOS TUMORES DE GLÁNDULA PARÓTIDA SOMETIDOS A CIRUGÍA EN EL HOSPITAL MÉXICO (ENERO 2018- ENERO 2023) Y SU CORRELACIÓN DIAGNÓSTICA ENTRE LA BIOPSIA POR ASPIRACIÓN POR AGUJA FINA PREOPERATORIA Y LA BIOPSIA DEFINITIVA DE LA PIEZA QUIRÚRGICA Trabajo Final de Graduación sometido a consideración del comité de la Especialidad en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello para optar por el grado y título de Especialista en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello SUSTENTANTE MAURICIO BUITRAGO MATA Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2024 ii Dedicatoria A mi abuela: Aida Azofeifa Villalobos, Q.E.P.D, por su cariño y apoyo incondicional durante todo mi camino profesional. iii Agradecimientos En primer lugar, deseo agradecer a mis padres: Zeidy y Mauricio, mi ejemplo a seguir, ellos me enseñaron este camino; y con mucha paciencia, cariño y sacrificio me han apoyado durante toda mi vida. Agradezco también a mis hermanas: Paula, Mónica y María José, quienes siempre han estado dispuestas a escucharme y a darme su consejo. A mi novia Pamela por su compresión y su compañía, las cuales han sido invaluables en este proceso. Finalmente, gracias a mis profesores por todas sus enseñanzas en este camino. A todos ustedes, mi profunda gratitud. iv v Carta de revisión filológica vi Declaración jurada El suscrito, Mauricio Buitrago Mata, cédula: 1 1510 0650, mayor, soltero, vecino de Pavas, provincia de San José, estudiante del Sistema de Estudios de Posgrado, del Programa de Posgrado en Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica; manifiesto: que soy el autor intelectual de la tesis: “Caracterización epidemiológica de los tumores de Glándula Parótida sometidos a cirugía en el Hospital México (enero 2018- enero 2023) y su correlación diagnóstica entre la Biopsia por Aspiración por Aguja Fina preoperatoria y la Biopsia Definitiva de la pieza quirúrgica”. Aseguro que, los resultados y la propuesta son producto de mi investigación. Es todo. Firmo en San José de Costa Rica, el 23 de mayo del año dos mil veinticuatro. ________________________________________ Mauricio Buitrago Mata Cédula: 1 1510 0650 vii Tabla de contenido Dedicatoria .................................................................................................................. ii Agradecimientos ......................................................................................................... iii Carta de revisión filológica .......................................................................................... v Declaración jurada ..................................................................................................... vi Resumen ..................................................................................................................... ix Abstract ....................................................................................................................... xi Lista de Tablas ......................................................................................................... xiii Lista de Gráficos ....................................................................................................... xiv Lista de Abreviaturas ................................................................................................. xv CAPÍTULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................... 1 1.1 Introducción .......................................................................................................... 2 1.1.1 Nivel internacional .......................................................................................................... 5 1.1.2 Nivel Nacional ...................................................................................................................... 6 1.2 Justificación .......................................................................................................... 8 1.3 Problema de investigación .................................................................................. 10 1.4 Objetivos .............................................................................................................. 11 Objetivo general ............................................................................................................... 11 Objetivos específicos ......................................................................................................... 11 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO ........................................................................ 12 2.1 Anatomía y organización estructural de la glándula parótida ......................... 13 2.1.1 Descripción macroscópica y ubicación .................................................................. 13 2.1.2 Organización ductal ................................................................................................ 16 2.1.3 Histología .................................................................................................................. 17 Tipos de tumores ......................................................................................................................... 18 Adenomas pleomórficos .............................................................................................................. 18 Tumor de Warthin ....................................................................................................................... 18 Carcinoma mucoepidermoide ...................................................................................................... 19 2.2 Clasificación de los tumores de glándulas salivales ......................................... 20 2.3 Evaluación clínica de los tumores de glándulas salivales ................................. 23 2.4 Evaluación radiológica de los tumores de glándulas salivales ......................... 23 2.5 BAAF paratumores de la glándula parótida ..................................................... 24 2.5.1 Antecedentes de BAAF ........................................................................................... 24 2.5.2 Seguridad del uso de BAAF .................................................................................... 25 viii 2.5.3 Certeza diagnóstica de BAAF ................................................................................ 25 2.5.4 Precisión diagnóstica de BAAF .............................................................................. 26 2.5.5 Sistema de reporte de BAAF de glándulas salivales ............................................ 27 CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO ....................................................... 30 3.1 Tipo investigación ............................................................................................... 31 3.2 Población de estudio ........................................................................................... 31 3.3 Criterios de inclusión .......................................................................................... 31 3.4 Criterios de exclusión ......................................................................................... 32 3.5 Variables de estudio ............................................................................................ 32 3.6 Operacionalización de variables ........................................................................ 33 3.7 Fuentes de datos .................................................................................................. 34 3.8 Recolección de los datos ..................................................................................... 34 3.9 Análisis de los datos ............................................................................................ 34 CAPÍTULO IV: PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS ................. 36 Resultados ................................................................................................................. 37 Resultados de la Prueba de Concordancia ..................................................................... 40 Resultados de la Prueba de Concordancia interpretación Tabla 5 ............................. 41 Resultados del cálculo de sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo calculados con los datos de la Tabla 4 ............................................................. 42 Discusión ............................................................................................................................ 43 Limitantes .......................................................................................................................... 47 Conclusiones ............................................................................................................. 48 Recomendaciones .............................................................................................................. 49 CAPÍTULO V: REFERENCIAS BOBLIOGRÁFICAS ......................................... 50 CAPÍTULO VI: ANEXOS ........................................................................................ 55 6.1 Formato de tabla doble entrada para cálculo de concordancia ............................. 55 6.2 Formato tabla 2x2 para el cálculo de valores: predictivo positivo y negativo, sensibilidad ........................................................................................................................ 56 6.3 Clasificación de Cohen ............................................................................................... 57 ix Resumen Los tumores de glándulas salivales representan el 5% de las neoplasias de cabeza y cuello, de estos un 80% surgen en la Glándula Parótida (GP). En este marco es que el procedimiento de la Biopsia por Aspiración por Aguja Fina (BAAF) se considera una técnica preoperatoria importante para evaluar la benignidad o malignidad de dichas lesiones, así como el subtipo histológico. Sin embargo, motiva diferentes cuestionamientos sobre su utilidad debido a su limitada sensibilidad y a las discrepancias entre los resultados citológicos con respecto a las biopsias realizadas después de la cirugía. Por lo anterior, fue realizado un estudio para comparar los resultados obtenidos por la BAAF y la biopsia definitiva de la pieza quirúrgica final de pacientes con tumores de la GP, en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital México, de enero 2018 a enero 2023. Para llevar a cabo dicha investigación se aplica un estudio descriptivo, la población de estudio corresponde a todos los pacientes reportados por el Sistema ARCA-CCSS durante el período 2018-2023 que fueron sometidos a parotidectomía, con un resultado prequirúrgico de la BAAF y con un resultado de patología de pieza quirúrgica final, de neoplasia de GP (benigna o maligna), o de no neoplasia. En cuanto al análisis de los resultados se emplea el cálculo del índice de concordancia Kappa, sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la BAAF. Se obtiene los porcentajes por edad, sexo, tipo de tumor y año de diagnóstico. Siendo así, los resultados obtenidos para el índice de concordancia Kappa fue: K=0,77. Respecto al cálculo de la concordancia definiendo el resultado (+) como neoplasia maligna y como resultado (-) neoplasia benigna, con el propósito de identificar si existe concordancia entre ambas pruebas específicamente para el diagnóstico de malignidad, se obtiene un índice de concordancia Kappa=0,63; ambos resultados se consideran buenos de acuerdo con la clasificación de Cohen. La sensibilidad del estudio fue de 63%, la especificidad del 93%, el valor predictivo positivo (VPP) se establece en un 80% y el valor predictivo negativo se da en un 87%. La media de la edad de los pacientes contemplados en el estudio fue de 53 años en hombres y de 56 años en mujeres. Se concluye, de tal manera que las neoplasias benignas con más frecuencia en x el diagnóstico fueron: adenoma pleomórfico y tumor de Warthin. En el caso de la neoplasia maligna el carcinoma epidermoide con mayor frecuencia. Otro hallazgo relevante radica en que los resultados obtenidos para el índice de concordancia Kappa (de acuerdo con la clasificación de Cohen) se clasifican como buenos y evidencian que la BAAF desempeña un papel importante en el diagnóstico preoperatorio de neoplasias de la GP en el Hospital México debido a que, en un periodo de 5 años, fueron confirmados 26 pacientes con neoplasias de GP. Palabras clave: Glándula Parótida, Neoplasia, BAAF, Biopsia, Pieza Quirúrgica xi Abstract Salivary glands tumors represent 5% of the neoplasms of head and neck, of these 80% arise in the Parotid Gland (PG). In this framework, the Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) procedure is considered an important preoperative technique to evaluate the benignity or malignancy of these lesions, as well as the histological subtype. However, it raises different questions about its usefulness due to its limited sensitivity and the discrepancies between cytological results with respect to biopsies performed after surgery. Therefore, a study was carried out to compare the results obtained by FNAB and the definitive biopsy of the final surgical specimen of patients with PG tumors, in the Otorhinolaryngology service of Hospital México, from January 2018 to January 2023. To carry out this research, a descriptive study is applied, the study population corresponds to all patients reported by the ARCA-CCSS System during the period 2018-2023 who underwent parotidectomy, with a presurgical result of the FNAB. and with a result of pathology of the final surgical specimen, of PG neoplasia (benign or malignant), or of non-neoplasia. Regarding the analysis of the results, the calculation of the Kappa concordance index, sensitivity, specificity and predictive values of the FNAB is used. The percentages are obtained by age, sex, type of tumor and year of diagnosis. Thus, the results obtained for the Kappa agreement index were: K=0.77. Regarding the calculation of agreement, defining the result (+) as malignant neoplasia and the result (-) as benign neoplasia, with the purpose of identifying whether there is agreement between both tests specifically for the diagnosis of malignancy, a concordance index Kappa= is obtained. 0.63; Both results are considered good according to Cohen's classification. The sensitivity of the study was 63%, the specificity was 93%, the positive predictive value (PPV) was set at 80% and the negative predictive value was set at 87%. The average age of the patients included in the study was 53 years in men and 56 years in women. It is concluded that the most frequent benign neoplasms at diagnosis were: pleomorphic adenoma and Warthin's tumor. In the case of malignant neoplasia, mucoepidermoid carcinoma is most common. Another relevant finding is that the xii results obtained for the Kappa concordance index (according to Cohen's classification) are classified as good and show that FNAB plays an important role in the preoperative diagnosis of GP neoplasms in the Hospital. Mexico because, in a period of 5 years, 26 patients with GP neoplasms were confirmed. Keywords: Parotid Gland, Neoplasia, FNAB, Biopsy, Surgical Piece xiii Lista de Tablas Tabla 1. Clasificación histológica de los tumores de glándulas salivales de la Organización Mundial de la Salud, 2019 ………………………….22 Tabla 2. Sistema de Milán para Informar Citopatología de Glándulas Salivales: riesgo implícito de malignidad y recomendaciones para el manejo clínico, 2019 ………………………….28 Tabla 3. Operacionalización de variables de estudio, 2024. Elaboración propia ………………………….33 Tabla 4. Sistema ARCA, H. México: Tipo de tumor maligno y benigno por año según reporte de BAAF e histología de pieza quirúrgica, 2018- 2023 ………………………….37 Tabla 5.- H.- México: No. de pacientes con Neoplasias- (malignas y benignas) de Glándula Parótida según año de diagnóstico. Sistema ARCA, 2018-2023 ………………………….40 Tabla 6. Resultado de prueba diagnóstica histopatológica pieza quirúrgica ………………………….41 Tabla 7. Prueba diagnóstica histopatológica pieza quirúrgica ………………………….42 xiv Lista de Gráficos Gráfico 1. No. de pacientes con neoplasias malignas y benignas de Glándula Parótida según grupos de edad por sexo, Sistema ARCA, 2018-2023. Elaboración propia. ….…………………………..… 38 Gráfico 2. No. de neoplasias de Glándula Parótida más frecuentemente diagnosticadas, Sistema ARCA, 2018- 2023. Elaboración propia. ……………………………….… 39 xv Lista de Abreviaturas BAAF………………………………………….. Biopsia por aspiración por aguja fina CCSS …………………………………………..Caja Costarricense de Seguro Social FN………………………………………………………………………Falso negativo FP………………………………………………………………………..Falso positivo MSRSGC………………………………..……..Sistema de Milán para la Información Citopatológica de Glándulas Salivales OMS………………………………………………. Organización Mundial de la Salud Openepi……………………………………….Software provides statistics for counts and measurements in descriptive and analytic studies Pe……………………………………………………………..Concordancia esperada PE………………………..……………………………………….Proporción esperada PET SCAN…………………………………….Tomografía por Emisión de Positrones Po……………………………………………………………concordancia observada PO……………………………………………………………… Proporción observada RM……………………………………………………………. Resonancia Magnética ROM………………………………………………………….. Riesgo de Malignidad SG-FNA………………………………………Salibary Gland Fine Needle Aspiration TAC………………………………………………. Tomografía Axial Computarizada VPN………………………………………………………..Valor predictivo negativo VPP…………………………………………………………Valor predictivo positivo 1 CAPÍTULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2 1.1 Introducción Dentro de las neoplasias de cabeza y cuello, los tumores de glándulas salivales representan un desafío para su correcto diagnóstico en la consulta de especialistas de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Estas neoplasias son relativamente raras; conforman aproximadamente “un 5% de las neoplasias de cabeza y cuello. De estos un 80% surgen en la glándula parótida. Y cerca de un 75-80% son benignos”. (Dostalova et al., 2020, p.1). Como puede observarse a partir de la cita anterior el porcentaje más elevado de estos tumores corresponde a neoplasias benignas, por lo que la probabilidad de encontrar tumores malignos que pongan en riesgo al paciente requiere de un diagnóstico meticuloso y certero por parte del del médico especialista. Ahora bien, a lo anterior se suma que, estudios realizados en el continente europeo, en Norteamérica, así como en Latinoamérica han dado a conocer mediante publicaciones científicas diferentes tasas de incidencia entre hombres y mujeres a nivel de las neoplasias de cabeza y cuello. Por ejemplo, en “Suecia una incidencia de 0,77 casos por 100,000 mujeres y de 1.16 casos por 100,000 hombres”. (Gudmundsson et al., 2016, p.561). En el caso de Estados Unidos se presenta “una incidencia estimada de 2.5 a 3 casos por cada 100,000 habitantes”. (Shah et al., 2019, p.557). Por su parte en México, un estudio realizado en el Hospital General de Veracruz y la Unidad Médica de Alta Especialidad realizado entre enero 2009 y diciembre 2014 detalla que “el 51% de los tumores de glándulas salivales se presentaron en mujeres, y de estos un 72% correspondieron a la glándula parótida”. (Sotelo et al, 2018, p.155). En otros países como en Nicaragua, específicamente en un estudio de correlación citológica/histológica en neoplasias de glándulas salivales mayores, se dilucida que “el 53% de estas se presentaron en hombres. Y el 40% se localizó en la glándula parótida”. (Quesada Monterrey, 2015, p.39). En un estudio aplicado en Chile, realizado en el 2020 con 286 pacientes, se encontró que de “un 3 a 6% presentaron tumores de glándulas salivales, similar a lo encontrado a nivel mundial. Con una mayor proporción de mujeres que de hombres (1,86:1)” (González et al., 2021, p.61). Por su parte, en Colombia “la incidencia anual para los tumores de la glándula parótida, fue de 4.7 por 100,000 habitantes para neoplasias benignas y 0,9 por 100,000 habitantes para neoplasias malignas”. (Torres Tabares et al., 2020, p.4). Por su parte, en Costa Rica en el estudio 3 realizado por Vargas Soto, Irene y Vargas Soto, Gustavo, en el año 2014 se anota “La frecuencia de neoplasias salivares malignas varía entre 0,4 y 2,6 casos por 100,000 hab.” (Vargas Soto et al., 2014, p. 35) En síntesis, los datos presentados anteriormente muestran que, en primer lugar, el desarrollo de un tumor en la glándula parótida es escaso por percentil poblacional, y, en segundo lugar, que se presenta indistintamente en hombres y en mujeres. En este sentido los diferentes porcentajes parecen oscilar de una zona a otra por lo que no se podría generalizar que el factor de sexo sea definitorio para el diagnóstico. Cabe mencionar que, los tumores de glándulas salivales “se caracterizan por diferentes tipos histológicos, estos se pueden dividir en diferentes categorías: lesiones epiteliales no neoplásicas, tumores epiteliales benignos, tumores epiteliales malignos y tumores mesenquimales”. (Żurek et al., 2023, p.2). Estos tumores tienen además una gran complejidad morfológica con múltiples tipos celulares y patrones de crecimiento por lo que, es un gran desafío su correcto diagnóstico. Como se ha descrito en estudios recientes, en la evaluación de las neoplasias de glándula parótida, ni la clínica, ni las técnicas de imagen como: el ultrasonido, la Tomografía Axial Computadorizada (TAC), Resonancia Magnética (RM), Tomografía por Emisión de Positrones (PET SCAN) tienen la precisión necesaria para diferenciar las lesiones benignas de los tumores malignos. (Aro et al., p. 694-702). Según Liu et al. (2016): “tampoco se aconseja la biopsia excisional como el método primario para el diagnóstico de estas lesiones porque implica riesgo de propagación del tumor, lesión al nervio facial, cicatriz y formación de fístula” (p.2). Por lo tanto, para un adecuado abordaje diagnóstico prequirúrgico de los tumores de glándulas salivales, la biopsia por Aspiración por Aguja Fina (BAAF) se ha convertido en el procedimiento diagnóstico inicial para decidir el posterior manejo del tumor. Al respecto Ghantous, et al precisa sobre la BAAF que esta técnica: fue utilizada por primera vez para lesiones de cabeza y cuello en 1930 por Martin et al, quien la describió como un método citodiagnóstico en el cual se analizan grupos de células, células individuales y micropartículas y ha sido aceptada desde entonces entre los cirujanos de cabeza y cuello, ya que es rápida, segura, fácil de 4 obtener y no presenta complicaciones significantes comparado con la biopsia excisional. (2016, p.2) A pesar de lo anterior algunos investigadores han identificado un rol controversial en la aplicación de dicha técnica, dado que en algunos estudios retrospectivos realizados establecen que “la sensibilidad y especificidad de esta prueba variaron entre un 41%- 100% y un 86%-100% respectivamente”. (Ghantous, et al., 2016, p.2). Sin embargo, se debe considerar que el estudio citológico BAAF puede incrementar su sensibilidad y especificidad si es realizado por un patólogo experimentado. Además, es de suma importancia continuar realizando investigaciones que permitan comparar los resultados obtenidos por la BAAF y la biopsia definitiva, pues con lo reportado en la literatura científica se va estableciendo un paradigma de investigación para el mejoramiento del campo especialista. 5 1.2 Antecedentes de investigación 1.1.1 Nivel internacional En primer lugar, se encuentra un estudio retrospectivo realizado en la Universidad Industrial de Santander, en Colombia, del 2008, en el cual participaron 47 pacientes, de ellos el 59% (28) fueron mujeres, con edades que oscilaron entre los 52 ± 16 años. El porcentaje restante 41% (19) fueron hombres. Este estudio reportó que el 18% de los diagnósticos establecidos mediante la BAAF fueron erróneos en comparación con el diagnóstico anatomopatológico final. La BAAF presentó una sensibilidad y una especificidad de 0,54 y 0,90, respectivamente; unos valores predictivo positivo y negativo de 0,70 y 0,83; y un estadístico kappa de 0,48 respecto a la identificación del carcinoma de la glándula parótida en la población evaluada, en la que la prevalencia de la enfermedad fue del 28,3%. (Herrera Hernández et al., 2008, p.214). También se precisa un estudio retrospectivo realizado del 2004 al 2015 en Arabia Saudita, donde fueron analizados un total de 38 pacientes con tumores malignos de la glándula parótida, dicho estudio reportó “una sensibilidad de 50% y una especificidad del 100% del BAAF, con un valor predictivo negativo del 91.4% y un valor predictivo positivo del 100%” (Marzouki et al., 2017, p.1004). Asimismo, se encuentra que para el 2016, en Estados Unidos, se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis en el que se abarcaron 6784 BAAF, de 70 estudios incluidos, “los resultados obtenidos sugieren que esta técnica tiene una especificidad más alta, 98% respecto a la sensibilidad, un 78%, para diferenciar lesiones benignas de malignas, con una certeza diagnóstica de un 96%”. (Liu et al., 2016, p.11). Por su parte, en Portugal, en el año 2018, el Instituto de Oncología de Lisboa realiza un análisis retrospectivo de pacientes con enfermedad tumoral de la glándula parótida durante un período de 25 años. La muestra del estudio consistió en 155 pacientes (77 hombres y 78 mujeres) con una edad media de 56.6 ± 17.0 años. En este estudio la sensibilidad y especificidad fue del “66.7% y 99.0%, respectivamente. El valor predictivo positivo (PPV) fue del 94.1% y el valor predictivo negativo (NPV) fue del 92.8%”. (Lameiras et al., 2019, p.76). 6 1.1.2 Nivel Nacional La revisión de fuentes primarias y secundarias en Costa Rica a través de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS), Acta Médica Costarricense, Revista Médica Sinergia, Revista Universidad de Costa Rica, Medigraphic, Sistema de Bibliotecas Documentación e Información (SIBDI), Latinindex, Kerwá, así como de revisiones a través de Google académico utilizando palabras clave, como: BAAF, tumores de glándula parótida, pieza quirúrgica final, sensibilidad, especificidad, anatomía e histología de glándula salival; dicha pesquisa permitió encontrar otro tipo de estudios relacionados con descripción de tumores malignos de Glándula Parótida en tiempo, lugar y persona, egresos hospitalarios según tipo de tumor benigno o maligno. A continuación, se describen tres de ellos: En primer lugar, se puede mencionar Lao Gallardo, et al. (2021) quienes realizaron un estudio denominado: “Egresos Hospitalarios debidos a enfermedades de las glándulas salivales” en el cual se incluyeron datos recopilados en el período de 1997- 2015. El mismo analizó este tipo de tumores en tiempo, lugar y persona, con el propósito de investigar “la casuística que propicie en el profesional en Odontología una herramienta para el diagnóstico precoz, que contribuya al establecimiento individual de la detección oportuna y las medidas de intervención adecuadas” (p.43) El estudio menciona que se registraron en este período un total de 1606 casos nuevos de tumores de las Glándulas salivales según la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10, del total de casos 53,60% (n=861) son mujeres y el egreso fue de aproximadamente 85 personas por año. Con una razón de 0,87 mujeres por cada hombre egresado con estas enfermedades. Asimismo, la investigación aclara que por cantón las mayores tasas por cada 10000 habitantes. se encuentran en Alfaro Ruiz, San Carlos, Turrialba, Orotina, San Mateo, Bagaces, Abangares y Garabito. En segundo lugar, se encuentra el estudio de Vargas Soto et al. (2014), denominado: “Carcinoma Mucoepidermoide de Glándulas Salivales: una entidad clínica frecuente”. El mismo hizo mención a la situación epidemiológica, clasificación y presentación clínica de este tipo de tumor. En dicha investigación se anota que la frecuencia de neoplasias salivales malignas varía entre 0,4 y 2,6 casos por cada 100,000 habitantes. Además, detalla que entre todos los tumores de estas glándulas, el adenoma 7 pleomorfo representa el 50% de ellos, seguido del tumor de Warthin. Y que el carcinoma epidermoide es el principal tumor maligno de glándulas salivales. Finalmente, a nivel nacional se encuentra otro estudio importante elaborado por Martínez Vásquez et al (2021), denominado: “Masas en Glándula Parótida: diversas posibilidades”. En este se describe la clasificación de las diferentes patologías con mayor relevancia en formación de masas en la GP, la cual es: parotiditis juvenil crónica, Pneumoparotiditis, Parotiditis supurativa aguda, Quiste linfoepitelial, Parotiditis asociada con la enfermedad del arañazo de gato, neoplasias, MASC, Lipoblastoma, Leucemia linfoblástica aguda, tumor de lóbulo accesorio y carcinoma de glándulas salivales Como puede observarse en los estudios realizados a nivel nacional, mencionados anteriormente, dichas investigaciones no están enfocadas en comparar los resultados prequirúrgicos de las biopsias obtenidas mediante la BAAF con los resultados de las biopsias definitivas de la pieza quirúrgica de pacientes con tumores de la Glándula Parótida; es por ello que, esta investigación representa un estudio innovador y necesario en el ámbito de las neoplasias de cabeza y cuello, específicamente con respecto a los tumores de la Glándula Parótida. Un estudio como el propuesto es un punto de partida contextual a nivel costarricense y a posteriori para la realización de otros estudios relacionados a la especialidad. 8 1.2 Justificación Existen una variedad de tumores de glándulas salivales que abarcan desde lesiones no neoplásicas, hasta neoplásicas benignas y malignas. A lo largo del tiempo el enfoque diagnóstico para este tipo de lesiones ha evolucionado significativamente. La BAAF ha ganado aceptación a nivel mundial como una técnica preoperatoria importante para evaluar la benignidad o malignidad de dichas lesiones, así como el subtipo histológico de las mismas. Esta es considerada superior al examen físico y a los estudios radiológicos, ya que es un procedimiento fácil de aplicar, seguro y con un riesgo de complicaciones mucho menor a la biopsia excisional. (Altin, F. et al., 2019. p. 277). Sin embargo, como se detalló en la Introducción de este Trabajo Final de Graduación, con respecto a la BAAF se mencionan diferentes cuestionamientos sobre “su utilidad clínica debido a su limitada sensibilidad y a las discrepancias que a veces surgen entre los resultados citológicos y las biopsias realizadas después de la cirugía”. (Gudmundsson et al., 2016, p.562). Desde este punto de vista el profesional en salud debe evaluar, según el contexto y las posibilidades, la técnica que llevará a cabo para lograr el diagnóstico más certero posible; asimismo, la persona especialista debe estar consciente de las limitaciones que presenta la técnica que decida aplicar. En Costa Rica, específicamente, los servicios de Otorrinolaringología de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) se han convertido en los encargados de abordar y tratar la gran mayoría de estos pacientes, principalmente en centros de tercer nivel de atención. Particularmente, en el Hospital México, el servicio de ORL es el encargado de tratar estos casos (como se ha podido corroborar desde la propia experiencia, al colaborar en dicho departamento), lo cual hace necesario el análisis en el actuar médico frente a esta patología. Cabe destacar que, a la fecha no se ha realizado ningún estudio en Costa Rica, con respecto a la caracterización epidemiológica de los tumores de Glándula Parótida, que mida la concordancia diagnóstica entre la BAAF preoperatoria y la biopsia definitiva de la pieza quirúrgica. Por lo anterior se propone realizar un estudio que permita comparar los resultados obtenidos por la BAAF con los resultados histopatológicos de las piezas quirúrgicas de los tumores de glándula parótida, e identificar si existe concordancia entre los reportes de ambas pruebas. Los resultados obtenidos con este estudio aunado a lo reportado en la 9 literatura científica van estableciendo un paradigma de investigación en el abordaje y diagnóstico preciso de los tumores de las glándulas salivales, en particular los que afectan a la Glándula Parótida. Dichos resultados proporcionarán información esencial al especialista en Otorrinolaringología en el diagnóstico temprano que favorezca el tratamiento de patologías malignas, que redundarán en beneficios para los pacientes con sospecha de este tipo de tumores. 10 1.3 Problema de investigación La carencia de un estudio en Costa Rica que precise la caracterización epidemiológica de los tumores de glándula parótida sometidos a cirugía y la concordancia diagnóstica entre BAAF preoperatoria y la biopsia definitiva de la pieza quirúrgica hacen de este tópico de investigación una necesidad imperante para establecer un punto de partida en la especialidad a nivel nacional. La información encontrada en Costa Rica al respecto se ha enfocado en otras problemáticas asociadas al abordaje de los tumores de glándula parótida; ahora bien, esta investigación está centrada en todos los casos identificados de enero 2018 a enero 2023, en el Hospital México; por lo tanto, no pretende ser una generalización, al contrario la investigación se plantea servir como una evidencia de la necesidad que existe de indagar en casos anteriores a este período y de forma deseable en otros hospitales del país para posteriores estudios comparativos con miras en el beneficio de pacientes que presentes dichos tumores. A partir de lo expuesto anteriormente es que se formula la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál es el nivel de concordancia que se obtiene entre los resultados prequirúrgicos de las biopsias obtenidas mediante la BAAF y los resultados de las biopsias definitivas de la pieza quirúrgica de los pacientes con tumores de la glándula parótida, en el servicio de otorrinolaringología del Hospital México de enero del 2018 a enero del 2023? 11 1.4 Objetivos Objetivo general Comparar los resultados prequirúrgicos de la BAAF con los resultados de la histología de la pieza quirúrgica final, de pacientes con neoplasias (malignas y benignas) de la Glándula Parótida, en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital México, de enero 2018 a enero del 2023. Objetivos específicos 1- Determinar el nivel de concordancia entre los resultados prequirúrgicos de la BAAF y los resultados de la histología de la pieza quirúrgica final, en pacientes con neoplasias (malignas y benignas) de la Glándula Parótida. 2- Calcular la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo (positivo y negativo) de la prueba de BAAF en la identificación de tumores malignos de la Glándula Parótida. 3- Caracterizar los tumores malignos y benignos de la Glándula Parótida por tipo de tumor, sexo y grupos de edad. 12 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 13 2.1 Anatomía y organización estructural de la glándula parótida A continuación se procede a describir ampliamente las Glándulas Parótidas, esto con el fin de brindar un panorama descriptivo macroscópico de dónde se ubican y la caracterización de las mismas. 2.1.1 Descripción macroscópica y ubicación Según Gray’s anatomy: The anatomical basis of clinical practice (Forty-second edition) (2021), las Glándulas Parótidas pares son las más grandes, cada una de ellas pesa en promedio 25 gramos, además tienen una masa irregular, lobulada y de color amarillento. En cuanto a su ubicación, estas se sitúan principalmente debajo del meato auditivo externo, entre la mandíbula y el músculo esternocleidomastoideo. Estas glándulas también se extienden hacia adelante sobre la superficie del músculo masetero. Según Rivera (2014) algunas veces, se encuentra en la zona la Glándula Parótida Accesoria, la cual es una variación anatómica poco frecuente y consta en una parte pequeña a menudo separada entre el arco cigomático y el conducto parotídeo, los tumores en esta área se asocian al nervio bucal como una vía aferente de diseminación perineural. Su forma general la glándula parótida accesoria puede variar; a menudo tiene un contorno triangular cuando se ve desde el lado, mientras que otras veces es más uniforme en ancho con polos superiores e inferiores redondeados. La forma de la glándula parótida es de pirámide invertida, presenta las siguientes superficies: superior, superficial, anteromedial y posteromedial. Se hace más estrecha hacia abajo hasta terminar en un ápice romo. La reducida superficie superior cóncava está relacionada con la parte cartilaginosa del meato auditivo externo y con la parte posterior de la articulación temporomandibular. En esta área, el nervio auriculotemporal se curva alrededor del cuello de la mandíbula, este se encuentra encajado en la cápsula parotídea. El ápice de la glándula se superpone al vientre posterior del músculo digástrico y al triángulo carotídeo en diferentes grados. (Gray’s anatomy: The anatomical basis of clinical practice (Forty-second edition, 2021)). Ahora bien, la parte superficial está cubierta por piel y fascia superficial que contiene nervios faciales y ganglios linfáticos parotídeos. Se extiende hacia arriba hasta 14 el arco cigomático, abarca de forma superpuesta posteriormente al músculo esternocleidomastoideo. Además, la parte superficial se extiende hacia abajo hasta su punto más inferior posterior a la mandíbula, y hacia adelante para reposar sobre el masetero debajo del conducto parotídeo. (Gray’s anatomy: The anatomical basis of clinical practice (Forty-second edition, 2021)). La superficie anteromedial está marcada por el borde posterior de la rama mandibular y cubre la parte posteroinferior del masetero, así como la región lateral de la articulación temporomandibular y la parte adyacente de la rama mandibular. Esta superficie se dirige hacia adelante, medial a la rama mandibular, hasta alcanzar el músculo pterigoideo medial. La glándula se divide en una parte superficial más grande y un lóbulo más pequeño y profundo, que se encuentran unidos por un istmo. Ramas del nervio facial emergen en la cara desde el margen anterior de esta superficie. (Gray’s anatomy: The anatomical basis of clinical practice (Forty-second edition, 2021)). La superficie posteromedial se adapta al proceso mastoideo, al músculo esternocleidomastoideo, al vientre posterior del músculo digástrico y al proceso estiloides y sus músculos asociados. La arteria carótida externa atraviesa esta superficie antes de ingresar a la glándula, mientras que la arteria carótida interna y la vena yugular interna están separadas de la glándula por el proceso estiloides y sus músculos asociados. Las superficies anteromedial y posteromedial se encuentran en un margen medial que a veces puede proyectarse profundamente y entrar en contacto con la pared lateral de la faringe. (Gray’s anatomy: The anatomical basis of clinical practice (Forty-second edition, 2021)). En cuanto al lóbulo profundo de esta glándula se extiende hacia atrás de la rama mandibular, donde su superficie profunda se encuentra justo al lado del constrictor superior de la faringe. Cuando se desarrolla un tumor en este lóbulo profundo, ya sea benigno o maligno, aparece como una protuberancia en la pared de la orofaringe en lugar de en la cara. (Gray’s anatomy: The anatomical basis of clinical practice (Forty-second edition, 2021)). Dentro de la glándula parótida se ubica la arteria carótida externa, la vena retromandibular y el nervio facial, que atraviesan una parte o toda la glándula y se ramifican dentro de ella. La arteria carótida externa ingresa en la superficie posteromedial y se divide en la arteria maxilar (la cual nace de la superficie anteromedial) y la arteria 15 temporal superficial, (su rama facial transversa surge de dentro de la glándula y luego asciende para salir de ella en su límite superior). Aunado a esto, la arteria auricular posterior puede también subdividirse desde la arteria carótida externa dentro de la glándula. (Gray’s anatomy: The anatomical basis of clinical practice (Forty-second edition, 2021)). La vena retromandibular, formada por la unión de las venas maxilar y temporal superficial, se sitúa encima de la arteria carótida externa. La vena retromandibular emerge detrás del ápice, luego de atravesar la Glándula Parótida; se divide, generalmente, en una rama anterior que se une a la vena facial y en una rama posterior que se une a la vena auricular posterior para formar la vena yugular externa. En algunos acasos la vena retromandibular no está conectada a la vena yugular externa, esto da como resultado un tamaño más pequeño de la yugular externa y un agrandamiento de la vena yugular anterior. (Gray’s anatomy: The anatomical basis of clinical practice (Forty-second edition, 2021)). Adicionalmente, debe detallarse que la Glándula Parótida está rodeada por una cápsula parotídea, que proviene de la fascia cervical profunda. La inflamación aguda de esta glándula puede causar dolor intenso en la región preauricular debido a la tensión de la cápsula y la estimulación del nervio auricular mayor. El dolor tiende a aumentar durante las comidas debido al estímulo gustativo, el cual incrementa la presión dentro de la cápsula; dicho dolor también puede aumentar al haber contacto externo indirecto superficial con los tejidos. Otras causas de inflamación importantes son: la obstrucción del conducto parotídeo, los cálculos o tapones de mucosidad y las paperas. (Gray’s anatomy: The anatomical basis of clinical practice (Forty-second edition, 2021)). Por su parte, en cuanto a las dimensiones, cabe destacar que, el conducto parotídeo tiene un promedio de 5 cm de largo y 3 mm de ancho (más estrecho en su orificio oral) y se origina en la parte anterior de la Glándula Parótida. Atraviesa de manera horizontal el músculo masetero (el cual forma parte relevante de la musculatura masticadora); dicho conducto pasa, aproximadamente, a la mitad entre la comisura de los labios y el arco cigomático. Luego gira medialmente y atraviesa el cojín de grasa bucal y el músculo bucinador antes de desplegarse en una pequeña papila frente al segundo molar maxilar. Este conducto sirve como un mecanismo valvular para prevenir que la presión intraoral infle la glándula. Cuando el conducto parotídeo cruza el músculo masetero se encuentra 16 entre las ramas bucales superior e inferior del nervio facial y es posible que reciba al conducto parotídeo accesorio. (Gray’s anatomy: The anatomical basis of clinical practice (Forty-second edition, 2021)). La Glándula Parótida recibe el suministro sanguíneo de la arteria carótida externa y sus ramificaciones que se encuentran dentro y cerca de la glándula. Las venas que drenan la sangre de la glándula se dirigen hacia la vena yugular externa por afluentes cercanos de un tamaño menor. El drenaje de la linfa desde la Glándula Parótida se da hacia los ganglios linfáticos ubicados en la piel que cubre la glándula (Ganglios Preauriculares) y dentro de la propia glándula. El rango normal de ganglios linfáticos en la glándula oscila alrededor de 10, la mayoría de los cuales se encuentran en la parte superficial, por encima del área relacionada con el nervio facial. La linfa de estos ganglios parotídeos fluye hacia los ganglios linfáticos profundos superiores del cuello. (Gray’s anatomy: The anatomical basis of clinical practice (Forty-second edition, 2021)). En cuanto a la inervación, los nervios que transmiten señales antes de llegar al ganglio correspondiente viajan a través de la rama petrosa menor del nervio glosofaríngeo y se conectan en el ganglio ótico. Posteriormente, las fibras que llevan señales para la secreción llegan a la glándula a través del nervio auriculotemporal. (Gray’s anatomy: The anatomical basis of clinical practice (Forty-second edition, 2021), Capítulo 36, pp. 633,634 y 635). 2.1.2 Organización ductal La organización ductal de la Glándula Parótida puede dividirse en proximal y distal. Proximalmente, cuando viaja del ducto de Stenon hacia los acinos terminales, en un patrón de ramificación de árbol y los ductos se hacen progresivamente más pequeños con numerosas ramas. Distalmente, cuando el ducto de Stenon sale por el borde anterior de la glándula, viajando 1cm inferior y paralelo al cigoma, en dirección anterior al músculo masetero. Después realiza un giro y perfora el músculo buccinador para entrar en la cavidad oral opuesto al segundo molar superior. Sus ductos excretores principales llevan a los ductos estriados, ductos intercalados y los acinos terminales. (Kochhar, et al., 2016, p.275). 17 2.1.3 Histología Histológicamente, la Glándula Parótida está formada por una variedad de tejidos de diferente morfología, como unidades secretoras (células acinares, ductos intercalados, ductos estriados, ductos excretores), tejido linfoide intraparenquimatoso y células mioepiteliales. Una tumoración puede ser el resultado clínico de la disfunción de cualquiera de estos componentes. ( Kuan et al., 2016). De manera específica, las glándulas salivales se componen de tejido secretor, el cual corresponde al parénquima y tejido conectivo, que a su vez pertenece al estroma. El parénquima posee acinos secretores, conductos intercalados, conductos estriados (en glándula parótida y submandibular) y conductos colectores. El sistema nervioso parasimpático y simpático inervan las células del parénquima y son los responsables del reflejo de la secreción salival. Tanto la Glándula Parótida como la submandibular secretan saliva únicamente cuando hay presencia de un estímulo neural. La glándula sublingual y las glándulas salivales menores secretan saliva de manera espontánea y también ante la presencia de estimulación neural. Cada glándula responde de manera diferenciada a los estímulos nocivos siendo la Glándula Parótida la más sensible; la glándula sublingual, las glándulas salivales menores y la glándula submandibular intermedia son las más resistentes. (Harrison, 2021). La Glándula Parótida es principalmente una glándula serosa; sin embargo, rara vez se pueden encontrar acinos mucosos. La glándula submandibular contiene acinos serosos y mucosos, pero menos del 10% corresponde a células mucosas. Además, los conductos estriados son más sobresalientes en la glándula submandibular que en la glándula parótida. La glándula sublingual se considera una glándula mixta con acinos mucosos y serosos, no obstante, las células serosas no contienen el citoplasma granular normal de las mismas, puesto que contienen citoplasma similar al de las células mucosas. La mucina acinar es neutral en la parótida, neutral y ácida en la submandibular y, principalmente ácida en la sublingual. (Harrison, 2021). En la cavidad oral se encuentran múltiples glándulas salivales menores; histológicamente, estas glándulas son similares a la glándula sublingual con excepción de las glándulas linguales posteriores de Von Ebner ya que estas son glándulas serosas. (Harrison, John D. (2021) Surgery of the Salivary Glands, Elsevier, first Ed., Vol,5, p.37- 42). 18 Tipos de tumores Para el diseño de este apartado de la investigación se ha consultado a Wang, et al (2021) con su estudio titulado: “Cummings: Otolaryngology: Head and Neck Surgery” , de él se extraen los siguientes tipos de tumores: Adenomas pleomórficos, Tumor de Warthin y Carcinoma mucoepidermoide. Estos son explicados de manera más profunda en los siguientes subapartados. Adenomas pleomórficos Se refieren a las neoplasias más comunes de las glándulas salivales. También conocidos como: tumores mixtos benignos. El término “pleomórfico” se les asignó ya que poseen una diversidad morfológica con componentes epiteliales y mesenquimales en distintas proporciones. Estos tumores ocurren con mayor frecuencia en las glándulas salivales principales, pero, también pueden desarrollarse en las glándulas salivales menores del tracto aereodigestivo. Cuando el adenoma pleomórfico se localiza en la Glándula Parótida, por lo general, se origina superficialmente al nervio facial. (Wang, et al, 2021). La transformación maligna de esta neoplasia es rara y ocurre frecuentemente en pacientes con tumores de larga data. Estos son tumores sólidos, redondos y firmes con un color blanco grisáceo o amarillo pálido. Cuando el tumor se origina en las glándulas salivales principales tiene una cápsula mientras que, usualmente, el adenoma pleomórfico de las glándulas salivales menores no está encapsulado. Histológicamente, este tumor consiste en un componente epitelial que puede adoptar la forma de conductos, de nidos, cordones o de láminas sólidas de células; y en células mioepiteliales se vuelve fusiforme en un fondo fibrocolagenoso, mixocondroide o condroide. Existen variaciones en la apariencia histológica y estas pueden incluir metaplasia escamosa, calcificación, tejido cartilaginoso, células oxifílicas y cristales de oxalato de calcio-tirosina. (Wang, et al, 2021, p.84). Tumor de Warthin El tumor de Warthin es la segunda neoplasia benigna más común de las glándulas salivales, precedida por el adenoma pleomórfico. También nombrado como: Cistadenoma papilar linfomatoso o Adenolinfoma. Este tumor tiene predisposición por el género masculino y se encuentra más en caucásicos que en otras razas. Además, representa aproximadamente el 10% de todos los tumores parotídeos, esta es su localización más común aunque también puede encontrarse en los ganglios linfáticos periparotídeos. Este 19 tipo de tumor puede tener una presentación bilateral en el 10% de los casos y multifocal en un 20%. Infrecuentemente se encuentran dentro de los ganglios linfáticos cervicales y en estos casos algunas teorías sostienen que estos tumores surgen del tejido salival atrapado dentro de los ganglios linfáticos. (Wang, et al, 2021). El factor de riesgo principal en el desarrollo de un tumor de Warthin es el fumado debido a la irritación del epitelio ductal, la cual desencadena la tumorigénesis. La presentación clínica de este tumor suele ser una masa asintomática de crecimiento lento usualmente en la cola de la glándula parótida. Algunos pacientes pueden presentar edema, dolor y otros cambios inflamatorios secundarios a una respuesta inmunológica del tejido linfoide. (Wang, et al, 2021). El tumor de Warthin se presenta como una masa ovoide encapsulada con una superficie lisa o lobulada. Además, es común encontrar asociados quistes papilares que contienen fluido mucoide y café. Una característica histológica patognomónica es la combinación de la matriz linfoide con papilas de epitelio eosinofílico que se proyectan en espacios quísticos. El revestimiento quístico está organizado en dos capas celulares de filas uniformes. Las células apicales y las células cúbicas basales contienen núcleos pequeños oscuros y abundante citoplasma rosa granular, estas células se denominan oncocitos. La eosinofilia granular de los oncocitos se debe a la abundancia de mitocondrias presentes en el citoplasma. (Wang, et al, 2021, p.84). Carcinoma mucoepidermoide Este tumor es el más frecuente en las glándulas salivales. Generalmente, se localiza en las glándulas salivales mayores; sin embargo, también puede desarrollarse en glándulas salivales menores, paladar duro, mucosa bucal, labio y trígono retromolar. Rara vez suele aparecer de forma intraósea en la mandíbula o maxila. Estos tumores son más habituales en mujeres, la edad promedio de aparición es alrededor de los 45 años. La presentación infantil es posible y constituye el carcinoma de glándulas salivales más frecuente en infantes. La presentación clínica suele ser una masa indolora de crecimiento lento. (Wang, et al, 2021). Por lo general, el carcinoma mucoepidermoide tiene un componente tanto sólido como quístico puede contener ocasionalmente material mucinoso, por lo que a veces presenta una coloración azul, la cual hace mímica a la apariencia de un mucocele en cavidad oral. Histológicamente, este tumor presenta tres tipos celulares: mucoso, 20 escamoide e intermedio. Las células mucosas tienen abundante citoplasma vacuolado, las células intermedias son redondas y pequeñas con poco citoplasma y núcleos con cromatina abierta; y, las células escamosas tienen cantidades moderadas de citoplasma denso y homogéneo. (Wang, et al, 2021). El diagnóstico se basa en la presencia de componentes glandulares y escamoides en la citología. El diagnóstico diferencial incluye principalmente el carcinoma adenoescamoso, el cual, a diferencia del carcinoma mucoepidermoide, presenta diferenciación escamosa definitiva con queratinización y displasia escamosa mucosa superficial. (Wang, et al, 2021, p.85). 2.2 Clasificación de los tumores de glándulas salivales La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido 39 diferentes tipos de tumores de glándulas salivales, por lo que el diagnóstico y tratamiento se convierten en un reto. La mayor prevalencia de tumores benignos ocurre en la tercera y cuarta década de vida, especialmente, en el sexo femenino, siendo el adenoma pleomórfico el más frecuente; mientras que la mayor prevalencia de tumores malignos ocurre en la cuarta y quinta década de la vida, en el sexo masculino, siendo el carcinoma mucoepidermoide y el adenoide quístico los más frecuentes, con un 25% y 15% respectivamente. (Mckenzie et al., 2023). Considérese al respecto la siguiente cita: En un 80% de los casos, los tumores metastásicos epiteliales como el carcinoma de células escamosas y el melanoma conforman un 10% de los tumores de estas glándulas, ocurriendo principalmente en la parótida. Estas también pueden verse afectadas por una variedad de condiciones no neoplásicas que parecen tumores, lo que dificulta el diagnóstico y los errores serios. Afectando principalmente a la glándula submandibular en pacientes entre la segunda y tercera década de vida. La sialoadenitis y los mucoceles son las enfermedades no neoplásicas más comunes. (Mckenzie et al., 2023, p.13). 21 Las patologías de las glándulas salivales son diversas y por esto su clasificación es un reto, adicional a esto, el desarrollo en los métodos diagnósticos, particularmente a nivel molecular, conllevan al descubrimiento de subtipos novedosos de enfermedades conocidas, que restringen una clasificación apropiada. La primera edición de la clasificación histológica de los tumores de glándulas salivales de la OMS se publicó en 1972 e incluía 11 patologías diferentes divididas en 3 categorías principales. La quinta edición (última publicada en el año 2022) resalta 39 patologías divididas en 4 categorías. (Żurek et al., 2023, p.4740). A continuación, se facilita la Tabla 1, en donde se puede observar la Clasificación histológica de los tumores de glándulas salivales de la Organización Mundial de la Salud, 2023. 22 Tabla 1.Clasificación histológica de los tumores de glándulas salivales de la Organización Mundial de la Salud, 2019 Categoría Tipos Lesiones epiteliales no neoplásicas Adenosis esclerosante poliquística Hiperplasia oncótica nodular Sialodenitis linfoepitelial Hiperplasia de los ductos intercalados Tumores benignos Adenoma pleomórfico Mieloepitelioma Adenoma células basales Tumor de Warthin Oncocitoma Linfadenoma Cistadenoma Sialodenoma papilifero Papiloma ductal Adenoma sebáceo Adenoma canalicular y otros adenomas ductales Potencial maligno incierto Sialoblastoma Tumores malignos Carcinoma de células acinares Carcinoma secretor Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma adenoide quístico Adenocarcinoma poliomorfo Carcinoma mioepitelial epitelial Carcinoma de células claras Adenocarcinoma células basales Adenocarcinoma sebáceo Carcinoma intraductal Cistadenocarcinoma Adenocarcinoma sin otra especificación Carcinoma del ducto salivar Carcinoma mioepiteial Carcioma expleomorfico adenoma Carcinoma pobremente diferenciado (carcinoma indiferenciado, carcinoma neuroendocrino de células largas, carcinoma de células pequeñas) Carcinoma linfoepitelial Carcinoma de células escamosas Carcinoma oncocitico Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2019. (Shah et al., 2019, p.558). Elaboración propia. 23 2.3 Evaluación clínica de los tumores de glándulas salivales Los tumores originados en las glándulas salivales, generalmente, se presentan como una masa asintomática. La mayoría se ubican en el lóbulo superficial de la glándula parótida, manifestándose como una masa nodular y elástica. La presencia de ganglios linfáticos cervicales ipsilaterales aumentados o la disfunción del nervio facial o la invasión de la piel que lo recubre casi invariablemente sugieren la presencia de un tumor maligno. Los tumores en el lóbulo profundo de la glándula parótida generalmente se manifiestan con un aumento difuso y plenitud en la región retromandibular. (Shah et al., 2019, p.559). Los tumores profundos de la Glándula Parótida que se proyectan al espacio parafaríngeo, clínicamente, pueden observarse produciendo un abultamiento medial de la amígdala palatina, paladar blando o pared lateral de la faringe y pueden o no asociarse a una masa parotídea palpable. En raras ocasiones se originan en el tejido parotídeo accesorio a lo largo del conducto de Stensen y no suelen manifestarse como una masa en los tejidos blandos de la parte media de la mejilla. (Shah et al., 2019, p.560) Los tumores metastásicos en la Glándula Parótida a partir de lesiones malignas cutáneas primarias en el cuero cabelludo y en la frente, como: carcinomas de células escamosas y melanomas, también son entidades diagnósticas diferenciales importantes. El aumento difuso de esta glándula puede observarse en pacientes con linfoma, Síndrome de Sjögren y en aquellos con infiltrado eosinofílico extenso, como se ve en pacientes con la enfermedad de Kim-Kimura. (Shah et al., 2019, p.560) 2.4 Evaluación radiológica de los tumores de glándulas salivales Según Shah et al. (2019) los estudios radiológicos son muy importantes para definir la ubicación y la extensión del tumor del lóbulo profundo. Estas neoplasias pueden extenderse hacia el espacio parafaríngeo, pueden causar desplazamiento medial del paladar blando, la amígdala y/o la pared faríngea lateral. Asociados o no con una masa palpable en la glándula parótida. Estos son necesarios cuando el examen clínico no proporciona una delimitación precisa de la ubicación y extensión del tumor. Por lo tanto, la imagen es esencial en la evaluación de lesiones profundas o fijas en las que existen inquietudes por la invasión de 24 estructuras anatómicas adyacentes. Shah et al. (2019) mencionan que las radiografías simples, la sialografía, los estudios nucleares y la ultrasonografía aportan poca información diagnóstica y se señala que rara vez están indicados. Por otro lado, se indica en su estudio que el TAC y RM permiten una mejor visualización de las masas en las glándulas salivales. (Shah et al, 2019, p.561) Ciertamente, ambas técnicas radiológicas son útiles para diferenciar lesiones quísticas sólidas y para evaluar la relación de la masa con la glándula salival principal o las estructuras adyacentes, incluyendo los tejidos blandos y los huesos. Las imágenes del TAC son muy importantes en la evaluación de tumores del lóbulo profundo de la Glándula Parótida y ayudan a diferenciarlos de los tumores que se originan en el espacio parafaríngeo. Dichas imágenes ayudan en la planificación del tratamiento; ya que muestran la relación del tumor con las estructuras circundantes y la extensión de este, lo que permite evaluar la posibilidad de resección de lesiones avanzadas. Al igual que el TAC, la RM también resulta muy preciada en la evaluación de tumores del lóbulo profundo de la glándula parótida y en la diferenciación de tumores de origen ectópico o de glándulas salivales menores. Shah et al. (2019) lo referencian de la siguiente manera: “Las imágenes del TAC son especialmente útiles en la evaluación de la erosión ósea, mientras que la RM es particularmente valiosa para demostrar la extensión del tumor a lo largo de los nervios craneales”. (Shah et al., 2019, p.562). 2.5 BAAF paratumores de la glándula parótida 2.5.1 Antecedentes de BAAF Salgarelli et al.(2009) en su texto exponen que la BAAF es un procedimiento que implica el uso de una aguja de calibre fino para extraer células de una masa con el fin de examinarla microscópicamente. Asimismo, precisan que se utilizó por primera vez para investigar lesiones de las glándulas salivales en la década de 1920, simultáneamente en Estados Unidos y en Europa. Detallan que este procedimiento se desarrolló aún más en las décadas de 1950 y 1960 por el Instituto Karolinska en Estocolmo y el Instituto Curie en París, y se adoptó ampliamente en la década de 1970. 25 2.5.2 Seguridad del uso de BAAF La BAAF es un procedimiento diagnóstico seguro y sencillo que causa poco malestar al paciente. De hecho, elimina la necesidad de anestesia general, minimiza el riesgo de complicaciones asociadas con procedimientos más invasivos para la obtención de tumores y no provoca la propagación del tumor a lo largo del trayecto de la aguja, que es el problema principal en procedimientos que utilizan agujas de mayor calibre. Salgarelli et al. (2009) hacen referencia a lo investigado por Qizilbash et al. para abordar la preocupación del esparcimiento. Ellos extirparon y examinaron histológicamente los trayectos de la BAAF en pacientes con tumores de glándulas salivales y no encontraron evidencia de diseminación del tumor. (p.186). 2.5.3 Certeza diagnóstica de BAAF La Glándula Parótida está asociada con las tasas de precisión más bajas en la BAAF, entre todos los sitios de cabeza y cuello que se someten a examen citológico. De hecho, en informes recientes: “la tasa de precisión para detectar tumores malignos varió del 79% al 97%, la sensibilidad del 54% al 95% y la especificidad del 86% al 100%, lo cual representa un porcentaje muy positivo para el diagnóstico” (Salgarelli et al., 2009, p.186). Según Salgarelli et al (2009), varios estudios han señalado una proporción relativamente alta de hallazgos falsos negativos, que oscilan entre el 14% y el 48%. Esta alta tasa de inexactitud refleja diversas características típicas de las neoplasias de la Glándula Parótida. En primer lugar, el amplio espectro y la diversidad de tumores de las glándulas salivales hacen que su diagnóstico sea especialmente desafiante en el campo de la Citopatología. Al respecto la OMS, en su reciente clasificación actualizada de tumores de las glándulas salivales, ha reconocido una amplia variedad de lesiones parotídeas, que abarcan desde adenomas benignos hasta carcinomas. En segundo lugar, salvo los tumores mixtos benignos, las neoplasias de la parótida son tumores relativamente poco comunes, por lo que la mayoría de los citopatólogos no suelen encontrarse con ellos en su práctica diaria, lo que limita su experiencia en el diagnóstico de estos tumores con seguridad y precisión. En tercer lugar, los tumores parotídeos tienden a presentar una morfología compleja, con una variedad de tipos celulares y patrones de crecimiento que pueden 26 compartir características morfológicas similares, lo que hace que, tumores clínica y biológicamente distintos, puedan parecerse entre sí al examinarlos al microscopio. Por último, establecer un diagnóstico de carcinoma mediante la FNAC resulta especialmente difícil en neoplasias en las que la malignidad no se manifiesta a través de atipias celulares, sino mediante invasión tumoral. A pesar de estas limitaciones la BAAF es aplicable en la evaluación inicial de las masas parotídeas y puede desempeñar un papel importante en la planificación del tratamiento y en el manejo conservador de las lesiones no neoplásicas y además de ser útil para la confirmación precisa de la recurrencia tumoral. (Salgarelli et al., 2009, p.186). 2.5.4 Precisión diagnóstica de BAAF El Comité de Recursos de Citopatología del Colegio de Patólogos Americanos encontró que los laboratorios participantes eran competentes al interpretar la citología de la BAAF de referencia como benigna o maligna, pero mostraban un éxito limitado cuando se les pedía proporcionar un diagnóstico patológico específico. En menos de la mitad de los casos, los diagnósticos de la BAAF realizados por los citopatólogos participantes coincidieron con los diagnósticos de referencia. Se ha observado esta falta de precisión en la clasificación y gradación de tumores. (Salgarelli et al., 2009, p.186). Este investigador hace referencia al estudio realizado por Zbären et al, quienes descubrieron que la citología de la BAAF es poco confiable para la clasificación específica de tumores, ya que solo el 31% de sus carcinomas parotídeos se clasificaron correctamente según los hallazgos de la BAAF preoperatorios, y solo el 33% de los carcinomas parotídeos aspirados se identificó y se informó correctamente de la gradación tumoral. (Salgarelli et al., 2009, p.186). La BAAF es menos útil para la subclasificación preoperatoria de malignidades primarias o metastásicas de la glándula parótida, a pesar de su alto valor predictivo negativo. El tumor de Warthin, el carcinoma mucoepidermoide de bajo grado y los tumores malignos de la glándula parótida tienen un rendimiento diagnóstico significativamente bajo en este estudio. Un resultado de la BAAF incorrecto puede retrasar la intervención quirúrgica o causar una parotidectomía innecesaria, como en el caso de la parotiditis tuberculosa. (Salgarelli et al., 2009). 27 2.5.5 Sistema de reporte de BAAF de glándulas salivales Dada la situación mencionada anteriormente los miembros de la Sociedad Americana de Citopatología y de la Academia Internacional de Citología organizaron un panel internacional para proponer un sistema de clasificación estandarizado, basado en evidencia e internacionalmente aceptado para la SG-FNA y según Wang et al. (2022) en el año 2018 fue creado el Sistema de Milán para la Información Citopatológica de Glándulas Salivales (MSRSGC). Este sistema permite informar sobre las lesiones en estas glándulas según la estratificación de riesgos, con el objetivo de mejorar la comunicación entre los clínicos y los citopatólogos para mejorar la gestión global del paciente. Es un sistema basado en evidencia que consta de seis categorías, que proporciona tasas de malignidad y estrategias de manejo clínico para cada categoría. (Kala et al., 2019, p.161). Al respecto nótese la Tabla 2. 28 Tabla 2.Sistema de Milán para Informar Citopatología de Glándulas Salivales: riesgo implícito de malignidad y recomendaciones para el manejo clínico, 2019. Categoría diagnóstica Riesgo de malignidad (%) Manejo I. No diagnóstico 25 Correlación clínica y radiológica/ Repetir la BAAF II. No neoplásico 10 Seguimiento clínico y correlación radiológica III. Atipia de significancia indeterminada (AUS) 20 Repetir la BAAF o cirugía IV. Neoplasia Neoplasia: Benigna Neoplasia: Neoplasia de glándulas salivales de potencial maligno incierto (SUMP) <5 35 Cirugía o seguimiento clínico Cirugía V. Sospecha de malignidad 60 Cirugía VI. Maligno 90 Cirugía Fuente: Kala et al. (2019). Elaboración propia. 29 En una revisión sistemática reciente por Wang et al (2022), se revisaron exhaustivamente estudios de cohortes realizados desde la publicación del MSRSGC y llevaron a cabo un metaanálisis donde se calculó el riesgo de neoplasia y el riesgo de malignidad (ROM) para cada categoría diagnóstica; también se evaluó su eficacia diagnóstica. Se incluyeron 35 estudios en el metaanálisis. El número total de FNA de glándulas salivales fue de 10706 y de estas 7168 tuvieron un seguimiento histopatológico. El ROM para cada categoría fue el siguiente: no diagnóstico, 11.4%; no neoplásico, 10.9%; atipia de significado indeterminado, 30.5%; neoplasia-benigna, 2.8%; neoplasia de glándulas salivales de potencial maligno incierto, 37.7%; sospechoso de malignidad, 83.8%; y maligno, 97.7%. Se observó una heterogeneidad baja en la estimación del ROM. La sensibilidad, especificidad y cociente de probabilidades diagnósticas para diferenciar lesiones malignas de benignas fue del 88.0%, 98.5% y 520.3%, respectivamente. (p.855) Se concluyó que la información de la BAAF de glándulas salivales utilizando el MSRSGC demostró una alta precisión diagnóstica. El ROM para cada categoría generalmente fue concordante con las recomendaciones, excepto para la categoría de sospechoso de malignidad, que fue significativamente más alta que el valor de referencia. El sistema de clasificación estandarizado y escalonado beneficiaría la gestión clínica de las lesiones de glándulas salivales. (Wang et al., 2022, p.858) 30 CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO 31 3.1 Tipo investigación Dentro de los enfoques posibles de investigación (cuantitativo, cualitativo y mixto), se ha escogido el enfoque cuantitativo de tipo observacional, descriptivo y retrospectivo, pues según Hulley et al. (2013) este tipo de estudio permite “observar, medir, comparar y proponer (analizar, explicar e intervenir). En donde la medición debe garantizar validez y confiabilidad de los resultados” (p.3) El enfoque cuantitativo aporta en esta investigación un acercamiento de análisis a resultados, los cuales son específicos y delimitados desde el inicio de esta, entiéndase los resultados de la BAAF y los resultados del estudio histopatológico de los pacientes sometidos a parotidectomía superficial y total. Ahora bien, de manera específica esta es una investigación de tipo observacional, descriptiva y retrospectiva; es observacional porque la intervención de la persona investigadora en el objeto de estudio se da por una observación directa en la que se toma registro de lo observado, pero no se ejerce ninguna intervención. Es una investigación descriptiva porque su nivel de profundidad en la búsqueda del conocimiento se da a partir del objeto de estudio y de las características encontradas sobre el mismo. Y, finalmente, es un estudio retrospectivo o también conocido como retrolectivo, porque los hechos estudios acaecieron en el pasado. 3.2 Población de estudio La población de estudio corresponde a todos los pacientes que fueron sometidos a parotidectomía, que cuenten con un resultado prequirúrgico de BAAF y con un resultado de histología de pieza quirúrgica final, reportados por el Sistema ARCA-CCSS, período 2018-2023. Fue necesario ampliar el período de estudio al año 2018 y 2019, con el propósito de disponer de resultados confiables y mejorar la precisión del estimado del índice de concordancia Kappa. 3.3 Criterios de inclusión a. Todos los pacientes de sexo masculino y femenino, de entre 20 a 100 años de edad, que hayan sido sometidos a Parotidectomía en el Hospital México. 32 b. Todos los pacientes con un resultado prequirúrgico de BAAF de neoplasia (benigna, maligna) de la GP o no neoplasia. c. Todos los pacientes con un resultado de patología de la pieza quirúrgica final de neoplasia (benigna y maligna) de la GP o no neoplasia. 3.4 Criterios de exclusión Se excluyen los pacientes con: a. Parotidectomías realizadas para evitar extensión de otro tumor primario a GP: piel u otro. b. Otros procedimientos quirúrgicos erróneamente catalogados como parotidectomías. c. Resultados de diagnósticos de BAAF indeterminados. d. Pacientes a los cuales no se les realizó BAAF. 3.5 Variables de estudio a. Cuantitativa: Se incluye la edad: rango entre los 20 y los 100 años y año de diagnóstico: 2018 a 2023. b. Cualitativas: se consideran variables cualitativas la clasificación por tipología de tumores y el sexo biológico. La codificación de las variables: tipo de tumor y sexo se presenta en la Tabla 6, Anexo 1. Al respecto se distinguen: Tipo de tumor: (BAAF y pieza quirúrgica) a. Benigno. (Ver detalles en Tabla 1, apartado Marco Teórico) b. Maligno. Subtipo histológico (de acuerdo con los tipos incluidos en la Tabla 1, , Marco Teórico) Sexo a. Masculino b. Femenino 33 3.6 Operacionalización de variables Cada variable fue planteada en función de los objetivos específicos. Al respecto obsérvese la Tabla 3 a continuación. Tabla 3. Operacionalización de variables Objetivo específico Descriptor Indicador Tipo Variable Valor Final Fuente Determinar el nivel de concordancia entre los resultados prequirúrgicos de la BAAF y los resultados de la histología de la pieza quirúrgica final, en pacientes con neoplasias (malignas y benignas) de la Glándula Parótida. Técnicas diagnósticas Diagnóstico citológico BAAF Diagnóstico histológico de pieza quirúrgica Resultado positivo neoplasia (benigna y maligna) Resultado negativo (No neoplasia) Índice de concordancia Dicotómica Asignado de acuerdo con la clasificación de Cohen <0 No acuerdo 0.0-0.2. Insignificante 0.2-0.4. Bajo 0.4-0.6. Moderado 0.6-0.8. Bueno 0.8-1.0. Muy buena ARCA quirúrgica y patología H. México 2018-2023 Calcular la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo (positivo y negativo) de la prueba de BAAF en la identificación de tumores malignos de la Glándula Parótida. Validez diagnóstica Diagnóstico citológico BAAF Resultado positivo neoplasia maligna Resultado negativo neoplasia benigna Índice de concordancia %Sensibilidad % Especificidad % VPP % VPN Dicotómica Los obtenidos con el estudio ARCA quirúrgica y patología H. México 2018-2023 Caracterizar los tumores malignos y benignos de la Glándula Parótida por tipo de tumor, sexo y grupos de edad. Neoplasias benignas y malignas Media de edad Número y porcentajes por tipo de tumor, sexo, edad y año del diagnóstico Edad cuantitativa continua Sexo cualitativa Neoplasias cualitativa Año del diagnóstico Cuantitativa Años Masculino Femenino Tipo de neoplasia maligna benigna Período 2018- 2023 ARCA quirúrgica y patología H. México 2018-2023 Fuente: Elaboración propia 34 3.7 Fuentes de datos La fuente primaria en esta investigación es el sistema ARCA de la CCSS: ARCA quirúrgica y ARCA patología del Hospital México. 3.8 Recolección de los datos Los datos se recolectan en una hoja en Excel, se tabulan y se analizan a través del programa estadístico Openepi, para obtener porcentajes por sexo, edad, tipo de tumor, año del diagnóstico, media de edad y para calcular el índice de concordancia Kappa. 3.9 Análisis de los datos Para medir la concordancia los datos fueron vaciados en una tabla estadística de doble entrada. En la columna de la izquierda se colocaron los resultados prequirúrgicos obtenidos de la BAAF y en la derecha los resultados postquirúrgicos obtenidos del diagnóstico de la pieza quirúrgica final. Los datos fueron tabulados al tomar como concordantes aquellos ubicados en la diagonal. Una vez identificados estos datos, fueron introducidos en una tabla de contingencia o tabla 2x2 en el programa Openepi para calcular el índice de concordancia Kappa entre los resultados prequirúrgicos de la BAAF y los resultados de la histología de la pieza quirúrgica final. En el primer análisis se define como resultado positivo la neoplasia (maligna y benigna) y como resultado negativo la no neoplasia. En el segundo análisis se define como resultado positivo la neoplasia maligna y como resultado negativo la neoplasia benigna. En la prueba diagnóstica de la pieza quirúrgica fue considerada el Gold estándar. Se calculó la proporción de concordancia observada (Po), la proporción de concordancia esperada (Pe) y el índice de concordancia (índice de Kappa) y se interpreta de acuerdo con la clasificación de Cohen; por lo tanto, su cercano a 1 implica la máxima concordancia. Para el cálculo de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo se utiliza la tabla de contingencia, donde se define como resultado positivo la neoplasia maligna y como negativo la neoplasia benigna. Formas de cálculo: a. Sensibilidad: a/a+c b. Especificidad: d/b+d 35 c. VPP: es igual al cociente entre los verdaderos positivos (VP) y los falsos positivos (FP): VPP=VP/(VP+FP). d. VPN: es igual al cociente entre los verdaderos negativos y la suma entre los verdaderos negativos (VN) y los falsos negativos (FN): VPN= VN/(VN+FN). Se calculan además porcentajes por edad, sexo y tipo de tumor benigno o maligno. 36 CAPÍTULO IV: PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 37 Resultados Esta investigación dio inicio con la revisión de las notas quirúrgicas de la fuente primaria ARCA quirúrgica; a través de esta fuente se identificaron un total de 26 pacientes sometidos a parotidectomía, que cumplían respectivamente con los criterios de inclusión y exclusión definidos en el punto 3.3 y 3.4 del Capítulo III: Marco Metodológico. La población de estudio correspondió a n=26 pacientes. A continuación, se presenta la Tabla 4 en la cual se pueden apreciar los tipos de tumor maligno y benigno por año según reporte de BAAF e histología de pieza quirúrgica en el Hospital México. Tabla 4. Sistema ARCA, H. México: Tipo de tumor maligno y benigno por año según reporte de BAAF e histología de pieza quirúrgica, 2018-2023 Año Sexo Reporte BAAF Reporte Patología 2018 1 Adenoma Pleomórfico Adenoma Pleomórfico 2018 1 Adenoma Pleomórfico Adenoma Pleomórfico 2018 1 Adenoma Pleomórfico Adenoma Pleomórfico 2018 2 Adenoma Pleomórfico Adenoma Pleomórfico 2018 1 Tumor Warthin Tumor Warthin 2018 2 Adenoma Pleomórfico Carcinoma Epitelial-mioepitelial 2019 1 Neoplasia maligna Adenocarcinoma 2019 1 Quiste Quiste linfoepitelial 2019 2 Quiste Quiste linfoepitelial 2020 2 Tumor mixto Adenoma Pleomórfico 2020 2 Adenoma Adenoma Pleomórfico 2020 1 Adenoma Pleomórfico No neoplasia 2020 2 Neoplasia maligna Linfoma difuso de células B grandes 2020 1 Adenoma Pleomórfico Adenoma Pleomórfico 2020 2 Adenoma Pleomórfico Adenoma Pleomórfico 2020 1 Tumor Warthin Tumor Warthin 2020 1 Adenoma Pleomórfico Adenoma Pleomórfico 2021 1 Sialodenitis Crónica Sialodenitis crónica 2022 2 Neoplasia de células mioepiteliales Adenoma células basales 2022 2 Neoplasia Adenoma células basales 2022 2 Neoplasia Adenoma Pleomórfico 2022 1 Proliferación linfoide atípica Proliferación linfoide atípica 2022 2 Quiste Carcinoma mucoepidermoide quístico bajo grado 2023 1 Sialodenitis Crónica Sialodenitis crónica 2023 1 Carcinoma Carcinoma epidermoide 2023 1 Neoplasia Tumor células gigantes Fuente: Sistema ARCA, H. México, 2018-2023. Elaboración propia 38 A continuación, se presenta en el Gráfico 1 el número de Neoplasias malignas y benignas de Glándula Parótida según grupos de edad, por sexo en el Hospital México. Gráfico 1. H. México: No. Neoplasias malignas y benignas de glándula parótida según grupos de edad por sexo Sistema ARCA, 2018-2023 Fuente: Sistema ARCA, H. México, 2018-2023 Respecto a la distribución según grupos de edad por sexo, en el Gráfico 1 se puede observar que el 58% (15) de las neoplasias malignas y benignas fueron diagnosticadas en hombres y el 42% (11) en mujeres. La media de edad en el sexo masculino fue de 53 años y en el sexo femenino de 56 años. La media de edad general (hombres y mujeres) fue de 54 años. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 20 a menos 30 30 a menos 40 40 a menos 50 50 a menos 60 Mayores 60 Hombres Mujeres 39 Gráfico 2. H. México: No. de neoplasias de glándula parótida más frecuentemente diagnosticadas. Sistema ARCA, 2018-2023 Fuente: Sistema ARCA, H. México, 2018-2023 Como puede observarse en el Gráfico 2 la neoplasia benigna más frecuentemente identificada tanto por la BAAF como por la prueba diagnóstica histopatológica de pieza quirúrgica fue el Adenoma Pleomórfico n= 9 (35%); seguido por el tumor de Warthin n=2 (8%). La neoplasia maligna identificada con más frecuencia fue el carcinoma mucoepidermoide n=2 (8%). Los datos anteriores se han tomado de la Tabla 4. Por su parte, con respecto al número de pacientes con Neoplasias (malignas y benignas) de Glándula Parótida según año de diagnóstico en el Hospital México se obtienen los siguientes datos detallados en la Tabla 5. 0 5 10 Carcinoma mucoepidermoide Tumor Warthin Adenoma pleomorfico 40 Tabla 5. H. México: No. de pacientes con Neoplasias (malignas y benignas) de Glándula Parótida según año de diagnóstico. Sistema ARCA, 2018-2023 Año del diagnóstico No. neoplasias % 2018 6 23 2019 3 12 2020 8 31 2021 1 3 2022 5 19 2023 3 12 Fuente: Sistema ARCA, H. México, 2018-2023. Elaboración propia. De acuerdo con los datos de la Tabla 5 el mayor número de pacientes con diagnóstico de neoplasias de glándula parótida correspondió al año 2020. Seguido del año 2018 y 2022. Resultados de la Prueba de Concordancia Con respecto a la interpretación de la Tabla 4 se anota lo siguiente: Resultado positivo: neoplasia (maligna y benigna) Resultado negativo: no neoplasia. Donde la prueba diagnóstica de la pieza quirúrgica será el Gold estándar. 41 Tabla 6. Resultado de prueba diagnóstica histopatológica pieza quirúrgica Resultado (+) Neoplasia Resultado (-) No neoplasia BAAF Resultado (+) Neoplasia (a) 23 (b) 1 24 Resultado (-) No neoplasia (c) 0 (d) 2 2 23 3 26 Fuente: Sistema ARCA, H. México, 2018-2023 Al realizar la prueba estadística de concordancia se obtuvo una Po de 0,96 y una Pe 0,82. Al ser la Po mayor que la Pe y al obtenerse un índice de concordancia Kappa de 0,77 (cercano a 1 que implica la máxima concordancia), se concluye de acuerdo con la clasificación de Cohen, que existe buena concordancia entre los resultados de ambas pruebas y que dichos resultados no pueden ser atribuidos al azar. Resultados de la Prueba de Concordancia interpretación Tabla 5 Ahora bien, en cuanto a la interpretación de la Tabla 5: Resultado positivo: neoplasia maligna Resultado negativo: neoplasia benigna 42 Tabla 7. Prueba diagnóstica histopatológica pieza quirúrgica Resultado (+) Neoplasia maligna Resultado (-) Neoplasia benigna BAAF Resultado (+) Neoplasia maligna (a) 4 (b) 1 5 Resultado (-) Neoplasia benigna (c) 2 (d) 14 16 6 15 21 Fuente: Sistema ARCA, H. México, 2018-2023 Al calcular la concordancia variando el registro de los datos: colocando como resultado (+) neoplasia maligna y (-) neoplasia benigna, el índice de concordancia obtenido es de 0,63. Se concluye que existe buena concordancia de acuerdo con la clasificación de Cohen, entre los resultados de ambas pruebas y que dichos resultados no pueden ser atribuidos al azar. Resultados del cálculo de sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo calculados con los datos de la Tabla 4 Sensibilidad BAAF: 4/6= 0,66 (66%) Especificidad BAAF: 14/15= 0,93 (93%) Valor predictivo positivo: 4/5= 0,80 (80%) Valor predictivo negativo: 14/16= 0,87 (87%) 43 Discusión Este estudio parte del objetivo general de comparar los resultados prequirúrgicos de la BAAF con los resultados de la histología de la pieza quirúrgica final, de pacientes con neoplasias (malignas y benignas) de la Glándula Parótida, en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital México, de enero 2018 a enero del 2023. Para el cumplimiento de este objetivo es que se busca:1) Determinar el nivel de concordancia entre los resultados prequirúrgicos de la BAAF y los resultados de la histología de la pieza quirúrgica final, en pacientes con neoplasias (malignas y benignas) de la Glándula Parótida. 2) Calcular la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo (positivo y negativo) de la prueba de BAAF en la identificación de tumores malignos de la Glándula Parótida. 3) Caracterizar los tumores malignos y benignos de la Glándula Parótida por tipo de tumor, sexo y grupos de edad. Asimismo, en este punto es relevante recordar que el problema de investigación planteado giró en torno a la determinación del nivel de concordancia que se obtuvo entre los resultados prequirúrgicos de las biopsias obtenidas mediante la BAAF y los resultados de las biopsias definitivas de la pieza quirúrgica de los pacientes con tumores de la Glándula Parótida. En esta línea es que los resultados obtenidos para el índice de concordancia Kappa (necesario dar respuesta a la pregunta de la investigación) permiten concluir que existe buena concordancia entre ambas técnicas diagnósticas, K=0,77. Por lo que, los resultados obtenidos no se deben al azar. Además de calcular la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo de la BAAF. No obstante, una de las dificultades presentadas para lograr a cabalidad con los objetivos y poder solventar la pregunta de investigación fue la falta de estudios científicos del mismo corte al de este estudio; esto se plantea como un desafío, pues al elaborar una revisión de la literatura no se encontró otra investigación en donde se midiera la concordancia entre ambos métodos diagnósticos tomando como resultado positivo neoplasia (maligna como benigna) y como resultado negativo no neoplasia. Por lo anteriormente explicado es que no fue posible comparar los resultados obtenidos en esta investigación con datos y resultados a nivel nacional. Sin embargo, aunque esta investigación no permite la comparación con otras del mismo corte a nivel nacional sí por la situación anteriormente descrita, sí permite establecer hallazgos relevantes, como los resultados obtenidos para el índice de 44 concordancia Kappa para dar respuesta a la pregunta de investigación, pues de estos datos se puede concluir que existe buena concordancia entre ambas técnicas diagnósticas, K=0,77, por lo que los resultados obtenidos no se deben al azar. Respecto al cálculo de la concordancia definiendo el resultado (+) como neoplasia maligna y como resultado (-) neoplasia benigna, con el propósito de identificar si el nivel de concordancia entre ambas pruebas específicamente para el diagnóstico de malignidad, se obtiene un índice de concordancia Kappa=0,63; que de acuerdo con la clasificación de Cohen también se considera buena concordancia, por lo que los resultados obtenidos no se deben al azar. Después de comparar estos resultados, con los resultados de los estudios realizados por Herrera et al. y Gudmundsson et al., en los cuales se define como resultado positivo (neoplasia maligna) y negativo (neoplasia benigna), se observaron diferencias y similitudes. Por ejemplo, en el estudio de Herrera Hernández et al., 2008, el resultado de estadístico Kappa fue de 0,48, lo que significa una concordancia moderada de acuerdo con la clasificación de Cohen respecto al diagnóstico final. Por su parte, en el estudio realizado por Gudmundsson et al., 2016, se obtuvo un contraste: un índice de Kappa de 0,94, lo que se considera una muy buena concordancia. Al observar estas diferencias surgen dos preguntas relacionadas: ¿por qué suceden estos contrastes? y ¿qué valor se puede considerar entonces como indicador de buena concordancia? En relación con las inquietudes expresadas, la Agencia Gallega de Salud Pública de Galicia: SERGAS (2014), considera que en la obtención de un índice de concordancia que no se puede clasificar como bueno o muy bueno influye la prevalencia del evento en estudio. Si la prevalencia es baja entre los casos observados, el número de verdaderos negativos es alta. Y dado que Kappa elimina la influencia del azar, se obtienen valores bajos de este coeficiente. Lo mismo sucede si la prevalencia es alta, el número de verdaderos positivos es alta y se presenta la misma situación anterior. Lo que concluyen es que se requieren datos más consistentes para los rubros de verdaderos positivos y verdaderos negativos, para obtener un resultado del índice de Kappa que pueda ser clasificado como bueno o muy bueno. Siendo así, no hay una respuesta exacta para considerar un resultado adecuado o no, depende del objetivo del estudio. 45 Otros autores como Landis y Koch propusieron en 1977 una escala de interpretación del valor del índice de Kappa que considera como aceptable un valor mayor o igual a 0,40 y excelentes los valores superiores a 0,75. Teniendo como marco panorámico la aclaración hecha desde la perspectiva de la Agencia Gallega de Salud Pública de Galicia: SERGAS (2014) y Landis y Koch (1977) se interpretan los resultados a continuación. Respecto a la sensibilidad y especificidad, los resultados obtenidos con el estudio realizado en el Hospital México muestran una sensibilidad de 0,66 (66%), una especificidad de 0,93 (93%), un valor predictivo positivo de 0,80 (80%) y un valor predictivo negativo de 0,87 (87%). En relación con la sensibilidad existe un 66% de probabilidad de que un paciente con cáncer de Glándula Parótida tenga una prueba positiva; es decir, en un 34% de los pacientes con un resultado negativo de la prueba no se llega a descartar la presencia de una neoplasia maligna. En esta investigación la especificidad permite identificar a pacientes sanos con un resultado de la prueba negativa, con solo un 7% de falsos positivos. Los resultados obtenidos para ambos valores predictivos se consideran buenos. El valor predictivo positivo de 0,80% (80%) indica un 20% de resultados falsos positivos. Y el valor predictivo negativo de 0,87 (87%) indica que en el 13% no se excluye la enfermedad maligna a pesar de un resultado negativo. Estos resultados también presentan diferencias y similitudes respecto a los resultados obtenidos por otros investigadores, por ejemplo, Marzouki et al. (2017) en su estudio retrospectivo, el cual fue realizado en Arabia Saudita, reportó una sensibilidad de 50% y una especificidad del 100%, con un valor predictivo negativo de 91% y un valor predictivo positivo del 100% de la BAAF. En Estados Unidos Liu et al., (2016) en la revisión sistemática y en el metaanálisis realizados obtuvieron resultados que sugieren para esta técnica una sensibilidad de 78% y una especificidad de 98% para diferenciar lesiones benignas de las malignas. En el caso de Herrera Hernández et al., (2008) se identificó una sensibilidad de 54%, una especificidad de 91%, con valor predictivo positivo de 70% y un valor predictivo negativo de 83%. 46 Por su parte, Gudmundsson et al., (2016) obtuvo una sensibilidad de 73%, una especificidad de 97%, un valor predictivo positivo de 73% y uno negativo de 97%. Resultados muy parecidos a los encontrados en esta investigación: baja sensibilidad y bajo valor predictivo positivo. En el estudio realizado en Portugal por Lameiras et al., (2019) se obtuvo una sensibilidad de 67% y una especificidad de 99%. También existe similitud respecto al sexo con respecto a la investigación en curso, pues los resultados obtenidos en este estudio muestran que las neoplasias de Glándula parótida son más frecuentes en hombres (15), que en mujeres (11). En el estudio de Gudmundsson et al., (2016), estas neoplasias afectaron a 61 hombres y 53 mujeres. Cabe destacar que en la presente investigación el promedio de edad es de 54 años, en el estudio de Gudmundsson et al; de 56 y en el de Lameiras et al. de 57 años. También es importante señalar que, la neoplasia benigna más frecuentemente identificada fue el adenoma pleomórfico n=9, seguido del tumor de Warthin n=2. Resultados también similares a los encontrados por otros investigadores citados anteriormente, como Gudmundsson et al., 2016. 47 Limitantes Se identificaron dos limitantes principales: 1. El valor de Kappa se ve afectado por la prevalencia del evento en estudio. 2. La no realización de BAAF a todos los pacientes sometidos a parotidectomía, lo que a su vez impidió que estos pudieran ser incluidos en el estudio. 48 Conclusiones A partir de los objetivos formulados en la investigación y los resultados obtenidos en el Hospital México se puede abstraer las siguientes conclusiones: Al comparar los resultados prequirúrgicos de la BAAF con los resultados de la histología de la pieza quirúrgica final, de pacientes con neoplasias (malignas y benignas) de la Glándula Parótida, en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital México, de enero 2018 a enero del 2023 se obtiene que en el periodo de estudio, solo fueron confirmados un total de 26 pacientes con tumores (malignos y benignos) de esta glándula. Con respecto al nivel de concordancia entre los resultados prequirúrgicos de la BAAF y los resultados de la histología de la pieza quirúrgica final, en pacientes con neoplasias (malignas y benignas) de la Glándula Parótida se obtuvo que este fue de K=0,77 para resultados positivos por cualquier tipo de neoplasia entre la BAAF y la histología de pieza quirúrgica. Por su parte el cálculo de la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo (positivo y negativo) de la prueba de BAAF en la identificación de tumores malignos de la Glándula Parótida obtuvo que la BAAF tiene una sensibilidad moderada de 66%; dicho resultado podría estar relacionado con la técnica utilizada para la toma de la biopsia, que puede ser sujeto de investigación en otro estudio. Una especificidad de 93% para los tumores malignos de Glándula Parótida que provea al profesional de cirugía de una información valiosa en el diagnóstico preoperatorio. Además de obtenerse un valor predictivo positivo que asegura el diagnóstico de neoplasias malignas en un 80%; y un valor predictivo negativo de 87%, el cual indica que esta prueba no excluye la enfermedad maligna a pesar de un resultado negativo. Lo anterior pone de manifiesto que la BAAF desempeña un papel importante en la identificación de tumores malignos y benignos. Finalmente, con respecto a la caracterización de los tumores malignos y benignos de la Glándula Parótida por tipo de tumor, sexo y grupos de edad se obtiene que la neoplasia benigna más frecuente fue el adenoma pleomórfico seguido por el tumor de Warthin, mientras que la neoplasia maligna más frecuente fue el carcinoma mucoepidermoide. 49 Además, existen enfermedades raras o con pocos casos que pueden interferir en los resultados obtenidos. Por lo que, se requiere un mayor tamaño de la población en estudio. Recomendaciones 1. Realizar un segundo estudio con datos proporcionados por los tres Hospitales Clase A de la CCSS, que permita contar con un número mayor de casos. Lo anterior permitirá identificar si existe la posibilidad de obtener un índice de concordancia Kappa que dentro de la clasificación de Cohen que se pueda categorizar como “Muy bueno”, es decir con un valor de 0, 80 o más. 2. Normar que todo paciente con una tumoración de Glándula Parótida se le deba realizar la BAAF. 3. Solicitar la aclaración de si la toma de la biopsia fue guiada por ultrasonido en el reporte de la BAAF, esto debido a la consideración de que algunos de estos tumores pueden ser un desafío en el momento de la toma de la muestra como los originados en el lóbulo superficial o profundo de la Glándula Parótida. 50 CAPÍTULO V: REFERENCIAS BOBLIOGRÁFICAS 51 Altin, F., Alimoglu, Y., Acikalin, R. M., & Yasar, H. (2019). Is fine needle aspiration biopsy reliable in the diagnosis of parotid tumors? Comparison of preoperative and postoperative results and the factors affecting accuracy. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, 85(3), 275-281. https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2018.04.015 Aro, K., Korpi, J. Tarkkanen, J., Mäkitie, A., & Atula, T. (2020). Preoperative evaluation and treatment consideration of parotid gland tumors. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 5(4), 694-702. https://doi.org/10.1002/lio2.433 Bonfils, P., Laccourreye, O., Giraud, P., & Halimi, P. (2017). Tumores de la glándula parótida. EMC - Otorrinolaringología, 46(2), 1-17. https://doi.org/10.1016/S1632- 3475(17)83974-6. Dostalova, L., Kalfert, D., Jechova, A., Koucky, V., Novak, S., Kuchar, M., Zabrodsky, M., Novakova Kodetova, D., Ludvikova, M., Kholova, I., & Plzak, J. (2020). The role of fine-needle aspiration biopsy (FNAB) in the diagnostic management of parotid gland masses with emphasis on potential pitfalls. European Archives of Oto-Rhino- Laryngology, 277(6), 1763–1769. https://doi.org/10.1007/s00405-020-05868-1 Flint, P. W., Francis, H. W., Haughey, B. H., Lesperance, M. M., Lund, V. J., Robbins, K. T., & Thomas, J. R. (Eds.). (2021). Cummings otolaryngology: Head and neck surgery (Seventh edition). Elsevier Ghantous, Y., Naddaf, R., Barak, M., Abd-Elraziq, M., & Abu Eln-Naaj, I. (2016). The Role of Fine Needle Aspiration in the Diagnosis of Parotid Gland Tumors. Journal of Craniofacial Surgery, 27(2), e192–e196. https://doi.org/10.1097/SCS.000000000