UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO “LA INCIDENCIA DE AUTISMO EN LA NIÑEZ DEBIDO A LA ADMINISTRACIÓN IV DE OXITOCINA SINTÉTICA, PARA ACELERAR LA LABOR DE PARTO EN MUJERES CON EMBARAZOS DE TÉRMINO Y POS TÉRMINO” Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Ciencias de la Enfermería para optar al grado y título de Maestría Profesional en Enfermería Ginecológica, Obstétrica y Perinatal SUSTENTANTE KARLA CHACÓN CHÁVEZ Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2020 II Dedicatoria Primeramente, gracias a Dios por permitirme llegar a tan esperado momento como lo es la finalización de mi especialidad, porque a pesar de todos los obstáculos encontrados en mi camino, llegué y al ver hacia atrás sólo me queda agradecer. Gracias mami, por estar conmigo hasta el final, tu apoyo fue de gran importancia para poder lograrlo. A Tey, por ser mi incondicional hermana, por ir y venir, por todo lo que hiciste para poder ver mi logro que sin duda sé que es el tuyo también. A mi amor, Mariangelita, que todo lo que hago siempre es pensando en ella. Luisca, gracias por vivir este proceso a mi lado y levantarme cada vez que quería desfallecer. A Maga, por estar incondicionalmente apoyándome de todas las formas posibles. Para Tito, que desde el cielo me felicita, lo sé; y a Tita porque siempre pidió a Dios por mi bienestar. A todos de que de una u otra forma fueron mi sostén para llegar a este punto tan importante de mi carrera profesional. Y al tribunal de mi defensa que con sus recomendaciones y buenos deseos me hacen crecer como profesional. ¡Muchas Gracias! Karla Chacón Chaves III Agradecimientos A Dios; Que es el autor de este TFG, por demostrarme su amor de esta y tantas maneras. A Msc. Laura López Quirós, mi profesora guía, por creer y confiar en que lo lograría; por su tiempo y dedicación durante este proceso. A los lectores Dra. Ligia Rojas Valenciano y Msc Eduardo Hernández Gamboa, por todos sus valiosos aportes y asesoría. IV V Tabla de contenido Dedicatoria .............................................................................................................. II Agradecimientos .................................................................................................... III Resumen .............................................................................................................. VIII Abstract .................................................................................................................. IX Lista de Tablas ........................................................................................................ X Lista de Esquemas ................................................................................................. XI Lista de Gráficos ................................................................................................... XII INTRODUCCIÓN .......................................................................................... - 1 - 1.1 Introducción ................................................................................................... - 1 - 1.2 Antecedentes ............................................................................................. - 2 - 1.3 Justificación ............................................................................................... - 7 - 1.4 Pregunta de investigación ........................................................................ - 13 - 1.5 Objetivos .................................................................................................. - 13 - 1.5.1 Objetivo general .................................................................................... - 13 - 1.5.2 Objetivos específicos ............................................................................ - 13 - MARCO REFERENCIAL ............................................................................ - 15 - 2.1 Marco teórico ........................................................................................... - 15 - 2.1.1 Trabajo de parto .................................................................................... - 15 - 2.1.2 Primer período del parto ....................................................................... - 16 - 2.1.3 Segundo período del parto ................................................................... - 19 - 2.1.4 Tercer período del parto ....................................................................... - 19 - 2.1.5 Cuarto período del parto ....................................................................... - 20 - 2.2 Inducción del parto ................................................................................... - 21 - 2.3 Conducción del trabajo de parto .............................................................. - 22 - 2.4 Oxitocina natural y sintética ..................................................................... - 23 - 2.5 Autismo .................................................................................................... - 25 - 2.6 Neurodesarrollo infantil ............................................................................ - 29 - VI MARCO METODOLÓGICO ........................................................................ - 31 - 3.1 Tipo de estudio ........................................................................................ - 31 - 3.2 Etapas de desarrollo ................................................................................ - 32 - 3.2.1 Etapa 1. Identificación del problema ..................................................... - 34 - 3.2.2 Etapa 2. Búsqueda de la literatura ........................................................ - 35 - 3.2.2.1 Criterios de inclusión y exclusión ....................................................... - 38 - 3.2.2.2 Criterios de inclusión .......................................................................... - 38 - 3.2.2.3 Criterios de exclusión ......................................................................... - 39 - 3.2.2.4 Estrategias de búsqueda: .................................................................. - 39 - 3.2.2.5 Instrumento para la recolección de datos revisión integrativa ........... - 39 - 3.2.3 Etapa 3. Evaluación de los datos .......................................................... - 40 - 3.2.4 Etapa 4. Análisis de datos .................................................................... - 41 - 3.2.4.1 Reducción de datos: .......................................................................... - 41 - 3.3.4.2 Visualización de datos ....................................................................... - 41 - 3.3.4.3 Comparación de datos ....................................................................... - 41 - 3.2.4.4 Extracción de conclusiones................................................................ - 41 - 3.2.5 Etapa 5. Presentación de los resultados ............................................... - 41 - 3.3 Consideraciones éticas ............................................................................ - 42 - DESARROLLO ........................................................................................... - 43 - 4.1 Resultados ............................................................................................... - 43 - 4.1.1 Presentación de las publicaciones incluidas ......................................... - 47 - 4.2 Caracterización de las publicaciones incluidas ........................................ - 63 - 4.2.1 Distribución de los autores principales de las publicaciones incluidas y sus porcentajes según profesión y formación académica .................................... - 63 - 4.2.2 Distribución de acuerdo al número de autores y porcentajes de cada una de las publicaciones incluidas ........................................................................ - 64 - 4.2.3 Distribución del número de publicaciones y porcentajes de acuerdo a las bases de datos utilizadas ............................................................................... - 65 - 4.2.4 Distribución del número de publicaciones y porcentajes según la revista de publicación ..................................................................................................... - 66 - 4.2.5 Distribución de las publicaciones y sus porcentajes de acuerdo con el año de publicación ................................................................................................ - 68 - VII 4.2.6 Distribución del número de publicaciones y porcentajes según idioma - 70 - 4.2.7 Distribución del número de publicaciones y porcentajes de acuerdo con el país de origen. ............................................................................................... - 70 - 4.2.8 Distribución del número de publicaciones y porcentajes de acuerdo con el diseño metodológico ...................................................................................... - 71 - DISCUSIÓN ................................................................................................ - 73 - 5.1 Categoría 1: Incidencia de autismo .......................................................... - 73 - 5.2 Categoría 2: El Riesgo Perinatal .............................................................. - 76 - 5.3 Categoría 3: Los Efectos de la Oxitocina Exógena .................................. - 77 - CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................. - 82 - Conclusiones ..................................................................................................... - 82 - Recomendaciones ............................................................................................ - 85 - BIBLIOGRAFíA Y ANEXOS ....................................................................... - 87 - Bibliografía ........................................................................................................ - 87 - Anexo 1 ............................................................................................................. - 95 - Anexo 2 ............................................................................................................. - 98 - Anexo 3 ............................................................................................................. - 99 - VIII Resumen Objetivo: Analizar la información existente acerca de la incidencia de autismo en la niñez, debido a la administración intravenosa de oxitocina sintética durante la labor de parto en mujeres con embarazos de 37 semanas o más. Métodos: Estudio de alcance descriptivo, la metodología empleada correspondió a una revisión integrativa de la literatura en las bases de datos de la Universidad de Costa Rica y búsqueda cibernética en Google académico. Resultados: La muestra de análisis compuesta por 16 publicaciones indexadas en 7 bases de datos. El período de publicación comprendió del año 2009 al 2019. Se determinó una concentración mayor en el número de publicaciones realizadas en Estados Unidos. Los autores principales fueron en su mayoría profesionales en neurociencias. Por otra, parte el 43,75% de las investigaciones se desarrollaron mediante el análisis epidemiológico, información; dicha información analizada del instrumento de recolección de datos utilizado. Conclusiones: Los efectos de la oxitocina exógena utilizada en la labor de parto tienen efectos bien conocidos y resultados benignos, bien documentados; además que sus efectos adversos son prevenibles en el parto. Palabras clave: Oxitocina, Labor, Trastorno autístico, Etiología y Neurobiología. IX Abstract Objectives: To Analyse the information existing about on the incidence of autism in childhood, due to the administration on the oxytocin synthetic intravenously during job of child bearing in woman pregnancy with 37 weeks or more. Method: To study the scope descriptive, the methology applying corresponded to reviewing integrated of literatura base on the information provided by the University of Costa Rica also base on the information provided by Google Academic. Results: The sample of the analysis were compounded by 16 indexed publications in 7 data bases, the rango of the publication was from 2009 to 2019. Determine that most of the information compiled in number were published in the United Stated of America, the main authors the most were neuroscience professionals. In other side, part of 43.75% of the investigation was perfomed through epidemiological analysis, information; that information was analyse by the copilation data instrument. In Addition: The efects of the exogenous oxytocin used during job of child bearing, have efects knowing and benign results, good documentation; also the adverse efects are preventable in childbirth. Keywords: Oxytocin, labor, Autistic Disorder, Etiology and Neurobiology. X Lista de Tablas Tabla 1 Etapas desarrollo revisión integrativa de la literatura ........................... - 33 - Tabla 2 Definición de tesauros, descriptores de búsqueda o términos clave: Descriptores DECs y MeSH .............................................................................. - 35 - Tabla 3 Definición de las fuentes de búsqueda, descripción y cantidad de documentos recuperados .................................................................................. - 37 - Tabla 4 Publicaciones incluidas ........................................................................ - 48 - Tabla 5 Evidencia o argumentos de la incidencia de autismo ........................... - 53 - Tabla 6 Evidencia o argumentos de Riesgo Perinatal ....................................... - 56 - Tabla 7 Evidencia o argumentos de los Efectos de Oxitocina Exógena ........... - 59 - Tabla 8 Distribución del número de publicaciones y porcentajes según la revista de publicación ........................................................................................................ - 67 - Tabla 9 Distribución del número de publicaciones y porcentajes según idioma - 70 - Tabla 10 Distribución del número de publicaciones y porcentajes de acuerdo con el diseño metodológico ..................................................................................... - 72 - XI Lista de Esquemas Esquema 1 Pasos de la revisión integrativa de la literatura .............................. - 44 - Esquema 2 Búsqueda de literatura / Literatura encontrada .............................. - 46 - Esquema 3 Distribución del número de publicaciones y porcentajes de acuerdo con el país de origen. ........................................................................................ - 71 - Esquema 4 Categorías y subcategorías ........................................................... - 79 - XII Lista de Gráficos Gráfica 1 Distribución de los autores principales de las publicaciones incluidas según su profesión y formación académica ...................................................... - 64 - Gráfica 2 Distribución de acuerdo al número de autores y porcentajes de cada una de las publicaciones incluidas .................................................................... - 65 - Gráfica 3 Distribución del número de publicaciones y porcentajes de acuerdo a las bases de datos utilizadas .................................................................................. - 66 - Gráfica 4 Distribución de las publicaciones y sus porcentajes de acuerdo con el año de publicación ............................................................................................ - 69 - XIII - 1 - CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN 1.1 Introducción Desde hace varios años el tema de la administración de oxitocina sintética durante la labor de parto ha sido una discusión y un tópico de interés en materia científica, principalmente para el desarrollo de la atención ginecoobstétrica y la administración de uterotónicos. Se han realizado diversas investigaciones sobre las posibles repercusiones que pueden tener estas prácticas en el neurodesarrollo fetal. Se sugiere que el parto es un período crítico que confirma, atenúa o agrava los efectos de los insultos intrauterinos genéticos o ambientales. La administración de oxitocina para desencadenar y acelerar el parto interrumpe el desarrollo postnatal temprano y produce efectos adversos a largo plazo, lo que ilustra la importancia de ajustar las señales de oxitocina. De hecho, un estudio comparativo de nacimientos en Carolina del Norte, EE. UU., reveló un mayor riesgo de autismo después de la administración de oxitocina para desencadenar el parto, lo que plantea algunas preocupaciones con respecto a su uso generalizado en estos entornos. (1) Existe el argumento de que la pitocina (oxitocina) puede causar en algunas ocasiones autismo debido a que muchas madres de niños autistas han recibido pitocina para la inducción del parto. Otros han sugerido que esta asociación es más bien causada porque la unidad madre e hijo tiene problemas para la sulfuración, lo que causa una dificultad en la producción de oxitocina por parte de - 2 - la madre, siendo esta insuficiente para avanzar en el trabajo de parto, por lo que se necesita oxitocina exógena (pitocina) para iniciar el trabajo de parto. (2) Diversas manipulaciones en el período perinatal pueden alterar el escenario neurohormonal fisiológico, tanto de la madre, como del bebé, sin que sean bien conocidas las implicaciones de estas manipulaciones. La cesárea programada, el parto inducido con OT sintética o el parto detenido por antagonistas oxitocinérgicos, como el atosibán, alteran el equilibrio de OT y vasopresina en el recién nacido. Igualmente, la separación madre-infante, la lactancia artificial o la ausencia de contacto piel con piel inmediato conllevan disrupción de la liberación endógena de OT, sin que se conozcan en profundidad los efectos a medio y largo plazo de estas manipulaciones en humanos. (3) La inducción del trabajo de parto es una intervención obstétrica realizada con frecuencia. Por lo tanto, sería de gran preocupación si las asociaciones informadas entre la inducción del trabajo de parto y el riesgo de descendencia de los trastornos del espectro autista (TEA) reflejaran la influencia causal. (4) Por lo que a continuación se presentan como bases que preceden al actual estudio, investigaciones con sus respectivas conclusiones, que fueron el punto de partida para darle seguimiento y amplitud al tema; expuestas por continentes. 1.2 Antecedentes En este apartado se presentan investigaciones relacionadas respecto al tema de interés. Para lo cual se hizo mediante una exhaustiva revisión principalmente en - 3 - diferentes bases de datos, lo cual permite un acercamiento a la pregunta de investigación de este trabajo. Según el estudio de casos y controles, Detección de los riesgos maternos perinatales, realizado por Santiago López Gómez, Rosa María Rivas Torres y Eva María Taboada Ares, en la Revista de Salud Mental, en España, por la Universidad de Santiago Compostela, publicado en octubre del 2008, en el cual se estudia la presencia de riesgos perinatales entre madres de hijos con trastornos generalizados del desarrollo de los cuales se considera el autismo. En la investigación participaron un total de 259 madres. De ellas, 94 fueron utilizadas como grupo experimental: todas tenían un hijo con un diagnóstico de TGD, 68 con trastorno autista. Las 165 madres restantes con hijos con un desarrollo evolutivo normal fueron el grupo control. Este estudio tiene como conclusión la necesidad de realizar investigaciones desde una perspectiva multidisciplinaria que ahonden en el estudio de los trastornos generalizados del desarrollo (TGD), su etiología y la presencia de riesgos perinatales. (5) Según un estudio realizado en España en el año 2009 por Santiago López Gómez, Rosa María Rivas Torres y Eva María Taboada Ares y publicado por Redalyc, el cual es una revisión actualizada sobre la etiología del autismo y en el que se exponen distintas causas; revela que en el caso del autismo no se consigue asociación de manera empírica con alteraciones perinatales, a pesar de encontrar numerosos estudios que relacionan el autismo con factores obstétricos; concluyendo que el autismo es un trastorno de gran complejidad en su etiología. (6) De acuerdo al artículo de revisión: Oxitocina y autismo: una hipótesis para investigar. ¿La alteración de la producción de oxitocina endógena en torno al parto - 4 - puede estar involucrada en la etiología del autismo?, que se publicó en la Revista de Psiquiatría y Salud Mental, por Elsevier en Madrid, en el año 2010, plantea la hipótesis de que la alteración del sistema oxitocinérgico podría ser uno de los posibles múltiples factores perinatales involucrados en la etiopatogenia del autismo, y abre una línea para futuras investigaciones. Según este artículo de revisión existen importantes hallazgos que demuestran que la barrera hematoencefálica se vuelve más permeable de lo habitual al momento del parto por su condición de estrés, por lo que existe la posibilidad de que la oxitocina llegue a la circulación fetal. Revela también que algunos autores han planteado la hipótesis de que la manipulación de OT (oxitocina) perinatal pueda desempeñar un papel en la génesis del autismo. (3) Para Virginia Aragón Jiménez, en su artículo de revisión " Etiología del Autismo", publicado en la Revista digital Innovación y Experiencias Educativas, en el año 2010; reconoce la existencia del argumento de que la pitocina (oxitocina) puede causar en algunas ocasiones autismo debido a que muchas madres de niños autistas han recibido pitocina para la inducción del parto. También hace la referencia de la opinión de algunos investigadores que según la presencia de autismo es un indicativo de una predisposición genética nada más y otra posibilidad es que las complicaciones obstétricas simplemente amplifiquen los síntomas del autismo. (2) Respecto a publicaciones encontradas para el continente americano, se describen las siguientes: Weisman, Agerbo, Carter, Harris, Uldbjerg, Henriksen, Thygesen, Mortensen, Leckman & Dalsgaard, en el año 2009 realizaron una investigación: Trabajo aumentado por oxitocina y riesgo de autismo en varones, de cohortes en la que - 5 - realizaron un estudio epidemiológico, con los nacimientos vivos en Singleton, Dinamarca, 613 777 nacimientos en total, con un seguimiento hasta el 2012, un total de 2110 niños fueron posteriormente diagnosticados con autismo, el cual resultó que el aumento del trabajo de parto con oxitocina sintética se asoció modestamente con un mayor riesgo de autismo en hombres pero no en mujeres. Los resultados de la investigación sugieren una asociación modesta entre el trabajo de parto con aumento de oxitocina y el riesgo de autismo en los hombres. (7) Según un artículo de revisión sobre Conceptos Actuales sobre la Etiología del Autismo por los doctores Marlon, Varela-González, Ruiz-García, Vela-Amieva, Munive-Baez, Hernández-Antúnez, en el Instituto Nacional de Pediatría México, en julio-agosto del 2011, concluye que, a pesar de los diferentes estudios publicados, no se ha encontrado una causa única que explique el cuadro clínico de los pacientes autistas. (8) Según el artículo de revisión publicado en la Revista de Ciencias Médicas, en el año 2015, en Cuba por Odilkys Cala Hernández, Deysi Licourt Otero y Niurka Cabrera Rodríguez, el cual aborda la etiología genética y ambiental del autismo, señala que algunos autores han planteado la hipótesis de que la manipulación de oxitocina perinatal pueda desempeñar un papel en la génesis del autismo por lo que sugiere investigar la posibilidad de que la administración de oxitocina intraparto en combinación con fármacos anestésicos pueda estar involucrada en la patogénesis de los trastornos del espectro autista, dado que cada vez es mayor la evidencia de que la oxitocina desempeña un papel crucial en la interacción social de los humanos. (9) - 6 - El Dr. Eric Hollander, director del programa de Autismo y Espectro Obsesivo Compulsivo del Centro Médico Montefiore en New York, en conjunto con otros colegas han planteado la hipótesis de que el exceso de oxitocina, tal vez asociado con el uso de pitocina durante el parto, podría ser una causa potencial de los TEA (Trastornos del Espectro Autista). En cuanto manifiesta que “En algunos individuos cuyo sistema de oxitocina podría ser genéticamente vulnerable, un fuerte impacto ambiental temprano mientras el cerebro aún se está desarrollando podría regular negativamente el sistema de oxitocina, lo que lleva a problemas de desarrollo. Pero esta es solo una hipótesis observada por asociación". (10) Más recientemente, en el año 2016, en San Antonio, Texas, Smallwood, Sareen, Baker, Hannusch, Kwessi & Williams, publican un estudio: Mayor riesgo de desarrollo del autismo en niños cuyas madres experimentaron complicaciones en el parto o recibieron trabajo de parto y entrega de drogas; donde aplicaron un cuestionario que examina un posible factor de riesgo ambiental: la exposición del feto a los medicamentos de trabajo de parto y parto durante el trabajo de parto y el proceso de parto; encuestó a madres de niños con trastorno de espectro autista y niños sin el trastorno, para determinar los posibles efectos del trabajo de parto y el parto en el desarrollo de la enfermedad. En el estudio se incluyeron a 49 niños con diagnóstico de TEA y 104 niños que no cumplen con los criterios de diagnóstico de TEA, Además, se obtuvo un conjunto de datos de 101 casos de TEA del Southwest Autism Research and Resource Center. Además, el conjunto de datos de Southwest Autism Research and Resource Center muestra que la droga de inducción del trabajo de parto, Pitocin, está significativamente asociada con el autismo. Concluyeron en la existencia de un efecto sinérgico entre las administraciones de fármacos y experimentando una complicación en el parto, en la que ambos factores obstétricos que ocurren juntos aumentan la probabilidad de que el feto desarrolle TEA más adelante en la vida. (11) - 7 - A nivel nacional no se obtiene resultados sobre estudios del tema investigado. Con los antecedentes expuestos anteriormente, es evidente la importancia y lo ganancioso que puede resultar estudiar la mejor evidencia sobre la incidencia de autismo en la niñez debido a la administración intravenosa de oxitocina sintética, durante la labor de parto en mujeres con embarazos de 37 semanas o más, ya que muchas de las investigaciones sugieren un estudio del tema con mayor profundidad, de manera que los resultados contribuyan al avance en el campo de acción de enfermería ginecoobstétrica. Como es demostrado en los antecedentes aquí notados, ha existido un gran interés por parte de los investigadores en Ginecoobstetricia, de diferentes ramas científicas por demostrar si la inducción del parto con oxitocina sintética es un causante del trastorno del espectro autista. Sin embargo, nos encontramos con una gran diversidad de opiniones y resultados, por lo que se hace necesario realizar una búsqueda de la mejor evidencia disponible, lo cual servirá de instrumento para el profesional de enfermería ginecológica y obstétrica en un momento de toma de decisiones para el beneficio de la usuaria gestante. 1.3 Justificación La presente investigación se enfoca en estudiar a fondo sobre el uso de oxitocina sintética en la labor de parto y su posible relación con el autismo; actualmente existen indicios, investigaciones que sugieren una futura línea de estudio desde esta premisa. Ante dicha situación, es reconocible un peligro, que merece ser investigado, y - 8 - conocer si existe o no repercusión en el neurodesarrollo fetal debido a la utilización de la oxitocina sintética en la labor de parto, ya que ha sido institucionalizada en los últimos años con el objetivo de aumentar la velocidad del parto humano. En el Atlas de Histología Ross, se afirma que la oxitocina es una hormona producida por los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo que es liberada a la circulación a través de la neurohipófisis. La oxitocina ejerce un amplio espectro de efectos centrales y periféricos. Las acciones de oxitocina van desde la modulación de los reflejos neuroendocrinos hasta el establecimiento de comportamientos sociales y de vinculación complejos relacionados con la reproducción y el cuidado de la descendencia. (12) Referente a su papel funcional, Soloff, Alexandrova y Fernstrom en su artículo Receptores de oxitocina: desencadenantes para el parto y la lactancia?, publicado en el año 1979 afirman que la oxitocina tiene funciones importantes durante el parto: contraer el miometrio uterino durante el parto y el mioepitelio mamario postparto para provocar la bajada de la leche. (13) Además, Cedric Viero et al en el año 2010 asiente en su artículo Oxitocina: cruzar el puente entre la ciencia básica y la farmacoterapia que existe un disparo de oxitocina en el organismo del ser humano en distintos procesos fisiológicos como el parto, la eyección de la leche materna y el orgasmo, lo que indica que podría desempeñar un papel importante en el vínculo social de los animales y los seres humanos también. Además, la oxitocina y sus receptores están implicados en una gran cantidad de comportamientos sociales y afectivos, fisiológicos y fisiopatológicos, que van desde la seguridad del apego, el apareamiento, el comportamiento paterno y la maternidad hasta el autismo y el trastorno obsesivo- https://es.wikipedia.org/wiki/Hormona https://es.wikipedia.org/wiki/Hipot%C3%A1lamo - 9 - compulsivo. (14) También, Cinthia Elizabeth López, Jaqueline Arámbula y Eva Elizabet Camarena en su artículo “Oxitocina, la hormona que todos utilizan y que pocos conocen”, afirma que el papel central de la oxitocina en el comportamiento y la fisiología es estrechamente dependiente de hormonas esteroides y el género, la distribución de la oxitocina y los receptores. (15) En medio del proceso de atención del parto, es posible encontrarse con situaciones emergentes en las que el profesional de enfermería obstétrica tiene la facultad de toma de decisiones que marcarán un desenlace exitoso para ese período de parto, por lo que es responsabilidad del profesional contar con el conocimiento necesario y actualizado y utilizarlo como herramienta para procurar una atención oportuna y adecuada. La oxitocina debería usarse según la ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists), por distintos motivos como: problemas de salud de la madre, como diabetes, presión arterial alta o problemas del corazón, los riñones o los pulmones; abrupción placentaria, problemas fetales, como desarrollo deficiente o menor cantidad de líquido amniótico; cuando el embarazo dura más de 41-42 semanas; en la presencia de una infección uterina (como Triple I); en la preeclampsia y eclampsia; en la ruptura prematura de membranas y/o en la muerte del feto. Las recomendaciones de la OMS sobre la Inducción del trabajo de parto (2011) contienen recomendaciones sobre el momento y los métodos de inducción, y el tratamiento de los eventos adversos relacionados con esta práctica. Las siguientes: - 10 - • La inducción del parto se debe realizar sólo cuando existe una clara indicación médica y los beneficios esperados superan sus daños potenciales. • Al aplicar las recomendaciones, se debe considerar la condición real, los deseos y las preferencias de cada mujer, con énfasis en el estado cervical, el método específico de inducción del parto y las afecciones asociadas, como la paridad y ruptura de membranas. • La inducción del trabajo de parto debe realizarse con precaución, ya que el procedimiento reduce el riesgo de hiperestimulación uterina, rotura y sufrimiento fetal. • Dondequiera que se lleve a cabo la inducción del trabajo de parto, se debe contar con instalaciones disponibles para evaluar el bienestar materno y fetal. • Las mujeres que reciben oxitocina, misoprostol u otras prostaglandinas nunca deben dejarse desatendidas. • La inducción fallida del parto no indica necesariamente una cesárea. • Siempre que sea posible, la inducción del trabajo de parto debe realizarse en instalaciones donde se pueda realizar una cesárea. Fuente: OMS - 11 - Paralelamente con las recomendaciones anteriormente mencionadas, la Guía de Atención Integral a las Mujeres Niños y Niñas en el periodo prenatal, parto y posparto, en Costa Rica, sugiere un que el parto debe ser no medicalizado, utilizando un conjunto básico de intervenciones que sean necesarias. Al igual que la OMS, la norma nacional recomienda que se den las condiciones adecuadas para llenar las necesidades de la madre durante todo el proceso. Tomando en cuenta los conceptos anteriores y conociendo la función de la oxitocina endógena a nivel sistémico, durante las diferentes etapas de la vida, es importante darle un papel a la oxitocina exógena o sintética, que es fabricada por industrias farmacéuticas debido al uso que se le da para el abordaje del parto y pos parto, a nivel de los centros de salud. La administración del fármaco se utiliza cuando al momento del parto las contracciones uterinas no son efectivas para lograr cambios cervicales, provocar contracciones uterinas para el alumbramiento o control de hemorragias pos parto, sin embargo es competencia del del profesional de enfermería ginecoobstétrica conocer las repercusiones que podría traer su utilización. La administración de la oxitocina sintética puede ser útil en muchas circunstancias pero se deben tomar en cuenta sus posibles riesgos, por lo que desde esta visión, la necesidad de indagar y recolectar la mejor evidencia científica, teniendo un impacto positivo en las sociedades y en la calidad de vida de las personas. La oxitocina es el fármaco más comúnmente asociado con resultados perinatales adversos prevenibles y fue recientemente agregado por el Instituto de Prácticas de Medicación Seguras a una pequeña lista de medicamentos que "conllevan un mayor riesgo de daño", que puede "requerir salvaguardas especiales para reducir el riesgo de error". (16) - 12 - Como anteriormente lo menciona Hollander algunos individuos cuyo sistema de oxitocina podría ser genéticamente vulnerable, un fuerte impacto ambiental temprano mientras el cerebro aún se está desarrollando podría regular negativamente el sistema de oxitocina. (10) La exposición materna al pitocin (oxitocina sintética) puede alterar la fuerza o la duración de las contracciones uterinas, lo que resulta en una exposición fetal diferencial a la hipoxia. El pitocin, especialmente en combinación con un parto quirúrgico o anestesia, también puede influir en la capacidad posterior de la madre para lactar o interactuar con sus hijos en el período posparto inmediato. (17) Este estudio es de gran valor teórico, por que responderá a interrogativas que otros estudios están publicando, que evidencian, han dejado vacíos en el conocimiento científico, ofreciendo una contribución social ya que las familias gestantes tendrán mayor seguridad y conocimiento a la hora de tomar decisiones en su labor de parto, si es que se logra evidenciar que el riesgo es mayor que el beneficio al utilizar este medicamento. Por lo tanto, siendo la oxitocina sintética, una hormona de uso específico que puede ayudar a promover el parto natural ante circunstancias específicas, y demás que su uso es frecuente en las salas de parto, es necesario realizar una revisión integrativa, que indique si realmente existe o no una relación con la incidencia de autismo. Ante tal necesidad de conocer los beneficios o en su caso los riesgos, que generen la utilización de la oxitocina exógena en la labor de parto para cada caso específico y con una indicación sustentada, se formula la pregunta de - 13 - investigación, la cual es el punto de partida para emprender la investigación y la que define el objeto de estudio. 1.4 Pregunta de investigación ¿La administración intravenosa de oxitocina sintética durante la labor de parto en mujeres con embarazos de 37 semanas o más, aumenta la incidencia de autismo en la niñez? 1.5 Objetivos A continuación, se presentan los objetivos formulados con los cuales se desarrolló el presente trabajo final de graduación. 1.5.1 Objetivo general • Analizar la información existente acerca de la incidencia de autismo en la niñez, debido a la administración intravenosa de oxitocina sintética durante la labor de parto en mujeres con embarazos de 37 semanas o más. 1.5.2 Objetivos específicos • Indagar acerca de la mejor evidencia existente sobre la relación entre la administración intravenosa de oxitocina sintética durante la labor de parto - 14 - en mujeres con embarazos de 37 semanas o más, y la incidencia de autismo en la niñez. • Analizar los resultados obtenidos para identificar la relación que existe entre la administración intravenosa de oxitocina sintética durante la labor de parto en mujeres con embarazos de 37 semanas o más, y la incidencia de autismo en la niñez. - 15 - CAPÍTULO II MARCO REFERENCIAL 2.1 Marco teórico Con la finalidad de lograr una integración de conceptos en este proceso de investigación, se presentan a continuación los elementos conceptuales principales que le dan sentido y explicación teórica al objeto de estudio. 2.1.1 Trabajo de parto Sabiendo así que el trabajo de parto es el proceso que culmina en el parto. Se define con el inicio de las contracciones uterinas regulares y termina con el parto del recién nacido y la expulsión de la placenta. El término trabajo de parto en el contexto obstétrico asume diversas connotaciones en el idioma inglés. De manera indudable es verdad que tanto el embarazo como el parto son procesos fisiológicos y, como tales, el trabajo de parto y el parto se deben considerar normales en la mayoría de las mujeres. (18) Las últimas horas del embarazo humano se caracterizan por contracciones uterinas extraordinarias que producen la dilatación del cuello uterino y fuerzan al feto a través del canal de parto. Se consume mucha energía en este lapso y por tanto se usa el término trabajo de parto para describir este proceso. Las contracciones miometriales del trabajo de parto son dolorosas, lo cual explica por qué se usa el término dolores para describir el trabajo de parto. (19) - 16 - En este contexto es importante resaltar que el inicio de una labor o trabajo de parto es precedido y mediado por distintos mecanismos de índole fisiológica, mecánica y bioquímica. En cuanto a los procesos fisiológicos y bioquímicos que regulan el parto mencionados por los autores, existen dos teorías contemporáneas acerca del inicio del trabajo de parto. Por una parte, en términos simplificados, la primera es la pérdida funcional de los factores que mantienen el embarazo; la segunda se enfoca en la síntesis de factores que inducen el parto. (20) Por otra parte, los mecánicos están vinculados con las contracciones uterinas y por sucesión el borramiento del cuello uterino, la dilatación, el descenso del feto y la expulsión. El proceso del parto se puede dividir en etapas, claramente es una división teórica para comprenderlo mejor, por lo que se hará referencia a las distintas etapas del parto de forma específica, siendo cuatro períodos o etapas según la literatura. 2.1.2 Primer período del parto El primer período del parto corresponde a la etapa del borramiento y dilatación del cuello uterino, así mismo el concepto de borramiento corresponde al adelgazamiento del cuello del útero y la dilatación hace referencia a la apertura del cuello hasta alcanzar los diez centímetros. Por otra parte, cabe mencionar que el primer período del parte se subdivide en tres fases: latente, activa y de transición, las cuales serán descritas también. En algunas mujeres, las contracciones uterinas intensas que producen el parto inician en forma súbita. En otras, el inicio del trabajo de parto es antecedido por la liberación espontánea de una pequeña cantidad de moco sanguinolento por la - 17 - vagina; dicho moco llena el conducto cervicouterino durante el embarazo y su liberación se denomina “expulsión del tapón mucoso”. (21) El inicio de la labor de parto parece estar basado en mecanismos endocrinológicos, como el balance progesterona/estrógenos, la hormona liberadora de corticotropina, e inmunológicos, como el NF-κB y la familia de los receptores tipo Toll. Existen numerosas moléculas efectoras, desde las prostaglandinas hasta las proteínas de membrana acopladas a proteínas G con el fin de conectar la señal en las células. El conjunto de estas acciones actúa, entre otras formas, por contigüidad entre los diferentes microentornos que son el miometrio, el cuello uterino, las membranas fetales y la placenta. Parece ser que diferentes elementos exógenos, infecciosos, pero también ambientales, pueden interferir con estos mecanismos y provocar el inicio del trabajo del parto. (22) Según Friedman, en la fase de dilatación se pueden distinguir dos fases bastante diferenciadas. Una inicial, llamada fase latente y otra, más adelante, denominada fase activa. Dentro de la fase activa, se pueden distinguir, a su vez, tres subfases: fase de aceleración, fase de inclinación máxima y fase de desaceleración. La fase de aceleración que une la fase latente con la fase activa, es más un artefacto que una fase con importancia clínica. Casi siempre se superpone con la fase latente o con la fase de inclinación máxima, que si tiene importancia clínica durante el parto. Se trata de una fase progresivamente acelerada, cuya velocidad de dilatación se estima que debe ser de 1,2-5 cm/hora en la nulípara y de 1,5-10 cm/hora en la multípara. La fase de desaceleración, que lleva desde los 9 cm hasta la dilatación completa, debe durar al igual que la fase de aceleración,  3 horas en la nulípara y  1 hora en la multípara. En esta fase es donde se producen la mayor parte de los movimientos cardinales del feto necesarios para que atraviese el canal del parto como son el encajamiento, flexión, descenso, rotación interna, deflexión y rotación externa. (23) - 18 - La fase latente del primer período de trabajo de parto inicia en el momento en que aparecen las contracciones regulares, las cuales van en aumento en frecuencia, duración e intensidad. Según Ladewig (2006), hace referencia a que éstas contracciones inician cada 10-20 minutos, de 15-20 segundos de duración intensidad leve y que progresan a cada 5-7 minutos, de 30-40 segundos de duración con una intensidad moderada. La dilatación cervical es de 1-4 cm. (24). Según Cunningham et al. (2015), para la mayoría de las mujeres, la fase latente termina una vez que se alcanza una dilatación de 3 a 5 cm. Esta medida es útil en clínica, puesto que defi ne los límites de la dilatación más allá de los cuales se puede esperar que empiece el trabajo de parto activo, también puede considerarse una prolongación de la fase latente cuando ésta se alarga a más de 20 horas en mujeres nulíparas y más de 14 horas en mujeres multíparas. Posteriormente la mujer inicia la fase activa del primer período del trabajo de parto, donde hay mayor intensidad en las contracciones y dolor durante ellas. Según Ladewig (2006), en esta fase la dilatación cervical es de 4-7 cm, con una frecuencia de cada 2-3 minutos, de 40-60 segundos de duración y una intensidad moderada a fuerte. El descenso fetal es progresivo. La fase de transición corresponde a la última etapa del primer período del parto, la cual se da a partir de los 8 cm de dilatación hasta los 10 cm, es aquí donde la mujer puede percibir de forma aguda el aumento de la fuerza y la intensidad en las contracciones. Durante la fase de transición, la frecuencia de las contracciones es de 2 a 3 minutos, la duración es de 60 a 90 segundos, y la intensidad es fuerte. La dilatación cervical aumenta desde 8 a 10 cm, el borramiento es completo (100 %) y habitualmente hay una cantidad importante de secreción sanguinolenta. (25) - 19 - 2.1.3 Segundo período del parto Esta fase empieza con la dilatación completa del cuello uterino y termina con el parto del feto. Su duración promedio se aproxima hasta 3 horas en nulíparas y de 0-30 min en multíparas, pero es muy variable. (26) La segunda etapa del parto comienza con la dilatación cervical completa y termina con el nacimiento del bebé. Las contracciones continúan con una frecuencia de aproximadamente 2 minutos, una duración de 60 a 90 segundos, y una intensidad fuerte. El descenso de la parte presentada del feto continúa hasta alcanzar el suelo del periné. Según va descendiendo el feto, la mujer suele sentir la necesidad de empujar debido a la presión de la cabeza del feto sobre los nervios sacro y obturador. Al empujar, se ejerce una presión intraabdominal debido a la contracción de los músculos abdominales maternos. A medida que la cabeza fetal continúa el descenso, el periné comienza a abultarse, aplanarse y moverse en dirección anterior. La cantidad de líquido sanguinolento puede aumentar. Los labios comienzan a separarse con cada contracción. Entre las contracciones la cabeza fetal parece retroceder. Con las contracciones sucesivas y el esfuerzo de empuje de la mujer, la cabeza fetal sigue descendiendo. El coronamiento se produce cuando la cabeza fetal está rodeada por el orificio vaginal externo (introito), y significa que el nacimiento es inminente. (26) 2.1.4 Tercer período del parto Posteriormente al nacimiento del bebé, se da el inicio al tercer período del parto, el cual finaliza con la expulsión de la placenta. - 20 - Una vez nacido el bebé, el útero se contrae firmemente, disminuyendo su capacidad y la superficie de unión placentaria. La placenta comienza a separarse debido a esta disminución de superficie. Cuando se separa, se produce un sangrado con formación de un hematoma entre el tejido placentario y la decidua que queda. Este hematoma acelera el proceso de separación. Las membranas son las últimas en separarse. Al ir bajando la placenta hacia la vagina, las membranas se van desprendiendo de la pared del útero. Cuando aparecen los signos de separación de la placenta, la mujer puede ayudar a su expulsión. (27) 2.1.5 Cuarto período del parto La cuarta y última etapa del parto. La que es definida por Ladewig (2006) como el tiempo, entre 1 y 4 horas tras el parto, durante el cual comienza el reajuste fisiológico del cuerpo de la madre. (28) Es en esta esta donde el cuerpo de la mujer empieza una readaptación funcional por lo que requiere un cuidado estricto al igual que en las etapas anteriormente mencionadas, por parte del profesional de enfermería ginecoobstétrica. Las cuatro etapas que se mencionaron anteriormente es un planteamiento ideal del proceso fisiológico del parto, sin embargo, se pueden presentar alteraciones al momento de iniciar la labor de parto que obstaculizan su desarrollo adecuadamente, por lo que se hace necesario la intervención como lo es la inducción o conducción del parto. Es importante que exista una adecuada valoración y que haya una necesidad médica real para una indicación de este tipo, de esta manera se asegura una labor de parto exitosa y un parto sin complicaciones. - 21 - 2.2 Inducción del parto La inducción del parto corresponde a una intervención por parte del profesional de enfermería ginecoobstétrica por indicación médica, que tiene como finalidad iniciar el trabajo de parto en mujeres por algún motivo no logran iniciarlo de forma natural y espontánea. Según la ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists) la inducción de trabajo de parto es el uso de medicamentos u otros métodos para provocar (o inducir) el parto. Se considera indicada la inducción del parto cuando los beneficios de finalizar la gestación para la madre y el feto son mayores que los de permitir que el embarazo continúe. Estas situaciones se citan a continuación: causas médicas: patología materna: enfermedad hipertensiva del embarazo, neuropatías, cardiopatías, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, neoplasias. Indicaciones obstétricas: embarazo prolongado, rotura precoz de membranas, Triple I, otras. Indicaciones fetales: isoinmunización Rh, restricción de crecimiento intrauterino, feto muerto, anomalías congénitas. No médicas: Patología fetal que requiere tratamiento en un hospital de tercer nivel. (29) Es importante también mencionar las condiciones cervicales, ya que son determinantes para el inicio y el progreso de una labor de parto, para lo cual en obstetricia se cuenta con la puntuación de una escala llamada Bishop, que sirve de guía para una adecuada valoración y toma de decisiones. A continuación de detalla su puntuación. - 22 - Este sistema valora, mediante el tacto vaginal, las características cervicales (dilatación, acortamiento, consistencia, posición en la cúpula vaginal y altura de la presentación en la pelvis) con una puntuación del 0 al 3. La suma de la puntuación permite predecir el éxito de la inducción del parto que, según la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), se sitúa en: Bishop >7, éxito del 95%, Bishop 4-6, éxito del 80-85% y Bishop <3, éxito del 50%. (29) Según González & Cid (2007) los diferentes métodos para la maduración cervical se pueden agrupar en tres grandes grupos: alternativos, mecánicos y farmacológicos. Métodos alternativos: Hierbas, Relaciones sexuales, Acupuntura, Estimulación del pezón. Métodos mecánicos: Tallos de laminaria, Dilatadores hidroscópicos, dilatadores de balón. Amniotomía. Maniobra de Hamilton. Métodos farmacológicos: Relaxina, Oxitocina, Prostaglandinas. (29) Los métodos para inducir o aumentar el trabajo de parto están contraindicados por la mayoría de los trastornos que impiden el trabajo de parto o el parto espontáneo. Las pocas contraindicaciones maternas se relacionan con el tipo de incisión uterina previa, la anatomía pélvica estrecha o deforme, la implantación anormal de la placenta y trastornos infrecuentes como infección activa con herpes genital o cáncer cervicouterino. Los factores fetales incluyen macrosomía notable, hidrocefalia grave, presentación anómala y estado no tranquilizador del feto. (30) 2.3 Conducción del trabajo de parto Según la guía de Recomendaciones de la OMS para la conducción del trabajo de parto (2015), la intensificación o conducción del trabajo de parto es el proceso por el que se estimula el útero para aumentar la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones luego del inicio espontáneo del trabajo de parto. La técnica se - 23 - ha utilizado frecuentemente para tratar el trabajo de parto prolongado cuando se determina que es debido a mala contracción uterina. Los métodos tradicionales utilizados para acelerar el trabajo de parto han sido el uso de infusión intravenosa de oxitocina y la ruptura artificial de membranas (amniotomía). (31) 2.4 Oxitocina natural y sintética Como ya se mencionó la oxitocina, que es un neuropéptido el cual juega un papel fundamental en el proceso de embarazo y parto se considera la importancia de detallar su concepto. La oxitocina es una hormona producida por los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo que es liberada a la circulación a través de la neurohipófisis. (12) La oxitocina está constituida por nueve aminoácidos (cisteína, tirosina, isoleucina, glicina, asparangina, cisteína, prolina, leucina y glicina), un grupo amino terminal y un puente de azufre entre las dos cisteínas. La estructura de la oxitocina es muy similar a otro nonapéptido llamado vasopresina, que difiere de la primera en solo dos aminoácidos. Como resultado de la duplicación de genes, el gen de la oxitocina se localiza en el mismo cromosoma que la vasopresina (cromosoma 20). (15) En cuanto a la oxitocina y la vasopresina, son muy parecidas a nivel molecular sin embargo tienen distintas funciones en el cuerpo. La vasopresina tiene importantes papeles fisiológicos en la vasoconstricción y antidiuresis; en contraste, la oxitocina cumple funciones importantes durante el parto: contracciones del miometrio y de las células mioepiteliales de la mama para la eyección de leche. (32) - 24 - En las células, la oxitocina se une a receptores específicos de oxitocina lo que provoca un aumento de Calcio. La oxitocina induce la movilización del calcio en las células musculares lisas del útero y del miometrio. (15) La OT endógena se libera de forma pulsátil y creciente durante el parto fisiológico, y alcanza los valores máximos en cerebro materno en la hora que sigue al parto. Este fenómeno se ha asociado con la existencia de un período sensitivo temprano durante el cual se produce un escenario neurohormonal específico, tanto en el cerebro materno, como en el del recién nacido, destinado a facilitar el inicio del vínculo materno filial, con algunas características similares a la impronta observada en otras especies. (3) Con relación al objeto de estudio de la presente investigación es necesario definir la inducción al parto como una intervención de enfermería obstétrica con indicación médica para que se inicie el trabajo de parto por diferentes razones que se detallarán más adelante. Durante una labor de parto en muchas ocasiones se utiliza la oxitocina sintética o exógena para acelerar el parto o detener sangrados uterinos. Como ya se mencionó actualmente se ha institucionalizado el uso de la oxitocina sintética en las salas de labor, el objetivo de la inducción o aumento es producir la actividad uterina suficiente para causar un cambio cervical y el descenso del feto, al tiempo que se evita el desarrollo de un estado fetal no tranquilizador. (33) Según la ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists) los motivos para inducir el trabajo de parto son los siguientes: - 25 - • Problemas de salud de la madre, como diabetes, presión arterial alta o problemas del corazón, los riñones o los pulmones. • Abrupción placentaria. • Problemas fetales, como desarrollo deficiente o menor cantidad de líquido amniótico. • El embarazo dura más de 41-42 semanas. • Infección uterina. • Preeclampsia y eclampsia. • Ruptura prematura de membranas. • Muerte del feto. Según el médico obstetra, francés Michael Odent en su artículo “Oxitocina sintética y lactancia materna: razones para probar una hipótesis”, publicado en el año 2013, afirma que la oxitocina sintética puede llegar al feto a través de la placenta, además, la oxitocina sintética que ingresa al torrente sanguíneo fetal puede desviar el hígado mientras el conducto venoso está abierto y puede llegar al cerebro fetal sin ningún obstáculo. Dado que la barrera hematoencefálica protectora aún es inmadura, es probable que el cerebro en desarrollo esté expuesto a una gran cantidad de oxitocina. Por lo tanto, se puede asumir que el comportamiento alterado de los neonatos puede explicar las dificultades de la lactancia materna. (34) 2.5 Autismo Para lograr un panorama claro y abarcar la magnitud del trastorno se debe conocer la concepción del autismo, y como ha sido modificado conforme han pasado los años con el avance científico. - 26 - El término autismo aparece por primera vez en la monografía Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien redactada por Eugen Bleuler (1857-1939) para el Tratado de Psiquiatría dirigido por Gustav Aschaffenburg (1866-1944) y publicado en Viena en 1911. (35)(28). Lo derivó de la palabra griega αὐτὀς (autos), que significa self. Hans Asperger adoptó la terminología de Bleuler "autista" en su sentido moderno para describir la psicología infantil en 1938. (36)(29) Según American Psychological Association, que se refiere al autismo como la discapacidad del desarrollo más grave. Apareciendo dentro de los primeros tres años de vida, el autismo implica impedimentos en la interacción social, como ser consciente de los sentimientos de otras personas, y la comunicación verbal y no verbal. Algunas personas con autismo tienen intereses limitados, hábitos extraños de comer o dormir o una tendencia a hacer cosas para lastimarse, como golpearse la cabeza o morder las manos. Actualmente el concepto autismo se utiliza cada vez menos, siendo reemplazado por Trastorno del Espectro Autista, dándole un sentido más amplio al concepto. Para el National Institute of Mental Health el término “espectro” se refiere a la amplia gama de síntomas, fortalezas y grados de deterioro que pueden tener las personas con estos trastornos. En la actualidad, el diagnóstico de los trastornos del espectro autista incluye estas y otras afecciones: • El trastorno autista • El síndrome de Asperger • El trastorno generalizado del desarrollo no especificado • Síndrome de Rett - 27 - Josep Artigas Pallares y Isabel Paula, en el artículo “El autismo 70 años después de Leo Kanner y Hans Asperger” publicado en la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, en el año 2012 reconoce la incorporación del término autismo al significado actual se debe a Leo Kanner, tras la aparición en 1943 del que se puede distinguir como el artículo fundacional del autismo actual: "Autistic disturbances of affective contact". Durante los años previos a Leo Kanner fueron apareciendo trabajos que se pueden considerar aproximaciones conceptuales al autismo. Tales aportaciones se inspiraban en interpretaciones de lo que se denominó esquizofrenia de inicio precoz, síndromes parecidos a la esquizofrenia o cuadros regresivos en la infancia. (30) Según la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos del Espectro Autista en Atención Primaria, en España define los Trastornos del Espectro Autista (TEA) como una disfunción neurológica crónica con fuerte base genética que desde edades tempranas se manifiesta en una serie de síntomas basados en una tríada de trastornos en la interacción social, comunicación y falta de flexibilidad en el razonamiento y comportamientos. Los Trastornos del Espectro Autista (TEA) son trastornos del neurodesarrollo que presentan una gran variabilidad de síntomas (tanto en intensidad o gravedad como en diversidad). Se caracterizan, según el DSM-5 (APA, 2013), por tener en común déficit en la comunicación e interacción social y patrones de conducta restringidos por intereses y actividades repetitivas. Estos síntomas representan un continuo que, para alcanzar el diagnóstico, debe ser significativo y causar alteraciones y limitaciones en la vida diaria. Además, los síntomas deben estar presentes desde la primera infancia (antes de los 36 meses). (31) http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_serial&pid=0211-5735&lng=es&nrm=iso http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_serial&pid=0211-5735&lng=es&nrm=iso - 28 - Para la Confederación Autismo España en su Portal expone que La Clasificación Internacional de Enfermedades, actualiza los criterios de diagnóstico del autismo, en la misma línea que establece el DSM-5 (Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, publicado en 2013 por la Asociación Americana de Psiquiatría. En este sentido, recoge el término único de “Trastorno del Espectro del Autismo” y engloba en esta categoría al Autismo, el Síndrome de Asperger, el Trastorno Desintegrativo Infantil y Otros trastornos generalizados del desarrollo, no especificados. En la etiología del TEA, poco a poco van conociéndose los diferentes mecanismos etiológicos. Actualmente, la evidencia indica que no existe un autismo, sino que los TEA son diferentes trastornos, de etiologías múltiples, que tienen fenotipos similares. Sabemos que la etiología genética es la más sustentada y que existen diferentes mecanismos genéticos en TEA, que conducirán a fenotipos similares. Un 10% de los casos de TEA se asocian a causas sindrómicas, de causas monogénicas identificadas, como es el caso de: frágil X, fenilcetonuria, tuberoesclerosis, síndrome de Rett, etc. Un 5%, se asocian a alteraciones cromosómicas raras, como es el caso de la heredada duplicación maternal 15q11- q13, trisomía 21, síndrome de Turner (45X), 47XYY, 47XXY, etc. Otro 5%, se asocian a variaciones en el número de copias de partes del genoma, que se repiten más o menos veces, comúnmente denominados copy number variants (CNV), particularmente aquellos CNV que son raros o poco frecuentes en la población. Otro 5% asociados a variaciones genéticas penetrantes y poco frecuentes en la población. El otro 75% de las causas sigue siendo, en principio, de causas multifactoriales desconocidas, con factores ambientales modulando la expresión genética y factores como la edad paterna, que podrían asociarse a un incremento de mutaciones genéticas. (32) - 29 - 2.6 Neurodesarrollo infantil El tema del neurodesarrollo infantil normal y sus signos de alarma, van estrechamente relacionados con la forma en que se aborda la labor de parto y la toma de decisiones para culminar con un parto sin complicaciones; por lo tanto, no se puede dejar de lado. Como bien lo menciona María del Pilar Medina Alva, neuropediatra del Instituto Materno Perinatal en Perú, en su artículo “Neurodesarrollo infantil: características normales y signos de alarma en el niño menor de 5 años”, el profesional de la salud debe conocer el proceso de maduración cerebral y las características de normalidad del desarrollo en las diferentes áreas y tener los instrumentos para determinar cuando existen alteraciones del desarrollo normal. (37) En relación a las etapas del neurodesarrollo infantil, María José Mas, pediatra y neuropediatra, española caracteriza cada etapa y lo divide en 4, las cuales son: Neurodesarrollo anatómico: El desarrollo anatómico, la adquisición de la estructura cerebral tal cual será en el cerebro adulto, es el fenómeno que predomina en el neurodesarrollo prenatal (vida intrauterina). Neurodesarrollo de la autonomía motora: Es evidente que al nacimiento el cerebro no está completamente desarrollado, le queda mucho camino por recorrer. Y en ese camino los 3 primeros años de vida van a ser cruciales. Durante estos años las personas adquirimos autonomía y dominio de las funciones motoras conscientes de nuestro organismo. - 30 - Neurodesarrollo del lenguaje y del conocimiento del entorno: En los siguientes 7 años, de los 3 a los 10 años, la velocidad del neurodesarrollo y del desarrollo en general se enlentece. Sigue con buen ritmo, pero mucho más lento que en los 3 primeros años de vida. En estos años de la infancia las personas adquirimos el dominio del lenguaje y con él aprendemos a comprender el mundo que nos rodea. Neurodesarrollo de la identidad: A partir de los 10 años de edad, y hasta los 20, se producen cambios muy rápidos y drásticos en el tamaño y la constitución corporal, que se acompañan de cambios psicológicos y en la autonomía personal y las relaciones sociales. La revolución final que lleva a la madurez adulta. - 31 - CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO 3.1 Tipo de estudio En el siguiente apartado se presenta la metodología utilizada en este trabajo, correspondiente a una revisión integrativa de la literatura, de alcance descriptivo, fundamentada en los parámetros ya establecidos por Whittemore y Knafl. (38) Utilizando la guía de revisión integrativa propuesta por éstos autores, tomando en cuenta que es la más conveniente y completa para la presente investigación. Y es definida así: “Una revisión integrativa es un método de revisión específico que resume la literatura empírica o teórica del pasado para proporcionar una comprensión más completa de un fenómeno particular o problema de salud”, según Broome (1993). También Cooper, citado por Coughlan, Cronin y Ryan en su artículo “Guía paso a paso para criticar la investigación. Parte 1: investigación cuantitativa”, define la revisión integrativa como una metodología que “permite integrar las evidencias de investigación individuales, tanto en locales céntricos de la validación de los conocimientos, como en los que participan en el análisis de los datos originales, lo anterior con el fin de presentar el estado actual de los conocimientos sobre ese tema específico o arrojar luz sobre cuestiones aún no resueltas”. (39) Ganong (1987) citado por Rosangela Galindo de Campos, afirma que la investigación integrativa es parte valiosa del proceso de crear y organizar un - 32 - cuerpo de la literatura, y que debe tener los mismos niveles de claridad, rigor y la replicación de las investigaciones primarias. (40) Por lo tanto en esta investigación se utilizó la metodología mencionada con el fin de encontrar la mejor evidencia en la literatura, aplicando sus etapas de desarrollo y de esta manera lograr los objetivos formulados. Para Whittemore y Knafl las revisiones integrativas son el tipo más amplio de métodos de revisión de investigación que permiten la inclusión simultánea de investigación experimental y no experimental para comprender mejor un fenómeno preocupante. Las revisiones integrativas también pueden combinar datos de la literatura teórica y empírica, además incorporan una amplia gama de propósitos: definir conceptos, revisar teorías, revisar evidencias, y analizar metodologías de un tema en particular. (38) 3.2 Etapas de desarrollo Es parte fundamental en el proceso de una revisión integrativa la definición de las etapas, y realizarlas según Whittemore y Knafl (38) ya que podemos encontrar algunas diferencias en cuanto al propósito, el alcance, el marco de muestreo y el análisis de los métodos de revisión. Como lo exponen las autoras, este tipo de revisiones deben de cumplir con el rigor metodológico de las investigaciones primarias y en cada método deben de estar incluidas las etapas de formulación del problema, otra que es la búsqueda de la literatura, otra donde se evalúan los datos que se encontraron y así posteriormente se analizan los datos y así poder presentarlos. - 33 - Para lograr fundamentar las etapas de la revisión integrativa de este trabajo, encontramos que Marcela Tavares de Souza, en su estudio bibliográfico Revisión Integrativa: Qué es? Cómo hacerla?, expone los aspectos importantes y concretos que se deben de tomar en cuenta a la hora de hacer uso de esta metodología, incluyendo los estudios planteados por Beyea, Romano, Whittemore y Russel, resultando seis etapas para el proceso de revisión integrativa: la preparación de la pregunta de orientación, la búsqueda o el muestreo de la literatura, la recopilación de datos, el análisis crítico de los estudios incluidos, la discusión de los resultados y la presentación de la revisión integrativa. (41) Así, en la siguiente tabla se especifican las etapas propuestas por algunos autores para el desarrollo de una revisión integrativa de la literatura. Tabla 1 Etapas desarrollo revisión integrativa de la literatura Autor Etapas desarrollo revisión integrativa de la literatura Cooper Se proponen cinco etapas de desarrollo. Los pasos descritos por el autor son: formulación del problema, recopilación de datos, evaluación de datos, análisis e interpretación de datos y presentación de resultados Beyea y Nicoll Sugieren los siguientes pasos para construir una revisión integrativa: elección de un problema relevante, búsqueda exhaustiva de la literatura, evaluación crítica de la investigación y redacción de la revisión. Indican los pasos a seguir para construir la revisión: formulación del problema, recopilación de datos, evaluación - 34 - Romano y Friedlander de datos, análisis e interpretación de los datos recogidos y, finalmente, presentación pública del documento incorporado. Broome Señala los siguientes pasos: identificación del concepto y el problema del establecimiento de investigación; proceso de búsqueda; extracción de información; síntesis y evaluación del fenómeno; establecimiento de una perspectiva histórica y de la taxonomía de medición aplicable; delimitación de las implicaciones prácticas o indicación de futuras investigaciones. Whittemore y Knafl Refieren cinco etapas: identificación del problema, búsqueda de literatura, evaluación de los datos, análisis de datos y presentación de resultados. Fuente: Leidy Liceth Pérez Claros. Condiciones de salud y trabajo de los profesionales de Enfermería en América del Sur (Revisión integrativa). Tesis. Universidad Nacional de Colombia Facultad de Enfermería Bogotá D.C., Colombia 2017. Así, a continuación se describen las etapas propuestas por Whittemore y Knafl, para la reutilización de esta investigación, los cuales refieren cinco: identificación del problema, búsqueda de la literatura, evaluación de los datos, análisis de datos y presentación de resultados. 3.2.1 Etapa 1. Identificación del problema. Whittemore y Knafl (38) indican que: “En cualquier caso, una identificación clara del problema y un propósito de revisión son esenciales para proporcionar un enfoque y límites para el proceso de revisión integradora”. Por lo tanto, en esta - 35 - etapa se han establecido claramente el propósito, las variables de interés y la población objeto de estudio. La formulación del problema a estudiar en este trabajo de investigación se basó a partir de la siguiente pregunta: ¿La administración intravenosa de oxitocina sintética durante la labor de parto en mujeres con embarazos de 37 semanas o más, aumenta la incidencia de autismo en la niñez? 3.2.2 Etapa 2. Búsqueda de la literatura La etapa de búsqueda de literatura es descrita así “Las estrategias de búsqueda de la literatura bien definidas son fundamentales para obtener datos que mejoren el rigor de cualquier tipo de revisión ya que las búsquedas completas y sesgadas de la búsqueda dan como resultado una base de datos inadecuada, y el potencial de resultados inexactos”, según Whittemore y Knafl. Por lo que se determinaron los siguientes parámetros para continuar con el desarrollo de la misma: Tabla 2Definición de tesauros, descriptores de búsqueda o términos clave: Descriptores DECs y MeSH Descriptores DeCS Español Oxitocina Labor Trastorno autístico Etiología Neurobiología Inglés - 36 - Descriptores MeSH Oxytocin Induced Autistic disorder Etiology Neurobiology Portugués Ocitocina Trabalho Disturbio autístico Etiologia Neurobiologia Fuente: Construcción propia. Se utilizaron los términos oxitocina, labor, trastorno autístico, etiología en español, los cuales se validaron en la herramienta Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), luego los términos Oxytocin, Induced, Autistic disorder y Etiology en inglés los cuales se validaron en la herramienta Medical Subjects Headings (MeSH). A continuación, se presentan las bases de datos consultadas, su descripción y la cantidad de documentos recuperadas para cada una de ellas, para esta revisión integrativa. - 37 - Tabla 3 Definición de las fuentes de búsqueda, descripción y cantidad de documentos recuperados Bases de datos Descripción Documentos recuperados Google académico Es un buscador de Google enfocado y especializado en la búsqueda de contenido y literatura científico –académica. El sitio indexa editoriales, bibliotecas, repositorios, bases de datos bibliográficas, entre otros; y entre sus resultados se pueden encontrar citas, enlaces a libros, artículos de revistas científicas, comunicaciones y ponencias en congresos, informes científico-técnicos, tesis, tesinas y archivos depositados en repositorios. 264 Pubmed Es un archivo gratuito de texto completo de la literatura de revistas biomédicas y de ciencias de la vida en la Biblioteca Nacional de Medicina (NIH/NLM) de los Institutos Nacionales de Salud de EEUU. 250 Dialnet Plataforma de recursos y servicios documentales considerada la principal base de datos de contenidos científicos en español en internet. 9 ScienceDirect Es un sitio web que brinda acceso basado en suscripción a una gran base de datos de investigación científica y médica. Alberga más de 12 millones de piezas de contenido de 3.500 revistas académicas y 34.000 libros electrónicos. Las revistas se agrupan en cuatro secciones principales: Ciencias Físicas e Ingeniería, Ciencias de la Vida, Ciencias de la Salud y Ciencias Sociales y Humanidades. 238 - 38 - EBSCO Bases de datos multidisciplinar con acceso al texto completo de publicaciones periódicas, la mayoría de ellas arbitradas. Asimismo, ofrece acceso a índices, resúmenes de publicaciones, monografías, informes, actas de conferencia, etc. La base de datos presenta contenidos en PDF que se remontan hasta 1887. Además, proporciona referencias citadas con opción de búsqueda de publicaciones. 93 Springer Springer Science+Business Media o Springer es una editorial global que publica libros, libros electrónicos y publicaciones científicas de revisión por pares relacionados con ciencia, tecnología y medicina. 126 Scopus Scopus es una base de datos bibliográfica de resúmenes y citas de artículos de revistas científicas. 31 Fuente: Sistema Nacional de bibliotecas. Búsqueda cibernética en Google Académico. 3.2.2.1 Criterios de inclusión y exclusión 3.2.2.2 Criterios de inclusión • Estudios primarios: cuantitativos, cualitativos y mixtos. • Estudios secundarios: revisiones sistemáticas, meta-análisis e integrativas. • Ensayos, textos y reportes. • Período comprendido entre el año 2009 – 2019. • Idiomas: español, inglés y portugués. - 39 - 3.2.2.3 Criterios de exclusión • Estudios observacionales • Opiniones editoriales • Artículos que no fueran publicados en revistas indexadas en las bases de datos seleccionadas para esta revisión integrativa. 3.2.2.4 Estrategias de búsqueda: En las bases de datos: (Oxitocina OR labor) AND (Trastorno autístico OR Autismo) (Oxytocin OR Induced) AND (Autistic disorder) (Eqtioqloqgía) AND (Trastorno autístico OR Autismo) (Etiology) AND (Autistic disorder) Se utilizaron enlaces con palabras como: consecuencias, causas, fisiológicas. Se aplicaron filtros de idioma, de español, inglés y portugués, únicamente; por tipo de publicación y población. Búsqueda cibernética en Google académico: se incluyó el tema de esta revisión bibliográfica en el buscador. 3.2.2.5 Instrumento para la recolección de datos revisión integrativa El instrumento que fue seleccionado para la recolección y organización de los datos corresponde a la propiedad intelectual de la Red Internacional de - 40 - Enfermería en Salud Ocupacional (RedENSO Internacional) Marziale (38), el que es formado por: información sobre el artículo o revista en la que fue publicado y sobre los autores, características metodológicas del estudio, evaluación del rigor metodológico y evaluación de los hallazgos (anexo 3 y tabla 4 de publicaciones incluidas), a dicho instrumento se le realizan los cambios correspondientes al punto 2, donde se agregan las bases de datos utilizadas en ésta revisión y debido a la metodología que se utilizó se descarta el punto 9 y 15. Véase el instrumento original (Anexo 1). Para la autorización del uso del instrumento de recolección y organización de datos, realicé la búsqueda en las páginas enlazadas a RedENSO Internacional, logro obtener el contacto de la creadora del instrumento y la encargada de gestionar la autorización para su uso, por lo que envió un correo electrónico haciéndole dicha solicitud. La coordinadora Prof. Dra. María Helena Palucci Marziale Escola de Enfermagem de Ribeirâo Preto, Universidad de Sâo Paulo Centro Colaborador dea OPAS/OMS para Pesquisa em Enfermagem Diretora, me autoriza por medio de una carta electrónica con el único requerimiento citarla en la bibliografía de un modo diferente al formato Vancouver, por lo que así lo cumplo. Se contó con el permiso del autor para la utilización del instrumento. (Anexo 2). 3.2.3 Etapa 3. Evaluación de los datos En esta etapa se ordenaron, codificaron y clasificaron las fuentes primarias, realizando una interpretación exhaustiva e imparcial de las fuentes incluidas en la revisión, principalmente por bases de datos. (Tabla 4 y anexo 3). - 41 - 3.2.4 Etapa 4. Análisis de datos 3.2.4.1 Reducción de datos: para realizar esta etapa se realizó un análisis de fuentes primarias, en donde se hizo una lectura de todos los artículos que llevó a la exclusión de algunos que no cumplían con los criterios de inclusión. 3.3.4.2 Visualización de datos: se agregaron los datos obtenidos utilizando para esto el programa Excel, por medio del cual se confeccionan las matrices, posteriormente la información se plasma en tablas y gráficos para una mejor visualización. 3.3.4.3 Comparación de datos: aquí se utilizaron esquemas para evidenciar las categorías establecidas y exponer el análisis obtenido de estas, posteriormente a realizar una amplia lectura de los artículos seleccionados. 3.2.4.4 Extracción de conclusiones: Se agregaron las conclusiones conseguidas del trabajo realizado, donde los datos son ampliados ya que así se identifican las conclusiones presentes referente al tema estudiado. 3.2.5 Etapa 5. Presentación de los resultados Para el cumplimiento de esta etapa se colocaron las tablas respectivas y se llevó cabo el análisis secuencial y lógico de los resultados, tomando en cuenta los objetivos planteados en esta investigación. Y para lograr un mayor alcance de los resultados por la comunidad científica y partiendo desde los preceptos éticos, se redactará un artículo científico para su posible publicación. - 42 - 3.3 Consideraciones éticas El tema “La incidencia de autismo en la niñez debido a la administración iv de oxitocina sintética, para acelerar la labor de parto en mujeres con embarazos de término y pos término”, fue propuesto a la Subcomisión de la Maestría en Enfermería Ginecológica, Obstétrica y Perinatal, posteriormente avalado, ratificado por la Comisión del Posgrado en Ciencias de Enfermería del Sistema de Estudios de Posgrado de la Universidad de Costa Rica. Durante toda la realización del presente trabajo final de graduación que se tuvo en cuenta la Ley N.º 9234 de 2014, la misma que establece la regulación de las investigaciones biomédicas, de tal modo que este trabajo correspondió a una investigación sin riesgo por ser de tipo documental. (42) Aplicando la ley N.º 6683 de 1982 con la última reforma de Ley N.º 7397 del 3 de Mayo de 1994, para el desarrollo del presente trabajo de investigación se mantienen los principios éticos: el principio de buena fe, imparcialidad, veracidad y reciprocidad, durante la recolección de datos, el método de análisis, el manejo de la información, uso apropiado de las referencias y socialización. (43) - 43 - CAPÍTULO IV DESARROLLO 4.1 Resultados En este apartado se procede a señalar directamente los principales aspectos para realizar las etapas de desarrollo, anteriormente descritas en el capitulo 3, exactamente en el subcapítulo 3.2. - 44 - Esquema 1 Pasos de la revisión integrativa de la literatura En el esquema se presentaron las principales características planteadas de las diferentes etapas; de este modo se presentan las etapas 2, 3 y 4 concretamente, que corresponden a la exposición de los resultados. En la etapa 2 se realizó la búsqueda de la literatura, la cual se llevó a cabo conforme los lineamientos y los criterios de inclusión previamente establecidos - 45 - para así asegurar el rigor metodológico de este trabajo final de graduación, también se identificó el número máximo de publicaciones científicas por cada una de las bases de datos, como se puede observar en el esquema 2. En un inicio el record de publicaciones científicas indexadas en bases de datos correspondió a 1011 artículos, de los cuales 906 fueron excluidos por razones de duplicidad o el no cumplimiento los criterios de inclusión de forma rigurosa; seguidamente se eligieron 105 publicaciones de las cuales 89 artículos se eliminaron por no contener información útil para el estudio. De tal forma se realizó el refinamiento de la búsqueda, sin encontrar artículos relacionados. Por lo que se incluyeron 16 artículos en el análisis, que se distribuyen de la siguiente manera en las bases de datos seleccionadas: Google académico, 1; Pubmed, 3; ScienceDirect, 9; EBSCO, 1; Springer, 1; Scopus, 1. Ya con el número de artículos científicos delimitado para el desarrollo de la etapa 3 (Evaluación de los datos) se procedió a ordenar, clasificar y codificar cada una de las publicaciones en el instrumento elegido para la recolección de datos. Asi, la codificación de los artículos correspondió a un código consignado a cada artículo compuesto por una letra y un número que sigue una secuencia natural. - 46 - Esquema 2 Búsqueda de literatura / Literatura encontrada Fuente: Construcción propia. - 47 - 4.1.1 Presentación de las publicaciones incluidas En la siguiente tabla 4, se exponen las publicaciones incluidas, de la siguiente forma: título, autores, idioma, año de publicaciòn, país de origen y objetivo; y para una mayor precisión, en el anexo 3 se pueden encontrar la publicaciones organizadas en el instrumento de recolección de la siguiente manera: cada artículo se presenta en dos fichas, en la primera se muestra la información general del artículo y la revista en la que fue publicado (autor principal, características metodológicas y evaluación de rigor metodológico), y en la segunda se pueden encontrar los resultados y las conclusiones. Asimismo, se agregaron las tablas 5, 6 y 7 en donde se coloca el código de de la publicación y las evidencias o argumentos obtenidas e identificadas, que aseguran la incidencia de autismo, identificación de riesgo perinatal y los efectos de oxitocina exógena, durante este proceso, información a utilizarse en el capítulo de discusión. - 48 - Tabla 4 Publicaciones incluidas Código- Título Autores Idioma Año Pais origen Objetivo A1- Does augmentation or induction of labor with oxytocin increase the risk for autism? Anthony M. Vintzileos, Cande V. Ananth. Inglés 2013 E.E.U.U Ofrecer una interpretación alternativa de los resultados del estudio. (44) A2- Exogenous oxytocin for labor induction or augmentation and autism spectrum disorder. Christina Herrera, Amanda Bakian, Alison Fraser, Michael W.Varner, SeanEsplin, Erin A.S.Clark. Inglés 2017 E.E.U.U Examinar la asociación entre la dosis acumulada de oxitocina administrada durante el parto con el diagnóstico posterior de TEA . (45) A3- A Mathematical Model Relating Pitocin Use during Labor with Offspring Autism Development in terms of Oxytocin Receptor Desensitization in the Mark M. Gottlieb Inglés 2019 E.E.U.U El objetivo de este artículo es proporcionar un modelo matemático que relacione la desensibilización de los receptores de oxitocina (OTR) en el cerebro del feto con la infusión continua de Pitocina durante el trabajo de parto y, mediante este modelo matemático, demuestre que para trabajos largos con infusión de Pitocina larga veces - 49 - Fetal Brain con altas tasas de infusión de pitocina, puede ocurrir la desensibilización de los OTR en el cerebro del feto. (46) A4- Are Attributes of Pregnancy and the Delivery Room Experience Related to Development of Autism? A Review of the Perinatal and Labor Risk Factors and Autism Naveen Dhawan, Blaze Emerson, Romana Popara, Catherine Lin, Adam Rawji, Rita Zeiden, Leeda Rashid, Pwint Phyu, Jaya Bahl, Vineet Gupta Inglés 2014 E.E.U.U Realizamos una revisión de la literatura para evaluar la evidencia sugerida en la literatura mundial. (47) A5- Obstetrical Mode of Delivery and Childhood Behavior and Psychological Development in a British Cohort Eileen A. Curran, John F. Cryan, Louise C. Kenny, Timothy G. Dinan, Patricia M. Kearney, Ali S. Khashan. Inglés 2016 Reino Unido El objetivo de este estudio es evaluar el impacto del modo de parto y la LIO en el desarrollo psicológico y conductual a través de medidas de TEA, TDAH y dificultad conductual clasificada por los padres a los 7 años, utilizando datos de una gran cohorte representativa del Reino Unido. (48) A6- Association of autism with induced or augmented childbirth in North Carolina Birth Simon G Gregory, Anthopolos R, Osgood CE, Grotegut CA, Inglés 2013 E.E.U.U Examinar si los nacimientos inducidos (estimulando las contracciones uterinas antes del inicio del parto espontáneo) y / o aumentados (aumentando la fuerza, la - 50 - Record (1990-1998) and Education Research (1997-2007) databases. Miranda ML. duración o la frecuencia de las contracciones uterinas con el inicio espontáneo del parto) están asociados con mayores probabilidades de autismo. (49) A7- Prenatal, perinatal, and postnatal factors associated with autism : A meta-analysis Wang Chengzhong, Geng Hua, Liu Weidong, Zhang Guiqin. Inglés 2017 China El objetivo de este metanálisis fue investigar los factores de riesgo prenatal, perinatal y posnatal para el autismo infantil. (50) A8- The two fold role of oxytocin in social developmental disorders: A cause and a remedy? Arthur Lefevre, Angela Sirigu. Inglés 2016 E.E.U.U Discutir evidencia reciente que sugiere un vínculo entre la inducción del trabajo de parto con oxitocina y los impedimentos sociales del desarrollo, como los trastornos del espectro autista (TEA). (51) A9- Oxytocin- augmented labor and risk for autism in males Omri Weisman, Esben Agerbo, Sue Carter, James C.Harris, Niels Uldbjerg, Tine B.Henriksen, Malene Thygesen, Preben B.Mortensen, James F.Leckman, Søren Dalsgaard. Inglés 2015 Dinamarca Examinar si la exposición a OT durante el trabajo de parto y el parto se asociará con un mayor riesgo de diagnóstico de autismo. (7) - 51 - A10- Assessing risk of neurodevelopmental disorders after birth with oxytocin: a systematic review and meta-analysis Nicole N. Lønfeld, Frank C. Verhulst, Katrine Strandberg- Larsen, Kerstin J. Plessen, Eli R. Lebowitz. Inglés 2019 Inglaterra La asociación entre la exposición perinatal a la oxitocina y cualquier cognición deterioro, síntomas o trastornos psiquiátricos en la infancia. (52) A11- Pitocin and autism: An analysis of oxytocin receptor desensitization in the fetus Mark M.Gottlieb Inglés 2016 E.E.U.U Este artículo comenzó como un intento de demostrar que el uso de oxitocina sintética en forma de Pitocina, como se usa habitualmente durante trabajos largos, podría causar desensibilización del receptor de oxitocina en el cerebro del feto. (53) A12- Are caesarean sections, induced labor and oxytocin regulation linked to Autism Spectrum Disorders? Leonardo Emberti Gialloreti, Arianna Benvenuto, Francesca Benassi, Paolo Curatolo. Inglés 2014 Italia Explicar una parte del aumento en los diagnósticos de TEA. (54) A13- Social impairments among children perinatally exposed to oxytocin or oxytocin receptor Edwa Friedlander, Ohad Feldstein, David Mankuta, Maya Yaari, Ayelet Harel-Gadassi, Richard P.Ebstein, Nurit Inglés 2017 Israel Examinar si la exposición fetal a OT u OTA, Tractocile , un agente tocolítico ampliamente utilizado en Europa e Israel, puede estar asociado con un aumento de las deficiencias relacionadas con ASD en la primera infancia. - 52 - antagonist. Yirmiya. (55) A14- Oxitocina y autismo: una hipótesis para investigar. ¿La alteración de la producción de oxitocina endógena en torno al parto puede estar involucrada en la etiología del autismo? Ibone Olza Fernández, Miguel Ángel Marín Gabriel, Francisco López Sánchez, Ana María Malalana Martínez. Español 2011 España Revisar los efectos de la oxitocina endógena y exógena en el período perinatal. (3) A15- Does perinatal exposure to exogenous oxytocin influence child behavioural problems and autistic-like behaviours to 20 years of age? Adam J. Guastella, Matt N. Cooper, Christopher R. H. White, Melanie K. White, Craig E. Pennell, Andrew J. O Whitehouse. Inglés 2018 Australia Determinar si la administración perinatal de OT se asoció con un diagnóstico clínico de TEA y el nivel de rasgos autistas en adultos sin un diagnóstico de TEA. (56) A16- Association of Labor Induction With Offspring Risk of Autism Spectrum Disorders. Anna Sara Oberg, Brian M. D’Onofrio, Martin E. Rickert, Sonia Hernandez Diaz, Jeffrey L. Ecker, Catarina Almqvist, Henrik Inglés 2016 Suecia Evaluar las asociaciones de inducción del parto con TEA, comparando parientes expuestos de manera diferencial (hermanos y primos discordantes para la inducción). (4) - 53 - Larsson, Paul Lichtenstein, Brian T. Bateman. Fuente: Construcción propia. Tabla 5 Evidencia o argumentos de la incidencia de autismo Evidencias o argumentos de la incidencia de autismo identificados A1 Ha habido un aumento temporal en la prevalencia del autismo, y actualmente se estima que aproximadamente 1 de cada 88 niños en los Estados Unidos sufren de TEA. A2 Los casos de TEA se identificaron a través del Registro de Autismo y Discapacidades del Desarrollo de Utah. https://www-sciencedirect-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr/topics/medicine-and-dentistry/atrial-septal-defect https://www-sciencedirect-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr/topics/medicine-and-dentistry/atrial-septal-defect https://www-sciencedirect-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr/topics/medicine-and-dentistry/pervasive-developmental-disorder - 54 - A3 Incluye estudios que tienen como conclusión una asociación leve entre el uso de pitocin durante el aumento del trabajo de parto y la incidencia de autismo en hombres. A4 Incluye un estudio en el que la inducción del parto se correlacionó positivamente con el autismo en un estudio de gran población que comparó los registros de nacimiento. A5 Los análisis se realizaron originalmente comparando niños con TEA con la cohorte completa de niños sin TEA. A6 El trabajo sugiere que la inducción / aumento durante el parto se asocia con mayores probabilidades de diagnóstico de autismo en la infancia. A7 La población: fueron niños diagnosticados con autismo; criterios de diagnóstico de autismo según el Manual estadístico de diagnóstico de los trastornos mentales. A8 Como conclusión recibir oxitocina al nacer puede aumentar el riesgo de desarrollar autismo en una población vulnerable, probablemente a través de la modulación epigenética. A9 Nuestros hallazgos sugieren una asociación modesta entre el parto aumentado por OT y el riesgo de autismo en los hombres. - 55 - A10 Para ASD, la estimación del riesgo agrupado fue de 1.10; IC 95% 1.04-1.17, basado en 887 470 descendientes. Las conclusiones de que la oxitocina perinatal aumenta los riesgos de problemas de neurodesarrollo son prematuras. A11 No se encontró asociación para la incidencia de autismo en mujeres, y se encontró una asociación modesta para la incidencia de autismo en hombres. A12 El aumento duradero en la prevalencia de TEA apunta a la posibilidad de que algunos factores de riesgo hayan aumentado, contribuyendo a la tendencia al alza de los TEA. A13 La intervención farmacológica predijo significativamente el diagnóstico de TEA. La prevalencia de ASD (Autism spectrum disorder) entre los niños expuestos perinatalmente a OT y OTA es mayor que en la población general. A14 Se ha observado una posible relación entre alteraciones ambientales en el periodo perinatal y autismo. A15 Los hallazgos de este estudio demostraron que la OT no estaba asociada con un mayor riesgo de TEA. A16 Trastornos del espectro autista identificados por diagnósticos de registros de pacientes hospitalizados y ambulatorios entre 2001 y 2013. - 56 - Las asociaciones entre la inducción del trabajo de parto y los TEA de la descendencia se atenuaron, pero siguieron siendo estadísticamente significativas después del ajuste por posibles factores de confusión medidos Fuente: Construcción Propia. Tabla 6 Evidencia o argumentos de Riesgo Perinatal Evidencia o argumentos de Riesgo Perinatal identificado A1 La investigación ha demostrado que los factores ambientales pueden desempeñar un papel, incluidos los factores de riesgo perinatal. A2 Plantea la hipótesis de que la oxitocina intraparto exógena es un factor de riesgo para el trastorno del espectro autista (TEA). https://www-sciencedirect-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr/topics/medicine-and-dentistry/oxytocin https://www-sciencedirect-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr/topics/medicine-and-dentistry/pervasive-developmental-disorder https://www-sciencedirect-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr/topics/medicine-and-dentistry/pervasive-developmental-disorder - 57 - A3 Propone la desensibilización del receptor de oxitocina seguida de una regulación negativa por oxitocina en el cerebro fetal como una posible causa del desarrollo del autismo. A4 Considera varios estudios que han sugerido la asociación entre los factores perinatales y la aparición del autismo. Concluye con el hecho de que varios factores de riesgo durante los períodos prenatal y laboral estén implicados en el autismo. A5 Propone como hipótesis que el TEA puede estar relacionado con la exposición a agentes de inducción como la oxitocina o las prostaglandinas. A6 Un interés significativo se centra en comprender los factores ambientales que pueden contribuir al riesgo de autismo. A7 Estudia varios factores de riesgo perinatal, que se asociaron con un mayor riesgo de autismo, dentro de los cuales está el parto inducido. A8 La oxitocina exógena administrada al nacer puede conducir a resultados inesperados (adversos). Este punto es crítico dado que la oxitocina artificial (pitocina o syntocinon) ahora se usa habitualmente en muchos hospitales para inducir el parto. A9 El trabajo de parto aumentado con oxitocina se asocia modestamente con el riesgo de autismo en los hombres. - 58 - A10 Incluye estudios en inglés que informan resultados sobre la asociación entre la exposición perinatal a la oxitocina y cualquier cognición deterioro, síntomas o trastornos psiquiátricos en la infancia. A11 La desensibilización del receptor de oxitocina que conduce a un déficit de receptores de oxitocina puede estar indicada en el autismo. A12 Algunos eventos adversos durante los períodos pre o perinatales se han asociado con un mayor riesgo de TEA. La investigación actual parece sugerir que los factores de riesgo obstétrico ocurren con mayor frecuencia en niños con TEA en comparación con los controles neurotípicos. Es posible que el OT sintético utilizado durante el parto pueda pasar la barrera hematoencefálica y llegar al cerebro fetal. A13 La administración de OT para aumentar el trabajo de parto sugiere un aumento en la posibilidad existente de un vínculo entre el uso clínico de estos agentes y la etiología de los TEA. A14 La oxitocina sintética administrada a la madre puede llegar a la circulación fetal, lo que sugiere un riesgo perinatal. A15 Varios autores especulan que el uso de OT podría contribuir a un mayor riesgo de trastornos significativos del desarrollo neurológico como los trastornos del espectro autista. Se examinó el uso y la dosis de oxitocina durante el trabajo de parto y la salud y el bienestar posterior de la descendencia hasta los 20 años. No hubo evidencia clara de una influencia negativa en la salud y bienestar de la descendencia. A16 Sería de gran preocupación si las asociaciones informadas entre la inducción del trabajo de parto y el riesgo de descendencia de los trastornos del espectro autista (TEA) reflejaran la influencia causal. Fuente: Construcción Propia. https://www-sciencedirect-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr/topics/neuroscience/