1 Protocolo nacional para la vigilancia de enfermedades transmitidas por alimentos y agua Costa Rica. 2024 2 Equipo técnico y gerencial: Ministerio de Salud Albin Badilla Mora. Dirección de Protección Radiológica y Salud Ambiental Ivannia Caravaca Rodríguez. Dirección de Vigilancia de la Salud. Unidad de Epidemiología. Roberto Castro Córdoba. Dirección de Vigilancia de la Salud. Unidad de Epidemiología. Alejandra Chaverri Esquivel. Dirección de Regulación de Productos de interés sanitario Sandra Delgado Jiménez. Dirección de Vigilancia de la Salud. Unidad de Indicadores Carolina Quesada Rojas. Dirección de Regulación de Productos de interés sanitario. Carlos Salguero Mendoza. Centro Nacional de Enlace del RSI. Unidad de Relaciones Internacionales. Danny Torres Alvarado. Dirección Regional de Rectoría de la Salud. Brunca. Adriana Torres Moreno. Dirección de Vigilancia de la Salud. Daisy Benitez Rodríguez. Dirección General de Salud. Gestión de Riesgo Caja Costarricense del Seguro Social Blanca Rosa Hidalgo Balarezo. Dirección de Farmacoepidemiológia Alberto José Madrigal Vega. Coordinador Nacional de Laboratorios Clínicos. Randall Smith Cabezas. Subárea de Vigilancia Epidemiológica Juan Carlos Villalobos Ugalde. Área de Regulación y Sistematización de Diagnóstico y Tratamiento. Lumen Wong Zúñiga. Subárea de Vigilancia Epidemiológica. Instituto Costarricense de Investigación y enseñanza en Nutrición y Salud (Inciensa) Thelma Alfaro. Centro Nacional de Referencia en Bromatología Guillermo Barquero Ureña. Centro Nacional de Referencia en Inocuidad Microbiológica de Alimentos Grettel Chanto Chacón. Centro Nacional de Referencia de Bacteriología Francisco Duarte Martínez. Centro Nacional de Referencia en Inocuidad Microbiológica de Alimentos Ericka Umaña Valverde. Centro Nacional de Referencia en Inocuidad Microbiológica de Alimentos Gletty Oropeza Barrios. Centro Nacional de Referencia de Bacteriología Universidad de Costa Rica Luz María Chacón Jiménez. Instituto de Investigaciones en Salud (INISA) 3 Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (AYA) Pablo Rivera Navarro, Laboratorio Nacional de Aguas Servicio Nacional de Salud Animal (SENASA) Olivet Cruz Vázquez Cristian Sánchez Hernández Apoyo técnico Organización Panamericana de la Salud (OPS) Ana María Jiménez Solis Aprobado por Dra. Mariela Marín Mena. Directora General de Salud 4 Presentación Las enfermedades transmitidas por los alimentos (ETA) constituyen un importante problema de salud a nivel mundial. Son provocadas por el consumo de agua o alimentos contaminados con microorganismos o parásitos, o bien por las sustancias tóxicas que estos producen. La preparación y manipulación de los alimentos son factores clave en el desarrollo de estas enfermedades, por lo que las prácticas de higiene resultan muy importantes para prevenirlas. El Ministerio de Salud, junto con las instituciones competentes en inocuidad de alimentos, han desarrollado el proceso de revisión, actualización e implementación de este protocolo con los lineamientos para la vigilancia de eventos relacionados con enfermedades transmitidas por alimentos y agua que pueden afectar a la población. A fin de orientar las políticas de salud en la prevención, reducción de la morbilidad y mortalidad por causas prevenibles, se pone a disposición de la población la actualización del “Protocolo nacional para la vigilancia de enfermedades transmitidas por alimentos y agua”. Agradecemos a todos los profesionales y equipos de trabajo que brindaron información y valiosos aportes para la actualización de este protocolo. La puesta en práctica de los conceptos y procedimientos contenidos en este documento, son condiciones clave que permitirán prevenir, detectar, atender y controlar las enfermedades transmitidas por alimentos. 5 ISBN 618.98 Ministerio de Salud Protocolo Nacional para la Vigilancia de enfermedades transmitidas por alimentos y agua. Ivannia Caravaca Rodríguez. Albín Badilla Mora. Roberto Castro Córdoba. Grettell Chanto Chacón. - San José, Costa Rica. 82 p.; 2.43 Mb ISBN 978-9977-62-277-4 1. Alimentos 2. Agua. 3. Vigilancia. 4.Enfermedades trasmitidas. 6 Contenido Protocolo nacional para la vigilancia de enfermedades transmitidas por alimentos y agua .......... 1 Equipo técnico y gerencial: ............................................................................................................. 2 Presentación ........................................................................................................................................ 4 Introducción ........................................................................................................................................ 9 Abreviaturas ...................................................................................................................................... 11 Definiciones ....................................................................................................................................... 12 Situación epidemiológica internacional y nacional ........................................................................... 14 Referencias normativas ................................................................................................................. 15 Leyes: ......................................................................................................................................... 15 Normas: ..................................................................................................................................... 15 Decretos, reglamentos y protocolos: ........................................................................................ 16 Alcance y ámbito de aplicación ......................................................................................................... 17 Objetivos ........................................................................................................................................... 17 Objetivo general ............................................................................................................................ 17 Objetivos específicos ..................................................................................................................... 17 Descripción ........................................................................................................................................ 18 Generalidades ................................................................................................................................... 18 Funcionarios responsables y actores que intervienen .................................................................. 18 Etiología ............................................................................................................................................. 18 Procedimientos de vigilancia epidemiológica ................................................................................... 19 1. Detección de casos ............................................................................................................... 19 1.2 Definiciones operativas de caso .......................................................................................... 20 2. Notificación de caso ............................................................................................................. 21 2.1 Notificación informal: .............................................................................................................. 21 2.2 Notificación formal .................................................................................................................. 21 Grupo A ..................................................................................................................................... 22 GRUPO B .................................................................................................................................... 23 GRUPO C .................................................................................................................................... 24 GRUPO D ................................................................................................................................... 24 2.3 Notificación de alertas por sospecha de brotes de ETA: ..................................................... 26 7 2.4 Notificación de fallecidos por sospecha de ETA: ................................................................. 26 3. Investigación de caso ........................................................................................................... 27 3.1 Registro de los datos en el Sistema de Información ........................................................... 29 3.2 Depuración de los casos ...................................................................................................... 32 3.3 Análisis de los datos ............................................................................................................ 32 4. Cierre y clasificación de casos .............................................................................................. 33 5. Vigilancia basada en laboratorio .......................................................................................... 33 5.1 Muestras clínicas ......................................................................................................... 34 5.2 Muestras de alimentos ....................................................................................................... 36 5.3 Muestras de aguas .............................................................................................................. 39 6. Vigilancia de Manejo de Aguas ............................................................................................ 43 7. Vigilancia Salud Animal ........................................................................................................ 44 Comunicación de riesgo .................................................................................................................... 47 Procedimiento de comunicación y acción ante eventos o brotes por intoxicaciones de enfermedades transmitidas por alimentos en centros educativos (Anexo 10) ........................ 48 Medidas de prevención ..................................................................................................................... 49 Bibliografía ........................................................................................................................................ 51 Anexos ............................................................................................................................................... 53 Anexo 1. Agentes etiológicos relacionados a Enfermedades transmitidas por alimentos clasificados según síntomas, períodos de incubación y tipo de agente. ...................................... 53 Anexo 2. Modalidades de abordaje epidemiológico según escenario de atención ....................... 66 Escenario comunitario ............................................................................................................... 66 Escenario comunidades indígenas ............................................................................................. 67 Escenario establecimientos de salud.......................................................................................... 67 Anexo 3. Ficha de Investigación VETAS .......................................................................................... 68 Anexo 4. Recomendaciones para la recolección y transporte de muestras clínicas..................... 68 Indicaciones para el embalaje de muestras .............................................................................. 68 Indicaciones para el transporte seguro de muestras ................................................................ 68 Anexo 5. “Solicitud de Diagnostico” para Análisis microbiológico de alimentos, aguas y aislamientos bacterianos de Inciensa. ........................................................................................... 69 Anexo 6. Apoyo diagnóstico del Centro Nacional de Referencia en Inocuidad Microbiológica de los Alimentos- INCIENSA a la investigación de brotes de diarrea e intoxicaciones alimentarias. 71 8 Anexo 7. Instrucciones para la recolección y transporte de muestras de alimentos relacionadas a brotes ............................................................................................................................................ 72 Anexo 8. Solicitud de análisis químico y microbiológico en productos de interés sanitario ........ 74 Anexo 9. Solicitud de análisis químico y microbiológico de interés sanitario .............................. 76 Anexo 10. Procedimiento de comunicación y acción ante eventos o brotes por intoxicaciones de enfermedades transmitidas por alimentos en centros educativos .............................................. 77 Anexo 11. Recomendaciones para proteger la salud de la población .......................................... 79 Anexo 12. Solicitud de análisis de aguas por sospecha de brote de origen hídrico ..................... 80 Anexo 13. Machote de oficio con Alerta de Brote de Origen Hídrico ........................................... 81 Anexo 14. Machote de oficio con Alerta de Brote VETAS .............................................................. 83 9 Introducción Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) son ocasionadas por la ingestión de alimentos o agua contaminados por agentes químicos, físicos o biológicos, en estas, el alimento y el agua actúan como vehículo de transmisión de organismos patógenos y sustancias tóxicas (biológicas y químicas). Las ETA pueden clasificarse en infecciones, intoxicaciones o infecciones mediadas por toxina. Las ETA ocurren cuando se ingiere un alimento o agua que contiene microorganismos patógenos viables, como: Salmonella spp Shigella spp, virus de la hepatitis A, Crypstosporidium sp, Trichinella spiralis entre otros. También pueden ocurrir por la ingestión de toxinas previamente producidas por bacterias u hongos y que están presentes en cantidades que afectan la salud, por ejemplo, las aflatoxinas, las cuales son inoloras e insípidas y pueden causar enfermedad aun cuando el microorganismo se haya eliminado. Las ETA afectan la salud de las personas, como causa de la morbilidad y la mortalidad. Esto afecta de manera directa la economía del país, ya que impactan negativamente los servicios de salud y la producción alimentaria causando pérdidas de alimentos, mercados, trabajos, divisas y turismo, entre otras. En las dos últimas décadas, nuevos agentes causales de ETA han sido identificados y se han desarrollado técnicas innovadoras que han permitido mejorar la calidad y oportunidad del diagnóstico etiológico, tanto en las muestras clínicas de personas, como en el agua y en los alimentos. Los signos y síntomas de una ETA varían y dependen de diferentes factores tales como: el agente causal, la cantidad del alimento o agua contaminado que se consumió y el período de tiempo durante el cual se consumió (exposición). El cuadro clínico puede ser tan leve que pase inadvertido o tan grave que cause la muerte. Entre las ETA existe una gran variedad de síntomas, siendo los más frecuentes los trastornos gastrointestinales tales como diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, deshidratación y fiebre (ejemplo: shigelosis, salmonelosis, infecciones por rotavirus, intoxicación, entre otros). Otras ETA pueden causar cuadros neurológicos, como se presenta en intoxicaciones por mariscos, ciguatera, marea roja toxina botulínica, cisticercosis) o cuadros sistémicos, como por ejemplo listeriosis, brucelosis, entre otros. Un brote de ETA también ocurre cuando en un grupo dos o más personas sufren una enfermedad similar después de ingerir un mismo alimento o agua y los análisis epidemiológicos y de laboratorio señalan un vehículo común como responsable. También, pueden presentarse brotes que afectan diferentes comunidades o regiones debido a la distribución de consumo que tuvo un alimento o agua contaminada. Este documento no contempla una sección específica de gestión de brotes sin embargo a lo largo del documento se indican aspectos metodológicos en el manejo de un brote por ETA y agua que precisan alertas de brotes. La vigilancia de las enfermedades transmitidas por alimentos y agua (VETA) comprende acciones de recolección sistemática de la información producto de la notificación o 10 investigación, para consolidar, evaluar e interpretar los datos, y así recomendar las medidas sanitarias adecuadas de prevención y control. Se deberá priorizar la oportuna difusión hacia los organismos responsables, que deben decidir y actuar en los diferentes niveles del sistema de salud. La VETA permite reunir la información para conocer la conducta o historia natural de las enfermedades y detectar o prever cambios que puedan ocurrir debido a alteraciones en los factores condicionantes o los determinantes epidemiológicos, con el fin de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidas indicadas y eficientes para su prevención y control. La VETA debe estar incorporada e integrada en los sistemas de vigilancia en salud pública de cada país. Su abordaje implica un trabajo colaborativo, multidisciplinario e interinstitucional entre clínicos en salud humana y animal, equipos de vigilancia epidemiológica, microbiólogos, personal de los servicios de salud y comunicadores. En general en su abordaje debe participar el personal de salud, así como otros actores del Sistema de Promoción Social de la Salud involucrados en la cadena de producción de alimentos. En Costa Rica, en el Decreto Ejecutivo N° 40556-S, se incluyó la vigilancia de las ETA por medio de dos tipos de notificación obligatoria, la notificación individual y la colectiva. Dentro de la notificación individual se encuentran: brucelosis, cólera, fiebre paratifoidea y tifoidea, salmonelosis, shigelosis, hepatitis A y la intoxicación por marea roja, las cuales en su mayoría requieren de confirmación de laboratorio. Las de notificación colectiva contemplan la enfermedad diarreica aguda, siendo que una vez analizadas las muestras de laboratorio y la tipificación del agente etiológico responsable se procede a realizar la notificación individual del caso según lo establece el decreto en mención. En este protocolo, se describe la organización del subsistema de vigilancia de las ETA dentro del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, que incluye las competencias institucionales y se anexan: las boletas de notificación de enfermedades al Ministerio de Salud, así como las boletas para el envío de muestras al Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (Inciensa). Con este protocolo se espera mejorar la vigilancia y el control de las ETA facilitando las acciones e intervenciones oportunas y eficientes en los tres niveles de gestión dentro del Sistema Nacional de Vigilancia de Costa Rica. 11 Abreviaturas AyA: Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados. ARS: Área Rectora de Salud CCSS: Caja Costarricense de Seguridad Social. CNE: Comisión Nacional de Prevención de Riesgos y Atención de Emergencias CNE/RSI: Centro Nacional de Enlace del Reglamento Sanitario Internacional CNR-Bacteriología: Centro Nacional de Referencia de Bacteriología CNRIMA: Centro Nacional de Referencia de Inocuidad Microbiológica de Alimentos. DIPOA: Dirección de inocuidad de productos de origen animal EPP: Equipo de protección personal Inciensa: Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud. INFOSAN: Red Internacional de Autoridades de Inocuidad de los Alimentos. IAAS: Infecciones Asociadas a la atención en Salud. LNA: Laboratorio Nacional de Aguas LANASEVE: Laboratorio Nacional de Servicios Veterinarios MAG: Ministerio de Agricultura y Ganadería. MS: Ministerio de Salud. RSI: Reglamento Sanitario Internacional. SENASA: Servicio Nacional de Salud Animal. OPS: Organización Panamericana de la salud. OMS: Organización Mundial de la Salud. 12 Definiciones Agente etiológico: microorganismos patógenos o toxinas provenientes de microorganismos, sustancias químicas o sustancias radioactivas presentes en los alimentos o agua. Alimento: toda sustancia o producto natural o elaborado, que al ser ingerido por el ser humano proporcione al organismo los elementos necesarios para su mantenimiento, desarrollo y actividad y todo aquel, que, sin tener tales propiedades, se consuma por hábito o agrado. Alimento contaminado: alimento que contiene agentes y/o sustancias extrañas de cualquier naturaleza en cantidades superiores a las permitidas en las normas nacionales, o en su defecto en normas reconocidas internacionalmente, y que por su mayor riesgo implica la vigilancia en la salud pública. Brote de ETA: episodio en el cual dos o más personas presentan una enfermedad similar después de ingerir alimentos o agua, del mismo origen y donde la evidencia epidemiológica o el análisis de laboratorio implica a los alimentos o al agua como origen de la enfermedad. Brote de enfermedad diarreica aguda (EDA): aparición de dos o más casos de EDA, donde la evidencia epidemiológica demuestre que están relacionados entre sí. Pueden producirse por transmisión directa o indirecta Caso de ETA: persona que se ha enfermado después del consumo de alimentos o agua, contaminados, y es confirmado con la evidencia epidemiológica y el análisis de laboratorio. Caso índice: el primer caso descubierto por el sistema de salud durante un brote. Casos primarios: personas que se infectaron inicialmente de la misma fuente. Caso secundario: alguien infectado por el caso primario. CIE: Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la Salud. Contaminación: presencia de un agente, microorganismos, toxinas o químicos en el alimento o en cualquier objeto que pueda estar en contacto con el alimento o el agua y capaz de causar enfermedad en una persona por ingesta. Contaminación cruzada: transmisión de un peligro biológico, químico o físico a un alimento por suciedad, trapos de limpieza, contacto con otros productos crudos, contacto con superficies sucias o suciedad de las manos de los manipuladores. Diarrea aguda: Persona con cuadro de 3 o más deposiciones líquidas en menos de 24 horas con o sin presencia de moco o sangre. Enfermedad diarreica aguda (EDA): afección del intestino que se caracteriza por el aumento en la frecuencia y una disminución en la consistencia de las heces, tres o más deposiciones líquidas o acuosas en un período de 24 horas. 13 Enfermedad transmitida por alimentos (ETA): enfermedades de naturaleza tóxica o infecciosa causadas por la ingestión de alimentos contaminados por microorganismos y sus toxinas, organismos marinos y sus toxinas, hongos y sus toxinas y contaminantes químicos y físicos, originada por la ingestión de alimentos o agua, que contengan agentes etiológicos en cantidades tales que afecten la salud del consumidor a nivel individual o grupos de población. Las alergias por hipersensibilidad individual a ciertos alimentos no se consideran ETA. Establecimiento: local con infraestructura definida abierta o cerrada, destinada a desarrollar una o varias actividades comerciales, industriales, de servicios incluyendo los servicios de salud; de manera permanente o temporal. (Decreto No.43432) Establecimiento de alimentos: aquellos establecimientos permanentes o de temporada, dedicados como un todo a la elaboración, manipulación, tenencia, comercio y suministro de alimentos. (Decreto No.43432) Epidemia: ocurrencia de casos de enfermedad u otro evento de salud con incidencia mayor a la esperada para un área geográfica y un período de tiempo determinado. El número de casos varía según el agente, el tamaño y tipo de población expuesta según tiempo de ocurrencia, lugar y persona. Grupo Control: comparación de un grupo de personas que no presenta la enfermedad que se investiga en un estudio de caso-control. Higiene de los alimentos: condiciones y medidas necesarias para asegurar la inocuidad y la idoneidad de los alimentos en todas las fases de la cadena alimentaria. Incidencia: número de nuevos casos en un período de tiempo en una población específica, dividida por la población en riesgo. Infecciones alimentarias: ETA producidas por la ingestión de alimentos o agua contaminados con agentes infecciosos específicos tales como bacterias, virus, hongos, parásitos, que en la luz intestinal pueden multiplicarse o lisarse y producir toxinas o invadir la pared intestinal y desde allí alcanzar otros aparatos o sistemas. Inocuidad alimentaria: Garantía de que los alimentos no causarán efectos adversos en la salud del consumidor durante la producción, almacenamiento, distribución, preparación de alimentos o cuando se consuman de acuerdo con su uso previsto. Intoxicaciones alimentarias: Son las ETA producidas por la ingestión de toxinas formadas en tejidos de plantas o animales, o de productos metabólicos de microorganismos en los alimentos, o por sustancias químicas que se incorporan a ellos de modo accidental, incidental o intencional en cualquier momento desde su producción hasta su consumo. Orden Sanitaria: acto administrativo mediante el cual el Ministerio de Salud hace del conocimiento de la persona interesada, de una resolución o disposición particular o especial en resguardo de la salud y el ambiente, la cual es de acatamiento obligatorio y debe ser ejecutada en el plazo que se indique; con la emisión de una orden sanitaria el Ministerio de Salud da inicio al debido proceso a que tiene derecho el interesado. Período de incubación: intervalo entre el contacto inicial con un agente infeccioso y la aparición de los primeros síntomas asociados a la infección. 14 Portador: Persona o animal que alberga un agente de infección específica sin demostrar signos clínicos de enfermedad y es capaz de trasmitir el agente. Reservorio: Cualquier organismo (humano, animal, artrópodo, planta, suelo o materia, en donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso virus, bacterias u otros microorganismos que pueden causar una enfermedad contagiosa y propagarse hasta producir una epidemia, ejemplos: manipuladores, materias primas, utensilios, roedores, áreas, empaques, entre otros. Vigilancia de la Salud: función rectora que realiza el Ministerio de Salud, con la participación de los actores del Sistema de Producción Social de la Salud, que consiste en seleccionar, recopilar, integrar, analizar y difundir información sobre el estado de salud, sus determinantes y tendencias, a fin de seleccionar las medidas más apropiadas para proteger y mejorar la salud de la población. VETA (Vigilancia de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos): un sistema de información simple, oportuno, continuo de ciertas enfermedades que se adquieren por el consumo de alimentos o agua, que incluye la investigación de los factores determinantes y los agentes causales de la entidad, así como definir el diagnóstico de la situación; permitiendo la formulación de estrategias de acción para la prevención y control. El sistema VETA debe cumplir además con los atributos de ser: flexible, aceptable, sensible y representativo. Vehículo: intermediario inanimado en la transmisión indirecta de un agente que lo traslada de un reservorio a un huésped susceptible, por ejemplo: alimento o agua. Zoonosis: infección o enfermedad infecciosa transmisible, bajo condiciones naturales, de animales vertebrados al hombre. Situación epidemiológica internacional y nacional Las ETA constituyen uno de los problemas sanitarios más comunes y de mayor impacto sobre la salud de las personas en el mundo; según la Organización Mundial de la Salud, cada día miles de personas mueren por enfermedades prevenibles transmitidas por los alimentos. Según el estudio de las estimaciones sobre la carga mundial de enfermedades de transmisión alimentaria de la OMS, 1 de cada 10 personas enferman cada año al ingerir alimentos contaminados y 420 000 mueren como consecuencia de estas enfermedades siendo los niños menores de 5 años el grupo más vulnerable con 125 000 muertes anuales asociadas a ETAS. Las enfermedades diarreicas representan el 95% de las ETA de la región de las Américas. El proceso de globalización ha provocado un aumento significativo en el comercio internacional de productos alimenticios, lo cual ha proporcionado importantes beneficios sociales y económicos, pero también facilita la propagación de enfermedades en el mundo. En los dos últimos decenios, los hábitos de consumo de alimentos también han sufrido cambios importantes en muchos países; como consecuencia, se han perfeccionado nuevas técnicas de producción, preparación y distribución de alimentos. Debido a lo anterior, es imprescindible un control eficaz de la producción, a fin de evitar las consecuencias 15 perjudiciales que derivan de las enfermedades y los daños provocados por los alimentos y por su deterioro en la salud y la economía. Las ETA constituyen el problema de salud pública más extendido en el mundo, por lo que es necesario mantener su vigilancia epidemiológica para aplicar medidas oportunas que permitan su control y prevención, y asegurarse de que los alimentos sean inocuos y aptos para el consumo humano. Los principales factores de riesgo para la presentación de ETA son la contaminación cruzada, materias primas contaminadas, malas prácticas de higiene personal, manipulador infectado, manipulación de alimentos inadecuada, perdida de cadena de frío y falta de cocción. En Costa Rica, se ha observado un aumento de este tipo de enfermedades probablemente debido a la inapropiada manipulación de alimentos, provocada por cambios en las prácticas de alimentación en la población, aumento de ventas de comida en las calles, el intercambio comercial de alimentos y sus derivados. Además, las mejoras en los sistemas de vigilancia permiten identificar mayor número de casos. Por este motivo, el Ministerio de Salud desarrolla este protocolo, que tiene como objetivo guiar a los encargados de vigilancia del nivel local y regional para que se les facilite la prevención, detección y la atención adecuada y oportuna de ETA y brotes asociados. Por su parte, el agua puede estar expuesta a la contaminación por microorganismos patógenos y sustancias químicas. Cuando se adquiere una infección por ingesta de agua se considera una infección de origen hídrico. Entre los principales microorganismos asociados a enfermedades de origen hídrico se encuentran virus como Norovirus y virus de Hepatitis A, parásitos como Cryptosporidium spp y Giardia sp y bacterias como Escherichia coli, Shigella spp. Además, puede ser vehículo de sustancias químicas como metales (mercurio, arsénico), sustancias compuestas (cianuro) e incluso plaguicidas y otros, causando intoxicaciones agudas y crónicas por este tipo de sustancias. Referencias normativas Leyes: • Ley General de Salud República de Costa Rica. N.º 5395 • Ley Derechos y Deberes de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud Públicos y Privados N.º 8239. 2022. • Ley General del Servicio Nacional de Salud Animal No 8495 • Ley Protección de la Persona frente al tratamiento de sus datos personales N° 8968. 2011 • Ley No. 8270 (Reforma el artículo 1º de la Ley Nº 4508, del 26 de diciembre de 1969, Ley de creación del Inciensa). Normas: • Norma para la Habilitación de Servicios de Emergencia. Decreto Ejecutivo. No. 41742. 2018 16 • Norma para la habilitación de Servicios de Hospitalización. Decreto Ejecutivo N°41182-S. 2018. Decretos, reglamentos y protocolos: • Reglamento de Vigilancia de la Salud Decreto No. 40556-S. • Oficialización y declaratoria de interés público y nacional de la Norma para la Habilitación de Laboratorios de Microbiología y Química Clínica, Decreto No. 41742, del 5 de diciembre del 2018. • Oficialización Manual de Bioseguridad para establecimientos de salud y afines, Decreto Nº 37552 -S, del 8 de octubre del 2012. • Reglamento sobre la gestión de los desechos infectocontagiosos que se generan en establecimientos que prestan atención a la salud y afines. Decreto Ejecutivo 30965-S. 2022. • Manual de Bioseguridad para establecimientos de salud y afines, anexo 6 Precauciones estándar. Decreto Ejecutivo 37552-S. 2012 • Reglamento para la Calidad del Agua Potable Decreto Ejecutivo 38924- S. • Reglamento de Vertido y Reuso de Aguas Residuales Nº 33601. • Reglamento para la calidad del agua para consumo humano en establecimientos de salud N°37083. • Modificación al Reglamento para la Calidad de Agua Potable Decreto Ejecutivo 44220-S. • Decreto Ejecutivo N°34038 para la Oficialización del Reglamento Sanitario Internacional. • Decreto N°39010-MAG, Reglamento general para la inspección veterinaria de los establecimientos de productos pesqueros • Pública Resolución N°276-2011 (COMIECO-lXI) y su anexo: Reglamento Técnico Centroamericano RTCA 67.06.55:09 Buenas Prácticas de Higiene para alimentos no procesados y semiprocesados y su Guía de verificación. Decreto N°37057COMEX-MEIC-MAG. • Publica Resolución N° 176-2006 (COMIECO-XXXVIII): y su anexo: RTCA 67.01.33:06 Reglamento Técnico Centroamericano Industria de Alimentos y Bebidas Procesados. Buenas Prácticas de Manufactura. Principios Generales. Decreto N° 33724. • Reglamento general para permisos sanitarios de funcionamiento, permisos de habilitación y autorización para eventos temporales de concentración masiva de personas, otorgados por el Ministerio de Salud, Decreto N° 43432-S. • Reglamento general para el otorgamiento del Certificado Veterinario de Operación (CVO), Decreto 34859-MAG. • RTCA 67.04.50:17 Alimentos. Criterios microbiológicos para la inocuidad de alimentos. Decreto Nº 41420-COMEX-S-MAG-MEIC 17 • Código de prácticas de higiene para las frutas y hortalizas frescas (CXC 53-2003) adoptado en 2003. Revisado en 2010 (nuevo Anexo III para las hortalizas de hoja verde frescas), 2012 (nuevo Anexo IV para los melones), 2013 (nuevo Anexo para las bayas), 2017. • Muestreo en Establecimientos de Productos, Sub-Productos y Derivados de Origen Animal para Consumo Humano DIPOA-PG-004. • Protocolo Nacional de Vigilancia, Atención y Control de Cólera . Ministerio de Salud. Costa Rica 2022. • CODEX STAN 193-1995, Norma General para los Contaminantes y las toxinas presentes en alimentos y piensos. • CODEX STAN 292-2008, Norma General para los moluscos bivalvos vivos y moluscos bivalvos crudos. Alcance y ámbito de aplicación Este protocolo de vigilancia es de acatamiento obligatorio, define los lineamientos establecidos para implementar y mantener la vigilancia y control en salud pública de las enfermedades transmitidas por alimentos y agua. Su ámbito y alcance están orientados a guiar todos los servicios de salud públicos y privados (incluidos consultorios de medicina de empresa) y equipos rectores de salud en diversos niveles de gestión, con el fin de identificar y detectar oportunamente las ETA, así como caracterizar el perfil epidemiológico de este evento en el país. Objetivos Objetivo general Establecer los criterios y especificaciones técnicas sobre los procedimientos relacionadas con la vigilancia, notificación, prevención y control de las enfermedades transmitidas por alimentos y agua, que permita guiar a todos los niveles de gestión para la adecuada toma de decisiones, en aras de proteger la salud de la población. Objetivos específicos • Implementar el Subsistema Nacional para la Vigilancia de ETA y agua con el propósito de facilitar la toma de decisiones adecuadas para preservar la salud tanto a nivel individual como colectiva. • Facilitar el seguimiento continuo y sistemático de los datos de notificación, recolección y análisis de información. https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/biblioteca-de-archivos-left/documentos-ministerio-de-salud/vigilancia-de-la-salud/normas-protocolos-guias-y-lineamientos/enfermedades-transmitidas-por-alimentos-y-agua/6317-protocolo-nacional-de-vigilancia-atencion-y-control-de-colera-2/file 18 • Establecer los procedimientos de articulación con las instituciones competentes para la investigación epidemiológica de campo y las intervenciones para el abordaje integral de ETA y agua. • Establecer los procedimientos para la recolección y transporte de muestras clínicas, de alimentos y agua requeridas para la investigación de brotes de ETA y agua. • Definir de manera precisa los mecanismos de difusión que el Ministerio de Salud deberá emplear para comunicar las recomendaciones derivadas de la información recopilada durante los brotes de ETA y agua. Descripción La enfermedad transmitida por alimentos (ETA) resulta por la ingesta de alimentos o agua, que contienen agentes etiológicos en cantidades tales que afectan la salud del consumidor individualmente o en grupos de población; las alergias por hipersensibilidad individual no se consideran ETA. Generalidades Funcionarios responsables y actores que intervienen • Personal del Ministerio de Salud en los tres niveles de gestión (director de ARS, personal de Vigilancia de la Salud, Salud Ambiental y Regulación de Servicios de Salud) • Directores de establecimientos de salud, públicos o privados. • Personal encargado de la Vigilancia Epidemiológica de los establecimientos de salud públicos y privados. • Personal de salud encargado de la atención médica, pública o privada, que incide en el adecuado abordaje de los casos de ETA. • Laboratorios públicos y privados. • Actores sociales. Etiología La infección transmitida por alimentos es una enfermedad que resulta de la ingestión de alimentos que contienen microorganismos patógenos vivos, por lo que existen muchas infecciones distintas que son transmitidas por los alimentos. La mayoría de ellas son infecciones producidas por una variedad de bacterias, virus y parásitos. La intoxicación alimentaria ocurre cuando las toxinas producidas por bacterias u hongos están presentes en el alimento ingerido o elementos químicos en cantidades que afectan la salud. Los principales agentes conocidos que causan ETAS son: Norovirus, Rotavirus, Hepatitis A, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli, Staphylococcus aureus 19 Clostridium perfringens, Clostridium botulinum, Listeria monocytogenes, Taenia solium, Toxoplasma gondii y Vibrio cholerae. Las toxinas y las sustancias químicas dañinas también pueden contaminar los alimentos y causar enfermedades transmitidas por los alimentos. Las toxinas generalmente no poseen olor ni sabor y son capaces de causar la enfermedad incluso después de la eliminación de los microorganismos que las generaron. Procedimientos de vigilancia epidemiológica 1. Detección de casos En la vigilancia de las ETA se empleará la vigilancia pasiva, la cual se volverá activa cuando el evento cumpla los criterios a seguir en caso de brotes, los cuales serán de notificación inmediata a la Dirección de Vigilancia de la Salud al correo recepcion.vigilancia@misalud.go.cr, y al Reglamento Sanitario Internacional (RSI) al correo alertasrsi.costarica@misalud.go.cr, que comunica con el Centro Nacional de Enlace para determinar si corresponde la notificación al punto regional de la OMS. También será inmediata la notificación por las siguientes situaciones. • Brotes que involucren población cerrada o cautiva, entre los cuales están centros penitenciarios, albergues, centros de adultos mayores, colegios, guarderías, así como congregaciones de personas independientemente del establecimiento, tales como reuniones o eventos sociales. • Cualquier contaminación o intoxicación microbiológica o química de alimentos o agua (independientemente del volumen). La detección de casos debe realizarse mediante el cumplimiento de las definiciones operativas de caso, se deberá estar alerta de la sintomatología que presenten las personas después de ingerir alimentos y /o agua contaminados. En el Anexo 1 se presentan los agentes etiológicos relacionados a Enfermedades transmitidas por alimentos clasificados según síntomas y períodos de Incubación. Para identificar un brote por ETA dos o más personas deben presentar una sintomatología similar donde la evidencia epidemiológica o los resultados de laboratorio implican a los alimentos o al agua como vehículo de transmisión. En comunidades de difícil acceso a los establecimientos de salud o de población indígena con mediano y difícil acceso geográfico y cultural, el proceso de detección se realizará durante el trabajo de campo, visitas a la comunidad por parte del personal de salud, asistentes o líderes comunitarios (capacitados previamente); a su vez los asistentes comunitarios brindarán la información respectiva al centro de salud más cercano a la población de interés. mailto:recepcion.vigilancia@misalud.go.cr mailto:alertasrsi.costarica@misalud.go.cr 20 El establecimiento de salud una vez recibida la notificación procederá a comunicar inmediatamente al personal de epidemiología quien verificará la información brindada y procederá a cumplir con el flujo de información establecido por el Reglamento Vigilancia de la Salud N° 40556-S. Cuando se detecten casos en población migrante, en un establecimiento de salud es indispensable que se realice una exhaustiva entrevista, esto debido a la vulnerabilidad de contraer enfermedades transmisibles por el proceso migratorio que conlleva limitaciones de condiciones de vivienda, medidas básicas de higiene y limitaciones de acceso a los servicios de salud. En el Anexo 2 se establecen las modalidades de abordaje epidemiológico según escenarios de atención. 1.2 Definiciones operativas de caso Caso sospechoso Persona que después del consumo de alimentos o agua contaminada presenta un cuadro clínico compatible con ETA generalmente caracterizado por los siguientes síntomas: • Vómito • Diarrea • Fiebre • Dolor abdominal • Cefalea • En ocasiones: reacciones alérgicas, deshidratación y otras que comprometan el sistema nervioso central e incluso causen la muerte. De acuerdo con la clasificación de las ETA establecida por la OPS, se incluye toda la gama de signos y síntomas y no se limita a los gastrointestinales. Caso confirmado Confirmado por laboratorio: toda persona que cumple con la definición de caso sospechoso en el que se identificó el agente etiológico a través del análisis por laboratorio, en muestras biológicas. Confirmado por nexo epidemiológico: caso clínico de ETA que tiene relación con un caso confirmado por laboratorio y asociación en tiempo y lugar. 21 2. Notificación de caso 2.1 Notificación informal: Es aquella que se realiza ocasional o espontáneamente de manera individual o colectiva, por una llamada telefónica, correo electrónico o verbalmente por un ciudadano o una institución. También son consideradas notificaciones informales: rumores en redes sociales u otros medios, comunicados de prensa, incrementos de ventas de antidiarreicos o suero oral en las farmacias comunales, reporte de incremento en el despacho de medicamentos (suero oral, antidiarreicos) en servicios de salud, notificaciones comunales, reportes de ausentismo o incremento en las consultas en centros de trabajo o centros educativos. Toda notificación informal o rumor de cualquier fuente debe de verificarse. Para ello se debe notificar al Área Rectora de Salud de atracción para la investigación del caso a fin de que se corrobore o descarte la situación. Si la situación se confirma, se debe realizar la notificación formal de alerta de brote. El Ministerio de Salud en todos los niveles de gestión deberá coordinar con la CCSS y los entes locales necesarios para investigar los rumores comunitarios en su área de atracción en los establecimientos privados, hoteles, hogares de larga estancia, centros penitenciarios, centros de comercio o laborales, así como edificios corporativos. 2.2 Notificación formal Toda persona usuaria de un servicio de salud público o privado, que cumpla con la definición de caso confirmado debe ser notificado al Área Rectora de Salud, por el profesional en salud que detecta el caso. La notificación de enfermedades transmitidas por alimentos o agua a vigilar se realizará con base en lo que establece el decreto del Reglamento de Vigilancia de la Salud, según el grupo al cual pertenezca el evento (la boleta individual VE 01 o la boleta colectiva VE 02, mediante el código CIE-10 respectivo y el flujo de información). Las ETA en el proceso de notificación se clasifican en diferentes grupos según el decreto del Reglamento de Vigilancia de la Salud. A continuación, se muestra el desglose de las ETA por grupos de notificación obligatoria. 22 GRUPO A Salmonellosis (enteritis A02.2) Shigellosis (A3.0-A3.9) Intoxicación Alimentaria (A05.0- A05.09) Staphylococcus aureus A05.0 Clostridium botulinum A05.1 Clostridium perfringens A05.2 Vibrio parahaemolytic us A05.3 Bacillus cereus A054 Otras intoxicaciones alimentarias debidas a bacterias especficadas A058 Intoxicación alimentaria bacteriana, No especificada A059 Fiebre tifiodea y paratifoidea (A0.,0-A01.4) Cólera (A00.0- A00.9) Marea Roja (T61.2) Listeriosis A32.9 Grupo A Comprende todos aquellos eventos cuya notificación se realiza en forma inmediata, e individual y cuyo estudio de campo incluye la ficha de investigación y su reporte. Debe realizarse dentro de las 24 horas posteriores a su detección o bien el día hábil siguiente. Para todos los eventos del grupo A relacionados con ETA se requiere la confirmación del agente etiológico en el laboratorio y se emplea la boleta de notificación individual VE-01. Figura 1. Diagrama de notificación obligatoria de ETA del Grupo A 23 GRUPO B *Hepatitis Hepatitis A B150- B159 Hepatitis E B172 B178 Otras Hepatitis virales Brucelosis (A23- A23,9) Infecciones intestinales Por virus (A08,0- A08,2) Enteritis por Adenovirus A08.2 Rotavirus A08 Norwalk A08.1 / Norovirus Por bacterias (A040- A047) E.coli Enteropatógena A040 E.coli Enterotoxigénica A041 E.coli Enteroinvasiva A042 E.coli Enterohemorrágica A043 Otras infecciones intestinales debidas a E.coli A044 Campylobacter A045 Yersinia enterocolitica A046 Clostridium difficile A047 Otras enfermedades intestinales debidas a protozoarios A07.0-A07.9 GRUPO B Comprende los eventos cuya notificación se realiza a través de la boleta individual con periodicidad de reporte semanal. El estudio de campo y su respectivo reporte, el cual incluye la ficha de investigación, deben realizarse en un periodo máximo de una semana, posterior a la detección. Es necesario la identificación del tipo de cada agente etiológico y su reporte por notificación individual, como se muestra en la figura 2. Figura 2. Diagrama de notificación obligatoria de ETA del Grupo B *Revisar el lineamiento de Hepatitis. 24 GRUPO C Comprende eventos cuya notificación es semanal, en reporte colectivo. En la notificación colectiva de enfermedad diarreica aguda se deberán realizar las muestras de laboratorio e ingresarlas inicialmente al sistema de vigilancia mediante la notificación colectiva con la boleta VE02, no obstante, una vez identificados el agente etiológico y según el agente identificado debe realizarse la notificación mediante la boleta VE01. Figura 3. Diagrama de notificación obligatoria de ETA del Grupo C GRUPO D Incluye los determinantes y eventos no incluidos en los grupos anteriores. Por lo general, su notificación e investigación no son inmediatas, y requieren del llenado de formularios o boletas especiales de notificación y algunos tienen su propio registro y se debe cumplir con la periodicidad establecida en los protocolos o normas específicas. Los ajustes de la información de las ETA y la clasificación final de los casos se deben realizar a más tardar en las cuatro (4) semanas posteriores a la notificación de los casos, de acuerdo con los laboratorios de confirmación. Grupo C Amebiasis (A06.0 -A06,.) Anquilostomiasis y necatoriasis (B76.0 – B76.9) Enfermedad diarreica aguda (EDA) de presunto origen infeccioso y otros organismos especificados (A090, A099) Infección intestinal viral, sin otra especificación (A084) Otras Infecciones intestinales especificadas A085 Otras infecciones intestinales bacterianas especificadas A048 Infeccion intestinal bacteriana, no especificada A049 Enterobiasis (B80X) Giardiasis (A07.1) Otras helmintiasis (B83.0-B83.9) Otras helmintiasis intestinales no especificadas en otra parte (B81.0-B81.8) Parasitos intestinales sin especificar (B82,0- B82,9) Tricuriasis (B79X) 25 Figura 4. Diagrama de notificación obligatoria de ETA del Grupo* Grupo D Exposición a otras contaminaciones del ambiente fisico (Z585) Problemas relacionados con el ambiente fisico (Z58.2) ContamInación del agua Otras intoxicaciones /T64X-T65.1/ T65,3- T65,9) Efecto tóxico de aflatoxina y de otras micotoxinas contaminantes de alimentos (T64X) Efecto tóxico de la estricnina y de sus sales (T651 ) Efecto tóxico de nitroderivados y de aminoderivados del benceno y de sus homologos (T653) Efecto tóxico del bisulfuro de carbono (T654) Efecto tóxico de la nitroglicerina y de otros ácidos y ésteres nítricos (T655 ) Efectos tóxicos de otras sustancias especificadas (T658 ) Efecto tóxico de sustancia no especificada (T659) Efectos tóxicos de sustancias de procedencia principalmente no medicinal (T51,0-T51,9) Efecto tóxico del Etanol (T510) Efecto tóxico del Metanol (T511) Efecto tóxico del propanol-2 (T512) Efecto tóxico de licor de alcohol insuficientemente destilado (T513) Efecto tóxico de otros alcoholes (T518) Efecto tóxico de alcohol, no especificado (T519 ) 26 *Dada la naturaleza de estos eventos del Grupo D, la definición de caso es ocasional al evento que se presente. 2.3 Notificación de alertas por sospecha de brotes de ETA: Toda alerta por sospecha de brote de ETA debe notificarse inmediatamente al Ministerio de Salud, según lo establecido en el Decreto 40556-S, posteriormente se confirma o descarta. La notificación, estudio y seguimiento de los brotes de ETA se realizará de acuerdo con las características de cada evento, según lo estipulado en las normas o protocolos vigentes. Se recomienda enviar simultáneamente una copia de esta alerta al Centro Nacional de Referencia de Bacteriología del Inciensa (CNRB-Inciensa), y al Centro Nacional de Referencia en Inocuidad Microbiológica de Alimentos (CNRIMA-Inciensa) si existe muestra de alimentos, a fin de iniciar las coordinaciones para el envío de las muestras. Una vez confirmada la existencia del brote, se deberá comunicar a las instituciones involucradas según sea el caso (Inciensa, LNA-AyA, SENASA, entre otros). Las alertas de brotes deben ser notificadas a todos los niveles de gestión del Ministerio de Salud por parte de los funcionarios que laboran en los establecimientos de salud tanto públicos (CCSS) como privados, así como del Centros Nacional de Referencia de Inciensa, el Laboratorio Nacional de Aguas, Servicio Nacional de Salud Animal (SENASA), actores sociales, entre otros. Las Áreas Rectora de Salud (ARS) pueden detectar aumentos o patrones inusuales de enfermedades en la población a su cargo, mediante el análisis semanal de la notificación de los casos de enfermedades reportados por los establecimientos de salud, públicos y privados. Los análisis de los eventos por tiempo, lugar y persona permiten observar cambios en los casos reportados como aumentos o una agregación inusual de éstos por un agente determinado. La alta frecuencia de casos de un evento, en un determinado lugar según la investigación epidemiológica pertinente se considerará un brote. Los instrumentos oficiales para notificar la alerta de brotes al nivel central del Ministerio de Salud se muestran en los Anexos 13 y 14, correspondientes a machotes de oficio con Alerta de Brote de origen hídrico o VETAS según corresponda, dichos oficios deberán ir acompañados de las fichas de investigación concernientes al brote. 2.4 Notificación de fallecidos por sospecha de ETA: Las muertes sospechosas por estas enfermedades deben notificarse de forma inmediata al Ministerio de Salud y enviar el certificado de defunción. Las instituciones públicas y privadas (CCSS, OIJ, y servicios de salud privados), deberán seguir el flujo interno establecido para notificar al ente rector, así como la referencia de muestras post mortem al Inciensa en caso de sospecha de asociación de fallecimiento por ETA. 27 3. Investigación de caso Todo caso y/o sospecha de brote debe investigarse dentro de las primeras 24 horas posteriores a la detección con el fin de que la recolección de los datos se realice lo más cercanamente posible a la ocurrencia del evento para la contención y la adecuada implementación de medidas de control. El equipo de vigilancia epidemiológica tanto del Ministerio de Salud como de la CCSS realizarán la investigación clínico-epidemiológica del caso según lo establecido en el Decreto de Vigilancia de la Salud No. 40556-S. En el caso de pacientes captados por servicios de salud públicos o privados (hospitales, clínicas, laboratorios entre otros) se debe de hacer la vigilancia epidemiológica completando la ficha de investigación, identificación de contactos y la notificación de los casos a las Áreas rectoras de Salud correspondientes, quienes deben coordinar con la CCSS para la búsqueda de contactos y el barrido epidemiológico si las competencias institucionales lo permiten, de lo contrario la competencia seria de las Áreas Rectoras de Salud. Los responsables de la investigación del caso son los equipos de vigilancia epidemiológica de los niveles locales del MS y establecimiento de salud quien notifica (público o privado). En el caso de notificaciones de laboratorios privados, de usuarios que solamente se realicen el examen sin mediar una consulta médica, se deberá notificar por medio de la VE-01 y corresponderá a la CILOVIS el llenado de la ficha de investigación correspondiente. Ante la declaratoria de brote en una localidad, se dejará de realizar la investigación individual de casos. La recolección de las muestras clínicas, de los alimentos sospechosos y el agua se debe realizar tan pronto se inicie la investigación. Estas muestras clínicas y de alimentos sospechosos se deben hacer llegar al Inciensa, acompañadas de las boletas de solicitud de análisis correspondientes, en la condición de transporte especificadas en y a la mayor brevedad para iniciar su procesamiento. Cuando se sospecha de una posible transmisión hídrica, se debe contactar al Laboratorio Nacional de Aguas (LNA) del Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (AyA) a través del correo brotes@aya.go.cr para que se valore la necesidad del muestreo de agua y la inspección sanitaria de los acueductos. Por este motivo, el funcionamiento adecuado de este subsistema local considera la coordinación y articulación entre funcionarios de vigilancia de las Áreas Rectoras del Ministerio de Salud, funcionarios de los servicios públicos y privados (lo que incluye laboratorios y farmacias de la comunidad, servicios de abastecimiento de agua e inspección de alimentos, entre otros). mailto:brotes@aya.go.cr 28 Figura 5. Proceso de Investigación de casos sospechosos/ confirmados, o brotes de ETA y agua Una vez identificado el caso sospechoso o confirmado se procederá a: 1. Completar la boleta de notificación obligatoria correspondiente y la ficha de investigación. 2. Determinar si contactos del caso presentan diarrea o sintomatología similar y si los mismos recibieron visita de individuos con historia de viaje a regiones, zonas, o países donde existe un brote o se hayan reportado casos confirmados. 3. Identificar y levantar la lista de los contactos con número de teléfonos y domicilio para su ubicación y seguimiento. 29 4. Garantizar la recolección de muestras clínicas del caso sospechoso o confirmado y de los contactos directos con sintomatología similar coordinar su envío al CNRB para su análisis. 5. Identificar la posible fuente de contagio (aguas y/o alimentos). a. En caso de sospechar de algún alimento como fuente de infección, coordinar con el CNRIMA para la recolección y envío de las muestras sospechosas al Inciensa (ver apartado 4. Vigilancia basada en laboratorio). Recolectar idealmente una cantidad de 200 gramos o superior en doble bolsa estéril o bolsa para conservar alimentos con sello tipo “ziplock” y transportarlas en una hielera con gel refrigerante o hielo seco para su análisis. Si se trata de muestras de alimentos preenvasados sospechosos, se debe tomar todo el envase con el producto que quede, sin colocarlo en otro empaque. Si se sospecha de intoxicación por histaminas el alimento debe mantenerse congelado hasta su envío al Inciensa. b. En los casos de sospecha de contaminación hídrica se deberá coordinar con el Laboratorio Nacional de Aguas (AyA) para la recolección y procesamiento de muestras de agua para consumo humano. 6. Valorar las condiciones de saneamiento de la vivienda, comunidad, localidad o institución y alrededores para dar recomendaciones. Dependiendo de la situación físico-sanitaria encontrada. a. Si es pertinente a la investigación epidemiológica realizar las coordinaciones necesarias para mejorar el abastecimiento de agua, la disposición de excretas y desechos. 7. Realizar el barrido epidemiológico de 150 metros a la redonda si el brote es comunitario y en el caso de un brote localizado en centros de población cautiva debe realizarse la investigación correspondiente. 3.1 Registro de los datos en el Sistema de Información Todo caso sospechoso o confirmado debe registrase en el Sistema de Información de Vigilancia Epidemiológica que se encuentre en uso o esté oficializado, cumpliendo con lo estipulado en el Decreto Notificación 40556-S. Los servicios de salud públicos o privados deben cumplir con el flujo de información establecido por el Decreto de Vigilancia de la Salud No. 40556-S, además del flujo interno establecido a nivel de la institución, para garantizar el trabajo de coordinación interinstitucional. Se deberá remitir al ente rector local la boleta de notificación correspondientes según el evento, la ficha de investigación (Anexo 3) y los resultados de laboratorio. En caso de brotes se deberá remitir el informe de barrido epidemiológico, la lista de contactos y los informes de seguimiento diario de los casos. 30 Figura 6. Flujograma de los niveles de gestión para la recolección y notificación de casos de ETAS y agua. Ministerio de Salud Competencias a Nivel local Los responsables de epidemiología de los niveles locales (hospitales, clínicas, áreas de salud, centros especializados), o los encargados de laboratorios públicos y privados deben vigilar el cumplimiento de guías, procedimientos, protocolos, normas, vigentes para la vigilancia prevención y control de las ETA así mismo, llenar y verificar la completitud de la boleta correspondientes (VE 01 o VE02), y el llenado de la ficha de investigación, con el objetivo de verificar la calidad de los datos obtenidos y se encargarán de comunicar la información recolectada al nivel regional. En caso de que el servicio de salud no cuente con responsables de epidemiologia ni laboratorios, el o los encargados de la atención médica deberán llenar la boleta VE01 o VE02 y remitir al Área Rectora de Salud, quienes coordinaran con la CILOVIS la investigación del caso y el llenado de la ficha de investigación correspondiente. En este nivel deben recolectarse los datos epidemiológicos requeridos, así como identificarse y dársele seguimiento a los contactos en caso de ser necesario. Para el registro de los casos, cada establecimiento de salud público o privado deberá llevar la ficha de investigación indicada por el Ministerio de Salud. El registro de casos se notificará siguiendo los flujos de información establecidos en el Reglamento de Vigilancia de la Salud por el Ministerio de Salud. El Área Rectora de Salud será responsable de compilar los datos registrados de notificación de los servicios de salud públicos y privados de su área de atracción, así como la depuración y clasificación de los casos según lo estipulado en el Reglamento de Vigilancia de la Salud. Los responsables de los servicios de salud públicos o privados que posean la información de casos asociados emitirán la respectiva “alerta de brote” y la comunicarán a la autoridad inmediata del Área Rectora de Salud por el medio más expedito al alcance. El responsable Área Rectora de Salud Región Rectora de Salud Dirección General de Salud. Nivel Central • Dirección de Vigilancia de la Sallud. Nivel Central. • Dirección de Protección Radiologica y Ambiente • Dirección de Regulación de Productos de Interes Sanitaria 31 del ARS deberá notificar de manera inmediata cualquiera alerta de brote a la Región rectora de Salud. El responsable de la vigilancia que emita la alerta procederá a coordinar el estudio de campo de los casos dentro de las primeras 24 horas posteriores a su conocimiento y realizará los informes de evolución (seguimiento) y el cierre del brote. Aquellos casos detectados en establecimientos que carecen de personal responsable de la vigilancia epidemiológica deberán coordinar con el ARS para el estudio de campo respectivo. Una vez confirmado un brote de ETA y/o agua, se deberá coordinar con los niveles de gestión superiores para alertar a los servicios de salud, comunidades e instituciones de la zona, con el fin de reforzar las medidas de contención y control por los diferentes actores sociales relacionados con el abordaje de un brote. Competencias Nivel regional Los responsables de epidemiología de los niveles regionales deberán compilar la información de todas las ARS; verificar la calidad de los datos de todas las boletas VE01 o VE02, de la ficha y los informes de investigación de las ARS competentes; apoyar y acompañar y acompañar a las ARS en casos de brotes de ETA cuando estos involucren a dos o más ARS o en caso de que el ARS lo solicite; monitorear el comportamiento epidemiológico de los casos de la región; y comunicar la información recolectada y analizar los datos con la Dirección de Vigilancia de la Salud del Nivel Central del Ministerio de Salud. De igual forma, serán responsables de generar una base de datos regional de los brotes asociados a VETAS y agua. Competencias Nivel central El encargado del tema a nivel nacional estará a cargo de coordinar con el Equipo Técnico Nacional de Vigilancia de ETAS y agua para la elaboración de protocolos y lineamientos nacionales, así como la emisión de directrices y reglamentos ejecutivos de emergencia. Apoyará a las RRS y ARS en casos de brotes a través de coordinaciones nacionales con actores públicos o privados involucrados en el evento y cualquier otra que el Ministerio de Salud considere pertinente ordenar para prevenir y evitar la difusión de un brote, incluyendo la notificación al Centro Nacional de Enlace del RSI(CNE/RSI) e INFOSAN cuando corresponda. Adicionalmente, será responsable de la emisión de alertas por productos contaminados. A nivel central se compilarán los datos nacionales y se analizarán periódicamente para la formulación y aplicación de medidas de salud pública que permitan el control del evento. 32 3.2 Depuración de los casos El proceso de depuración de casos consiste en la crítica de los registros (proceso de identificar, corregir o eliminar errores, inconsistencias y redundancias en conjuntos de datos) y el cotejo de los datos con el ARS y cada establecimiento de salud. Este procedimiento tiene como objetivo mejorar la calidad de la información, asegurando que los datos sean precisos, coherentes y confiables. Durante la depuración, se eliminan datos duplicados, se corrigen errores tipográficos, se llenan valores faltantes y se verifica la consistencia lógica de la información. Este proceso es esencial para garantizar que los análisis y las interpretaciones basadas en los datos sean precisos y significativos. 3.3 Análisis de los datos El análisis de los datos debe considerarse una actividad prioritaria, y debe ser exhaustiva en la descripción del tiempo, lugar y agente etiológico (persona) de los casos con el fin de permitir explicar el comportamiento epidemiológico de la enfermedad. En esta actividad también se debe establecer la tendencia de los eventos de ETAS (canal endémico) por semana epidemiológica, en cada nivel de gestión. En la investigación y análisis de un brote de enfermedad causada por alimentos o agua, la recopilación de datos básicos a nivel local, regional y nacional es fundamental para comprender la naturaleza y la extensión del brote. El análisis de datos deberá contener: identificación de casos sospechosas y confirmados, total de casos diarios sospechosos y confirmados, distribución de casos por semana epidemiológica, por sexo y grupo de edad, datos demográficos de las personas afectadas (provincia, cantón y distrito de residencia), síntomas clínicos y gravedad de los síntomas, número de defunciones y número de individuos muestreados en la investigación clínica (resultados de pruebas de laboratorio para identificar el agente patógeno, tipificación molecular si corresponde). Si se considera necesario contemplar el número de establecimientos implicados y el historial de consumo alimentario, los lugares de adquisición y detalles sobre la preparación y manipulación de alimentos, así como fechas y horarios precisos de las comidas, condiciones climáticas y ambientales relevantes e historial de viajes de los afectados en un período previo a la aparición de los síntomas. Con la información indicada se establecerán las mejoras en saneamiento básico logradas y las actividades educativas y de promoción realizadas. 33 4. Cierre y clasificación de casos Los niveles locales emitirán el informe de cierre de caso a los niveles regionales tanto del Ministerio de Salud como de la CCSS. El cierre del brote deberá́ contar con el estudio de laboratorio, cuando así ́lo requiera el tipo de evento y la normativa vigente; se debe enviar el informe respectivo a las autoridades locales para que estas sigan el flujo correspondiente. Todo caso que ingrese por VE 02 con los códigos CIE 10: A09, A09x A099, debe de cerrarse en el sistema mediante la VE 01 del agente etiológico tipificado en el reporte final de laboratorio considerando el escenario de exposición, el agente etiológico implicado y su período de incubación y población a riesgo. Una vez obtenidos los reportes de laboratorio (diagnóstico final) se debe cerrar el caso en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica según el agente etiológico identificado con la codificación CIE-10 y la boleta de notificación correspondiente. Si en el seguimiento de un caso sospechoso se descarta a algunos de los eventos establecidos en el presente documento y en los reportes de laboratorio para diagnóstico diferencial se detecta otro evento de notificación debe de procederse según lo establecido en el decreto de notificación obligatoria. Además, debe remitirse el informe final de las acciones realizadas en el seguimiento del caso, los resultados del CNR y contactos al nivel regional y central del Ministerio de Salud y CCSS. 5. Vigilancia basada en laboratorio El análisis microbiológico de muestras de alimentos es destructivo y requiere de medios de enriquecimiento específicos y técnicas de laboratorio propias para cada patógeno investigado, dependiendo de la matriz (alimento) analizada. Se recomienda como primer paso del abordaje de laboratorio referir las muestras de origen clínico al CNRB- Inciensa para determinar el patógeno involucrado. Paralelamente se refieren las muestras de alimentos al CNRIMA - Inciensa y con base a los resultados obtenidos en el análisis de las muestras clínicas, se investiga en los alimentos el o los patógeno(s) implicados en el evento. Se requieren cantidades mínimas de muestra (alimento) para ejecutar los métodos normalizados reconocidos internacionalmente. Lo anterior quiere decir, que para analizar un alimento por Salmonella spp, no se puede utilizar la misma muestra (alimento) que se utilizó para analizar Listeria monocytogenes, (normalmente se requieren 25 g de alimento para cada uno de los ensayos de laboratorio). En caso de aumento en la recepción de muestras clínicas o de alimentos e identificación de patógenos entéricos de servicios de salud públicos y privados se debe de comunicar de manera inmediata a las Áreas Rectoras de Salud, así como a los responsables de epidemiología de los servicios para el análisis de la situación. 34 5.1 Muestras clínicas El diagnóstico de laboratorio de las diarreas lo realizan de rutina los laboratorios de la Red Nacional de laboratorios, que incluye tanto los laboratorios públicos (la mayoría de ellos de la CCSS), como privados. El CNRB- Inciensa es el laboratorio responsable de la confirmación de los resultados de las muestras clínicas o de atención inmediata de brotes. Para estos casos el CNRB dispone de metodologías de diagnóstico para diferentes enteropatógenos: Campylobacter spp. Salmonella spp y Shigella spp, la determinación de factores de virulencia de Escherichia coli patógena (incluyendo E. coli O157:H7), Vibrio cholerae, otros vibrios, la detección de enterotoxinas de Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus y Bacillus cereus, agentes virales (rotavirus, norovirus, astrovirus, adenovirus entérico y sapovirus) y parasitarios (Cryptosporidium sp., Cyclospora cayetanensis, Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis), entre otros, los cuales frecuentemente se asocian a brotes. CNRB- Inciensa brindará con aspectos logísticos para coordinar la recepción de las muestras clínicas-diarreicas y facilitará recomendaciones para la recolección y el transporte de estas. El personal de salud debe recolectar con carácter de urgencia y previo a la administración de antibióticos, idealmente al menos entre 5 y 20 muestras de heces de pacientes que presenten los signos y síntomas representativos del cuadro clínico (que cumplan con la definición de caso establecida), según la cantidad de personas afectadas. En el Anexo 4 se brindan las recomendaciones para la recolección y transporte de muestras clínicas de casos y manipuladores de alimentos al CNRB-Inciensa. Para más información también puede consultarse en la página de Inciensa en las siguientes direcciones: • https://www.Inciensa.sa.cr/servicios/Indicaciones_embalaje.aspx • https://www.Inciensa.sa.cr/servicios/Indicaciones_Transporte_Seguro.aspx Cada una de las muestras se debe acompañar de la boleta “Solicitud de Diagnóstico” (Inciensa-R85, (Anexo 5), que se encuentra disponible en Internet en las siguientes direcciones: • Anexo 5. Recomendaciones https://www.Inciensa.sa.cr/servicios/Matriz_R40/CNR_Bacteriologia/CNR_Bacteriologia.p df Las muestras clínicas se deben transportar en un contenedor separado del empleado para las muestras de alimento (Anexo 4). Una vez confirmado el (los) patógeno (s) asociado (s) a un brote, y con el fin de priorizar recursos, el análisis de muestras adicionales se realizará en aquellos casos que no sean evidentemente asociados, a fin de detectar nuevos focos o mecanismos de transmisión de la enfermedad. Para esto se deberá coordinar con el CNRB-Inciensa. https://www.inciensa.sa.cr/servicios/Indicaciones_embalaje.aspx 35 Figura 7. Flujograma ante casos positivos laboratorio. 36 Nota: Los tiempos de análisis de las muestras se encuentran en https://www.inciensa.sa.cr/servicios/analisis_laboratorio.aspx Encargados de la ejecución de las acciones indicadas en el flujograma 1. Servicio de Salud público o privado, laboratorios, entre otros servicios de salud de atención. 2. Servicio de Salud público o privado, laboratorios, entre otros servicios de salud de atención. 3. Servicio de Salud público o privado, laboratorios, entre otros servicios de salud de atención. 4. Servicio de Salud público o privado, laboratorios, entre otros servicios de salud de atención. 5. Área Rectora de Salud. 6. Inciensa. 7. Área Rectora de Salud, CILOVIS y otros actores sociales competentes. 8. Área Rectora de Salud, CILOVIS, INCIENSA y actores sociales competentes. 9. Área Rectora de Salud. 10. Inciensa. 11. Inciensa. 12. Inciensa, Área Rectora de Salud, CILOVIS y otros actores sociales competentes. 13. Director Área Rectora de Salud. 14. DRRS, director Área Rectora de Salud, y funcionario de Vigilancia de la Salud, Dirección de Vigilancia de la Salud, Dirección General de Salud. 15. Dirección de Vigilancia de la Salud, Dirección General de Salud. 16. Nivel Central del Ministerio de Salud. 17. Director Área Rectora de Salud. 18. Área Rectora de Salud, CILOVIS, Servicios de Salud Públicos (CCSS) y Privados entre otros actores sociales que se consideren. 19. Área Rectora de Salud, CILOVIS, Servicios de Salud Públicos (CCSS) y Privados entre otros actores sociales que se consideren. 20. Área Rectora de Salud, CILOVIS, Servicios de Salud Públicos (CCSS) y Privados entre otros actores sociales que se consideren. 21. DRRS, director Área Rectora de Salud, y funcionario de Vigilancia de la Salud, Dirección de Vigilancia de la Salud, Dirección General de Salud. 22. Área Rectora de Salud. 5.2 Muestras de alimentos El Centro Nacional de Referencia en Inocuidad Microbiológica de Alimentos (CNRIMA- Inciensa) realizará los análisis microbiológicos de alimentos y ambiente, para determinar posibles fuentes de transmisión, a fin de instaurar de manera oportuna las medidas de prevención y control. Los responsables de la investigación deben recolectar o decomisar las muestras de los alimentos sospechosos, siguiendo las recomendaciones que se brindan en los Anexos 6 y 7. Cada muestra de alimento se debe enviar al CNRIMA-Inciensa acompañada de la boleta de “Solicitud de análisis microbiológico de alimentos, aguas y aislamientos bacterianos (Anexo 8) o Solicitud de análisis químico y microbiológico en productos de interés sanitario” https://www.inciensa.sa.cr/servicios/analisis_laboratorio.aspx 37 (Anexo 9) (Inciensa-R101 o Inciensa-R84), debidamente completa. Esta boleta está disponible en la siguiente dirección: https://www.inciensa.sa.cr/inciensa/Formularios.aspx El CNRIMA-Inciensa seleccionará para análisis únicamente aquellos alimentos que cuentan con evidencia epidemiológica que los implica como sospechosos. En estos alimentos el CNRIMA-Inciensa investigará la presencia del agente que se diagnosticó en los casos clínicos relacionados al brote. De no contar con muestras de origen clínico, el CNRIMA puede analizar el alimento sospecho acorde a lo estipulado en el RTCA 67.04.50:17 Alimentos. Criterios microbiológicos para la inocuidad de los alimentos. Dependiendo de la cantidad de muestra recibida. Sin embargo, esto acarrea la limitante que no todos los patógenos descritos en este documento están contemplados en el RTCA. Las muestras de alimentos se deben recolectar, empacar, rotular y transportar siguiendo las medidas de bioseguridad recomendadas. Se debe indicar a quién(es) referir los resultados de laboratorio de los CNR. A nivel local, regional, central, CCSS y MS, punto focal de INFOSAN y CNE-RSI (cuando aplique). Ante presuntos eventos de alertas por alimentos contaminados se adjunta en la figura 8, la guía de pasos a seguir. https://www.inciensa.sa.cr/inciensa/Formularios.aspx 38 Figura 8. Flujograma ante alerta de alimentos contaminados por agentes microbiológicos 39 Encargados de la ejecución de las acciones indicadas en el flujograma 1. Dirección de Regulación de Productos de Interés Sanitario. 2. Dirección de Regulación de Productos de Interés Sanitario. 3. Inciensa. Centro Nacional de Referencia en Inocuidad microbiológica de Alimentos. 4. Inciensa. Centro Nacional de Referencia en Inocuidad microbiológica de Alimentos. 5. Dirección de Regulación de Productos de Interés Sanitario. 6. Dirección de Regulación de Productos de Interés Sanitario. 7. Dirección de Regulación de Productos de Interés Sanitario. 8. Dirección de Regulación de Productos de Interés Sanitario. 9. Servicios de Salud Públicos (CCSS) y Privados 10. Dirección de Regulación de Productos de Interés Sanitario, Región Rectora de Salud, Área Rectora de Salud, Servicios de Salud Públicos (CCSS) y Privados entre otros actores sociales que se consideren. 11. Área Rectora de Salud. 12. Área Rectora de Salud. 13. Área Rectora de Salud. 14. Área Rectora de Salud. 15. Área Rectora de Salud. 16. Área Rectora de Salud. Región Rectora de Salud. Inciensa. Dirección de Vigilancia de la Salud. Dirección de Regulación de Productos de Interés Sanitario. 17. Área Rectora de Salud. Región Rectora de Salud. Dirección de Vigilancia de la Salud. Servicios de Salud Públicos (CCSS) y Privados. 18. Servicios de Salud Públicos (CCSS) y Privados. Área Rectora de Salud. 19. Todos los actores involucrados. 5.3 Muestras de aguas Cuando se sospeche de brotes de transmisión hídrica (microbiológico o químico), el Área rectora de Salud acompañada de la CILOVIS, deberá contactar al Laboratorio Nacional de Aguas (LNA) del AyA al correo electrónico: brotes@aya.go.cr, para solicitar que se realice los análisis de aguas correspondientes (recolección y transporte de muestras de agua) y las inspección sanitaria del acueducto, Previo a la toma de muestras por el AyA, el ente operador del acueducto no debe variar las condiciones de este (ej. desinfección del acueducto, a fin de no afectar los resultados del análisis). Para que el LNA-AyA pueda atender el evento, es necesario que el nivel local remita la notificación del evento a la Región Rectora de Salud y esta a su vez a la Dirección de Protección Radiológica y Salud Ambiental con la información presente en el Anexo 10. Solicitud de análisis de aguas por sospecha de origen hídrico. El inspector del AyA asignado inicialmente se presentará al Área Rectora de Salud para iniciar la coordinación según lo requerido. En caso de que los resultados del análisis de aguas por sospecha de brote de origen hídrico sean inconformes el ARS deberá remitir el Oficio de Alerta de Brote expuesto en el Anexo 12. La investigación epidemiológica en presuntas alertas por brotes de origen hídrico deberá contemplar la investigación de casos confirmados y sospechosos, el análisis de los canales mailto:brotes@aya.go.cr 40 endémicos de EDA, Shigella u otro enteropatógeno que pueda ser sospechoso, estudio de los últimos análisis del acueducto, restricciones del servicio de agua potable en la comunidad, inundaciones, reportes de daños en las tuberías, localidades en riesgo y cualquier otra variable que el Área Rectora de Salud considere pertinente. En aquellos casos donde se presenten brotes excepcionales sin injerencia del AYA la alerta debe remitirse a la Región Rectora de Salud y a la Dirección de Protección Radiológica y Salud Ambiental para realizar los análisis de aguas correspondientes. 41 Figura 9. Flujograma ante presunta alerta por brotes de origen hídrico 42 Encargados de la ejecución de las acciones indicadas en el flujograma 1. Director de Área Rectora de Salud. 2. Comisión Interinstitucional Local de Vigilancia de la Salud (CILOVIS) ampliada, representantes de entes rectoras de agua y funcionarios afines (Regulación, y Vigilancia). 3. Director de ARS y funcionario de Vigilancia de la Salud. 4. CILOVIS y funcionario de Regulación de la Salud (ambiente). 5. Director de ARS y funcionario de Regulación de la Salud (ambiente) u otro funcionario designado del ARS. 6. Director de ARS, funcionario de Regulación de la Salud y Vigilancia y la CILOVIS. 7. Funcionario del Laboratorio Nacional de Aguas (LNA) – Encargado de Área de inspección en emergencias por brotes de presunto origen hídrico. 8. Personal Técnico del LNA. 9. Técnico del LNA y Regulación de la Salud (ARS). 10. Funcionario del Laboratorio Nacional de Aguas (LNA) –Encargado de Área de Inspección en emergencias por brotes de presunto origen hídrico y ARS 11. Funcionario del Laboratorio Nacional de Aguas (LNA) –Encargado de Área de Inspección en emergencias por brotes de presunto origen hídrico. 12. Director de ARS. 13. Dirección Regional de Rectoría de la Salud, con copia a Dirección de Vigilancia de la Salud y Dirección de Protección Radiológica y Salud Ambiental, ARS. 14. DRRS, DGS, DVS y DPRSA, ARS. 15. Dirección Regional de Rectoría de la Salud con Dirección General de Salud, ARS. 16. Dirección de Protección Radiológica y Salud Ambiental en conjunto con Dirección de Vigilancia de la Salud, DRS. ARS. 17. DRRS, DGS, DVS y DPRSA. 18. Dirección General de Salud. 19. Dirección General de Salud en conjunto con DRRS, DVS y DPRSA. 20. Dirección General de Salud en conjunto con DRRS, DVS y DPRSA. 21. Dirección General de Salud y Unidad de comunicación DEL Nivel Central del MS. 22. Actores sociales involucrados: Acueductos y Alcantarillados, Municipalidad, Ministerio de Educación, Caja Costarricense del Seguro Social (Niveles Locales, Regionales y Centrales), entre otros. 23. Gerencia del AyA, Niveles Regionales y Locales. 24. Sesiones de seguimiento: reuniones, grupos de chat, listas de correos. 25. Área Rectora (Vigilancia y Regulación) y AyA en conjunto con LNA. 26. DRRS, DGS, DVS y DPRSA. 27. Dirección General de Salud en conjunto con DRRS. 28. ARS. 43 6. Vigilancia de Manejo de Aguas El agua potable es, según el Reglamento para la calidad del agua potable (Decreto Ejecutivo 38924-S), agua tratada que cumple con las disposiciones vigentes de valores máximos admisibles estéticos, organolépticos, físicos, químicos, biológicos, microbiológicos y radiológicos establecidos en el reglamento antes mencionado y que, al ser consumida por la población, no cause daño a la salud. Los acueductos deben contar con un monitoreo de la calidad de sus aguas, a fin de garantizar la seguridad, inocuidad y aceptabilidad del suministro de agua potable. Según el Reglamento para la calidad del agua potable se establece la periodicidad de los análisis de aguas, este monitoreo se realiza en función de la población abastecida, siendo que, a partir de la frecuencia semestral de muestreo, se aumenta la cantidad de rondas de análisis según se abastezca a mayor cantidad de personas con el recurso hídrico. Las fechas de los monitoreos de aguas las definen los administradores del acueducto estos deben remitir los resultados a las Áreas Rectoras de Salud, cabe destacar que AyA realiza muestreos aleatorios sin establecer fechas a fin de valorar la situación real de los acueductos y el cumplimiento del reglamento. El control operativo establecido en el reglamento (Decreto Ejecutivo 38924-S), debe ser llevado a cabo por el ente operador y permite revisar el comportamiento de parámetros como la turbiedad, el olor y el cloro residual libre. Estos parámetros pueden ayudar a detectar vulnerabilidades en el proceso de potabilización del agua. Un aumento en la turbiedad del agua puede asociarse a arrastre de materia orgánica lo que podría afectar la desinfección y por ende la potabilidad del agua de consumo. Por otro lado, el olor podría alertar de presencia de sustancias que afectan la salud de los consumidores. Por último, el cloro residual libre en una concentración adecuada permite eliminar microorganismos potencialmente patógenos del agua y favorecer su inocuidad, en cambio en condiciones subóptimas podría reflejar un proceso de desinfección inadecuado. Cuando se presenta un brote de ETA de presunto origen hídrico, se debe verificar por el Área Rectora de Salud con el ente operador el historial de los resultados de los análisis del control operativo mensual y de calidad del agua, para constatar si ha habido un comportamiento particular en el histórico de los análisis o si se determina algún grado de vulnerabilidad (controles operativos y de calidad de agua con valores no permitidos en el Reglamento de calidad de agua potable) por ejemplo, si se presentan valores de turbiedad por encima de 5 UNT, concentraciones de cloro por debajo de 0,3 mg/L o la detección de resultados de olor inaceptables. El reporte de control operativo histórico debe incluir los resultados de por lo menos 6 de los meses anteriores. Si existe un presunto brote de origen hídrico se solicitará el control operativo extraordinario para comparar los resultados con los históricos. La frecuencia del control operativo para los acueductos va de mensual a diario según la población abastecida. Es recomendable verificar que, en los acueductos que se aplica desinfección por cloro, que el cloro residual libre se encuentre entre (0,3 – 1,0) mg/L en los puntos más proximales, medios y distales de la red de distribución del acueducto (Decreto 44220-S). Por otro lado, es vital mantener la protección de las fuentes de abastecimiento de los acueductos, cuando la fuente de agua es superficial, se debe tener en consideración que 44 el arrastre de materia orgánica por escorrentía asociada a fuertes lluvias podría adulterar considerablemente el agua cruda que entra a las plantas potabilizadoras y de ser necesario, la planta debe salir de operación hasta tanto las condiciones mejoren. Tanto en las tuberías de conducción y distribución de las aguas para consumo como de aguas residuales, se debe realizar un mantenimiento preventivo y correctivo óptimo, de manera que, en caso de presentarse alguna fuga, sea reparada a la mayor brevedad, evitándose el riesgo de contaminación del agua potable y del ambiente con agua residual. 7. Vigilancia Salud Animal El operador sanitario que monitorea y realiza la vigilancia epidemiológica de eventos asociados a ETA originados por productos de origen animal es SENASA, órgano al que la Ley General del SENASA, N° 8495 del 6 de abril del 2006, le estableció competencia para “administrar, planificar, dirigir y tomar las medidas veterinarias o sanitarias pertinentes sobre el control de la seguridad e inocuidad de los productos y subproductos de origen animal, en las etapas de captura, producción, industrialización y comercialización para evitar que pongan en riesgo la salud pública”. Ante la sospecha de un caso o brote, la alerta debe enviarse a la Dirección de Vigilancia del Ministerio de Salud al correo recepcion.vigilancia@misalud.go.cr y a la Dirección de Inocuidad de Productos de Origen Animal de SENASA simultáneamente para su abordaje al correo: alerta.eta@senasa.go.cr La información sobre el manejo de resultados de análisis de muestras de laboratorio fuera de los parámetros establecidos en la Dirección de inocuidad de productos de origen animal (DIPOA) se encuentra en: • Centro de Información (senasa.go.cr) • https://www.senasa.go.cr/informacion/centro-de- informacion/informacion/sgc/dipoa/dipoa-pg-006-manejo-de-resultados-de-analisis- de-laboratorio-fuera-de-los-parametros-establecidos Para el caso de vigilancia para Marea Roja, que debe monitorear aquellas especies de moluscos bivalvos u otros organismos acuáticos que acumulen ficotoxinas que impliquen riesgos para la salud humana, como consecuencia de su consumo, ya sea como producto de extracción o de cultivo se debe aplicar lo establecido en l documento SENASA-PE-006 Gestión de la Comisión para la Vigilancia Epidemiológica de la Marea Roja. Cuando el SENASA establece vedas por especie, zona y periodo, se alertará a las áreas rectoras de salud para que los establecimientos que tienen Permisos Sanitarios de Funcionamiento sean intervenidos para evitar la venta de productos que pongan en riesgo la salud pública así mismo se deberá coordinar con los servicios de salud de la CCSS y privados para recabar la información epidemiológica en relación con el evento sanitario. En el caso de verificarse la presencia de brote por intoxicación alimentaria por consumo de moluscos bivalvos con toxinas, se deberán establecer medidas de control y prevención para evitar nuevos casos. https://www.senasa.go.cr/informacion/centro-de-informacion/informacion/sgc/dipoa/dipoa-pg-006-manejo-de-resultados-de-analisis-de-laboratorio-fuera-de-los-parametros-establecidos https://www.senasa.go.cr/informacion/centro-de-informacion/informacion/sgc/dipoa/dipoa-pg-006-manejo-de-resultados-de-analisis-de-laboratorio-fuera-de-los-parametros-establecidos https://www.senasa.go.cr/informacion/centro-de-informacion/informacion/sgc/dipoa/dipoa-pg-006-manejo-de-resultados-de-analisis-de-laboratorio-fuera-de-los-parametros-establecidos https://www.senasa.go.cr/informacion/centro-de-informacion/informacion/sgc/dipoa/dipoa-pg-006-manejo-de-resultados-de-analisis-de-laboratorio-fuera-de-los-parametros-establecidos 45 En caso de que sea necesario el envío de muestra de carne de molusco bivalvo de consumo de algún paciente con intoxicación asociada a este evento, se deben hacer las coordinaciones pertinentes para el envío de la muestra a LANASEVE. A continuación, se plantea la guía de pasos a seguir mediante un flujograma ante alerta de presuntos brotes alimentarios de origen animal 46 Figura 10. Flujograma ante alerta de presuntos brotes alimentarios de origen animal (en las etapas de captura, producción, industrialización y comercialización) * *Nota: exceptúa presuntos brotes de origen alimentario de servicio al público como sodas, restaurantes, entre otros. 47 Encargados de la ejecución de las acciones indicadas en el flujograma 1. Director de Área Rectora de Salud. 2. Director de Área y/o funcionario de Vigilancia de la Salud local: encargados de la detección inicial, activación de la alerta local. 3. Comisión Interinstitucional Local de Vigilancia de la Salud y funcionario de Regulación de la Salud (ambiente). 4. Funcionario de Regulación de la Salud del ARS. 5. Director de ARS. 6. SENASA. Director del DIPOA y/o funcionario del Departamento de Regulatorio. 7. SENASA. Funcionario de DIPOA y/o funcionario de Dirección de Operaciones. 8. SENASA. Funcionario de DIPOA y/o funcionario de Dirección de Operaciones. 9. SENASA. Funcionario de DIPOA y/o funcionario de Dirección de Operaciones. 10. LANASEVE. 11. Dirección Regional Rectora de Salud, con copia a Dirección de Regulación de productos de interés sanitario y Vigilancia de la Salud. 12. SENASA. Funcionario de DIPOA y/o funcionario de Dirección de Operaciones 13. Director de ARS 14. Director de ARS y/o funcionario de Vigilancia de la Salud local. 15. Director de ARS y/o funcionario de Vigilancia de la Salud local y Regulación. 16. Director de ARS y/o funcionario de Vigilancia de la Salud local y Regulación. 17. Director de ARS y/o funcionario de Vigilancia de la Salud local. 18. Director de ARS y/o funcionario de Vigilancia de la Salud local y Regulación. 19. Actores sociales: Municipalidad, Ministerio de Educación, Caja Costarricense del Seguro Social (Niveles Locales, Regionales y Centrales), SENASA, entre otros. 20. Dirección Regional Rectora de Salud, Área Rectora de Salud y actores sociales competentes. 21. Dirección Regional Rectora de Salud, Área Rectora de Salud en conjunto con Dirección General de Salud, Dirección de Vigilancia de la Salud y Dirección de Regulación de Productos de Interés Sanitario. 22. Director de Área Rectora de Salud. Comunicación de riesgo La comunicación del riesgo, según el Manual de Procedimiento del Codex en su versión vigente, es el intercambio interactivo de información y opiniones a lo largo de todo el proceso de análisis de riesgos sobre los riesgos, los factores relacionados con los riesgos y las percepciones de los riesgos, entre las personas encargadas de la evaluación de los riesgos, las encargadas de la gestión de riesgos, los consumidores, la industria, la comunidad académica y otras partes interesadas, comprendida la explicación de los resultados de la evaluación de los riesgos y de los fundamentos de las decisiones relacionadas con la gestión de los riesgos. Al comunicar riesgos a la población, se alerta a las personas para que puedan emitir juicios informados, de manera que les permita tener capacidad de decisión sobre riesgos a los que se enfrentan con el evento que se comunica. 48 El Ministerio de Salud emite las alertas sanitarias nacionales, utilizando los siguientes procedimientos: • EMISIÓN DE ALERTAS DE PRODUCTOS DE INTERÉS SANITARIO MS.NC.FIMPR.02.02.61 • ATENCIÓN DE ALERTAS INTERNACIONALES DE PRODUCTOS DE INTERÉS SANITARIO MS.NC.FIMPR.02.02.60 • MONITOREO Y CONTROL PERMANENTE DE RIESGOS EN SALUD MS.NI.FIMPR.07.02 Mediante la Plataforma INFOSAN se emite la alerta sanitaria internacional para comunicar aquellos incidentes relacionados con alimentos contaminados que sean objeto de intercambio comercial. Con la entrada en vigor del Reglamento para el retiro del comercio o de la circulación de productos de interés sanitario (Decreto Ejecutivo N° 43896-S) se gestiona de mejor forma el riesgo relacionado con alimentos contaminados que pueden afectar la salud de la población. Dicho reglamento establece la responsabilidad del retiro de productos y la debida comunicación a los establecimientos que participan en la cadena de comercialización, facilitando la información de forma voluntaria o por orden del Ministerio de Salud. Tomando como base el documento del Codex Alimentarius “Principios y Directrices para el intercambio de información en situaciones de emergencia relacionadas con la inocuidad de los alimentos”. CAC/GL 19-1995, se requiere desarrollar mayor capacidad dentro del marco de gestión de riesgo, en cuanto a la elaboración de planes institucionales para la gestión de crisis alimentarias. Es importante resaltar que en estos planes debería participar no solo el sector salud, sino todos los sectores responsables de abordar los retos sanitarios en la interfaz entre los seres humanos, los animales, las plantas y el medio ambiente, bajo el enfoque de una Salud. Debiendo la población participar en el intercambio en tiempo real, de información y recomendaciones, que le permita a esta tomar acción anticipada para procurar reducir la vulnerabilidad, para evitar o mitigar los impactos de los eventos peligrosos de interés público y de cumplimiento obligatorio. Procedimiento de comunicación y acción ante eventos o brotes por intoxicaciones de enfermedades transmitidas por alimentos en centros educativos (Anexo 10) Acciones en centros educativos Designar a una persona del centro educativo y sustituto del centro educativo que colabore en: 1. Llamar al 911. 2. Llamar al Área Rectora de Salud Local (Anexo) y enviar un correo al PANEA a esta dirección: panea@mep.go.cr 3. Coordinar con la persona encargada del comedor estudiantil que, en caso de que existan restos/sobrantes de los mismos alimentos que consumieron las personas afectadas, no botarlos ni manipularlos hasta que el personal del Ministerio de Salud instruya las acciones a seguir. Posterior a la inspección de Salud, implementar las medidas de control recomendadas 49 Acciones en Áreas Rectoras de Salud 1. Comunicar a la Dirección Regional de Rectoría de la Salud respectiva (remitir alerta e investigación del brote). 2. Coordinar con la CCSS y otros actores sociales (AyA, SENASA, Inciensa, Municipalidad, entre otros) si se requieren para realizar las investigaciones y acciones a implementar. 3. Investigación e inspección físico-sanitaria de manera inmediata. 4. Tomar y coordinar la toma de muestras de alimentos y humanas para envío al laboratorio del Área de Salud que corresponda como también al Inciensa. 5. Elaborar los Informes clínico-epidemiológicos descriptivos (tiempo, lugar y persona) y agregar el informe el resultado de las inspecciones físico-sanitarias con las acciones a tomar y seguimiento de los actos administrativos y cierre del brote. 6. Compartir los resultados de los informes de las inspecciones físico-sanitarias al director del centro educativo. Acciones en Servicios de Salud 1- Detectar y valorar, a toda persona sospechosa, según la definición de caso, que después del consumo de alimentos o agua contaminada presente un cuadro clínico compatible con ETA generalmente caracterizado, por vómito, diarrea, dolor abdominal, entre otros. 2- Notificar por medio VE-01, toda persona sospechosa, según la definición operativa de caso e investiga el caso (Ficha de investigación) dando el seguimiento correspondiente por parte de los equipos en salud encargados. 3- Enviar las muestras correspondientes a los laboratorios, para la identificaci