Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 2 Tels.: (506) 2224-2602 (506) 2283-8014 Fax: (506) 2225-5138 Apartado postal: 4614-1000 colmqc@racsa.co.cr www.microbiologos.cr COLEGIO DE MICROBIÓLOGOS Y QUÍMICOS CLÍNICOS DE COSTA RICA JUNTA DIRECTIVA 2017-2018: Presidenta. Dra. Lidiette Salazar Palma Secretaria. Dra. Guiselle Hernández Brenes Tesorera. Dra. Carolina Loría Acosta. Fiscal. Dr. Dennis León Alán Vocal 1. Dr. Roger Soto Palma Vocal 2. Dr. Tony Arrieta Araya Vocal 3. Dr. Rolando Leiva Escalante COMITÉ EDITORIAL: Dr. Gabriel Muñoz Cernadas (Editor jefe) Universidad de Ciencias Médicas CEC-ICIC Dr. César Cerdas Quesada Hospital La Católica. Dr. Rodrigo Cruz Jiménez Hospital Clínica Bíblica Dr. Marco Luis Herrera Hidalgo Hospital Nacional de Niños, CCSS. Dra. Carolina Loría Acosta Hospital San Juan de Dios, CCSS. Dr. Gustavo Villegas Bermúdez Hospital Nacional de Niños, CCSS. Diagramador: Jorge Vargas González ÍNDICE ISSN: 2215-3713 JVDISENO jv.casa7@gmail.com / 8387+4343 Derechos reservados ©2017 La Revista del Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica es publicada cuatrimestralmente por este colegio profesional. Constituye un medio de divulgación del quehacer científico de investigadores nacionales e internacionales y cumple con un propósito de responsabilidad social con nuestros colegiados y con los gremios profesionales afines. Esta revista publica trabajos originales en español e inglés, es de acceso libre y sin costo de suscripción. Nota del editor Dr. Gabriel Muñoz-Cernadas, Editor jefe. Artículos Replanteamiento del límite superior de referencia para la determinación de niveles de alanino aminotransferasa, Lorena Isabel Valverde-Bolaños,Laboratorio Clínico, Hospital San Rafael, Alajuela, CCSS. Ana Victoria León-Solano, Laboratorio de Análisis San Martín Rinosinusitis fúngica: expectativas diagnósticas de esta micosis, Allan Ignacio Valverde-Vindas, Jefe sección Micología Médica, Laboratorios LABIN SA. Greivin Rodríguez-Rojas, Médico especialista en Anatomía Patológica, CCSS Estado actual de las pruebas de diagnóstico en el punto de atención, Xinia Porras-Sánchez, Laboratorio Clínico Hospital Clínica Bíblica, San José Verificación del método Accu-Chek Inform II® para la medición de la concentración de glucosa sanguínea en pacientes hospitalizados, Xinia Porras-Sánchez, . Laboratorio Clínico Hospital Clínica Bíblica, San José. Acanthamoeba genotype T4 keratitis in a patient with Thygeson’s superficial punctate keratitis, Diego Rodríguez-Mena, Clínica Da luz, Alajuela, Alajuela, Costa Rica. Lissette Retana-Moreira, Elizabeth Abrahams-Sandí, Departamento de Parasitología, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica. San Pedro, San José, Costa Rica, y Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales, Universidad de Costa Rica. Reseña de libro: Guía de artrópodos de importancia médica y veterinaria, Gabriel Muñoz-Cernadas, Editor jefe 3 4 13 20 25 33 36 37 38 • Próximos eventos • Instrucciones para los autores Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 3 Nota del editor La investigación es un proceso orientado a la obtención de nuevo conocimiento que pueda ser aplicado para la solución de problemas, en nuestro caso, de carácter científico. La verdadera ciencia se crea en el laboratorio, y cada vez es más importante comunicar aquellos hallazgos que se van produciendo para que estén disponibles y que se continúe con el proceso creativo antes mencionado. Teniendo siempre en cuenta que esta revista es un medio para divulgar el quehacer científico en nuestro medio, se ha iniciado el proceso de creación de una plataforma digital en miras de alcanzar una mayor divulgación de los trabajos publicados, adaptándonos a los nuevos tiempos a través del uso de las herramientas disponibles de los sistemas de información. A partir de este año la edición de la revista será cuatrimestral, contando con tres números al año que se publicarán el último día de los meses de abril, agosto y diciembre. Esto nos permitirá realizar un trabajo más cuidadoso en la selección de los trabajos que se publiquen y mejorar con cada número publicado la calidad de la revista. Los requisitos e instrucciones para publicar serán siempre las mismas. Espero que los trabajos presentados en este número llene las expectativas de todos nuestros lectores. Dr. Gabriel Muñoz-Cernadas Editor jefe Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 4 Generalidades La enzima ALT cataliza la transferencia de grupos amino para formar el metabolito hepático oxaloacetato por medio del piridoxal fosfato (vitamina B6) como cofactor. Esta enzima se encuentra mayormente en el citosol del hepatocito y su actividad en el hígado es 3000 veces la que presenta en suero. Sin embargo, se puede encontrar en otros órganos como corazón y riñón, aunque en muy bajas concentraciones (1). Dada la actividad que presenta en el hígado, en casos de daño hepatocelular, la liberación de ALT va a provocar un incremento de la actividad en suero. Esto es utilizado en la clínica para el diagnóstico y control de la enfermedad hepática, donde la han considerado como un marcador confiable y sensible. (1) Asimismo, han asociado la determinación de la actividad de la ALT como indicador de salud, ya que se ha relacionado con obesidad, enfermedad cardiovascular, entre otras condiciones que se encuentran ligadas al riesgo de padecer hígado graso no alcohólico. Además, esta determinación se considera un marcador de bajo costo apropiado para el tamizaje de enfermedad hepática, principalmente en zonas donde estas patologías son prevalentes (2, 3). A pesar de su amplio uso y conocida aplicación, la presencia de valores fuera de los intervalos de referencia para ALT es en muchas oportunidades ignorada o minimizada a nivel clínico, ya que la mayoría de estos Resumen: La determinación de alanino aminotransferasa (ALT) se realiza rutinariamente; sin embargo, su intervalo de referencia en las últimas décadas ha entrado en discusión ya que se han realizado estudios para poder ampliar y mejorar su utilización tanto en diagnóstico como en seguimiento de diversas patologías. Esto ha llevado a nuevos límites superiores de referencia en diversas poblaciones y nuevas directrices en algunas enfermedades, así mismo, nace la necesidad de continuar con estudios que brinden la información requerida para otras poblaciones con la finalidad de mejorar la interpretación de los reportes y con esto el manejo clínico de los pacientes. Palabras clave: alanino aminotransferasa, límite superior, enfermedad hepática. Replanteamiento del límite superior de referencia para la determinación de niveles de alanino aminotransferasa Reassessment of the upper limit of normal range for assay of alanine aminotransferase levels Lorena Isabel Valverde-BolañosI, Ana Victoria León-SolanoII Abstract: ALT measurement consist on a routine analysis; however, its reference range has been a topic of discussion for the last decades. A number of studies have been performed in order to improve ALT use, both in diagnosis and monitoring of diverse pathologies. This has led to the establishment of new ALT upper limits in some countries and new guidelines for some diseases. Likewise, the necessity of continuing with research that brings the required information for other countries is present, to improve laboratory results interpretation and clinic management of the patients. Key words: alanine aminotransferase, superior limit, liver disease Recibido el 23/12/2016, aceptado para su publicación el 08/02/2017 I. Laboratorio Clínico, Hospital San Rafael, Alajuela, CCSS II. Laboratorio Clínico San Martín Correspondencia: lorevalverdeb@yahoo.com Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 5 pacientes son asintomáticos. A ello se suma la utilización de valores de referencia que no han sido adaptados a las diferentes poblaciones y que cuentan con un límite superior poco sensible para la detección de estadios tempranos de enfermedad hepática (1, 2). El límite superior normal para ALT fue establecido en 40 UI/L, sin importar sexo o índice de masa corporal (4, 5). Este se estimó a partir de una población que incluía pacientes con otros factores que pueden aumentar el resultado de ALT, como sobrepeso, síndrome metabólico, hepatitis C, hígado graso no alcohólico, entre otros (6,7,8). Estudios recientes han sugerido bajar los límites superiores normales de ALT a 30 UI/L en varones y 19 UI/L en mujeres, lo cual incrementaría la sensibilidad de esta medición para identificar pacientes con enfermedad subclínica hepática. Asimismo, brindaría insumos para adecuar las guías de manejo de pacientes con enfermedades crónicas del hígado, principalmente en el seguimiento e inicio de terapia (9,10,11). En Costa Rica no se cuenta con publicaciones de estudios sobre la distribución de la actividad que presenta la ALT en la población, aun cuando la enfermedad crónica hepática se encuentra entre las 10 principales causas de muerte a nivel mundial y se ha establecido que la incidencia y mortalidad del carcinoma hepatocelular va en aumento, por lo cual se debe enfrentar como problema de salud pública (1,2,12). Utilidad clínica de la ALT relacionada con el riesgo de mortalidad Tradicionalmente el análisis de la actividad de ALT se ha utilizado como prueba de diagnóstico presuntivo para enfermedad hepática crónica, de igual forma datos emergentes resaltan su valor potencial como medida de salud general y mortalidad, aun cuando los procesos que amenazan la vida no se originen en el hígado. Ya que el aumento en la actividad puede ser debido a otros factores de riesgo incluyendo obesidad, colesterol sérico, concentración de glucosa plasmática, consumo de alcohol, entre otros, la ALT puede servir de marcador de un estado proinflamatorio que está asociado con un riesgo cardiovascular mayor aun entre individuos con síndrome metabólico (13). Entre los estudios realizados se encuentra un cohorte en los años de 1990 y 2000 en Corea, donde incluyeron un total de 142 055 individuos con edades entre 35 y 59 años, ellos encontraron que la actividad de ALT en hombres correlacionó con una mortalidad más alta en todas las causas, ya que con ALT ≥ 100 U/L presentaron 59 veces más riesgo de muerte por enfermedad hepática y 3 veces más riesgo por enfermedad cardiovascular. Por su parte, los resultados obtenidos en mujeres no fueron concluyentes (2). Un análisis similar fue llevado a cabo en Estados Unidos, en este caso realizaron un estudio en 1995 en el cual determinaron la actividad de ALT en 6823 pacientes. De ellos, un 13.4% tuvo resultados fuera del límite superior. En este estudio encontraron que valores menores al límite superior normal se asociaron a un menor riesgo de muerte (1). Asimismo en Estados Unidos, realizaron un estudio con 8 381 adultos con ausencia de infarto al miocardio y sin falla cardíaca congestiva, en el cual reportaron que los sujetos con ALT aumentada tenían un valor de colesterol total mayor, HDL más bajas, y presión arterial más alta y eran más propensos a ser diabéticos. Al utilizar la fórmula de Framingham para estimar el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, encontraron que los hombres tenían 1.3 veces incrementado el riesgo dentro de 10 años, mientras que en mujeres había un incremento de 2.1 veces en el riesgo (14). Otro estudio realizado en Estados Unidos con 6 442 pacientes asintomáticos, encontró niveles de ALT mayores a 40 IU/L en 12% de los sujetos y entre 19 y 40 UI/L en el 25 %. Asimismo, encontró asociación entre un nivel normal o alto de ALT y niveles aumentados de LDL, partículas de LDL, LDL pequeño y denso, además, con una asociación inversa con los valores de HDL, APOA1 y lipoproteína de alta densidad clase 2, con esto concluyó que se encuentra asociado a los marcadores de riesgo cardiovascular (15). Utilidad clínica de la ALT en la detección de enfermedad hepática La determinación de la actividad de ALT es útil en la detección de enfermedades hepáticas que en estadios tempranos son asintomáticas, tales como hepatitis virales asintomáticas e hígado graso no alcohólico, que representan una epidemia que permanece ampliamente no diagnosticada a nivel mundial. La asociación de valores aumentados de actividad de ALT con enfermedad hepática clínicamente significativa aumenta particularmente si se asocia con la presencia concomitante de otros síntomas como fatiga, anorexia o prurito, además se debe considerar el grado de elevación y la persistencia en el tiempo (1, 9). En el caso del IMC, a mayor índice se observan valores de actividad de ALT aumentados, los investigadores indican que este fenómeno se puede explicar porque la actividad de la enzima es más alta en personas con hígado graso, quienes generalmente tienen un IMC más alto. De forma similar, pacientes con hiperlipidemia o hiperglicemia también pueden tener hígado graso como parte del síndrome metabólico (1). Por otro lado, hay una fuerte correlación entre ALT y el grado de inflamación hepática en general. Pacientes con altos niveles de ALT tienden a tener inflamación más severa en el hígado que aquellos con valores normales. En contraste, uno de los parámetros más relevantes para el pronóstico del paciente, como lo es el grado de fibrosis, no cuenta con una correlación fuerte con la actividad de Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 6 la ALT, ya que comúnmente se encuentran pacientes cirróticos con ALT normal o levemente elevada (1). El nivel de ALT también guía sobre la urgencia y magnitud de una investigación adicional, en el caso de aumentos menores a 5 veces el límite superior normal, se debe analizar nuevamente antes de que se lleve a cabo extensas pruebas diagnóstica; si se confirma el resultado y la ALT se mantiene persistentemente elevada, se indican otros análisis. Por su parte cuando el nivel de ALT es mayor a 5 veces el límite superior normal, sugiere un proceso de enfermedad hepática activo, potencialmente serio y se deben iniciar análisis adicionales sin esperar confirmar la ALT persistentemente elevada (1). Niveles de ALT mayores a 15 veces el límite superior normal indican daño celular hepático agudo severo y la evaluación debe ser iniciada de inmediato. El diagnóstico diferencial para pacientes con daño hepático agudo severo incluye la hepatitis viral aguda, hepatitis isquémica u otros desórdenes vasculares como la oclusión aguda del flujo venoso o hepatitis mediada por toxinas (1). La hepatitis aguda autoinmune, linfoma hepático o la oclusión biliar aguda pueden presentar también actividad de ALT altamente elevada. En estos casos el diagnóstico debe basarse en el historial médico principalmente en la presencia de episodios de isquemia, factores de riesgo de adquisición de hepatitis viral, exposición o sobredosis de medicamentos o hepatotoxinas (como la isoniazida o acetaminofén), además de complementarse con pruebas de laboratorio como serología, para identificar problemas autoinmunes y hepatitis virales, junto a estudios de imágenes que permitan identificar oclusión del flujo venoso, obstrucción biliar y linfadenopatía anormal (1). Según un estudio realizado por Kim y colaboradores hay una relación positiva entre la concentración de aminotransferasa aun dentro del rango normal empleado en la actualidad (35-40 UI/L) y la mortalidad por enfermedad hepática. Comparado con la concentración < 20U/L, los riesgos relativos ajustados para una concentración de ALT de 20 U/L a 29 U/L y 30 U/L a 39 U/L fueron de 2.9 (con un 95% de confianza, intervalo de 2.4 a 3.5) y de 9.5 (intervalo de 7.9 – 11.5) en hombres y 3.8 (intervalo de 1.9 a 7.7) y 6.6 (intervalo de 1.5 – 25.6) en mujeres, respectivamente. Por lo tanto para prevenir muerte temprana, individuos con concentraciones ligeramente aumentadas deben ser observados con cuidado y analizados para detectar la presencia de enfermedades (2). El ajuste del límite normal de aminotransferasas séricas puede ser necesario ya que el uso del valor actual puede subestimar la prevalencia de enfermedad hepática, para esto llevaron a cabo un estudio con 115200 hombres y 67932 mujeres, con edades entre los 35 – 59 años en 1990, para cada uno contaban con datos de ALT, fumado e ingesta de alcohol y se concluyó que el mejor valor de corte de ALT para predicción de enfermedad hepática es 31 U/L en hombres, el valor para mujeres no pudo ser establecido por los investigadores pero afirman que se esperaría que fuera menor (2). Como no existían estudios sobre el nivel normal de ALT para los adultos sanos iraníes en bajo riesgo de enfermedad crónica hepática, en el 2003 Mehdi y colaboradores publicaron un estudio cuyo objetivo era evaluar el valor de referencia de ALT en una población de bajo riesgo de enfermedades crónicas subclínicas en la ciudad capital de Teherán e investigar los factores asociados con ALT anormal en esta población. La muestra consistió de 1959 donadores de sangre aparentemente sanos del Centro de Donación de sangre de Teherán que asistieron entre marzo de 2001 y abril de 2002 (16). El estudio enfatizó el hallazgo de otros estudios anteriores de que hay una fuerte correlación entre el valor de ALT, el sexo y el índice de masa muscular, lo que probablemente refleje la asociación entre esteatosis hepática y obesidad. La correlación entre el IMC fue mayor en hombres que en mujeres, además, el valor de límite superior de referencia de ALT puede diferir entre diferentes naciones y poblaciones y puede estar influenciado por el IMC medio y el uso de alcohol en las diferentes sociedades. Por estas razones hacen la sugerencia de que los valores de referencia para personas con sobrepeso deben ser definidos igual que para las personas sin sobrepeso; sin embargo, si sugieren que el intervalo de referencia debe ser definido de acuerdo al sexo de la personas (16). Enfermedad hepática metabólica Elevaciones leves en el nivel de ALT pueden ocurrir en la hemocromatosis hereditaria, un desorden genético relativamente común de sobrecarga de hierro en personas descendientes de Europa del norte. En estos casos se presenta usualmente una saturación de hierro y un nivel de ferritina elevados; la confirmación diagnóstica se realiza por la determinación de la homocigocidad de la mutación del gen HFE (C282Y/C282Y) (1). Sin embargo, la realización de biopsia hepática con cuantificación de hierro permanece como un procedimiento de diagnóstico para definir la extensión del daño hepático y la cantidad de hierro depositado. Los síntomas de enfermedad no son notados hasta la cuarta o quinta década de vida en hombres y la quinta o sexta década en mujeres. Es particularmente importante identificar a estos pacientes en las primeras décadas de vida, porque el daño hepático se puede prevenir con flebotomías terapéuticas periódicas. Elevaciones leves de ALT pueden también identificar otros desórdenes genéticos como la enfermedad de Wilson y la deficiencia de alfa 1 antitripsina. Y elevaciones leves de ALT también son observadas en personas con enfermedad celíaca (1). Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 7 Enfermedad hepática autoinmune La hepatitis autoinmune puede también ser identificada reconociendo elevaciones leves o moderadas de la actividad de ALT, en este caso los pacientes pueden ser asintomáticos o tener síntomas inespecíficos como fatiga y artralgias. Una vez que el diagnóstico es confirmado con análisis serológicos como los anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anti músculo liso (SMA) y una biopsia hepática, la terapia inmunosupresora se debe considerar. La actividad de aminotransferasa juega un papel importante en determinar la elección del tratamiento y la respuesta al tratamiento en aquellos con terapia inmunosupresora. Aunque la actividad AST ha sido tradicionalmente usada para este criterio, la actividad de ALT es importante en las decisiones de manejo (1). ALT en hepatotoxicidad inducida por drogas El uso de muchos medicamentos ha sido asociado con niveles elevados de ALT, incluyendo también los medicamentos adquiridos sin receta médica y las preparaciones herbales. Si se confirman niveles elevados de ALT, los medicamentos deben ser descontinuados, y los niveles de ALT monitoreados. En caso de permanecer elevada, otras etiologías deben ser consideradas. Además, si los niveles de ALT siguen aumentando o están asociados con el desarrollo de síntomas o alteración de la función de síntesis del hígado, el medicamento debe ser descontinuado 1. ALT en hígado graso no alcohólico La prevalencia de hígado graso no alcohólico, así como el síndrome metabólico, paralelamente con la obesidad, están incrementando rápidamente en la población americana (17, 18); se han reportado que en estos pacientes el analizar la ALT facilitaría un diagnóstico oportuno, antes de que se establezca una fibrosis hepática irreversible. Ya que no se cuenta con análisis bioquímicos definitivos para confirmar este diagnóstico, pacientes con síndrome metabólico con ALT aumentada pueden representar un subgrupo propenso al riesgo de aterosclerosis, que pueden llevar a enfermedad de arteria coronaria o cerebrovascular (19). Se ha encontrado que la determinación de ALT representa un tamizaje adecuado para detectar hígado graso no alcohólico, ya que los estudios indican que niveles elevados de ALT pueden correlacionarse con la severidad del daño hepático en estos pacientes. Por ejemplo, en un estudio en el cual participaron 233 mujeres con obesidad mórbida, el 60% tenían algún grado de fibrosis hepática y la mayoría tenían un valor elevado de ALT. Además, 28% de estas pacientes con fibrosis leve y 68% de las pacientes con fibrosis avanzada mostraron elevaciones de la actividad durante el estudio; por el contrario, en las pacientes sin fibrosis solo el 17% mostró elevación de ALT (20, 21). ALT en enfermedad hepática alcohólica En este caso, la actividad de AST está característicamente elevada en comparación con la actividad del ALT, aunque una leve elevación de ALT es común. Se ha propuesto que esto se debe a la vida media mayor de la AST mitocondrial liberada en respuesta al alcohol y la coexistencia de la deficiencia de piridoxal 6 fosfato en alcohólicos. La información exacta sobre la historia de uso de alcohol debe ser obtenida con un cuestionamiento riguroso a través de herramientas adecuadas en los pacientes con elevaciones de aminotransferasas, o bien con el uso de alcoholemias al azar, ya que es importante distinguirla del hígado graso no alcohólico porque a nivel histológico pueden ser indistinguibles estas dos entidades (1). Utilidad clínica de la ALT en la detección de hepatitis En el caso de la hepatitis crónica los hallazgos característicos se focalizan en el predominio de lesión celular, inflamación, necrosis y la progresión con la acumulación de fibrosis, eventualmente llevando a cirrosis. En estos casos la progresión desde el inicio de la enfermedad hasta la fase terminal puede tomar años o décadas y varía debido a la enfermedad que la originó y de paciente a paciente. Por eso hay una amplia oportunidad para diagnosticar presuntivamente la enfermedad hepática en un estado pre-cirrótico en el cual se puede dar un manejo adecuado para evitar la cirrosis, fase terminal o carcinoma hepatocelular (1, 22, 23). La infección crónica de hepatitis B representa una de las principales cargas de salud pública a nivel mundial, además, aumenta el riesgo de padecer cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular, siendo la responsable de 500 000 a 1.2 millones de muertes anualmente (24, 25). En el diagnóstico y seguimiento de esta enfermedad se presenta el desafío de diferenciar los casos crónicos activos de los portadores inactivos, ya que presentan el mismo perfil serológico (1, 26). Por lo tanto la guía médica actual para esta infección, utiliza la determinación de ALT, los niveles de ADN de HBV y el estado de antígeno e para hepatitis B (HBeAg) para evaluar la decisión de realizar biopsia hepática o iniciar la terapia antiviral. Sin embargo, llevar a cabo dicho panel de pruebas en países de bajos ingresos económicos es difícil ya que los costos son elevados, por lo cual se encuentra la necesidad de utilizar marcadores de menor costo; en este sentido algunos estudios indican que la ALT es un marcador sérico confiable que no es tan variable en las poblaciones como si lo es el HBV (27,28,29) . Estudios previos reportaron que incrementos de niveles de ALT sobre el límite superior normal pueden predecir disfunción hepática con un 90% de especificidad y 56% de sensibilidad. Encontraron que efectivamente el nuevo valor base de ALT ≥ 30 IU/L en varones y ≥ 19 IU/L en mujeres junto con niveles de ADN de HBV ≥ 100000 copias/ mL son las técnicas más convenientes Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 8 para predecir HBV activa crónica en pacientes HBeAg negativos (27). Por otra parte, se estableció una correlación positiva entre el nivel de ADN, actividad histológica, fibrosis y el nivel de ALT en los pacientes que presentaban HBeAg negativo; en el caso de los sujetos con el marcador positivo no se presentó la relación ya que con menos de 100 000 copias tenía 2 veces el límite superior. En este caso contrario a las recomendaciones de usar 2 ULN para iniciar tratamiento, se considera que utilizar 1,5 veces el ULN, ya que tiene más sensibilidad para identificar casos con moderada necro inflamación y fibrosis significativa (30). Varios estudios en Italia, China, Corea y Hong Kong mostraron que niveles de ALT superiores a los límitesde referencia, se encuentran fuertemente asociados con un riesgo incrementado de cirrosis hepática en pacientes infectados con HBV (28,31). Estudios recientes revelaron que en pacientes con HBeAg negativo, niveles altos de ALT superiores a 5 veces el límite superior normal se relacionaban con fibrosis avanzada y ALT < 30 UI/L en varones y > 19 UI/L en mujeres, y con una línea basal de ADN de HBV > 100 000 copias/mL, y puede diferenciar mejor entre pacientes crónicos activos y portadores crónicos inactivos (31, 32). Además, entre los pacientes con HBV, el nivel de ALT está asociado con progresión de la enfermedad hepática y desarrollo de morbilidad, asimismo, el riesgo acumulado de desarrollar complicaciones es el más alto en pacientes con valores de ALT por lo menos de 1 a 2 veces sobre el límite superior normal (33). Entre los pacientes que son positivos para el antígeno e de hepatitis B (HBeAg), la ALT es también predictor de una seroconversión de HBeAg (33),, por lo tanto, en pacientes con HBV, la ALT es útil no solo para determinar la presencia de enfermedad hepática significativa y la necesidad de tratamiento, sino también, en estimar el futuro curso en la historia natural de la infección (1). Estos estudios indican que el nivel de ALT como un marcador sérico confiable lleva al hecho que la historia natural del HBV puede variar de una población a otra (29). De esta forma, se debe determinar el valor de corte para la ALT sérica de acuerdo a cada población, para poder predecir los pacientes con HBV activa. La necesidad del PCR y de un procedimiento invasivo como la biopsia, pueden ser erradicados si el marcador bioquímico de ALT con altos valores predictivos positivos o negativos de pacientes con HBeAg negativo puede ser obtenido y minimizar el tiempo de terapia y el costo del PCR (27). Assy y colaboradores en 2009, reportaron que ALT ≥ 30 IU/L en varones y ≥ 19 IU/L en mujeres junto con niveles de ADN de HBV ≥ 100000 copias/ mL pueden clasificar a un paciente en un estado de portador activo. (32). Estudios previos reportaron que incrementos de niveles de ALT sobre el límite superior normal pueden predecir disfunción hepática con un 90% de especificidad y 56% de sensibilidad (27). Encontraron que efectivamente el nuevo valor base de ALT ALT ≥ 30 IU/L en varones y ≥ 19 IU/L en mujeres junto con niveles de ADN de HBV ≥ 100000 copias/ mL son las técnicas más convenientes para predecir HBV activa crónica en pacientes HBeAg negativos. Además, se ha sugerido que, contrario a las recomendaciones de usar 2 ULN para iniciar tratamiento, utilizar 1,5 veces el ULN tiene más sensibilidad para identificar casos con moderada necro-inflamación y fibrosis significativa, por lo cual se debería iniciar el tratamiento (30). ALT en infección por hepatitis C Los valores de ALT fluctúan en la infección por HCV y pueden ocasionalmente entrar en elintervalo de referencia ; sin embargo, dado que la infección es frecuentemente asintomática, las elevaciones de ALT brindan un enfoque para realizar un estudio adicional donde se puede diagnosticar HCV. Esto sumado a la ventaja de ser efectivo en detectar enfermedad hepática en estadios tempranos, cuya sensibilidad se puede aumentar al realizar seguimiento por medio de mediciones seriadas, por lo cual es un buen marcador de tamizaje para la detección de enfermedad hepática clínicamente (1). En un estudio con 248 donantes de sangre asintomáticos, el 69% con resultados positivos por HCV, tuvieron valores elevados de ALT, además, el 68% de los pacientes positivos para ARN de HCV tuvieron ALT elevada, comparado con 17% de aquellos sin ARN detectable (34). También, pacientes con daño hepático severo confirmado por biopsia, en esta cohorte, tuvieron al menos 1 determinación de ALT elevada, asimismo solamente 29% de los pacientes infectados con HCV con valores iniciales normales de ALT desarrollaron niveles elevados de ALT al hacerles el seguimiento y el 57% desarrollaría elevación de la actividad de ALT en un plazo de 5 años (34). Las mujeres tienden a ser los pacientes de HCV con niveles persistentemente normales de ALT (al menos 2 ALT normales en 6 meses) y a tener calificaciones más bajas de necroinflamación y fibrosis en la biopsia hepática comparadas con pacientes similares con actividad elevada de ALT. Fue encontrada fibrosis significativa en 8% – 20% de los pacientes con niveles de ALT normales comparados con un 60% de los pacientes con actividad elevada de esta enzima (35, 36). Ruhl y colaboradores, analizaron el límite superior de ALT por su habilidad para discriminar entre personas con ARN para virus de hepatitis C positivas y aquellas con bajo riesgo de daño hepático en la población de Estados Unidos. Utilizaron a los participantes del Estudio Nacional de Salud y Nutrición de 1999 -2008; 259 individuos resultaron positivos para ARN de HCV y 3747 estaban en bajo riesgo de daño hepático (negativo para ARN de HCV y HBsAg, bajo consumo de alcohol, sin evidencia de diabetes, IMC y circunferencia de la cintura normales) (37). Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 9 Se encontró que una clasificación máxima correcta fue lograda con un valor de ALT de 29 U/L para hombres (con 88% de sensibilidad y 83% de especificidad) y 22 U/L para mujeres (con 89% de sensibilidad y 82% de especificidad). El valor de corte para el 95% de sensibilidad fue de 24 U/L (70% de especificidad) para varones y 18 U/L para mujeres (63% de especificidad). El valor de corte para 95% de especificidad fue de 44 U/L (64% de sensibilidad) para hombres y 32 U/L (59% de sensibilidad) para mujeres (37). Se estableció que si se hubiera utilizado el mejor criterio de clasificación en toda la población del estudio 36.4% de los hombres y 28.3% de la mujeres tendrían valores anormales de ALT. Los investigadores, por lo tanto, concluyeron que la ALT discrimina a las personas infectadas con HCV de aquellas en bajo riesgo de enfermedad hepática, pero la enzima se consideraría elevada en gran parte de la población si se utilizara límites menores a los que se usan actualmente (37). Varios estudios han demostrado que un número sustancial de pacientes con hepatitis B crónica o hepatitis C crónica con niveles normales de ALT según el actual valor de referencia, y de todas formas tienen fibrosis significativa e inflamación y están es riesgo de progresión de la enfermedad hepática, especialmente aquellos con niveles normales altos de ALT (0.5 – 1 del límite superior normal). Esto puede causar subestimación de la prevalencia de la enfermedad crónica y el grado de daño en el hígado de acuerdo con los parámetros actuales (38). Valores de referencia poblacionales determinados para la actividad de ALT Seok y colaboradores se dieron a la tarea de definir la significancia clínica de valores de referencia de ALT “no saludables”. Para ello, hicieron una revisión de expedientes médicos, incluyendo cuestionarios, resultados de laboratorio y test radiológicos, llevados a cabo en el Centro de Promoción de la salud en el Hospital de Universidad de Anam de Corea, entre marzo de 2005 y febrero de 2007. Los registros, escritos en forma de cuestionarios, incluyeron datos basales como estado físico, comportamiento social, historia médica e historia de enfermedades presentes y pasadas (39). La edad media de los 7403 pacientes fue de 48 años, 49.9% fueron varones. Concluyeron que el límite superior de intervalosaludable de ALT sérica era de 31U/L para varones y 23 U/L para mujeres, y que un nivel de referencia “no saludable”, que para varones se definió entre 31 U/L y 40 U/L y para mujeres entre 23 U/L y 40 U/L, estaba asociado con una alta prevalencia de síndrome metabólico y resistencia a la insulina (39). Waleed y colaboradores en el 2013 evaluaron las concentraciones de ALT en una población sana de donadores potenciales de Oriente medio con tejido normal hepático verificado por biopsia. Se excluyeron pacientes con cualquiera de las siguientes condiciones: historia de toma de alcohol o abuso de sustancias, niveles de ALT >65 UI/L, un test positivo para HBsAg o anticuerpos contra hepatitis C, evidencia de enfermedad metabólica o autoinmune del hígado, obesidad o enfermedad cardiovascular, niveles altos de colesterol y glicemia (40). Los valores calculados como límites superiores de referencia para ALT, según este estudio, fueron de 33 UI/L para varones y 22 UI/L para mujeres (siendo los valores medios de ALT 19.4 UI/L en mujeres y 29 UI/L en varones), con edades medias de 27 años en hombres y 38 en mujeres. En conclusión, se recomendó que los valores en la población de Oriente Medio, deben ser disminuidos, incluyendo valores separados para hombres y mujeres (40). Wu y colaboradores usaron una muestra de 34346 individuos que completaron un chequeo médico completo en el Hospital General de Veterano de Taipéi, desde el año 2002 al 2009, con lo que establecieron el límite superior normal para niveles saludables de ALT utilizando el percentil 95 de la población sana de referencia. Al seleccionar un grupo de referencia sano del que excluyeron a los sujetos con cualquier otro factor de riesgo, obtuvieron como límite superior normal de ALT sérica de 21UI/L para varones y 17 UI/L para mujeres (41). Una población de estudio reciente excluyó personas en riesgo de hígado graso no alcohólico y encontró la necesidad de bajar los límites a 30 U/L en varones y 19 U/L en mujeres. Aunque algunos debaten que esta medida llevaría a gastos innecesarios y carga para el sistema de salud, se demostró mediante un estudio a larga escala en Corea, una alta prevalencia de hígado graso no alcohólico y una mortalidad incrementada relacionada con enfermedad hepática en adultos de mediana edad con niveles entre 20 U/L y 40 U/L comparados con aquellos con niveles de ALT menores de 20 U/L (42). Tanaka y colaboradores en 2014 publicaron un estudio en el cual evaluaron los niveles de ALT en 11404 japoneses, 6894 hombres y 4510 mujeres negativos para antígeno de superficie de Hepatitis B, anticuerpos contra hepatitis C y con chequeos médicos. Determinaron el índice de masa corporal, la circunferencia de cintura y como medida de consumo normal de alcohol consideraron 20 g por día (38). Encontraron al realizar un análisis multivariable a 3508 pacientes sanos, que el percentil 90 es de 29 IU/L para hombres y 23 IU/L en mujeres, por su parte el percentil 95 es de 36 IU/L y de 27 IU/L en mujeres. Además encontraron que los resultados de los sujetos que consumen más de 20 g por día de alcohol no difieren de aquellos que consumen menos, pero que si hay variaciones de acuerdo a la edad, principalmente en los mayores de 60 años (38). En 1998, en España, Lozano y colaboradores, debido a que el plasma proveniente de donadores de sangre según las regulaciones europeas y españolas debe analizarse por ALT, decidieron establecer los valores de referemcia Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 10 de esta enzima en un grupo de donadores compuesto de 579 hombres y 457 mujeres, con edades entre los 18 y 65 años. Además, estudiaron la asociación de factores como género, obesidad y marcadores de infección de hepatitis viral con los niveles de ALT de su población (42). El valor medio obtenido fue de 25 UI/L ± 14.5 para los varones y de 16 ± 7.9 para las mujeres. Con valor superior de referenciasegún la aplicación del percentil 97 de 56 UI/L en hombres y 34 UI/L en mujeres, esto dejó claro el hecho de que se deben considerar diferentes valores de corte según géneros. Además, concluyeron que factores como la obesidad pueden explicar más del 50 % de los casos con valores incrementados de ALT, indicando baja especificidad del test (42). En el 2005, María Pendino y colaboradores decidieron estudiar los niveles de ALT en una región del Sur de Italia, justificando su investigación en que, para el sur de Italia, así como en otras áreas de países mediterráneos, los hábitos alimenticios varían de aquellos de los países industrializados y se carece de datos relevantes de daño al hígado inducido por alcohol y esteatosis hepática no alcohólica, además, se mostró que la prevalencia de infección crónica de hepatitis C es mayor en el sur que en el norte de Italia. El estudio se llevó a cabo desde julio de 2002 y julio de 2003 en Cittanova, tomando una muestra de la población general de al menos 12 años de edad seleccionada de la lista del censo, utilizando como control individuos con resultados dentro de los intervalos de referencia en el primer tamizaje de pruebas de función hepática (AST, ALT y GGT) (3). Como resultado se obtuvo que el sexo masculino, tener un IMC >25 y tener un consumo de alcohol >28 g/ dL de alcohol son factores predictores independientes de anormalidad persistente de las pruebas de función hepática. El conocer la prevalencia estimada y etiología de las pruebas de función hepática anormales puede ser útil para implementar estrategias para reducir la carga potencial de la enfermedad crónica hepática (3). En Chile, la aplicación de la segunda Encuesta Nacional de Salud (ENS) por parte del Ministerio de Salud (MINSAL) en el año 2009 permitió realizar determinaciones de ALT en una muestra representativa de esta población. Tejos y colaboradores reportaron en el 2013 los resultados de la determinación de ALT en población chilena y analizaron las variables asociadas a niveles anormales de esta enzima, resaltan el hecho de que la definición de niveles de anormalidad de la ALT, es en la actualidad un tema en revisión ya que, dada la creciente incidencia de obesidad y sobrepeso tanto en Chile como en el mundo, la distribución de los ALT en la población aparentemente sana usada como referencia ha cambiado (6). El grupo de población chilena estudiada en la ENS corresponde a una muestra aleatoria de 5412 personas, representativa de la población general, de ambos géneros, de residencia rural y urbana, mayor de 15 años, de todo el país. Para el análisis de prevalencia de ALT anormal y factores asociados a esta condición se utilizó una sub- muestra aleatoria de los sujetos seleccionados en la ENS 2009-2010; en este subgrupo (n = 2 794) se determinaron los niveles séricos de ALT y gamma glutamil transpeptidasa (GGT). Dichas determinaciones, así como la medición de las concentraciones séricas de glucosa en ayunas, colesterol total, colesterol HDL y triglicéridos, fueron realizadas en un analizador automatizado (6). Los valores promedio observados para los niveles séricos de ALT fueron 30,14 ± 0,99 UI/L en hombres y 22,03 ± 0,63 UI/L en mujeres. Los valores promedio de GGT observados fueron 36,5 ± 1,73 UI/L en hombres y 25,4 ± 1,13 UI/L en mujeres. Al estimar la prevalencia de niveles anormales de ALT en el suero en la población chilena, se observaron diferencias significativas dependiendo de cuál de los diferentes puntos de corte se utilizó para el análisis. Así, la prevalencia de ALT anormales alcanzó 38% si se utilizan los puntos de corte definidos por Prati y colaboradores, fue de 11,5% si se emplean los valores de referencia predefinidos por el laboratorio clínico donde se realizaron las determinaciones y fue de 8,1% si se siguiera la recomendación de niveles normales de ALT propuesta por Piton y colaboradores, que considera límites normales variables según el IMC (6). Respecto de la etiología de la elevación de los ALT en este estudio, la asociación con parámetros de corte metabólico sugiere que el hígado graso, relacionado con la obesidad y resistencia insulínica, es una de las entidades más posiblemente relacionadas a dicha alteración de laboratorio. La prevalencia observada de infecciones por virus hepatotrópicos en la ENS 2009 fue muy baja (< 1%) por lo que dicha etiología no sería un contribuyente relevante (6). Por otra parte, el consumo de alcohol, a pesar de ser relevante en la población estudiada, no exhibe una asociación con la anormalidad de los ALT en el análisis multivariado. Un factor que puede haber contribuido a esta observación es que la mayor parte de los chilenos bebe en forma intermitente y excesiva, por lo que la alteración de ALT se asocia predominantemente al consumo regular de más de dos unidades por día, además el consumo de alcohol puede también contribuir directamente al desarrollo de alteraciones metabólicas, como la obesidad y la hipertrigliceridemia (6). Debido a que diariamente en los laboratorios a nivel mundial se realiza un gran número de mediciones de la actividad de ALT, la estandarización de estas mediciones es una necesidad prioritaria para el cuidado del paciente. El enfoque del sistema de referencia, basado en conceptos de trazabilidad metrológica y la jerarquía de los procedimientos de medición analíticos, da a los laboratorios clínicos y la comunidad médica universal medios para crear y asegurar la comparabilidad de los resultados (43). Los procedimientos primarios para la medición de la concentración de actividad catalítica de ALT a 37°C se Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 11 encuentran publicados (43). Los valores asignados a los calibradores de las casas comerciales y de los resultados de medición de niveles metrológicos inferiores, incluyendo aquellos usados en la rutina diaria, deben ser trazables a estos procedimientos de referencia de alto nivel, mejorando la exactitud y comparabilidad de los resultados obtenidos para la enzima (44, 45). La actividad de ALT sérica puede estar afectada por otros factores diferentes a enfermedad hepática, como género, con valores más altos en hombres que en mujeres, índice de masa corporal (IMC) y nivel de triglicéridos (9, 16). En el caso del nivel de colesterol y consumo de alcohol entre varones tienen una correlación positiva con la actividad de ALT, mientras que el fumado, la actividad física y la edad tienen una correlación negativa; en mujeres los niveles de glucosa tienen una correlación positiva y el uso de anticonceptivos da una tendencia a valores más bajos (1, 46). Las causas de pruebas hepáticas anormales pueden variar en diferentes áreas geográficas. Después de excluir causas conocidas mediante métodos no invasivos, se encontró una gran proporción de individuos con pruebas de función hepática de origen indeterminado, que se sospecha que sean de esteatosis hepática no alcohólica, que está asociada con necroinflamación y fibrosis, y puede progresar a cirrosis y carcinoma hepatocelular y en conjunto con la hepatitis crónica viral y el alcohol, es considerada una de las causas más importantes de daño hepático en países industrializados. Las diferencias geográficas en la prevalencia reflejan las diferencias en cuanto a hábitos dietéticos y la prevalencia de la obesidad, la cual es uno de los principales factores asociados con el hígado graso no alcohólico. En Cittanova, el alcohol, VHC y el hígado graso no alcohólico son las principales causas de anormalidad de las enzimas hepáticas mientras que en el Estados Unidos la causa principal es el hígado graso (3). Por razones técnicas relacionadas con la estabilidad de la muestra, no se utilizan estándares validados para establecer un límite superior referencia para ALT, por lo tanto se utilizan poblaciones de referencia localmente definidas cuyos criterios de inclusión o exclusión se deben al valor que se le da a la prueba para identificar la presencia de la enfermedad. Asimismo, a medida que la obesidad aumenta en la población general, las poblaciones de referencia pueden en forma creciente incluir individuos con hígado graso no alcohólico, lo cual llevaría el límite superior de referencia a niveles inapropiadamente altos. (1,6). Entre los aspectos que aún quedan pendientes de investigar se encuentra la edad en la que es apropiado el análisis exhaustivo para optimizar el desempeño de la prueba, esto porque generalmente en la actualidad el diagnóstico se da cerca de la quinta década de vida. Además, no se han realizado estudios que indiquen el riesgo-beneficio y el costo-efectividad de realizar un diagnóstico presuntivo con esta prueba, ya que se debe balancear el impacto económico de realizar los estudios adicionales eventualmente innecesarios en una proporción significativa de la población (1, 6). Referencias: 1. Kim WR. Flamm SL, Di Bisceglie AM, Bodenheimer HC. Serum activity of alanine aminotransferase (ALT) as an indicator of health and disease. Hepatology 2008; 47: 1363–70. 2. Kim HC, Nam CM, Jee SH, Han KH, Oh DK, Suh I: Normal serum aminotransferase concentration and risk of mortality from liver diseases: prospective cohort study. BMJ 2004, 328:983. 3. Pendino GM, Mariano A, Surace P, Caserta CA, Fiorillo MT, Amante A, et. al. Prevalence and Etiology of Altered Liver Tests: A Population-Based Survey in a Mediterranean Town. HEPATOLOGY, Mayo 2005; 41(5):1151-9. 4. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver- enzyme results in asymptomatic patients. 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HEPATOLOGY. 1998; 27:1213 1219. Resumen: La rinosinusitis fúngica es una entidad inflamatoria aguda que involucra los senos paranasales rápidamente y que puede estar dada por múltiples géneros de hongos saprófitos (Aspergillus, Mucor, Rhizopus, Schizophyllum, Curvularia, Fusarium, Candida) que se comportan como patógenos primarios u oportunistas respondiendo a diversos factores predisponentes, involucrando poblaciones pediátricas y adultas. Dadas las complicaciones asociadas a esta entidad y conociendo la multiplicidad de diagnósticos diferenciales es imprescindible contar con una sospecha clínica y la confirmación precoz por parte de los laboratorios de microbiología y patología, así como las imágenes médicas que van a dirigir las decisiones clínicas asociadas a los distintos esquemas terapéuticos. Se presenta un caso de rinosinusitis fúngica mixta en una mujer de 36 años de edad. Palabras clave: Aspergillus, sinusitis, infección fúngica, histopatología, laboratorio Rinosinusitis fúngica: expectativas diagnósticas de esta micosis Fungal rhinosinusitis: diagnostic expectations of this mycosis Abstract: Fungal rhinosinusitis is an acute inflammatory entity that rapidly compromises the paranasal sinuses. It can be caused by multiple genera of saprophytic fungi (Aspergillus, Mucor, Rhizopus, Schizophyllum, Curvularia, Fusarium, Candida) that behave as primary or opportunistic pathogens to various predisposing factors, involving pediatric and adult populations. Given the complications associated with this entity and knowing the multiplicity of differential diagnoses it is essential to have a clinical suspicion and early confirmation by the laboratories of Microbiology and Pathology, as well as the medical images that will direct the clinical decisions associated with the different therapeutic schemes. Here we present a case of a mixed fungal rhinosinusitis in a 36-year-old woman . Key words: Aspergillus, sinusitis, fungal infection, histopathology, laboratory Allan Ignacio Valverde-VindasI, Greivin Rodríguez-Rojas I I Recibido el 09/12/2016, aceptado para su publicación el 06/02/2017 I. Jefe sección Micología Médica, Laboratorios LABIN SA II. Médico especialista en Anatomía Patológica, CCSS Correspondencia: greivinrr@gmail.com Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 14 Introducción Sinusitis es el término que representa la inflamación de la mucosa de los senos paranasales (frontales, etmoidales, maxilares o esfenoidales). El término “rinosinusitis” se ha vuelto un común reemplazo del término “sinusitis” debido a la naturaleza de contigüidad de la mucosa de los senos nasales y paranasales, así como sus interacciones en múltiples procesos inflamatorios (1). La sinusitis fúngica consiste en la inflamación de la mucosa de los senos paranasales por parte de agentes etiológicos de origen micótico, asociada más frecuentemente a individuos atópicos quienes desarrollan una sinusitis intratable y poliposis nasal (2). Tradicionalmente este tipo de cuadros se caracterizan por la presencia de rinorrea purulenta, obstrucción nasal, dolor facial, eritema y edema local en las zonas sinusales, fiebre, tos, fatiga, hiposmia o anosmia, dolor dental maxilar y plenitud ótica (3). En años recientes ha habido un incremento en los reportes de invasión fúngica acompañada de sinusitis lo cual es un importante problema de salud pública que representa una elevada carga económica a la sociedad. Se estima que la rinosinusitis aguda o crónica ocurre en el 20% de la población en algún momento de la vida (4), y ha sido asociada a distintos factores como la diabetes, terapia esteroidea e inmunosupresión entre otros. Además, la significativa morbilidad y mortalidad en pacientes pediátricos asociada a esta condición y la velocidad de su progresión hace que su diagnóstico y tratamiento precoz sean cruciales (5). Afortunadamente la sospecha clínica más frecuente y las mejoras en los métodos diagnósticos de laboratorio, patología e imágenes médicas permiten detectar y diagnosticar estas infecciones con mayor frecuencia (6). A menudo esta entidad es difícil de distinguir de una simple rinosinusitis bacteriana, vírica o de una inflamación sinusal de causa alérgica y a su vez, estos procesos son importantes predisponentes para la aparición de una infección fúngica de los senos paranasales. Las sinusitis fúngicas se han clasificado en cuatro categorías histológicas mayores que son: 1) Alérgica, 2) Crónica no invasiva, 3) Crónica invasiva y 4) Aguda fulminante. Esta clasificación es importante porque el pronóstico y tratamiento varía entre los diagnósticos de sinusitis fúngica, pues aunque la presentación clínica puede proveer pistas diagnósticas para cada categoría, sólo el examen cuidadoso del tejido puede proveer una adecuada clasificación (4). Debido a estas razones, la sospecha clínica y el diagnóstico precoz son imprescindibles para la toma de decisiones médicas y la implementación de un esquema terapéutico adecuado y oportuno que resuelva el cuadro y prevenga las posibles complicaciones como compromiso ocular, síndrome de micosis sinobronquial alérgica, trombosis de los senos cavernosos, por mencionar algunas (3). Presentación del caso Femenina de 36 años de edad, quien consulta a emergencias con edema en la región cigomático malar (maxilo-etmoidal derecho), eritema, calor y cornetes hipertróficos, descarga nasal hialina amarillenta con obstrucción nasal y desviación septal derecha que inició como prurito intrapalpebral. La paciente refiere previo buen estado general, niega alergias y visión borrosa, tabaquismo de medio paquete diario por 4 años y bebedora ocasional. Únicamente refiere un episodio de parálisis facial 14 años previos. Se le prescribe empíricamente un ciclo de amoxicilina (500mg/18hrs/IV) y se egresa. Veinte días después vuelve a consultar en el servicio pues persiste con sintomatología. Se descarta sepsis dental, déficit neurológico y se evidencia parálisis facial derecha de manera que se aplica suero fisiológico, tramadol y dexamentasona intravenosos y se solicita internamiento con monitoreo de signos vitales, dieta líquida y exámenes de gabinete (sólo evidencian leucocitosis y leve elevación de alanino aminotranferasa) y se prescribe clindamicina (600mg/IV/ cada 6hr/por 10 días), oximetazolina y pseudoefedrina. Se solicita realizar una tomografía axial computarizada (TAC) la cual se muestra sin evidencia de absceso subperióstico ni orbitario. Se solicita una endoscopía nasal en la cual se documenta aspirado de secreción activa en cornete medio y se describe material blanquecino- grisáceo, fétido, pastoso que ocupa todo el piso y porción posterior de la fosa nasal al punto de ocluir coana. Se decide cultivar por hongos, bacterias y micobacterias, sin embargo únicamente se cultiva por bacterias resultando negativo. Se prescribe irrigaciones nasales cada 2 horas posterior al procedimiento alternando suero fisiológico y suero fisiológico con gentamicina. Una de las muestras obtenidas por aspiración se envía al servicio de Patología para realizar tinciones. Posteriormente la paciente se egresó con fluconazol (1 dosis diaria por un mes) en espera del resultado de la biopsia. Se da cita de control dentro de 10 días. A la muestra enviada a patología se le realizan varios cortes para teñir con tinciones clásicas y especiales de hematoxilina y eosina (H&E), ácido peryódico de Schiff (PAS) y plata-metanamina de Grocott), en las cuales se logró apreciar una mola amorfa conformada por abundante infiltrado inflamatorio rico en células polimorfonucleares (neutrófilos), mucina y presencia de múltiples estructuras fúngicas apreciables en todos los cortes, las cuales evidenciaron la presencia de un agente etiológico de origen fúngico. Se procedió a estudiar a detalle la morfología fúngica y se detallaron distintas características a considerar (ver figuras 1-6): Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 15 1. Bolas fúngicas o fungomas. 2. Presencia de micelio septado. 3. Hifas con ramificaciones en ángulo de 45° y direccionalidad. 4. Presencia de hifas con pigmento melánico. 5. Presencia de hifas con equinulaciones. 6. Presencia de esporas tipo conidia (sin gemación) con pigmento melánico. 7. Presencia de estructuras fructíferas o fértiles tipo conidióforo complejo, con pigmento y fiálides de conformación biseriada. 8. Presencia de blastosporas unigemántes de 2-4µm de diámetro, con base de implantación angosta. 9. Presencia de hifas gruesas de diámetro irregular, algunas con ramificaciones en ángulo de 90° y sin direccionalidad en su disposición en el tejido. Figura 1. Bola fúngica. Tinción de Grocott 4X Figura 3. Blastosporas unigemantes y micelio. Tinción de PAS 40X. Figura 2. Conidióforos con vesículas globosas totalmente fértiles que producen fiálides biseriadas. Tinción H&E 40X. Figura 4. Detalle de fragmento de la hifa donde se aprecian equinulaciones. Tinción H&E 40X. Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 16 Se recibe a la paciente y se modifica la dosis de fluconazol a 400mg por semana por 4 semanas con cetirizina y pseudoefedrina y se solicita cita 10 días postratamiento. Se confirma mejoría del cuadro y se egresa definitivamente. Discusión En 1983, Katzenstein y colaboradores describen la sinusitis alérgica por Aspergillus spp. como una nueva forma reconocida de sinusitis. El diagnóstico fue realizado basándose en la tríada histopatológica: conglomerados o capas de eosinófilos necróticos, cristales de Charcot- Leyden (de la degradación de los eosinófilos) e hifas no invasivas con morfología consistente con Aspergillus spp. en la mucosa nasal (7). El diagnóstico clínico está basado en los siguientes criterios claramente definidos: 1. La presentación de una clínica de infección respiratoria de 7 días de duració n. 2. La presencia de dos o más de los siguientes signos: exudado nasal purulento, pobre respuesta a los descongestionantes, dolor facial o en zonas sinusales que se agrava con cambios posturales o Valsalva, cefalea, fiebre, antecedentes personales de sinusitis, dolor dental, alteraciones anatómicas (poliposis nasal, desviación septal, etc) (8). Se ha descrito que el mecanismo fisiopatológico mediante el cual se instaura una sinusitis fúngica es debido a tres factores fundamentales como son la obstrucción del orificio de salida del seno (alteraciones anatómicas, poliposis nasal), la reducción del aclaramiento ciliar y el aumento de la viscosidad de las secreciones (fibrosis quística por ejemplo) (9). La tomografía axial computarizada se realizaría sólo ante la sospecha de complicaciones. La transiluminación de los senos depende en gran medida de la pericia del explorador. Realmente el mejor sistema de diagnóstico sería la aspiración antral, pero no se realiza de forma rutinaria en la práctica clínica por ser muy cruenta. En los casos que presenten complicaciones, que no obtenga una buena respuesta al tratamiento o en pacientes inmunosuprimidos, una buena alternativa sería la realización de una aspiración del seno maxilar vía transnasal (9). En cuanto al diagnóstico, no se debe obviar la importancia de las observaciones histopatológicas. Entre ellas, un hallazgo histopatológico usual reportado en la literatura Figura 5. Detalle de conidias con pigmento. Tinción H&E 40X. Figura 6. a) Detalle hifa ramificada en ángulo de 45°, grupo de hifas con direccionalidad y diámetro uniforme. b) Detalle de hifa ramificada en ángulo recto, grupo de hifas sin direccionalidad (desordenadas) y diámetro irregular (con ensanchamientos y adelgazamientos en su longitud). Tinción de Grocott 40X Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 17 es la llamada “mucina alérgica” que se caracteriza por presentar grumos de eosinófilos necróticos y otros debris celulares en un contexto de mucina amorfa pálida eosinofílica-basofílica (10, 11). En este caso no se confirmó la presencia de eosinófilos en las tinciones pero si se observó presencia de mucina abundante. También es de vital importancia valorar las características morfológicas microscópicas de las estructuras fúngicas encontradas con el fin orientar el diagnóstico hacia algún agente fúngico sospechoso. Existen especies que cohabitan estos espacios existiendo la posibilidad de crear infecciones mixtas. Este hecho no sería un problema si todos los hongos respondieran de igual forma a los tratamientos, pero dado que hay especies resistentes, se hace imprescindible confirmar o descartar por medio de un cultivo la presencia de uno o más agentes y definir los géneros involucrados para orientar al profesional clínico en las decisiones terapéuticas subsecuentes. Al día de hoy se ha reportado gran cantidad de especies de hongos aisladas de secreciones, biopsias, lavados y aspirados de senos paranasales. Entre ellos se encuen- tra los géneros Acremonium, Alternaria, Arachniotus, Arthrographis, Aspergillus, Aureobasidium, Beauve- ria, Bipolaris, Candida, Chaetomium, Chrysosporium, Cladosporium, Cryptococcus, Cunninghamella, Curvu- laria, Epicoccum, Exophiala, Fusarium, Geotrichum, Gliomastix, Mucor, Nigrospora, Oidiodendron, Paeci- lomyces, Papularia, Penicillium, Phoma, Pithomyces, Pseudallescheria, Rhinocladiella, Rhizopus, Rhizomucor, Rhodotorula, Saccharomyces, Sagrahamala, Schizophy- llum, Scolecobasidium, Scopulariopsis, Trichoderma, Trichosporon y Ustilago (4, 5, 7, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21). En correspondencia con los hallazgos obtenidos por medio de la histopatología en este caso clínico se hace necesario recordar que el material para cultivo por hongos es sumamente delicado ya que las estructuras parasitarias son lábiles a las condiciones de temperatura (de 25 a 30 grados como temperatura óptima), pH, sustancias químicas (nunca deben ser remitidos al laboratorio en formalina) y vulnerables a la contaminación con hongos ambientales cuyos géneros se encuentran en su mayoría asociados a esta patología. Las muestras de biopsias o secreciones respiratorias destinadas para cultivo se deben enviar al laboratorio lo más pronto posible, y ser procesadas de inmediato. Se puede mantener en refrigeración a 4°C, aunque algunos hongos del grupo Mucorales son particularmente sensibles a las bajas temperaturas, provocando que se inhiba su crecimiento. Las muestras se reciben únicamente en un frasco con tapa de rosca, tubo de ensayo con solución salina o jeringa estéril. En caso de ser tejidos debe de fragmentarse con un bisturí en porciones muy pequeñas (nunca macerar con mortero), para estudios microscópicos en KOH al 10-20% o blanco de calcoflúor y cultivar en Sabouraud glucosado (imprescindible, puesto que muchos hongos de los géneros citados anteriormente son sensibles a la cicloheximida) y con cicloheximida como Mycosel®. Las secreciones respiratorias por lavado o aspiración nunca deben ser tratados con el protocolo para micobacterias pues la mayoría de los hongos son susceptibles al NaOH al 2%, en su lugar se siembra directamente al menos 0.5mL de cualquier secreción. En caso de los lavados es recomendable centrifugarlos primero a 1000 rpm por 15 minutos y cultivar el sedimento en los medios de rutina y agar sangre. Las muestras muy viscosas pueden ser mezcladas primero en caldo nutritivo antes de cultivarse para mejorar la recuperación (22). Pronóstico: Generalmente las sinusitis son condiciones de buen pronóstico, con un tiempo estimado de recuperación de 7 días y que en general no requieren incapacidad, siempre que se haga un diagnóstico oportuno y se asigne un esquema terapéutico adecuado según el agente causal. En los casos como el que se presenta, en que el diagnóstico se retarda y el tratamiento empírico es inadecuado puede llevar a serias complicaciones como cambios visuales, perforación timpánica, trombosis cavernosa profunda y expansión de la mucina alérgica dentro del cerebro, aunque ciertamente estos casos son esporádicos (2). Sin embargo, existen diferencias sustanciales en cuanto a la resistencia a los tratamientos antifúngicos por parte de ciertos agentes etiológicos, tal es el caso de Aspergillus en el cual el tratamiento de elección debería ser voriconazol y no fluconazol como fue prescrito a la paciente que se reporta. De igual forma hongos tipo Mucorales como Rhizopus, Mucor, Rhizomucor o Cunninghamella son resistentes incluso al voriconazol, razón por la cual se recomienda el tratamiento con posaconazol. En caso de no contar con dicho medicamento, como sucede en nuestro país, se debe optar por otras opciones sistémicas como anfotericina B en alguna de sus presentaciones (deoxicolato, liposomal o lipídica) (5, 17, 23, 24). Conclusión La rinosinusitis fúngica es una entidad que debe ser considerada con precaución debido a la multiplicidad de agentes etiológicos que pueden estar involucrados en la misma y la posibilidad de que haya coinfecciones ya sea con bacterias, levaduras u otros hongos filamentosos. Para lograr una resolución definitiva se debe seleccionar una terapia antifúngica adecuada dependiendo del agente etiológico asociado. En este sentido se hace imprescindible la realización de un diagnóstico temprano combinando la sospecha y exploración clínica con las técnicas tintoriales del laboratorio de patología, las imágenes médicas y el laboratorio de microbiología del cual se pueda recuperar el o los agentes involucrados por medio del cultivo. Los resultados obtenidos permiten ejecutar las modificaciones terapéuticas adecuadas para asegurar la regresión del cuadro y la pronta recuperación Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 18 del paciente, evitando las complicaciones de la infección y posibles efectos secundarios asociados a la terapéutica antifúngica (hepatotoxicidad y nefrotoxicidad entre otros). Referencias 1. Schubert M. Allergic fungal sinusitis: pathophysiology, diagnosis and management. Med Mycol.2009, 47, S324-S330. 2. Bozeman S, deShazo R, Stringer S, Wright. Complications of allergic fungal sinusitis. 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Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 19 Estado actual de las pruebas de diagnóstico en el punto de atención Current status of point of care testing Resumen: El laboratorio clínico es un servicio que en los últimos tiempos se ha caracterizado por una evolución tecnológica acelerada que ha contribuido junto con la implementación de sistemas de calidad a la mejora sustancial de las metodologías, a la normalización de los procesos, a mejorar los tiempos de respuesta y el manejo de los diagnósticos y tratamientos médicos de los usuarios. Las pruebas de diagnóstico en el punto de atención (point of care testing o POCT por sus siglas en inglés) son pruebas diseñadas para mejorar la calidad del proceso asistencial de los pacientes en el sistema de salud. Sobre estas pruebas se ha desarrollado una normativa, principalmente a nivel internacional, en aras de proveer una guía para el reporte de resultados fiables en corto tiempo. Estas regulaciones establecen que los POCT deben contar con la adecuada supervisión del laboratorio clínico y debe tener el mismo nivel de calidad analítico y de gestión que las realizadas en el laboratorio central. El presente artículo es una revisión sobre el estado actual de POCT en el mundo y en Costa Rica con el propósito de contribuir a la normalización en este sistema en nuestro país. Palabras clave: Prueba de glucosa, micrométodo, verificación, normalización. Abstract: Assurance and quality control of culture media used The clinical laboratory is a service which in recent times has been characterized by an accelerated technological evolution that has contributed together with the implementation of quality systems, the substantial improvement of the methodologies, the standardization of processes, to improve response times and the management of diagnostics and medical treatment of users. Point of care testing (POCT) are tests designed to improve the quality of the care process of patients in the health system. Regulations have been developed on these tests, mainly at international level, in order to provide guidance for the reporting of reliable results within a short time. These regulations establish that POCT must have the adequate supervision of the clinical laboratory and it must have the same level of analytical and management quality than those carried out in the central laboratory. This article is a review about the current state of POCT in the world and in Costa Rica in order to contribute to the standardization of this system in our country Key words: Glucose test, micromethode, verification, standardization. Xinia Porras -SánchezI Recibido el 16/02/2017, aceptado para su publicación el 06/03/2017 I. Laboratorio Clínico Hospital Clínica Bíblica, San José. Correspondencia: xporras@clinicabiblica.com Introducción La principal necesidad a satisfacer a los usuarios de un laboratorio clínico en la época actual es proporcionar resultados confiables, con calidad desde el punto de vista analítico en un tiempo determinado de respuesta adecuado para la toma de decisiones médicas acertadas y oportunas. La Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) define a los métodos “point of care” (POCT) como “las pruebas en el lugar de asistencia al paciente” (1) y son “aquellas magnitudes biológicas que se determinan fuera del laboratorio, en un entorno próximo al lugar de asistencia al paciente y que son realizadas de forma manual, automática o semiautomática por personal ajeno al mismo.” (1) Este tipo de metodología es ampliamente difundido a nivel mundial, existiendo un interés por parte de organizaciones como la International Organization Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 20 Standardization (ISO), Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) y Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), para establecer lineamientos respecto de los protocolos que permitan comprobar la fiabilidad del método a través de procedimientos de aseguramiento y vigilancia de la calidad en los procesos durante las etapas preanalítica, analítica y posanalítica en la implementación de POCT. El profesional debe tomar en cuenta las múltiples variables que repercutirán en un resultado confiable y la premisa que las pruebas POCT posean el mismo nivel de calidad que las realizadas en el laboratorio central. El reto principal consiste en lograr una adecuada supervisión de los encargados de los análisis clínicos cuando este tipo de métodos serán procesados en diversos servicios de la atención hospitalaria y por personal ajeno al laboratorio clínico. La supervisión del laboratorio necesariamente debe incluir participación y definición de responsabilidades durante la implementación y seguimiento de estas pruebas, tanto dentro de la estructura organizacional del laboratorio como fuera de ella respecto a la aplicación de las pruebas. En Costa Rica estableció que el Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica regule la actividad profesional en el área de la Microbiología y Química Clínica por medio de la Ley 771 del año 1949 (2). La Ley General de la Salud establece que la salud es un bien de interés público y por tanto regulada por el Estado, estableciendo las diferentes profesiones relacionadas con la salud humana y definiendo que para bancos de sangre, laboratorios clínicos y biológicos en su artículo 83 “deberán funcionar bajo la regencia de un profesional, incorporado al Colegio de Microbiólogos Químicos Clínicos” (3) . A la fecha, en sus estatutos, el Colegio de Microbiólogos Químicos Clínicos se ha referido de forma escueta en aras de regular la aplicación de pruebas tipo POCT dentro del sistema de atención de la salud en nuestro país. (4) En Costa Rica existe una necesidad por definir claramente lo requerido para su correcta implementación y supervisión por parte de los laboratorios clínicos por encontrarse los procedimientos de POCT en el alcance de las funciones de los profesionales en microbiología. Este es un proceso que debe ser retomado por el gremio en forma seria y establecer regulación adecuada en este campo pues al igual que cuando se establece una nueva determinación analítica, es necesario realizar pruebas de validación y correlación con respecto a los métodos de referencia, así como la capacitación continua del personal que realiza estas determinaciones, establecer programas de control de calidad tanto interna como externa y evaluar el costo-beneficio. Por tanto, un protocolo de verificación para métodos POCT debe mínimamente contemplar estos puntos. Características de un servicio de laboratorio clínico en la actualidad El laboratorio clínico es un servicio el cual se ha visto permeado en las últimas décadas por un gran dinamismo, una evolución tecnológica acelerada y junto con la implementación de sistemas de calidad, ha mejorado la exactitud de las metodologías. El profesional a cargo se ha ocupado de la normalización de los procesos, la mejora los tiempos de respuesta y comprobar la validez de la información útil para el manejo idóneo de los diagnósticos y tratamientos médicos aplicados a los usuarios. En las últimas décadas el laboratorio clínico como organización, se ha dedicado a la implementación de sistemas de gestión de calidad cuyas referencias son normativas internacionales junto con la demostración objetiva de las competencias técnicas para el reporte de resultados válidos que cumplan con las metas analíticas propuestas. Este proceso de implementación ha “mejorado el conocimiento y funcionamiento propio de los procesos con un incremento de los resultados, datos e información que aportan al proceso asistencial y que contribuyen a mejorar la calidad de vida y adicionalmente generan un impacto positivo dentro de la estructura sanitaria en términos de costos, al disminuir la necesidad de procedimientos diagnósticos innecesarios, o no requeridos, solicitados por resultados de baja calidad” (5) Respecto a los requisitos que debe satisfacer un laboratorio clínico, es muy importante que la estructura organizacional defina tiempos de respuesta adecuado al uso previsto de los datos que se le reportan al usuario de sus servicios. El tiempo de respuesta es influenciado por las etapas preanalítica, analítica y posanalítica. Este requisito “tiempo de respuesta” forma parte de la nueva cultura de servicio que no sólo implica dar un reporte técnicamente válido, sino que debe poseer valores agregados como la mejora continua, seguridad de los pacientes y humanización para la adecuada prestación de los servicios de salud. El desarrollo de equipos portátiles para mediciones de analitos es consecuencia de los avances presentados en otras ramas de la tecnología, tales como la electroquímica, la óptica y los detectores. Estos equipos permiten llevar el diagnóstico al propio lugar de atención de los pacientes Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 21 constituyéndose labores descentralizadas del laboratorio clínico. Finalmente, la meta de todo laboratorio clínico en los tiempos modernos, acorde a las directrices mundiales de la Organización Mundial de la Salud, sean durante el desarrollo de las actividades centralizadas o descentralizadas, es: seguridad de pacientes, identificación de riesgos en tecnología y reactivos con la minimización de los tiempos de respuesta y resultados técnicamente válidos de acuerdo al uso previsto y de utilidad clínica para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento de los pacientes. Concepto de POCT y características generales Además de la definición de la SEQC, la norma INTE/ ISO 15189:2014 Laboratorios clínicos requisitos para la calidad y la competencia, define los análisis junto al paciente o POCT como “análisis realizados cerca o en el lugar que se encuentra el paciente y cuyo resultado lleva a un posible cambio en el tratamiento del paciente.” (6) Estas metodologías surgen ante la necesidad de obtener resultados confiables en un período corto con el fin de dar al personal asistencial al cuidado del paciente evidencia objetiva para la toma de decisiones clínicas que mejoren el seguimiento de condiciones críticas, clasificar a los pacientes en las áreas de urgencias o de hospitalización con respecto del riesgo a la salud, una intervención terapéutica más rápida y la reducción de complicaciones durante o después de procedimientos médicos y quirúrgicos. Sobre las ventajas de los métodos POCT es importante mencionar la reducción de costos, pues son equipos más baratos y son movilizados fácilmente de una localidad a otra dentro del hospital. Esta estrategia de atención podría implicar estancias hospitalarias más cortas y costos más bajos para los centros hospitalarios. Por lo general, utilizan pequeños volúmenes de muestra de sangre total en comparación con las metodologías convencionales, utilizan métodos de recolección menos invasivos y generan escaso volumen de residuos disminuyendo la exposición para el personal asistencial. De esta información, se deduce que acorta los tiempos de respuesta. Otra ventaja relacionada con las metas internacionales de garantía de la seguridad de los pacientes se relaciona con el seguimiento de fármacos durante tratamientos, por ejemplo, los anticoagulantes orales y la medición de la efectividad de los tratamientos e intervenciones médicas. Además, con supervisión adecuada, es una opción para el seguimiento y control de enfermedades crónicas. (7) Situación sobre la normalización de los POCT a nivel mundial Respecto a las regulaciones aceptadas a nivel mundial sobre la implementación de metodologías POCT, sobre todo en centros hospitalarios, se tiene como referencia: La Norma ISO 22870 Point of care testing (exámenes cerca del paciente) – Requerimientos para la calidad y competencia. La norma proporciona los requisitos específicos para las pruebas que se realizan en el lugar de atención del paciente y está redactada de manera que pueda ser implementada por los laboratorios clínicos en forma simultánea con la normativa ISO 15189. (8) Esta norma consiste en una serie de requisitos que se refieren a la organización, sistema de control de calidad, control documental, revisión de contratos, identificación y control de no conformidades, resolución de quejas, servicios de asesoría, acciones correctivas, acciones preventivas, auditoría interna, mejora continua, gestión de los registros de calidad y técnicos, revisión por la dirección. (8) Según la International Organization for Standardization (ISO) el cumplimiento de estos requisitos puede ser llevado a cabo por un hospital, por clínicas o por organizaciones dedicadas a la asistencia sanitaria que proporcionan cuidado ambulatorio excluyendo el autocontrol llevado a cabo por los pacientes o en la comunidad. El Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) propone, en la última edición del documento “Glucose Monitoring in Settings Without Laboratory Support” (POCT13-Ed3), determinar el rendimiento de los sistemas de monitoreo de glucosa en el punto de atención. Recomienda las prácticas de seguridad, control de calidad, la formación y la responsabilidad de la organización describiendo la estructura organizativa y autorización sobre el uso de equipos de medición. El documento revisado incluye muestras de los registros de mantenimiento del medidor y de control de calidad, e incluye actualizaciones de la información acerca de la seguridad, la formación y las pruebas en lugares alternativos. (9) La utilidad de este documento según el Comité de Desarrollo de Documentos de esta entidad es que permite establecer y mantener un sólido programa de monitorización de la glucosa mediante una tarea multifacética por medio de la formación y certificación del personal, la selección adecuada del equipo y su correspondiente control de calidad, la elaboración de procedimientos basados en procesos normalizados y Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 22 seguridad del paciente y del personal asistencial a cargo de los procedimientos. Por su parte la Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) ha elaborado guías que permiten la correcta implementación de los sistemas POCT como la denominada “Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations. National Patient Safety Goals”. Esta guía expone la idea que es importante determinar de forma objetiva el desempeño como método de ensayo, pero al lado de esta práctica, con la misma rigurosidad, normalizar la implementación que debería incluir los temas de capacitación de los usuarios en todos los niveles definiendo los temas y la periodicidad, documentando los procesos con análisis previo de las posibles fallas en las etapas preanalítica, analítica y posanalítica diseñando un sistema de documentos que describan las actividades y registros para evidenciar el desarrollo de las mismas. Propone proveer autorizaciones hacia el personal para la realización de pruebas, para el control y la calibración de los equipos, verificación de cómo se llevará a cabo la transcripción de los resultados y su conservación preferiblemente en un sistema informático. Sobre la demostración de competencia la institución debe participar en pruebas de aptitud como encuestas de calidad externa. Además, debería existir la figura de un coordinador de POCT vinculado directamente al laboratorio clínico central, cuya responsabilidad es vigilar el adecuado flujo de todo el proceso desde la recolección de las muestras hasta la emisión de un resultado. Esta guía se enfoca en la mejora del modelo de seguridad del paciente. (10) Situación actual de las POCT en Costa Rica Respecto a la legislación aplicable en nuestro país el artículo 88 de la Ley General de Salud N° 5395 establece que “toda persona autorizada que practique análisis o pruebas especiales en laboratorios privados, deberá ajustar su trabajo a las normas y pautas que fije el Laboratorio Oficial y quedará sujeta a la supervisión de este organismo.” (3) De acuerdo a esta directriz del órgano rector de la salud en Costa Rica, las modalidades de pruebas diagnósticas utilizando muestras clínicas fuera del espacio de un laboratorio clínico debe estar supervisado por el personal competente en el área de la microbiología. El Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica establece en el acuerdo 5.5 “Acuerdo sobre el uso de glucómetros” en sesión 19:2011-2012 del 10 de agosto del 2011 (4), que este ente regulador de la profesión reconoce sobre los avances en materia de los métodos tipo POCT, sin embargo, le corresponde al profesional en Microbiología debidamente incorporado ejercer la responsabilidad sobre el estado de las calibraciones de los glucómetros, que sean utilizados de acuerdo a las pautas de los fabricantes y con un programa de control de calidad establecido que cumpla las buenas practicas requeridas. Expone este acuerdo, para el caso de la Caja Costarricense de Seguro Social, cuando se refiere a intervenciones de atención primaria en términos del control y seguimiento de pacientes diabéticos que el glucómetro puede ser utilizado por el personal designado para ello (este mismo documento define como personal designado a médicos generales; médicos especialistas y profesionales en enfermería) La Ley No.8279 del Sistema Nacional para la Calidad, mayo 21 del 2002, crea el Ente Costarricense de Acreditación (ECA) como una entidad pública de carácter no estatal, con personería jurídica y patrimonio propios responsable de otorgar las acreditaciones en nuestro país contribuyendo a mejorar la calidad, competitividad y la productividad de las organizaciones a nivel nacional mediante la observancia en el cumplimiento de requisitos conforme a las buenas prácticas aceptadas internacionalmente. (11) El ECA es el responsable de otorgar las acreditaciones en Costa Rica bajo el esquema INTE/ISO 15189:2014 Laboratorios Clínicos requisitos para la calidad y la competencia, por tanto, los laboratorios acreditados por esta norma podrían optar por la acreditación de las pruebas POCT. El ECA redactó, como parte de los requisitos que deben cumplir los Organismos de Evaluación de la Conformidad, la política de validación de métodos ECA- MC-PO01. Esta política establece, entre otros temas, “los lineamientos para la verificación de métodos normalizados que permitan asegurar que los laboratorios de análisis aplican correctamente los métodos, pues el reconocimiento formal de la competencia es uno de los objetivos del ECA” (12) En conjunto con lo dispuesto en esta política el ECA redactó la “Guía para la validación de métodos” ECA-MC-PO01-G01, con el objetivo de delimitar los procedimientos para la validación de los métodos de ensayo y calibración con un mínimo de actividades que los laboratorios, en este caso clínicos, deberían incluir en un experimento de validación o verificación para un método de ensayo. (12) Podemos considerar para el caso de los métodos POCT como la situación de metodologías normalizadas. Conclusiones La correcta implementación de las metodologías POCT por parte de las instituciones de atención de la salud Rev. Colegio de Microb. Quim. Clin. de Costa Rica, Volumen 23, Nº 1 Enero - abril, 2017 • ISSN: 2215-3713 23 requiere de procedimientos liderados por los profesionales a cargo del laboratorio clínico y su supervisión técnica adecuada tanto sobre el personal externo que aplica la prueba como el control de calidad del desempeño analítico del método en sí. Las instituciones de salud deben elaborar un programa para la gestión de las metodologías consideradas POCT de acuerdo a las disposiciones nacionales e internacionales ya descritas en esta revisión. Tal programa, considerando las diversas guías y normativas debería incluir: 1. Métodos normalizados para la obtención de las muestras. 2. Procedimientos para la identificación del paciente. 3. Gestión de los registros importantes tales como programas y cumplimiento de las actividades de mantenimiento de las unidades que conforman el sistema. 4. Capacitación de los operadores en cualquier nivel relacionado. 5. El laboratorio clínico debe asegurar la calidad de las POCT, con una gestión de la calidad multidisciplinaria. Esta gestión de la calidad de las POCT debe ser liderado por el laboratorio clínico a través de la fig