UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO EFICACIA Y PERFIL DE SEGURIDAD DE LOS PROTOCOLOS DE ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS A CORTO PLAZO EN IMPLANTOLOGÍA ORAL: UNA REVISIÓN SISTÉMICA DE LA EVIDENCIA CLÍNICA Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Odontología para optar al grado y título de Maestría Profesional en Odontología con Énfasis en Prostodoncia MARIO ALEJANDRO BUESO RUIZ Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2023 ii Dedicatoria A mis queridos padres, que sin su aliento y su apoyo incondicional, nada de lo alcanzado podría ser posible. A mis hermanos, Fernel y Ramón, que me obligan a tratar de ser cada día mejor para poder ser un ejemplo para ellos. A Jenny Rodríguez, que ha sido un pilar anímicamente como apoyo durante estos años de esfuerzo. Agradecimientos A mis mentores y guías Dr. Daniel Chavarría y Dr. Mauricio Montero, por su dedicación y pasión a siempre incentivar la investigación en sus estudiantes. iii Hoja de aprobación iv INDICE GENERAL Portada ...................................................................................................................... i Dedicatoria y Agradecimientos .................................................................................. ii Hoja de Aprobación ................................................................................................. iii 1. Resúmen .............................................................................................................. vi 2. Marco Teórico ...................................................................................................... 1 2.1 Respuesta Inflamatoria Temprana ........................................................................... 1 2.2 Respuesta Inflamatoria en Implantes Dentales ......................................................... 1 2.3 Dolor ......................................................................................................................... 2 2.5 Manejo del Dolor en Odontología ............................................................................. 6 2.6 Anti-inflamatorios no esteroideos en relación al manejo del dolor ............................ 8 2.7 El uso de Anti-inflamatorios no esteroideos en odontología .................................... 10 2.8 Anti-inflamatorios no esteroideos en relación a la Osteointegración ....................... 11 3. Marco Metodológico ........................................................................................... 11 3.1 Planteamiento del Problema ................................................................................... 11 3.2 Justificación ............................................................................................................ 12 3.3 Pregunta de Investigación ....................................................................................... 12 3.4 Objetivo General .................................................................................................... 12 3.5 Objetivos Específicos .............................................................................................. 13 3.6 Hipótesis Alterna .................................................................................................... 13 3.7 Variables dependientes ........................................................................................... 13 3.8 Variables Independientes ........................................................................................ 14 4. Materiales y Métodos .......................................................................................... 14 4.1 Diseño del Estudio................................................................................................... 14 4.2 Selección de estudios y extracción de datos ............................................................. 15 4.2.1 Selección de Estudios ............................................................................................................. 15 4.3 Criterios de Selección de los Estudios ..................................................................... 16 4.3.1 Criterios de Inclusión ............................................................................................................ 16 4.3.2 Criterios de exclusión ............................................................................................................ 16 4.4 Proceso de selección ................................................................................................ 16 4.5 Evaluación de la calidad de los estudios .................................................................. 17 4.6 Extracción de datos ................................................................................................. 17 4.7 Síntesis de a información ........................................................................................ 18 5. Resultados .......................................................................................................... 20 5.1 Descripción de los resultados de la búsqueda .......................................................... 20 5.2 Descripción de los estudios incluídos ....................................................................... 26 5.2.1 Característica de los estudios incluídos ................................................................................ 27 v 5.3 Riesgo de Sesgo ....................................................................................................... 27 5.4 Síntesis Cualitativa ................................................................................................. 29 5.4.1 Síntesis narrativa sobre dolor post operatorio .................................................................... 29 5.4.2 Síntesis Narrative sobre el perfil de seguridad .................................................................... 29 5.4.3 Síntesis Narrativa Sobre Satisfacción del Paciente ............................................................. 30 5.4.5 Síntesis Narrativa del Dolor .................................................................................................. 30 5.5.6 Síntesis Narrativa sobre Necesidad de Medicación Rescate ............................................... 30 5.5.7 Síntesis Narativa de Efectos Adversos .................................................................................. 31 6. Discusión ............................................................................................................ 32 7. Limitaciones ....................................................................................................... 34 8. Coclusiones ........................................................................................................ 35 9. Referencias ........................................................................................................ 36 vi 1.Resúmen ABSTRACT Objective: To evaluate the analgesic efficacy of short-term use of NSAIDs for managing postoperative pain after implant placement. The primary PICO question was Population: Patients undergoing single or multiple dental implant placement, Intervention: Short-term administration of nonsteroidal anti-inflammatory drugs for postoperative pain management. (No more than 7 days), Comparison: Placebo and Outcome: Postoperative pain (VAS, Numerical rating scale, Verbal rating scale, Demographic Scale) and Safety profile (Bone healing/radiographical assessment). Methods: A systematic search for information with the following keywords (("NSAIDs" / “Short-term Analgesia”/ "postoperative pain" / "Analgesia" / “Ibuprofen”/ “Naproxen”/ “Acetaminophen”/ “Sulindac”/ “Etodolac”/ “Ketoprofen”/ “Celecoxib”/ “Diclofenac”/ “Meloxicam”/ “Ketorolac”/ “Flurbiprofen”/ “Etoricoxib”/ “Piroxicam”/ “Tenoxicam”/ AND "Dental implants")) ((“NSAIDs/ Osseointegration/Implant Failure)) was conducted using MEDLINE (via PubMed), Google Scholar, SCOPUS, Web of Science, Wiley Online Library, OVID, SCIELO, and www.clinicaltrials.go. Subsequently, a systematic review of the studies that met the inclusion criteria, was carried out. Results: The investigation yielded 613 non-duplicate articles. After excluding 535 studies based on title/abstract, 88 studies were retrieved for full-text review. Of these, 79 studies were excluded due to a different intervention, animal studies, study design, non-English articles, and no short-term use of NSAIDs. Finally, 9 RCTs were included in the qualitative synthesis. Conclusions: The specific evidence- based analgesic protocol for dental implant surgery remains to be defined. The variability in implantology practice and the number of analgesic molecules and protocols available in the literature make it difficult to determine the best postoperative treatment. More clinical research is needed, including studies with adequate sample sizes comparing standardized implant approaches with short-term pain management protocols. Key Words: Dental implants, NSAIDs, pain management, systematic review vii RESUMEN Objetivo: Evaluar la eficacia analgésica del uso a corto plazo de AINEs para el manejo del dolor posoperatorio después de la colocación de implantes. La pregunta principal PICO fue Población: pacientes que se sometieron a la colocación de implantes dentales únicos o múltiples, intervención: administración a corto plazo de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para el control del dolor posoperatorio. (No más de 7 días), Comparación: Placebo y Resultado: Dolor posoperatorio (VAS, Escala de calificación numérica, Escala de calificación verbal, Escala demográfica) y Perfil de seguridad (Curación ósea/evaluación radiográfica). Métodos: Una búsqueda sistemática de la información disponible con las siguientes palabras clave ("AINEs" / "Analgesia a corto plazo"/ "dolor postoperatorio" / "Analgesia" / “Ibuprofen”/ “Naproxen”/ “Acetaminophen”/ “Sulindac”/ “ Etodolaco”/ “Ketoprofeno”/ “Celecoxib”/ “Diclofenaco”/ “Meloxicam”/ “Ketorolaco”/ “Flurbiprofeno”/ “Etoricoxib”/ “Piroxicam”/ “Tenoxicam”/ Y "Implantes dentales")) (("AINEs / Osseointegration/Implant Failure)) se realizó utilizando MEDLINE (a través de PubMed), Google Scholar, SCOPUS, Web of Science, Wiley Online Library, OVID, SCIELO y www.clinicaltrials.go. Posteriormente, se realizó una revisión sistemática de los estudios que cumplían con los criterios de inclusión. Resultados: La investigación arrojó 613 artículos no duplicados. Después de excluir 535 estudios basados en el título/resumen, se recuperaron 88 estudios para revisión de texto completo. De estos, se excluyeron 79 estudios debido a una intervención diferente, estudios en animales, diseño del estudio, artículos que no están en inglés y ningún uso a corto plazo de AINE. Finalmente, se incluyeron 9 ECA en la síntesis cualitativa. Conclusiones: Queda por definir el protocolo analgésico específico basado en la evidencia para la cirugía de implantes dentales. La variabilidad en la práctica de la implantología y la cantidad de moléculas y protocolos analgésicos disponibles en la literatura dificultan la determinación del mejor tratamiento postoperatorio. Se necesita más investigación clínica, incluidos estudios con tamaños de muestra adecuados que comparen enfoques de implantes estandarizados con protocolos de manejo del dolor a corto plazo. Palabras clave: Implantes Dentales, AINEs, manejo del dolor, revisión sistemática viii INDICE DE TABLAS Tabla 1: Descripción de los resultados iniciales de la búsqueda ...................... 20 Tabla 2: Característica de los estudios incluídos ............................................. 26 Tabla 3: Risk of Bias ........................................................................................ 28 INDICE DE ILUSTRACIONES/FIGURAS Ilustración 1: Representación de las escalas visuales de dolor.......................... 4 Ilustración 2: Escala Visual Análoga de Dolor VAS ............................................ 5 Ilustración 3: Representación de VAS JR .......................................................... 9 Ilustración 4: Diagrama de flujo del proceso de selección ................................ 19 1 1. Marco Teórico 2.1 Respuesta Inflamatoria Temprana La respuesta inflamatoria está estrechamente relacionada con el proceso de reparación tisular y ósea. La RI es útil para destruir, atenuar o mantener localizado al agente lesivo, y simultáneamente inicia una serie de acontecimientos que pueden determinar la cura o reconstrucción del tejido lesionado; por esta razón se afirma que la inflamación es fundamentalmente una respuesta de carácter protector, y de no existir este proceso, las infecciones se propagarían de manera incontrolada, las heridas no se curarían nunca y los órganos lesionados presentarían lesiones supurativas de forma permanente. Sin embargo, en ciertas situaciones, como en reacciones alérgicas y enfermedades crónicas, el proceso inflamatorio constituye el mecanismo patogénico básico. 2.2 Respuesta Inflamatoria en Implantes Dentales La utilización de implantes dentales en el campo de la cirugía oral provoca una respuesta inmunológica, ya sea de inflamación, rechazo o ambas, cuyo control concretamente en el campo de la cirugía vascular tiene gran trascendencia. Se denomina biomaterial a aquel producto empleado para reproducir la función de tejidos vivos en los sistemas biológicos, que es temporal o permanentemente implantado en el cuerpo, que trata de restaurar el defecto existente, y en algún caso, conseguir la regeneración tisular. La respuesta natural de un sistema biológico a la presencia de un cuerpo extraño es el rechazo, el sistema responde con una serie de reacciones celulares, en las que influyen el tamaño, la forma, y la naturaleza de la superficie del implante. La estabilidad de los implantes a lo largo del tiempo depende en muchos casos de la morfología y composición de la superficie (Kim, 1997). 2 2.3 Dolor La “International Association for the Study of Pain” (IASP, por sus siglas en inglés) define el dolor como un síndrome desagradable y la experiencia emocional causada por el daño tisular (Souza, 2016). El dolor es una interacción altamente compleja y multifacética de elementos físicos, químicos, humorales, afectivos (emocionales), cognitivos, psicológicos, de comportamiento y sociales. Ciertamente, los determinantes de cómo un individuo interpreta y reacciona ante el dolor no se entienden claramente (Thikkurissy, 2013). El dolor posoperatorio es el resultante psicológico de la estimulación de las vías, tanto somáticas como viscerales del dolor, nociceptores especializados son activados por estímulos nocivos liberados después del daño de un tejido tales como los mediadores inflamatorios como la bradiquinina, serotonina, prostaglandinas y citoquinas. Las señales son posteriormente trasmitidas al SNC por medio de la vía primara aferente A-Delta y fibras del nervio C que hacen sinapsis con las neuronas aferentes secundarias en el cuerno dorsal de la espina dorsal y ascienden por medio de la vía espino-talámicas el tracto espino-reticular hacia la corteza cerebral. (Gupta, 2016) Los pacientes han descrito comúnmente los procedimientos dentales como dolorosos y desagradables. El control del dolor es sumamente importante y necesario para el éxito del tratamiento en las intervenciones que nosotros como odontólogos realizamos. Actualmente, existen diversos métodos para el diagnóstico del dolor clínico. Estos métodos pueden clasificarse en 3 categorías: ▪ Medidas fisiológicas: Estos métodos estudian las respuestas del organismo ante la sensación dolorosa. Se llevan a cabo mediante el estudio de respuestas fisiológicas, valorando los cambios funcionales producidos en el organismo por la medición neuroquímica producida como respuesta a la experiencia dolorosa; los principales parámetros a evaluar son frecuencia cardiaca y respiratoria, la presión arterial, saturación de oxígeno, sudoración corporal, cambios hormonales, metabólicos y nivel de endorfinas. Son útiles para cualquier edad (Amez Atapoma & Díaz Pizán, 2010; Jesús & Guillén, 2008). 3 ▪ Métodos comportamentales: También denominados conductuales o gestuales, son especialmente útiles en la etapa pre-verbal de los pacientes pediátricos. Están basados en la observación de la respuesta en cuanto al comportamiento del niño ante el dolor; pueden buscarse respuestas y cambios en la conducta en el niño, es decir, constatando la expresión facial, el llanto que pueda tener, si hay gritos, si existe el reflejo de retirada (Amez Atapoma & Díaz Pizán, 2010; Jesús & Guillén, 2008; Malmierca, Pellegrini, & Malmierca, 2008). ▪ Métodos auto-evaluativos: También denominados auto-valorativos, psicológicos o cognitivos. Pretenden cuantificar el dolor a través de las manifestaciones del propio paciente; Los informes verbales son los métodos más usados en la evaluación clínica y en investigación (Jesús & Guillén, 2008). Existen diferentes métodos para que pacientes informen sobre su experiencia de dolor. La utilidad de diferentes escalas para evaluar el dolor en pacientes ha sido ampliamente estudiada. Siendo el autoinforme es el método más común utilizado para medir dolor. La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimétrica (Karcioglu, 2018). La intensidad se expresa en centímetros o milímetros. La valoración será: 1. Dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor de 3. 2. Dolor moderado si la valoración se sitúa entre 4 y 7. 3. Dolor severo si la valoración es igual o superior a 8. La escala numérica del dolor (NRS) es una escala numérica única de 11 puntos ampliamente validada en una miríada de tipos de pacientes. Los datos obtenidos a través de NRS se documentan fácilmente, son intuitivamente interpretables y cumplen con los requisitos reglamentarios para la evaluación y documentación del dolor (Karcioglu, 4 2018). Los puntajes de dolor se interpretan como: - 0 = sin dolor - 1-3 = dolor leve - 4-6 = dolor moderado - 7-10 = dolor severo La escala de valoración verbal (VRS) está compuesta por una lista de adjetivos utilizados para denotar crecientes intensidades de dolor. Las palabras más comunes usadas ser: ausencia de dolor, dolor leve, dolor moderado y dolor severo o intenso. (Karcioglu, 2018) Ilustración 1: Representación de las escalas visuales de dolor La Escala Visual Análoga (VAS, en sus silabas en inglés), es la prueba de autoinforme más utilizada para medir dolor. Es considerada una prueba altamente eficaz y sensible. Esta prueba es utilizada para medir dolor preoperatorio tanto como dolor post operatorio. (Nattapong et al. 2017.) 5 Ilustración 2: Escala Visual Análoga de Dolor VAS 2.4 Dolor de Origen Inflamatorio Inflamación es un proceso que ha sido ampliamente estudiado desde hace mucho tiempo. Este está caracterizado por cinco signos típicos: rubor, calor, tumor, dolor y pérdida de función. Desde el siglo veinte, ha habido un progreso considerable en cuanto al entendimiento del mecanismo molecular y celular de la inflamación. Se ha demostrado que la inflamación no solo es una suma de signos clínicos, sino también una red compleja de signos integrados entre células inmunológicas y tejido dañado. La inflamación puede ser sistemática (cuando es causada por un trauma, infección o una intervención quirúrgica) o local cuando es causada por una lesión externa. El dolor siempre va a estar asociado con la región de donde la inflamación este ubicada. La inflamación usualmente es desencadenada por un trauma periférico o una lesión. Esto acompañado por la liberación de ácido araquidónico que subsecuentemente es convertido en prostanoides por enzimas ciclo-oxigenadas (COXs). COX-2 es la la isoforma predominante de la enzima Ciclo-oxigenasa, pero no es una fuente exclusiva de prostaglandinas que consecuentemente son expresadas en el cerebro e inducidas en el tejido dañado por células beta y células alfa (IL-1β, TNF-α y IL-6). COX-1 es la mayor fuente de prostanoides que median las funciones psicológicas, pero puede también verse involucrada en procesos patológicos. COX-2 convierte al ácido araquidónico en 6 prostaglandinas E2 (PGE2); la PGE2 promueve la vasodilatación local y la migración de neutrófilos, macrófagos y mastocitos; también puede activar directamente a los nociceptores vía los receptores de prostaglandina E (EP) PGE usualmente es considerada una célula sensibilizante porque (a) mejora la sensibilización de los nociceptores (b) Modula los uno de los canales de sensación quemante y (c) sensibiliza las neuronas aferentes primarias (sensibilización periférica) a bradiquidina. La bradiquidina, la cual es liberada por los mastocitos y tejido dañado, se une a los receptores ubicados en todos los tejidos, incluyendo la bradiquinina 2 que son consecuentemente expresadas por neuronas, tal como los nociceptores polimodales “C”. consecuentemente el umbral de dolor es bajado, lo cual causa un dolor longevo asociado a la inflamación. (Ronchetti, 2009) 2.5 Manejo del Dolor en Odontología En la práctica odontológica las condiciones de dolor de moderada a severa intensidad se tratan con: • (AINES): Inhiben ciclooxigenasa (COX), enzima responsable de la biosíntesis de prostaglandinas y eicosanoides. Los efectos indeseables se derivan también de la inhibición de prostaglandinas. • Opioides: Actúan a nivel del sistema nervioso central por unión a los receptores opioides: - μ(OP3), activado por morfina relacionado con analgesia, miosis, depresión respiratoria, bradicardia, hipotermia e indiferencia hacia los estímulos ambientales. - K(OP2), activado por la ketaciclazocina relacionado con miosis, sedación general, depresión de reflejos flexores, disforia y alucinosis. - σ(OP1), activado por SKF10047 o N-alilnormetazocina relacionado con; (midriasis, activación respiratoria, taquicardia y delirio). 7 - N/OFQ (receptor de orfanina y nociceptina); estos presentan efectos adversos importantes, y el riesgo varía dependiendo del fármaco opioide que se utilice. Los opioides han sido un medicamento que con el pasar de los años han demostrado tener altos efectos adversos, estos incluyen: - Nausea - Vomito - Sedación Sumado a esto, se ha visto que este tipo de medicamento puede causar alta dependencia. • Nuevos inhibidores de COX: que tienen potencia analgésica y son mejores en la reducción de la incidencia de efectos adversos en comparación con los AINES clásicos. El desarrollo de estas nuevas drogas es el resultado de tres principales estrategias: 1. El desarrollo de inhibidores selectivos de COX-2, tienen efectividad analgésica y baja toxicidad gastrointestinal, pero se han descrito efectos adversos cardiovasculares y renales que limitan su uso. 2. La combinación de AINES clásicos con opioides y moléculas que modifiquen su farmacocinética, para aumentar la potencia analgésica. 3. Los inhibidores de COX modificados, son moléculas que se desarrollaron con el objetivo de disminuir la incidencia de efectos adversos y aumentar la potencia analgésica. Los siguientes son ejemplos de estas moléculas, nitroaspirina, nitroparacetamol, nitrofenaco y dexketoprofeno trometamol. 8 2.6 Anti-inflamatorios no esteroideos en relación al manejo del dolor La American Society of Anesthesiologists (ASA, por sus silabas en inglés), en el 2012 declaró que el manejo inadecuado del dolor post operatorio puede desencadenar desagradables resultados fisiológicos y psicológicos. La prevalencia del dolor dolor post operatorio agudo es de alrededor del 80% del cual el 86% es considerado de moderado a severo. El dolor post operatorio agudo es resultante de la estimulación visceral y somática de las vías del dolor. Nociceptores especializados son estimulados por estimulantes nocivos liberados después de daño tisular, tal como los medidores de inflamación, las que comprenden: bradiquininas, prostaglandinas, serotonina y citoquinas. Estas señales son enviadas hacia el SNC vía el aferente primario A-Delta y fibras del nervio C que hacen sinapsis con las neuronas aferentes secundarias en el cuerno dorsal de la espina dorsal y viajan por medio del tracto espinotalámico hacia la corteza cerebral. Como resultado, los mediadores inflamatorios son mayor partidarios en el dolor post operatorio agudo. Por lo que deben de ser intervenidos de manera multimodal incluyendo los agentes capaces de inhibir la percepción del dolor periféricamente. Los OPIOIDES han sido un medicamento muy utilizado para el manejo del dolor post operatorio. Sin embargo, actúan principalmente a nivel del SNC para proveer analgesia, por lo que no interrumpen el componente inflamatorio del dolor, un factor que es considerado vital para reducir la respuesta inflamatoria. Los AINES, son un medicamento bien establecido que ha sido utilizado durante muchos años como el manejo de dolor y la inflamación post operatorio agudo y dolor crónic. Se ha visto que mantiene una inhibición prolongada de las prostaglandinas en cirugías muy largas y en dolores post operatorios. También se ha visto que funciona tanto periféricamente como centralmente en la nocicepción. Isoformas de la enzima cicloxigenasa (COX) Se conocen dos isoformas de la enzima cicloxigenasa, las cuales presentan notables características diferenciales. La cicloxigenasa 1 (COX-1), o isoforma constitutiva, está 9 presente en casi todos los tejidos, aunque su expresión está aumentada en tracto gastrointestinal, riñón, células endoteliales y plaquetas. En 1971, Vane et, al. demostraron que la aspirina, los salicilatos y la indometacina producían una inhibición dosis- dependiente de la producción de prostaglandinas en una preparación cruda de prostaglandina-sintetasa (actualmente cicloxigenasa o COX). Vane propuso que estos medicamentos inhiben la conversión del ácido araquidónico al intermediario endoperóxido inestable, prostaglandina G2 (PGG2 ), una reacción que es catalizada por la enzima cicloxigenasa, aportando así una explicación capaz de englobar tanto sus acciones terapéuticas como sus efectos secundarios. Por otra parte, la COX-2, que es indetectable basalmente en la mayoría de los tejidos, es una isoforma inducida que puede ser expresada prácticamente por cualquier célula o tejido como respuesta a citocinas proinflamatorias, promotores tumorales o factores de crecimiento. Fu et al, identificaron en 1990 esta nueva isoforma de cicloxigenasa presente en los monocitos estimulados con interleucina-1 (IL-1). Se especuló entonces que dado que la COX-2 es inducida por estímulos inflamatorios, los efectos antinflamatorios de los AINEs provendrían de la inhibición de COX-2, mientras que sus efectos indeseables, como el gastroerosivo, tendrían su origen en la inhibición de la enzima constitutiva COX-1. Ilustración 3: Representación de VAS JR AINES no selectivos 10 Los AINES no selectivos de uso común incluyen derivados del ácido propiónico como el ibuprofeno (Advil®, Pfizer), ketoprofeno (Orudis® SR, Aventis Pharma), naproxeno (Aleve®, Bayer AG), derivados del ácido acético como diclofenaco (Cataflam®, Novartis), indometacina (Indocin®, Merck & Co.), fenamatos incluyendo mefenámicoácido (Ponstel®, Shinogi Pharma) y ácido meclofenámico (Meclomen®, Parke, Davis & Co.). Estas drogas tienen efectos antipiréticos, analgésicos y antiinflamatorios en dosis más altas de forma no selectiva aboliendo la síntesis de prostaglandinas. (Etikala 2019) Inhibidores selectivos de COX-2 Estos medicamentos proporcionan los beneficios antiinflamatorios y analgésicos mientras dejan el gastroprotector. Actividad de la isoenzima COX-1 intacta. Estos incluyen coxibs como celecoxib (Celebrex® , Pfizer), rofecoxib (Vioxx® , Merck & Co.), parecoxib (Dynastat® , Pfizer), etc. En bajas dosis terapéuticas, meloxicam (Mobic® , Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.) inhibe selectivamente COX-2. (Hinz B, 2008) (Etikala 2019) 2.7 El uso de Anti-inflamatorios no esteroideos en odontología En cuanto al dolor dental hay amplia diversidad de estudios que demuestran que el uso de AINES han sido considerado como el medicamento de elección. En Endodoncia, el dolor post operatorio incluso después de realizar el tratamiento radicular, es altamente impredecible y que el grupo de medicamentos que ha sido más efectivo para el manejo del dolor, han sido los AINES. (Smith et al, 2017. ) Los AINES también han sido objeto de estudio en el área de cirugía oral, ampliamente en el manejo de dolor post extracciones dentales (terceros molares). (Bailey 2013) 11 2.8 Anti-inflamatorios no esteroideos en relación a la Osteointegración Recientemente, Winnett et. al observaron una pérdida ósea avanzada repentina e inexplicable en un pequeño número de pacientes sin contraindicaciones identificadas tratados en la Clínica de Prostodoncia para Graduados de la Facultad de Odontología de la Universidad de Toronto. Tras el examen de las historias clínicas de los pacientes para identificar posibles asociaciones, se determinó que un factor que estos pacientes parecían tener en común era el uso perioperatorio del fármaco Celebrex (Celecoxib). Celecoxib pertenece a la clase farmacéutica de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y, en concreto, es un inhibidor selectivo de la isoforma 2 de la ciclooxigenasa (COX-2) normalmente utilizado en el tratamiento del dolor inflamatorio crónico en pacientes con enfermedades como la artritis. Se sabe que este fármaco, junto con todos los demás AINES, reduce la cicatrización ósea traumática en diversos grados, pero hay poco acuerdo en la literatura con respecto a los mecanismos específicos de este efecto inhibidor a nivel celular y molecular (Norridin et al 1990, Chikazu et al. al 2007, Utvag et al 2010, Pountos et al 2012). El desafío de identificar un efecto específico de los AINEs en la cicatrización ósea en humanos se complica por la diversidad y la prevalencia de los subtipos de AINES que se usan comúnmente para tratar diferentes tipos de inflamación, los diferentes regímenes de dosificación, los diferentes mecanismos y la duración de la acción de los medicamentos, y su efectividad relativa o potencia para inhibir la inflamación (Gilroy et al, 1998; Pountos et al, 2012). 3. Marco Metodológico 3.1 Planteamiento del Problema Actualmente no existe una evidencia científica sintetizada sobre qué grupo de analgésicos es el más indicado para la terapia de manejo de dolor a corto plazo en la colocación de implantes dentales. Lo cual ha creado controversia, ya que diversos estudios realizados han determinado la eficacia y su superioridad de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como medicamento de elección para el manejo del dolor de origen dental. 12 Sin embargo, este grupo de medicamentos se ha utilizado ampliamente en el area quirúrgica de la odontología ya que es un medicamento que presenta una baja tasa de efectos adversos, no obstante existe un vacío en cuanto a la evidencia cientifica sintetizada del uso de este tipo de medicamento en el manejo a corto plazo del dolor en la terapia de implantes dentales y el perfil de seguridad biológica que este mismo representa para el proceso de osteointegración. 3.2 Justificación El dolor postoperatorio producido por la colocación de implantes dentales es una variante del dolor agudo; produce ansiedad y angustia y condiciona comportamientos posteriores ante una nueva intervención. Este puede disminuir e inhibirse mediante el uso a corto plazo de Anti-Inflamatorios No Esteroideos. Debido a las controversias de los resultados aislados, se ha decidido realizar una revisión sistemática para determinar en base a la evidencia científica reportada si los anti inflamatorios no esteroideos (AINES), son el grupo de medicamentos mas eficaces para el manejo a corto plazo del dolor a post operatorio en la intervención quirúrgica que comprende la colocación de implantes dentales. 3.3 Pregunta de Investigación En base a la evidencia científica actual, ¿Son los Anti-Inflamatorios no Esteroidales un medicamento seguro y eficáz en el uso a corto plazo para el control del dolor postoperatorio producido por la colocación de implantes dentales? 3.4 Objetivo General Evaluar y determinar con base a la evidencia actual reportada si los Anti Inflamatorios no Esteroideos son el medicamento más seguro y efectivo en el uso a corto plazo para el control del dolor postoperatorio producido por la colocación de implantes dentales. 13 3.5 Objetivos Específicos 1. Realizar una búsqueda sistemática dentro de las siguientes bases de datos: PubMed, Google Scholar, Scopus, Web of Science, Ovid, Wiley, Scielo y clinicaltrials.gov 2. Evaluar la calidad de los estudios en base a sus características metodológicas y criterios estadísticos. 3. Extraer los resultados más relevantes de cada uno de los estudios seleccionados. 4. Realizar una síntesis cualitativa de los resultados obtenido 3.6 Hipótesis Alterna Los antiinflamatorios no esteroideos son un medicamento seguro y efectivo en el uso a corto plazo plazo para el manejo del dolor post operatorio producido por la colocación quirúrgica de implantes dentales. 3.7 Variables dependientes 1. Dolor post operatorio luego de la colocación de implantes dentales. Definición conceptual: El dolor se define como una “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño real o potencial de tejidos, o descrito en términos de tal daño”, que está influenciado por múltiples factores. Definición operacional: cuantificación determinada por la medición empleando la escala análoga visual (VAS, por sus silabas en inglés). Variable categórica (cualitativa) de tipo nominal. 2. Efectos Adversos Definición conceptual: Problema médico inesperado que sucede durante el tratamiento con un medicamento u otra terapia. Los efectos adversos son leves, moderados o graves, y es posible que tengan otras causas diferentes al medicamento o la terapia que se administran. También se llama evento adverso. 14 Definición operacional: Variable Cualitativa 3. Osteointegración Definición conceptual: Se define como una conexión directa, estructural y funcional entre el hueso vivo, ordenado, y la superficie de un implante sometido a carga funcional. Definición operacional: Se realizó examen radiográfico preoperatorio antes de la colocación del implante dental. El nivel de hueso marginal se evaluó midiendo la distancia en milímetros entre el punto de referencia y el punto más bajo observado de contacto del hueso marginal con el implante. Variable cualitativa 3.8 Variables Independientes • Dosis del fármaco • Tipo de fármaco • Esquema farmacológico (momento de medicación) 4. Materiales y Métodos 4.1 Diseño del Estudio Para abordar el propósito de la investigación, se diseñó e implementó una revisión sistemática de acuerdo con los Elementos preferidos para informar sobre los Principios de revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA) utilizados por Liberati (2009), el Grupo Cochrane de Fundamentos y las recomendaciones de Higgins. y Verde (2011). 15 4.2 Selección de estudios y extracción de datos Se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed, SCOPUS, Web of Science, Scielo, Google Scholar, Wiley Online Library, Ovid y clinicaltrials.go. Se utilizaron operadores boleanos (AND/OR) para relacionar las palabras clave y determinar las condiciones de la búsqueda en cada base de datos. No se especificó fecha de publicación ni idioma, la búsqueda no fue restringida para ningún tipo de estudio en las diferentes bases de datos, también se buscaron bibliografías y referencias manuales de artículos ya encontrados. 4.2.1 Selección de Estudios Artículos que informan la eficacia analgésica clínica y/o el perfil de seguridad en el uso a corto plazo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos en la terapia con implantes dentales (incluidos ensayos clínicos aleatorizados [ECA], grupos paralelos, diseños cruzados o de boca dividida, estudios observacionales, informes de casos , estudios prospectivos o retrospectivos. Se excluyeron revisiones narrativas de la literatura, así como estudios in vitro o en animales, resúmenes y datos no publicados. Los parámetros de resultado se seleccionaron de acuerdo con la población pregunta, intervenciones, control y resultado (PICO): Población: Pacientes sometidos a colocación de implantes dentales únicos o múltiples. Intervención: administración a corto plazo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos para el tratamiento del dolor posoperatorio. (No más de 5 días) Comparación: Placebo. Resultado: dolor postoperatorio (VAS, escala de calificación numérica, escala de calificación verbal, escala demográfica) y perfil de seguridad (cicatrización ósea/evaluación radiográfica). 16 4.3 Criterios de Selección de los Estudios 4.3.1 Criterios de Inclusión • Ensayos clínicos controlados aleatorizados • Sin restricción de fecha • Publicación en idioma inglés • Participantes a quienes se les va a realizar la colocación de uno o más implantes dentales. • Ambos sexos. • Estudios en humanos. 4.3.2 Criterios de exclusión • Artículos no disponibles a texto completo. • Artículos que no estudien la eficacia y/o el perfil de seguridad de los AINES. • Artículos en un idioma diferente al idioma inglés. • Estudios no aleatorizados • Revisiones de literatura 4.4 Proceso de selección • Identificación de los estudios en las bases de datos previamente nombradas. • Revisión de los estudios por medio de su abstract • Elegibilidad (con base a los criterios de inclusión y exclusión) • Evaluación de la calidad por medio de la escala de calidad por Oxford. 17 4.5 Evaluación de la calidad de los estudios La calidad metodológica y la validez de los estudios incluidos fueron evaluadas de forma independiente por dos revisores cegados utilizando Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (Atkins et al., 2004) y Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEMB) (Howick et al. al., 2011), empleando la tabla reportada por Pozos-Guillén, García-Flores, Esparza-Villalpando y Garrocho- Rangel (2016), ambos considerados adecuados para reducir los posibles sesgos en términos de calidad de los ECA (Pozos-Guillén et al., 2011). al., 2016; Urrutia & Bonfill, 2010). Los revisores calificaron cada sección de la escala con base en su juicio y conocimiento, con el fin de determinar el peso de la sección respectiva en términos de los resultados finales y conclusiones de cada estudio individual. El valor máximo fue 16; este valor se correlacionó con la calidad del estudio, pero se evaluó el punto individual para cada estudio. De ser necesario, se contactó a los autores correspondientes del artículo para obtener información adicional sobre datos poco claros o faltantes, por ejemplo, datos numéricos que solo se presentaron gráficamente, que los revisores consideraron significativos, con el fin de llevar a cabo el metanálisis. 4.6 Extracción de datos La selección de la literatura y la extracción de datos fueron realizadas por los autores del presente trabajo. La evaluación de calidad de los estudios incluidos, tales como la asignación al azar, ocultamiento de la asignación, cegamiento, la intención de tratar y el cálculo del tamaño de la muestra, se llevaron a cabo de forma independiente por dos autores. 18 4.7 Síntesis de a información Se realizó una síntesis narrativa de los estudios incluídos, dado a que algunos aspectos limitaron la viabilidad de un metanálisis significativo. Tales aspectos incluían la gran cantidad de fármacos de tipo analgésico que se evaluaron, las medidas de resultado heterogéneas y el momento heterogéneo de la evaluación. Los hallazgos de cada estudio se resumieron en tablas utilizando un enfoque narrativo en lugar de un enfoque cuantitativo, para mejorar la claridad y legibilidad para los lectores. 19 Ilustración 4: Diagrama de flujo del proceso de selección Id e n ti fi c a c ió n Títulos identificados en google scholar: 10,500 Títulos identificados en PubMed y otras bases de datos: 10,567 Potenciales estudios para revisión de abstract: 613 Excluidos después de la revisión de abstract: 525 E le g ib ili d a d In c lu id o s Incluidos para evaluación cualitativa: 88 Excluidos: 79 • Estudio en Animales • No disponibles a texto completo • Uso de diferente analgésico a los AINES • Uso de AINES mayor a una semana • Idioma diferente a inglés Dolor: 8 Perfil de Seguridad: 1 S c re e n in g 20 5. Resultados 5.1 Descripción de los resultados de la búsqueda La investigación arrojó 613 artículos no duplicados. Después de excluir 525 estudios basados en el título/resumen, se recuperaron 88 estudios para revisión de texto completo. De estos, 79 estudios no se incluyeron debido a diferentes intervenciones, estudios en animales, diferentes diseños de estudios, estudios escritos en un idioma diferente al inglés, sin uso a corto plazo de AINES. No se identificaron estudios adicionales a través de la búsqueda manual. Se incluyeron un total de 9 ensayos controlados aleatorizados en la síntesis cualitativa: Bahamam et al. 2017, Sanchez-Perez, 2018, Bölükbasi 2012, Pereira, et al. 2020, Rajeswari, et al. 2017, Karabuda, et al. 2007, Butani, et al. 2019, Meta, et al. 2017, Alissa, et al. 2009. Tabla 1: Descripción de los resultados iniciales de la búsqueda 21 22 23 24 25 26 5.2 Descripción de los estudios incluídos El análisis incluyó 8 Ensayos Clínicos Aleatorizados paralelos: (Bahamam et al. 2017, Sanchez-Perez 2018, Bölükbasi et al. 2012, Pereira et al. 2020, Karabuda et al. 2007, Bhutani et al. 2019, Meta et al. 2017, Alissa, et al. 2009) y un ECA cruzado (Rajeswari et al. 2017) Tabla 1. Los estudios incluyeron el uso a corto plazo de los AINES: ibuprofeno, dexketoprofeno, diclofenaco sódico, lornoxicam, meloxicam y tenoxicam. El momento de la administración se basó en un esquema a corto plazo que iba de 24 horas a una semana posterior a la intervención. El resultado de la medida fue el dolor postoperatorio, la hinchazón, la satisfacción del paciente, la necesidad de medicación de rescate, los eventos adversos y el perfil de seguridad. Tabla 2: Característica de los estudios incluídos Table 1 Characteristicas de los estudios incluídos No. Estudio Diseño de estudio Implantes No. De pacientes Tipo de AINE Tiempo de administración Resulatdo 1 Karabuda 2007 Paralelo Multiple 53 (promedio) Meloxicam vs Tenoxicam 1 día antes de la intervención, 1hr antes de la intervención y 2 dias posteriors a la intervención DPO, necesidad de medicación rescate 2 Alissa 2009 Paralelo Unitario /multiple 61 Ibuprofeno vs placebo 600mg 4 veces al día por una semana Perfil de seguridad (Cambio en el nivel del hueso marginal en milímetros alrededor de los implantes dentales desde punto de base) 3 Bölükbasi 2012 Paralelo Unitario /multiple 18-65 Lornoxicam vs Placebo Posterior a la intervención quirúrgica DPO, satisfacción del paciente, eventos adversos, necesidad de medicación de rescate 4 Bahamam 2017 Paralelo Unitario ≥ 18 Ibuprofeno vs dexamethasone vs placebo 1h antes+ 6 hrs después de la intervención quirúrgica DPO, satisfacción del paciente, eventos adversos, necesidad de medicación de rescate 5 Meta 2017 Paralelo Multiple 40-85 Ketorolaco vs Ketorolaco + bethametasone 2h antes de la intervención quirúrgica DPO 6 Rajeswari 2017 Cross-over Unitario 30-65 Diclofenac diethylamine en parches vs Oral diclofenac sodico Posterior a la intervención quirúrgica por 72 hrs DPO, Eventos adversos, satisfacción del paciente 7 Sánchez-Pérez 2019 Paralelo Unitario ≥ 18 Dexketoprofeno trometamol vs placebo 15 min antes de la intervención quirúrgica DPO y eventos adversos 8 Bhutani 2019 Paralelo Unitario 16-40 Piroxicam vs placebo 1h antes de la intervención quirúrgica DPO e hinchazón 27 5.2.1 Característica de los estudios incluídos El análisis incluyó 8 ECA paralelos: (Bahamam et al. 2017, Sanchez-Perez 2018, Bölükbasi et al. 2012, Pereira et al. 2020, Karabuda et al. 2007, Bhutani et al. 2019, Meta et al. 2017, Alissa, et al. 2009) y un ECA cruzado (Rajeswari et al. 2017) Tabla 1. Los estudios incluyeron el uso de AINE: ibuprofeno, dexketoprofeno, diclofenaco sódico, lornoxicam, meloxicam tenoxicam. El momento de la administración se basó en un esquema a corto plazo que iba de 24 horas a una semana posterior a la intervención. El resultado de la medida fue el dolor postoperatorio, la hinchazón, la satisfacción del paciente, la necesidad de medicación de rescate, los eventos adversos y el perfil de seguridad. 5.3 Riesgo de Sesgo Dos estudios tenían bajo riesgo de sesgo para todos los dominios (Sanchez-Perez et al. 2018, Pereira et al. 2020). Cuatro estudios generaron cierta preocupación debido a que el cegamiento, la asignación al azar y el método de asignación al azar no eran claros o adecuados para el diseño del estudio. (Rajeswari et al. 2017, Bhutani et al. 2019, Bahammam et al. 2017, Karabuda et al. 2017). Tres estudios se consideraron con alto riesgo de sesgo (Meta et al. 2017, Bölükbasi et al 2012, Alissa et al. 2009) debido al cegamiento, el método de aleatorización no era adecuado para el diseño y los resultados poco claros. 9 Pereira 2020 Paralelo Unitario 37-74 Ibuprofeno vs placebo 1h antes de la intervención quirúrgica DPO y necesidad de medicación de rescate 28 Tabla 3: Risk of Bias Study RTC design Sample calculation 1: unspecified 2: present Randomization. 0: Not present 1: unclear. 2: present Randomization Method 0: Unsuitable/not described 1: adequate Blinding. 0: not described 1: not clear/ not described 2: present and described Follow up 0: incomplete 1: intention to treat/ other method 2: complete Response Variable 0: cualitive subjective 1: cualitive objective 2: quantitive Concordance of measuting method 0: not present 1: unclear 2: present Assumption of the statistical test 0: not present 1: unclear/ categorical data 2: present and described Results 0: incomplete 1: complete Total Bahamam 2017 Paralelo 2 2 0 0 2 1 1 1 0 9 Sánchez- Pérez 2018 Paralelo 2 2 1 2 2 1 1 2 1 14 Bölükbasi 2012 Paralelo 1 1 0 0 2 1 1 1 0 7 Pereira 2020 Paralelo 0 Rajeswari 2017 Cross- over 1 1 0 0 2 1 1 1 1 8 Karabuda 2007 Paralelo 1 1 0 0 2 1 1 1 1 8 Bhutani 2019 Paralelo 1 1 0 0 2 1 1 1 1 8 Meta 2019 es 2017 Paralelo 1 1 0 0 2 1 1 1 0 7 Alissa 2009 Paralelo 1 1 0 1 2 0 1 1 0 7 29 5.4 Síntesis Cualitativa 5.4.1 Síntesis narrativa sobre dolor post operatorio Todos los estudios investigaron el uso a corto plazo de los AINEs. Ocho estudios informaron sobre el dolor posoperatorio de los pacientes que utilizaron la escala analógica visual VAS (Bahamam et al. 2017, Sanchez-Perez, 2018, Bölükbasi 2012, Pereira, et al. 2020, Rajeswari, et al. 2017, Karabuda, et al. 2007, Bhutani, et al. 2019, Meta, et al. 2017). Se reportó un menor dolor posoperatorio con ibuprofeno frente a placebo (Pereira et al., 2020; Bahammam et al., 2017), piroxicam frente a placebo (Bhutani et al. al., 2019), dexketoprofeno trometamol frente a placebo (Sánchez-Pérez et al., 2018), dexametasona frente a placebo (Bahammam et al., 2017) y lornoxicam frente a placebo (B.lükbasi et al., 2012) . No se informaron diferencias estadísticamente significativas entre ibuprofeno y dexametasona (Bahammam et al., 2017), ketorolaco frente a ketorolaco + betametasona (Meta et al., 2017) y meloxicam frente a teloxicam (Karabouda et al., 2007). Se informaron resultados no concluyentes en un estudio de boca dividida (Raja Rajeswari et al., 2017) porque se aplicó el análisis de datos no apareados a datos apareados (la información publicada no fue suficiente para rehacer el análisis). 5.4.2 Síntesis Narrative sobre el perfil de seguridad Un estudio informó el perfil de seguridad sobre el uso a corto plazo de AINEs (Alissa et al. 2009). Se realizó un examen radiográfico preoperatorio, incluidas radiografías panorámicas y/o periapicales, para todos los pacientes antes de la colocación del implante dental. El nivel de hueso marginal se evaluó midiendo la distancia en milímetros entre el punto de referencia y el punto más bajo observado de contacto del hueso marginal con el implante. Las radiografías fueron legibles para la evaluación del nivel de hueso marginal para 89 implantes (73 %) de los 122 implantes colocados en pacientes, 41 implantes en el grupo de ibuprofeno y 48 implantes en el grupo de placebo. Los niveles medios generales de hueso marginal en relación con el punto de referencia en el grupo de ibuprofeno fueron de -1,11 mm a los 3 meses y de -1,09 mm a los 6 meses, mientras que los valores correspondientes para el grupo de placebo fueron de -0,92 mm a los 3 meses. 30 3 meses y -1,19 mm en la evaluación radiográfica de 6 meses. El uso a corto plazo (1 semana) de AINE no tuvo una diferencia significativa en la pérdida ósea marginal en comparación con el grupo de placebo desde el inicio hasta los 3 y 6 meses de seguimiento. 5.4.3 Síntesis Narrativa Sobre Satisfacción del Paciente Tres estudios [Bahammam et al., 2017; Raja Rajeswari et al., 2017; Bölükbasi et al., 2012) investigó la satisfacción del paciente. Se informó una mayor satisfacción del paciente con ibuprofeno frente a placebo (Bahammam et al., 2017), dexametasona frente a placebo (Bahammam et al., 2017) y lornoxicam frente a placebo (Bölükbasi et al., 2012) en el período posoperatorio temprano (12–48 horas). No se informaron diferencias estadísticamente significativas entre el ibuprofeno y la dexametasona (Bahammam et al., 2017). En un estudio de boca dividida (Raja Rajeswari et al., 2017), la mayoría de los pacientes prefirieron diclofenaco dietilamina transdérmico sobre diclofenaco sódico oral. 5.4.5 Síntesis Narrativa del Dolor Un estudio (Bhutani et al., 2019) investigó la hinchazón. Se informó una menor hinchazón con piroxicam frente a placebo (Bhutani et al., 2019) 5.5.6 Síntesis Narrativa sobre Necesidad de Medicación Rescate Cinco estudios [Pereira et al., 2020; Bahammam et al., 2017; Raja Rajeswari et al., 2017; Bölükbasi et al., 2012; Karabouda et al., 2007) investigó la necesidad de medicación de rescate. Se informó una menor necesidad de medicación de rescate con ibuprofeno frente a placebo (Pereira et al., 2020; Bahammam et al., 2017), dexametasona frente a placebo (Bahammam et al., 2017) y lornoxicam frente a placebo (Bölükbasi et al. ., 2012). No se informaron diferencias estadísticamente significativas entre ibuprofeno y dexametasona (Bahammam et al., 2017) y meloxicam versus teloxicam (Karabouda et al., 2007). En un estudio de boca dividida (Raja Rajeswari et al., 2017), los pacientes no necesitaron medicación de rescate después del diclofenaco dietilamina transdérmico, pero la información no fue clara después del diclofenaco sódico oral. 31 5.5.7 Síntesis Narativa de Efectos Adversos Cinco estudios [Pereira et al., 2020; Sánchez-Pérez et al., 2018; Bahammam et al., 2017; Raja Rajeswari et al., 2017; Bölükbasi et al., 2012) informaron la aparición de eventos adversos. El sangrado fue más frecuente con dexketoprofeno trometamol frente a placebo (Sánchez-Pérez et al., 2018). No se informaron diferencias estadísticamente significativas entre el diclofenaco dietilamina transdérmico y el diclofenaco sódico oral (Raja Rajeswari et al., 2017). No se produjeron eventos adversos en tres estudios (Pereira et al., 2020; Bahammam et al., 2017; Bölükbasi et al., 2012). 32 6.0 Discusión Se sabe que la cirugía de implantes dentales es un procedimiento seguro y que reducir el dolor posoperatorio puede considerarse un componente clave para el éxito general del tratamiento. Según el conocimiento del autor, esta es la primera revisión sistemática que estudio la eficacia analgésica y el perfil de seguridad biológico sobre el uso a corto plazo de los AINEs en la cirugía de implantes dentales. El presente estudio analizó los ensayos clínicos relevantes que compararon el uso de AINEs para el manejo del dolor posquirúrgico con la terapia de implantes dentales, con el objetivo de evaluar y determinar la efectividad analgésica y el perfil de seguridad del uso a corto plazo de medicamentos no esteroideos. uso de antiinflamatorios para el manejo del dolor postoperatorio en cirugía de implantes dentales. Los opioides (como la codeína y el fentanilo) tienen efectos analgésicos bien conocidos, pero se deben considerar otros aspectos cuando se administran para el dolor posquirúrgico, como su abuso, que ha llevado a ser una de las drogas más mal utilizadas, reportando altos niveles de dependencia. (Wehler 2021) . Por lo tanto, deben prescribirse solo cuando una terapia alternativa no sea posible o efectiva, y solo por un corto período de tiempo (Moore et al., 2015; Eliav, 2017). Por otro lado, estudios clínicos han demostrado la eficacia de las diferentes guías para la administración de antibióticos en cirugía de implantes dentales, teniendo un mayor conocimiento de este tipo de medicación en el área de la implantología oral (Romandini et. al 2019). Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos se utilizan ampliamente en odontología clínica para controlar la inflamación y el dolor posoperatorios. Debido a su eficacia para reducir el dolor y la inflamación, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) se encuentran entre los medicamentos más utilizados, lo que confirma su posición en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS. Con la odontología moderna en aumento, la cirugía de implantes dentales como un tratamiento diario hoy en día y el uso de AINE es inevitable. Aunque la investigación ha dilucidado el uso de diferentes fármacos como AINEs (ibuprofeno, piroxicam, meloxicam, lornoxicam, teloxicam, ketorolaco, dexketoprofeno trometamol, diclofenaco dietilamina), corticoides (dexametasona y betametasona), opioides (codeína y fentanilo), anestésicos locales (bupivacaína liposomal) y agonistas de los receptores adrenérgicos alfa2 33 (dexmedetomidina), benzodiacepinas (midazolam) (Pereira et al., 2020; Bhutani et al., 2019; Iero et al., 2018; Sánchez-Pérez et al., 2018; Bahammam et al., 2017; Meta et al., 2017; Samieirad et al., 2017; Raja Rajeswari et al., 2017; Li et al., 2015; B.lükbasi et al., 2012; Karabouda et al., 2007 ), la literatura también encuentra hallazgos controvertidos sobre su influencia en la regeneración ósea alrededor de los implantes dentales, sin embargo, ninguna revisión ha cotejado el uso a corto plazo de los AINE en el manejo del dolor posoperatorio y la influencia del perfil de seguridad en la cirugía de implantes dentales. Se han realizado dos estudios recientes para revisar la literatura sobre la posible influencia de los AINEs en la osteointegración de los implantes de titanio: una revisión realizada por Gomes et al., 2005 concluyó que la osteointegración se ve afectada en presencia de AINEs convencionales, mientras que la revisión realizada por Kalyvas et al., 2008 concluyó que los AINE posoperatorios a corto plazo no parecen tener un impacto negativo en la osteointegración. Además de otras dos revisiones recientes que se han realizado para revisar la literatura sobre el uso de fármacos analgésicos generales en el tratamiento del dolor en la cirugía de implantes dentales (Khouly et al, 2021) (Melini et al, 2021), la mayoría de los resultados provinieron de estudios experimentales realizados in vitro y/o en animales. Ambas revisiones indicaron pruebas insuficientes para recomendar un régimen analgésico después de la cirugía de implante dental. Senerby et al informaron que la administración de diferentes dosis de indometacina (1 y 4 mg/kg) durante 3 semanas no influyó en la cicatrización ósea alrededor de los implantes en conejos. Endo et al demostraron que el etodolaco (20 mg/kg) administrado durante 3 semanas afectó significativamente la cicatrización ósea en fracturas de tibia en ratas. Martins et al encontraron que el ketoprofeno (12,5 mg/kg) administrado durante 30 días en ratas con fracturas de tibia provocó un aumento de la densidad ósea en la primera semana del estudio, pero afectó significativamente la cicatrización ósea después de 21 días de administración. Goodman et al evaluaron el efecto de rofecoxib (12,5 mg/día) administrado durante 6 semanas sobre el crecimiento óseo en traumatismos quirúrgicos de tibia en conejos durante 3 períodos de tiempo diferentes: las 2 semanas iniciales, las 2 semanas finales y de forma continua durante 6 semanas . Los resultados mostraron que se produjo una reducción del crecimiento óseo cuando el fármaco se administró de forma continua, pero el efecto sobre la cicatrización ósea no fue pronunciado a las 2 semanas de administración. Por lo tanto, el momento de la administración debe considerarse un factor 34 importante en el uso de AINEs. En cuanto al manejo del dolor postoperatorio, dos estudios recientes realizados sobre el uso de analgésicos en cirugía de implantes dentales, Khouly et al. 2021 en una revisión sistémica y un metanálisis recientes, concluyó que el dolor y la hinchazón posoperatorios después de los procedimientos de implantes orales generalmente desaparecen después del tercer día posoperatorio, el control del dolor es más crítico durante los 3 días posteriores a la cirugía. Por lo tanto, los AINE pueden ser apropiados y Melini et al. 2021, también en una revisión sistémica reciente indicó que el uso de analgésicos, incluidos los AINEs, puede mejorar el dolor y la hinchazón posoperatorios en comparación con el placebo, pero ambos estudios concluyeron que no hay datos suficientes para llegar a una conclusión con base científica. 7. Limitaciones La principal limitación de la evidencia disponible es el pequeño número de Ensayos Clínicos Aleatorizados que evalúan el manejo del dolor en la cirugía de implantes dentales y la heterogeneidad en las intervenciones implementadas, los resultados evaluados y los tiempos de seguimiento. Algunos de los estudios incluidos revelaron un alto riesgo de sesgo (Meta et al. 2017, Bölükbasi et al 2012, Alissa et al. 2009) debido al cegamiento, el método de aleatorización no es adecuado para el diseño y los resultados poco claros) y las conclusiones de los estudios que tienen un alto riesgo de sesgo son suficientes para afectar la interpretación de los datos. La heterogeneidad en los fármacos analgésicos y el momento de la evaluación impidieron el agrupamiento de los resultados, lo que limitó el resumen de los hallazgos a una síntesis narrativa, así como la calidad mixta de los estudios incluidos y el pequeño número de estudios que investigaron cada resultado impidieron extraer conclusiones sólidas. conclusiones. No obstante, esta revisión sugiere que la administración a corto plazo de los AINE puede proporcionar algunas ventajas en el tratamiento del dolor posoperatorio después de la colocación de implantes dentales, al tiempo que mantiene un perfil de seguridad cuando se usa a corto plazo, pero se justifica la realización de investigaciones adicionales. 35 8. Conclusiones La literatura ofrece algunos protocolos analgésicos para el dolor dental basados en el nivel de dolor posprocedimiento anticipado (ADA 2020; Kim y Seo, 2020), los esquemas analgésicos específicos basados en evidencia para la cirugía de implantes dentales siguen sin definirse. Desafortunadamente, la amplia variabilidad quirúrgica de la práctica de la implantología y la gran cantidad de moléculas y protocolos disponibles en la literatura impiden brindar indicaciones sobre el mejor tratamiento para el control postoperatorio. Se necesita más investigación que incluya estudios con un tamaño de muestra adecuado que compare los enfoques de implantes estandarizados para informar las mejores prácticas en este dominio. 36 9. Referencias Albrektsson, T., Dahl, E., Enbom, L., Engevall, S., Engquist, B., Eriksson, A. R., Åstrand, P. (1988). Osseointegrated Oral Implants. Journal of Periodontology, 59(5), 287–296. Momesso, G. A. C., Grossi-Oliveira, G. A., Silva, W. P. P., Akira, R., Chiba, F., Polo, T. O. B., de Lima Neto, T. J., Rios, B. R., Bassi, A. P. F., Sumida, D. H., Han, M., Miloro, M., & Faverani, L. P. (2021). A triple-blind randomized clinical trial of different associations between dexamethasone and non-steroids anti- inflammatories for preemptive action in third molar extractions. Scientific reports, 11(1), 24445. https://doi.org/10.1038/s41598-021-04068-z ADA (2020). Oral analgesics for acute dental pain. 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