Ray. Med. Hosp. Nei, Nino' Costa Rica 17 (1 y 21: 1-20, 1982 ESTUDIO DE PURISCAL I. BASES FILOSOFICAS, DESARROLLO Y ESTADO ACTUAL DE LA INVESTIGACION APLICADA EN NUTRICION Leonardo Mate* INTRODUCCION Antes de 1975 no existia en Costa Rica ninguna institution qua se encargase del estudio sistematico de problemas prioritarios en el campo de Ia salud humane. Preocupado por esa situation, el Consejo Nacional de Investigaciones Cientificas y Tecnologicas (CONICIT), nombr6 una comisibn nacional pare qua se abocara al estudio de ese problema. La comision concluy6 en 1974 que era necesario Ia or- ganizaciOn de un Instituto que agrupase investigadores interesados en el estudio multidisciplinario de problemas de salud humane que no se estaban investigando en el pais. La Universidad de Costa Rica acogi6 Ia iniciativa del CONICIT y cre6 en 1975 un Programa de Investigaciones en Salud (INISA), adscrito a las Faculta- des del Area de Salud. En el 1NISA se identifico como prioritarias la salud del nino y de la mujar en Ia etapa de procreaci6n, por ser este binomio uno de los mss vulnerable' a las agresiones del media, especialmente social. Se identifcaron problemas nutricio- nales, infecciosos, congenitos, geneticos y degenerativos como aquellos que debian recibir inmediata atencitin. Finalmente, se creyo fundamental investigar y cono- cer ma: los deterrninantes sociales de Ia enfermedad, particularmente la "patologia social", a fin de establecer recomendaciones pare corregir o mejorar situaciones prevalecientes. Con el fin de desarrollar un programa coherente de trabajo en la investigaci6n en salud, con repercusiones en la enseflanza y en la action social, se planifico un "estudio esto es, un programa prospectivo a largo plaza qua permi- tiese Ia observacibn por periodos largos de poblaciones humans en su ecosistema natural. Obviamente, el estudio debia enfocarse a una Brea en transici6n, dada quo Ia nation entera se encuentra en tal proceso (5). El estudio logicamente deberia considerar tanto la poblecion rural disperse como Ia rural concentrada y semi-ur- bana. Por rezones de logistica, se escogie una area de estudio ficilmente accesible desde la sede de la Universidad de Costa Rica en donde se realizaria la coordina- don del estudio, y de donde °miriade su principal apoyo. La poblaciOn deberia 'Director Instituto de Investigaciones en Salud (INISA) Universidad de Costs Rica, Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, COSTA RICA 2 REVI STA MEDI CA HOSPITAL NACIONAL DE N MOS DR. CARLOS SAENZ HER RERA reunir caracteristicss de ruralisrno, con un claro panda de pobreza y do alto morbilidad y mortaliclad infecciosa y nutritional. Ademis, al iron deberia ester en tipica transition hacia une major situacien, en una posicidn intarmedia de desarrollo antra los 80 cantonal del pais 13). El area escogida fue Puriscal y chi se deserrolla, dude 1978, un ',studio sabre nutrition, crecimiento y salud motor- no—infaritil denominado "El Estudlo de Puriscal" (7, 8, 91. EL ESTUDIO DE PURISCAL Este 'studio es un programa de investigation epiclemiologica prospective a largo piazo de una poblacitin humane, con especial referencia a las madras em- barazadas y a sus hijos nacidos duranto al Estisdio (7). La investigation esti con- cobida dantro de un enfoque interdisciplinario qua demands la contribucibn do trabajadores en los campos de la epidemiologia, pediatric, nutricion, microbio- logia, enfermaria, psicologia, trebajo social y otras ctencias afines. El estudio se bass en la observeciim de la conducts y feriamisnos biolOgicos de le poblaci6n, sin intervenciones de tipo experimental. No obstante, dado el alto dinamismo de la accibn gubernamental en Costa Rica, ospecialmente la qua emana del Minis- twin de Salud y de la Caje Costarricanse de Segura Social (CCSS), is poblacitin de Puriscal, al igual qua la del resto del pais, esti siendo influenciada continue- manta por intervenciones qua tianen un efecto directo sobre la salud humans. En tal sentido, el Estudio de Puriscal se ofrece como un mecanismo de evalue- ciOn de aigunas de las intervenciones programadas por el Ministerio de Salud y por Ia CCSS. Por ultimo, dado el avance continuo en el campo de la salud, el Estudio de Puriscal ha servido pare introducir y evaluar ciertas intervenciones trascendenta- les pars Is salud materno—infantil, especialmente en lo qua concierne a la induc- tion de la alimentation al seno materno (8). Idea Conceptual a H ipotesi': La envergedura del Estudio de Purlieul es el producto de varies ideas concep- tuales e hipatesis de trabajo. En is presents saris de trabajos en qua se dosed- birin observeciones originals, sobre alimentaci6n, infection, crecimiento y super- vivencie del Maio, la hipatesis de trebajo es Ia siguiente: "Bajo condiciones rurales, el nifio puede lograr un adecuado desarrollo fisico mediante la lectancia materna y suplementos qua no exceden el 800/0 da las recomendaciones internacionales, siempre qua Ia incidencia de infections sea baja". Las ideas conceptuales qua dieronorigen a la hipatesis estuvieron fuertemente Influenciadas par observaciones reallzadas previamente en otro estudio prospec- tivo en une comunided indigene guatemalteca de bajo nivel socioecon6mico, Santa Maria Cauqui IS). El Estudio de Puriscal comprende varias actividades entre as cuales tres son financiedes con fondos del Preston° AID 516-7 -026, administrados por la Wichita Coordinadora de la Investigation en Salud (OCISI del Ministerio de Salud, a saber: a. Crecimiento y desarrollo del nino del area rural y de los factores qua los modifican Mats L.: INVESTIGACION APL1CADA EN NUTRICION 3 b. Lactancia materna y ablactacion c. Epidemiologfa, etiologia y control de la diarrea infecciosa. Area de Estudio v Poblacion: El territorio bajo estudio es el Canton de Puriscal, al sur del Valle kitermonta- no Central, constituido por valles pequefios rodeados de montalias que detimitan una zone intensamente irregular habrtada por una poblacion acentuadamente rural dispersa. La cabecera municipal es Santiago, a 45 kilometros de Ia capital de Costa Rica (Fig. 1). La extension territorial de aproximadamente 560 km2 FIG. 1 Vista de Santiago de Puriscal en 1979. esta subdividida en ocho distritos IF ig. 2, Cuadro 1( que abarcan 152 localidatles algunas de ellas consistentes en solo unas pocas familias, La poblacion de 26.660 habitantes al 10 de Olio de 1978 es de ascendencia caucasica e indigena, y actual- mente es predominantemente mestiza y caucasica. La densidad demografica de 47 por kilometro cuadrado es ligeramente superior a Ia cif ra nacional. Como en el resto del pais, en Puriscal ha ocurrido una rapida transition en el modo de vivir oe Ia forma tradicional hacia la moderna, siendo que actualmente se goza de indices de salud y de desarrollo simillares al promedio para el pais. La tasa rie natalidad al inicio del Estudio era de 26 por 1000, y Ia de mortalidad infantil de 15 por 1000 nacidos vivos, ambos por debajo del promedio nacional. La pobla- citin consiste principalmente de agricultores independientes (3001o) y asalariados (300/o) ocupa .os en agricultura de alimentos para la subsistencia (frijoles, maiz, verduras, frutas) y de productos de mercado Itabaco, cafe, ganado, azucar) (Fig.3) 4 REVISTA MEDICA HOSPITAL NAC/ONAL DE NIK1105 DR_ CA RLOSSAENZ HERRERA FIG. 2 Canton de Puriscal en donde se realiza el estudio prospectivo. De izquierda a derecha los no meros representan los distritos a saber: no meros 1, Grifo Alto, Barbacoas, Candelarita (Subfalange 1). nomeros 2, Mercedes Sur, Desampara- ditos, San Antonio, San Rafael (Subfalange 2); numero 3, Santiago (Subfalange 3). Meta L.: INVESTIGACION APLICADA EN NUTRICION 5 CUADRO 1 Poblacian de Puriscal, segun distrito, al 1o. de julio de 1978 Nimero de Niimero de Altitud, Distrito* comunidades habitantes metros Grifo Alto 12 1.329 1.021 Barbacoas 12 2.535 1.161 Candelarita 14 1.324 980 Mercedes Sur 67 9.604 1.125 Desamparaditos 6 582 765 San Antonio 10 1.070 1.328 San Rafael 11 2.203 825 Santiago** 20 8.029 1.105 Total 152 26.667 * Ver Mapa de Puriscal (Fig. 2) ** Cabecera cantonal FIG. 3 Habitantes de Puriscal, en camino a la cosecha de café, 7980. La mayor parte de la poblacion usa calzado. 6 REV ISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIROS DR. CARLOS SAENZ HER RERA PROCEDIMIENTO El Estudio de Puriscal fue concebido durante el periodo 1977-78 y fue iniciado el 19 de septiembre de 1979. Para su ejecucien fue preciso agrupar a profesionales de diversas disciplines que colaboraron en el diseflo de los diversos componentes oel Estudio ash coma en el establecimiento de metodos de campo y tecnicas de laboratorio, en el disarm de formularios pare la recolaccion de datos. y en el desa- rrollo de una logistica de trabajo en la maternidad, area rural, y laboratorio, que permitiese el desarrollo del Estudio sin interrupciones. Estacion de Campo: Para trabajar en Puriscal fue preciso organizer una Estacion de Campo en San- tiago, cabecera municipal del Canton, con facilidades pare el 'studio de madras y ninos, y pare la realizacion de examenes de laboratorio y tabulacion y analisis de uatos. La Estacion sirve de centro para Ia coordinacion de actividades de c.amPo y es el punto cotidiano de partida de los profesionales y recolectores de datos qua centrifiguamente cubren Ia region con diversos propbsitos. En la Estacion se ha- cen reunions peribdicas para discutir Ia evolucion de las investigaciones, el inicio de nuevas actividades y aqui se archivan las observaciones longitudinales ue todos los nifios nacidos en Puriscal desde el inicio del Estudio. La Estacion poses un laboratorio de microbiologia en donde se realize la mayor parte de los analisis microbiolegicos quo demandan las investigaciones. La Estacibn tambien es un centro de atencion medic.' de mucha importancia como coadyuvante de las accio- nes del Ministerio de Salud y de la CCSS, permitiando un mayor acercamiento con is comunidad, y favoreciendo su cooperaciOn. La Estacion cuenta con equipo de laboratorio, equipo medico, dos vehiculos de doble traccien y tres motocicletas pare el trabajo rural. Clinical Rurales: A fin de facilitar el trabajo de campo, y logar una mayor colaboracien por pane de Ia poblaciOn, se establecieron dos clinicas rurales en los distritos de Bar- becoas y Grifo Alto aprovechando para ello los Puestos de Salud de eras localida- des. Las clinicas funcionan una o dos veces por semana, por medlo dire, y hen sido fundamentales para el estudio de las families qua constituyen las subfalan- ges o pobleciones en estudio. Ademas, las clinic's son de gran ayuda pare las comunidades ya quo representan un mecanismo de descongestien de Ia consulta a nivel de Santiago, y of recen una manera de prevenir parts de la diseminacion de agentes infecciosos a partir de las consultashacinadas de los Centros de Salud y Dispensarios. Ademas, las clinicas representan un ahorro de tiempo y dinero para los habitantes. Personal de Campo: El personal a cargo de Ia recoleccien y analisis de los datos en Puriscal, con base en la Estacion de Campo, consists de un medico general, un microbiOlogo, una nutricionista, una enfermera graduada, dos cientificos sociales, y auxiliares de anfermeria, trabajadores rurales, tecnicos de laboratorio, choferes y secrete- ria, sumando un total de 16 personas. El personal se organize en equipos de antropometria, morbilidad, theta, psicologia, irtfecciones intestinales y cantos (Cuadro coordinados por profesionales. Mate L.. INVLSTIGACION APLICADA EN NUTRICION 7 CUADRO 2 Equipos de trabajo del Estudio de Puriscal. 1978-81 Equipoa del INISA a. de cameo, Puriscal b. do neanatolugia, Hospital San Juan de pilaf:I c. de nutrici6n, Puriscal y sale de Ia Universidad de Costa Rica ch, de laboratorio, Puriscal„ sede de la Universidad de Costa Rica d. de informgtica, sedc de la Universidad de Costa Rica PhoOdionatcA CooAchndc.an Leonardo Hata PudiAcat Patricia Jimenez. Bernardo Castro, medicos generales Marcola Vives, Jefe, Estaci6n de Campo, microbi61oga Francisco Sgnchez, Sandra Jiragnez, nutricionistas Marfa E. Garcia. enfermera Olga Marta Pgrez, psic6loga HOWilat San Juan de Dioa Maria de lus Angeles Alen, neonatOloga Jos F. Carvajal, pediatra Nancy Sabean, entermera Sede de td Unittetbidad de Cristo Rica Sandra Murillo, tmilce Ut-te. nutricionistas Alberto Simhon, Libia Herrero, virOlogos Francisco Hernandez, micrubi6tugo Luis Blanco, analista ectiabokdcA de otdas imtituciofts a. Proyecto de Alimentacirin y NutriciOn b. Programa de Salud Rural, Ministerio de Salmi c. Hospita3 San Juan de Dias, CCSS ch. Hospital Nacional de Nillos, CCSS Formation de las falanges: Por el alto grado de desarrollo de Ia salud en el pals, el 970/o de todos los partos de Puriscal, al igual que ocurre con otros cantonal, se Ileva a cabo en hospitals: o en clinicas. Segun la sectorizacibn establecida por la Caja, la mayo- rim de las mujeres puriscalefias deben dar a luz en el Hospital San Juan de Dios, en donde el INISA ha establecido una Oficina de Control. Una falange se define como todos los nilios nacidos de madras de Puriscal en un aiio calendario. Los niflos deben haber sido gestados en Puriscal, y deben haber residido en Puriscal por io menos durante los tres primeros metes de su vide. La primera falange comprende todos los niflos nacidos entre el 19 de septiembre de 1979 y el 18 de septiembre de 1980, en total 605 lactantes necidos vivos, (Cuadro 3). La segunde falange comprende a todos los neonatos nacidos entre el 19 de septiembre de 1980 y el 18 de septiembre de 1981; y asi sucesivamente. Como se entendera , las falanges comprenden todo el "universo". Si una familia con un nifio de las falanges emigre despues de haber residido por lo memos durante tres mesas en Puriscal, se le seguira considerando como miembro de las falanges pare todos los efectos, y su ubicaciOn deber4 ter conocida a fin de deter- miner su estado, en especial en lo qua conclerne a supervivencia. A finales de 1981 habian emigrado 54 families con nilios de la primers faking*. 8 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NINOS OR LARLOSSAENZ HER FIERA CUADRO 3 Subfalanges del Estudio de Puriscal, 1979-1981 Subtatang' Distrito** Tip* de Poblacida Intervenci6n*** 1,1 Grifo Alto, aural dimparma (N.115)* larbecoas Candelerita 1,2 Mercedes Sur Rural dispersa (N-270) Desamparaditos San Antonio San Rafael 1,3 Santiago Rural concentrada (10220) Rural disperse e. Visits por un trabajador del INISA dentro de 10 el'ae o piittLa b. Contacto con el mgdico del INISA c. visitas eensoalaa por loa trabajadores del INISA a. Visitas mensuales por trabajadores del NInisterio de Salud b. Visit. *visional per al efidico del INISA a. Contacto, Began demands, con el personal del Seguro Social. Ministerio dr Salted a INISA * (N.ndmero de ninon an la eubfalanga) ** Vet Figura 1 *** Los neonatos de las tree mubfalanges fueron *stimulados en igual forma en el Hospital San Juan de Dios (ver Cusdro 1) Interventions Hospitalar las En vista de que hubiera sido muy dificil establecet intervenciones qua modifi- casen solo a las falanges de Puriscal, fue preciso mall:arias a nivel de toda la poble- cibn de neonatos del Hospital San Juan de Dios, en donde nacen mils del 800/o de los ninon de Puriscal. Los important.: cambios introducidos en el hospital fueron de Ia responsabilidad primordial de N Dra. Maria de los Angeles Allen, neonatelo- ga de ese centro adscrita al INISA deeds 1979. En el Cuadra 4 se resumen las diversas intervenciones instituidas desde quit Ia separacibn madre- -nilio venia surtiendo efecto (1969-1978) (Fig. 4). Las intervenciones se desarrollaron en etapas y quedaron permanentes de tel manera qua deeds Julio do 1979 se vienen realizando el alojamiento conjunto, al plan calostro v estimulaciOn temprana (8). Las intervenciones a no dudar ban tenido un important. efecto sobre Ia salud, nutrition y supervivencia do los lactantes, como se demostrari posteriormente en los otros trabajos sobre el Estudio de Puriscal. Banco de Leche Humana El banco se establecia en el Hospital San Juan de Dios gracias a Ia disponibili- dad de bombes de pecho mecinicas (Syster Majal obtenidas pot intermedio del Dr. Bo Lindblad del Hospital San Jorge, Estocolmo Suecia. Eventualmente se adquirieron bombes adicionales Schuco mediante el Contrato AID 515—T -026. El desarrollo del Banco ha sido posible por diligencias de los Doctor's Maria de los A. Allen y Jose R. Araya, del Hospital San Juan de Dios, con Ia colaboracibn 10 REV1STA MEDICA HOSPITAL-NACIONAL DE NligOS DR. CARLOS SAENZ HER RERA FIG. 4 Alojamiento conjunto en el Hospital San Juan de Dios, 1980. Las madres que dan a luz durante el dia permanecen con sus hijos; las que lo hacen en la noche, son separadas de sus hijos hasta el d►a siguiente. PROYECTOS DEL ESTUDIO DE PURISCAL Los proyectos del Estudio de Puriscal conciernen a los antecedentes familia- res con enfasis en patologia de Ia madre, al estudio antropometrico y clinico del neonato con clasificacion de su madurez fetal y morbilidad, a Ia descripcionde las caracteristicas del embarazo, del parto y de otros aspectos relacionados con el puerperio. Ademes, otros proyectos se refieren al crecimiento fisico del Wino, a su alimentacion. salud y superviviencia, y a su desarrollo psicomotor. Otros proyectos enfocan investigaciones en servicios de salud. Los datos se anotan en el eampo directamente en formularios precodificados diseriados Para el efecto, (Cuadro 5). Seguimiento de In falanges: La direcciOn de cada madre de Puriscal es investigada prohjamente durante la estadia hospitalaria, ya qua la region de Puriscal es muy vasta y compleja. Las madras de Ia subfalange 1.1 son visitadas dentro de los primeros 10 dias post partum. Las falanges de madras v Wog de Puriscal son observadas prospectiva- Mate L.. INV F STIGACION APLICADA EN NUTRICION 11 CUADRO 5 Formularios precodificados empleados en el Estudio de Puriscal Eatudio Formulario Wiser° de variables* Canso Canso del individuo 23 Canso de la familia 209 Canso de la conunidad 72 Antropometria Antropometria 28 (nadre, reran nacido) Salud materna Antecedentes familiares 63 Ristoria prenatal 64 21 parto 31 Salud infantil Examen del recifin nacido 65 Morbilidad 34 Registro de muestraa 31 Resultados de laboratorio 187 Rebidrataci5n oral 96 Crecimiento del niio Antropometria 28 Desarrollo psicomotor 27 Consumo alimentario Consumo 120 Lactancia maternn 203 a Se excluyen 32 variables de cads formulario correspondientea a la identificacan del aatudio, localidad, individuo, formulario, y otra inforiaeci&n general. mente bajo un estricto control qua practicamente evita toda omision. Brevamen- te, el seguimiento inluye el qua todos los nine's sean visitados a intervalos regulares para determinar su crecimiento, estado nutricional, salud, desarrollo y supervi- vencia, (Figs. 5 y 6). El tamailo de las falanges 1 y 2 se ilustra en el Cuadro G. Dada la magnitud de la poblacibn, no fue factible realizar today las observations en todos los nilios, por lo qua las falanges fueron diferenciadas en tres subfalanges de acuerdo con la intensidad del seguimiento, (Cuadra 3). Para ilustrar, el Cuadro 7 resume el pro- grama antropomiltrico observado en las diversas subfalanges. La subfalange 1.1 es la qua se estudia con mayor enfasis, condicibn qua indudablemente se traduce en beneficios adicionales pare las madras y ninos de la subfalange, coma por ejemplo, en una alts tase de alimentacibn al seno materno (8, 9). ESTADO ACTUAL DEL ESTUDIO DE PURISCAL En el momento actual existen airededor de 25 proyectos de investigacibn, algunos de los cuales se listan en el Cuadro 8. Aquellos enumerados bajo investi- gacibn basica ban sido pertinentes pare contester preguntas sobre la nutricion y 12 REV 'STA MED ICA HOSPITAL NACIONAL DE N INDS DR. CA RLOS SAENZ HER RERA FIG. 5 Una vivienda de Puriscal en donde mora una nifia de la falange. En general, ha ocurrido un cambia favorable en la vivienda en Puriscal en las (llamas dos d4cadas. Sin embargo, se forman tugurios de familias en la pobreza critica. FIG. 6 Una trabajadora del equipo del 1NISA conversa con una senora de Puriscal sabre aspectos relativos al Estudio. Mis del 700/o de la poblacion rural dispone de agua notable de caneria o de poses. Mats L.. INVESTIGACION APLICADA EN NuTRictON 13 CUADRO 6 Taman° de las falanges y subfalanges dal Estudio de Puriscal, 1982 Falange Subfalange Winer° de ninos 1 I 115 2 270 3 220 605 2 1 118 2 286 3 237 641 CUADRO 7 Seguimiento antropornetrico de nifios de las falanges 1 y 2 del Estudio de Puriscal, 1979-1981 So6falanges Edad, Medici&n de variable Frecuencia meow; 1.1, 0 Peso. Ulla, Perimetro Ceffilico(P.C.) 1.2 y 1.3 1-12* Peso. Tails, P.C. Nensual 15-24** Peso, Tails Trimestral 30- Peso, Tails Semestral 2.1 0 Peso, Tails, P.C. 2-12 Peso, Tails Dimeatral 16- Peso, Tails Cuatrimestral 2.2 y 0 Peso, Tails, P.C. 2.3 3-12*** Peso, Ulla Trimestral 16- Peso Semestral * Los nifioa de sonar lejanas de Mercedes Sur (Subfalange 1.2) fueron medidos (Peso y Ulla) cede 6 asses a partir de los 6 noses de edad ** Los nifios de zones lejanas de Mercedes Sur fueron sedidos (Peso y Talla) cads ano a partir de los 12 mesas de edad *** Los afar,* de zones lejanas de Mercedes Sur (Subfalangea 2.2) fueron medidos anualmente a partir de los 12 rases de edad salud del nitro y de la madre. Por ejemplo, una tabulacibn de los datos sobro el parto correspondiente a las mujeres de las Falenges 1 y 2 revela qua solo la tercera parte de todos los partos fueron espontineos, siendo qua las otras dos terceras partes se caracterizaron por intervenciones medium, algunas de ellas de future consideration por sus implicaciones en la calidad de vide del producto, come son la cesarea y el parto conducido (Cuadro 9) 14 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NISIOS DR. CARLOS SAEN2 HER RERA CUADRO 8 Proyectos &Ohms del Estudio de Puriscal Invutigacia bdAica a. Antecedentes familiares b. Estudio del parto c. Caracterizaci6n del recien nacido ch. Crecimiento fisico del nano d. Patr6n del destete e. Consumo de alimentos f. Epidemiologia de la enfermedad g. Etiologia de la diarrea h. Evaluaci6n psico-sensorial i. Riesgo familiar y agresi6n infantil j. NutriciOn y supervivencia del nino Investigaciffn apticada a. Efecto del calostro sobre la morbi-mortalidad perinatal b. Fomento de la lactancia materna c. Transferencia de la tecnologia sobre rehidrataci6n oral ch. Vigilancia del estado nutritional d. Modelo coordinativo interinstitutional para prevenir la desnutrici6n CUADRO 9 Caracteristicas del parto, falanges 1 y 2 del Estudio de Puriscal, 1979-1981 Falange 1 Falange 2 1.1* 1.2 1.3 2.1 2.2 2.3 Esponignec 36(33,0)** 97(40,6) 62(31,6) 43(46,2) 100(40,3) 70(41,4) Conducido 52(47,7) 96(40,2) 97(49,5) 33(35,5) 96(38,7) 60(35,5) Irducidn 0 2(0,8) 1(0.5) 2(2,1) 2(0,8) 2(1,2) Forceps 5(4,6) 6(2,5) 1(0,5) 3(3,2) 3(1,2) 2(1,2) Cesarea 12(11,0) 35(14,6) 30(15,3) 12(12,9) 45(18,1) 30(17,7) Otrea*** 4(3,7) 3(1,2) 5(2,5) 0 2(0.8) 5(2,9) Total 109 239 196 93 248 169 * Subfalange 1., (ve7 teato) ** 140mere de cases (porcentale relative en subfalange) *** Maniobras mar”ales, combinaLiones Mats L.. INVESTIGACION APLICADA EN NUTRIC1ON 15 Los proyectos enumerados bajo investigacibn aplicada se han traducido en beneficios pars la salud, particularmente en lo que concierne al establecimiento de bancos de leche materna, al fomento de la lactancia natural, y a la transferen- cia de tecnologia sobre rehidratacibn oral del hospital al ambiente familiar. Di- chos beneficios se han traducido en una virtual ausencia de muertes por diarrea, enfermedades transmisibles y desnutricion en Puriscal en el periodo 1979-1981 (11) 1 Entre los proyectos de investigacion aplicada, vale destacar el incipient': desa- rrrollo de un "Modelo Coordinativo Interinstitucional para Prevenir la Desnutri- dim", en el que el Estudio de Puriscal sirva para coordinar acciones de las agen- cies gubernamentales presentee en el Canton, con mires a prevenir o corregir los problemas de salud del Area, y a erradicar o disminuir la pobreza critica. El mode- lo tiene el potencial de que puede ser desarrollado no solo en Puriscal, sino en el recto del pais, sin que su implementacibn requiera de la erogaciOn de 'tondos especial.: para ejecutarlo. El Estudio de Puriscal completara tres anos en septiembre de 1982, sin quo hays sido interrumpido ni una sole vez desde su incepcilm, consolidandose asi el primer estudio prospectivo a largo plazo en Costa Rica. El estudio podria extenderse por 5 a 7 anos mis, pero en el momento actual se proyecta haste finales de 1983. El Estudio ha permitido el desarrollo y consolidaciOn de una infraestructura pare la investigacilm prioritaria en salud humane, con infasis en la poblacibn rural. Algunos de los hallazgos mis importantes del estudio, mac no todos ellos, serer' descritos en una eerie de trabajos quo a continued& se presen: tan bajo el titulo de "Estudio de Puriscal". COMENTARIO Los estudios longitudinales de poblaciones humanas en su propio ecosistema son trascendentales pare el conocimiento de los ferthmenos biomidicos y sus de- terminantes ambientales. Tales estudios son dificiles de realizar por requerirse de la observed& sistematica de la poblacilin durante largos periodos de tiempo. Los factores que generalmente afectan el desarrollo de los estudios longitudinal- les pueden ser end6genos o exbgenos. Las variables endegenas son Ia movilidad de Ia poblacibn, su aceptacion del equipo de investigacibn, y la varied& espera- da qua puede ser muy alta en sociedades en transicibn como Pudical en el mo- mento actual. Los factores exbgenos son Ia parmanencia y tenacidad del equip° de investigacibn que debe permanecer en el area por varios anos a fin de asegurar el volumen y la reproducibilidad de las observaciones y sobre todo, la divulgacibn de los resultados. Por otro lado, los estudios longitudinales siempre son costosos. Es Meil corn- pander que mientras las investigaciones clinicas y de laboratorio pueden rope- tirse cuando algo se malogra, los estudios prospectivos de poblaciones humanas no pueden suspenderse o repetirse sin que se incurra en cuantiosas pirdidas de tiempo, recursos, a informed& cientifica. Estes rezones pueden explicar el limited° numero de estudios longitudinales realizados en paises en desarrollo, a saber los estudios Khanna OM y Narangwal 16 REV ISTA ME D I1. A HOSPITAL NACIONAL DE RINGS OR_ CARLOS SAENZ HER RE RA (12) en is India, los estudios Cauque (6) y de Desarrollo Humana (4), en Guatemala; los estudios de TIaltizapan (2) y Tezonteopan (1) en Mexico, y el estudio de Puriscal en Costa Rica (7). Recientemente se han iniciado estudios similares al de Cauque, en Egipto y Perii y otros parecidos estan en proceso de planeacion en Papua—Nueva Guinea y en Nueva Caledonia. El interes en los estudios prospectivos se base en la necesidad de comprender las interactions que determinan la nutrition, Ia salud y el desarrollo del nino en paises del tercar mundo, asi como el requerimiento de interpreter retrospecti- ve y prospectivamente los datos para comprender los fenbmenos de morbilidad y desarrollo as las poblaciones. Asimismo, existe demanda de datos concretos sobre al efecto de diversas interventions sanitarian sobre el estado de salud y bienestar de los poises en desarrllo. En tal sentido el Estudio de Puriscal se of rece como un mecanismo ideal pare carecterizer estadisticamente una poblacian rural de madras y sus niflos en proce- so de crecimiento en forma precise en sin aspectos clinicos, nutricionales, antra- pornetricos y sanitarios. Al basarse los anilisis en falanges completes los resulta- dos adquiren un alto grado de representatividad y pueden ser extrepolables a poblaciones similares, Los datos que se intro obteniendo son (micas dentro del acervo cientifico de qua dispone el pais, y serviren de base, junto con los de las encuestas nacionales de nutrition, pare investigaciones futures an que se trate de interpreter cambia: en is forma y calidad de la vide del costarricense. Al ser el Estudio de Puriscal una operation dinimica enmarcada dentro de la programacibn nacional de salud, contribuye al fortalecimiento de la salud de Ia poblacian de Puriscal y de otros sectors* del pais que son blanco de las interven- clones relacionedas con el Estudio. AG RADECIMI ENTOS El Estudio de Purinal ha sido financiado por la Universiciad de Costa Rica y el Prestamo AID 515--T-026. Se he canted° con la valiosa colaboraciOn de la Licenciada Carmen Maria Valverde y de los Doctores E..gar Mohs, Carlos Valerin, Daniel Pizarro, Porfirio Valverde, William Vargas, Juan Jose Madriz y Javier Baja- rano. El °studio ha recibido el epoyo de la comunidad de Puriscal y de sus lideres. So ha obtenido la colaboracibn del personal del Centro de Salud, Programa de Sa- lud Rural, y Dispensario de Ia Caja Costarricense de Segura Social. La excelencia, devocifin y perseverancia del personal de! INISA, en especial de ws trabajaciores ruralas, ha sido fundamental en el desarrollo del Estudio de Puriscal. Se agradece Ia colaboracion prestada por el M.Sc.Alberto Simhon en la edition de los menus- critos de este serie. RESUMEN No obstante los importantes avances que Costa Rica ha logrado en el campo de Ia salud materno—infantil, esta sigue siendo prioritaria pare la investigation cientifica. AI consolidarse Ia profilaxis de las enfermedades infecciosas y corre- girse otros males gravies a la medicine institutional, cobraron relative importancia Mate L: INVESTIGACION APLICADA EN NUTRICION 17 otros problemas, como las malformaciones conginitas, y las enfermedades de indole genetica, orginica, y degenerative. Por otro lado, la creciente patologia social en sociedades en transicilm, dificulta la correccien de algunos males crb- nicos, mientras que genera otros. En este Marco cambiante de Ia salud, viejos males como la diarrea, la desnutricitin y las deficiencies en el cuidado, crianza y estimulacian del nillo, permanecen endemicos entre la poblacion desposeida y marginada. Simultimeamente, los grupos poblacionales mis favorecidos son atrapados en el sobreconsumo y en practices indeseables pare la salud, tradu- ciendose en enfermedades degenerative:, obesidad y otros padecimientos carac- teristicos de las sociedades industrializadas. El panorama demanda un planteamiento de investigacibn en salud en Costa Rica amplio y agresivo que debe dar enfasis a la observacion epidemiolegica muldisciplinaria a largo plazo de sociedades representatives de los diversos eco- sistemas del pais. El INISA ha hecho oe ese planteamiento una realidad, al completarse varios anos de evolucibn del Estudio de Puriscal. Este estudio (Acti- vidad B 2 del Proyecto de Alimentacion y Nutrician), comprende tree programas a saber: Crecimiento y Desarrollo del Nino del Area Rural, Lactancia Materna y Ablactacion; y Epidemiologia, Etiologia y Control de la Diarrea Infecciosa. Los programas son originales por su diselio y objetivos, y son Onicos en Centro Ameri- ca. Su desarrollo ha permitido caracterizar la situacion de nutricion y salud de una vasty poblacibn rural de Costa Rica, y plantear recomendaciones que coed- yuvarin en mejorar earl mis la salud y calidad de vide en la poblacien rural. La investigacibn ha tenido un fuerte components de accien social mediante al cual las comunidades bajo observacibn se benefician directa o indirectamente de las actividades del INISA. Amines, en todas las fates del Estudio se hen tornado en cuenta las recomendaciones de la Asamblea Medics Mundial sobre aspectos eticos de Ia investigacibn en poblaciones humanas. ABSTRACT The conceptual idea, hypothesis, design, resources, and develpopment of the first long term prospective field study of a human population in Costa Rica are described. This is multidisciplinary effort consisting in the prospective obser- vation of cohorts of mothers and infants from Puriscal in their natural ecoysistem. Mothers are included in the study shortly before delivery and they are studied abong with thier infants at periodic intervals to collect information on health and growth and some of their social determinants. At present, three yearly cohorts, of more than 600 mother -infant pairs each, are being observed under different schedules according to the particular information sourght Data on physicial growth, morbidity, food consumption, psychomotor development and survival are periodically collected. The large volume of numers is recorded in precoded forms for computer anaylis. The papers of the present series describe observations currently made on nutrition, health, growth and survival of the Puriscal cohort population. 18 REvisTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIAOS OR. CARLOS SAENZ HER RERA REFERENCIAS 1. Chavez, A., & Martinez. Nutricien y Desarrollo Infantil. Un Estudio Eco-atiolegico sobra la Probte- matica del Nifto Campesino en una Comunidad Rural Pobre. Interamericana, Mexico. 148 pp., 1979. 2. Cravioto, J., & E.R. DeLicardie. Mother—infant relationship prior to the develpment of clinically severe malnutrition in the child, p. 126-137. In P.L. White & N. Selvey (eds). Western Hemisph. 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