UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIO DE POSGRADO ESTRATEGIAS DE MEDIACION PEDAGOGICA PARA LA EDUCACION SOBRE LACTANCIA MATERNA EN EL PERIODO PRENATAL, AREA DE GOICOCHEA, SALON COMUNAL LA INDEPENDENCIA, 2017 Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Enfermería para optar por el grado y título de la Maestría Profesional en Enfermería Ginecológica, Obstétrica y Perinatal ESTEFANIA CHAVARRIA JIMENEZ Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2020 ii Dedicatoria Dios por dejarme llegar tan lejos. A mi mamá por su tenacidad y ayudarme a cumplir mis metas. A mi esposo por su gran comprensión y amor. A mi abuela, hermanas y sobrinos por comprender mi tiempo ausente. Estefanía Chavarría Jiménez iii Agradecimientos A la profesora MSc. Ivonne Rojas por abrirme las puertas para desarrollar esta investigación, sin su ayuda no hubiera logrado la colaboración de tantas personas. Al profesor MSc. Randall Rivera por su gran paciencia y ser el director de este proyecto al cual le tengo tanto cariño. A los docentes de la Escuela de Enfermería especialmente los que forman parte del postgrado de Enfermería Ginecológica, Obstétrica y Perinatal de la Universidad de Costa Rica, por brindar su conocimiento tan valioso y ayudarme a crecer como profesional. Finalmente, un especial reconocimiento a las personas que fueron parte de la investigación y colaboraron en todo momento. Sin su participación no hubiera sido posible realizar esta investigación. iv v Tabla de Contenido Dedicatoria.............................................................................................................................. ii Agradecimientos .................................................................................................................... iii Hoja de aprobación………………………………………………………………………….iv Resumen en español………………………………………………………….…………..…ix Resumen en ingles……………………….……………………………….……….……...…ix Lista de cuadros ………………………………………………………….…..……….……..x Lista de figuras ………………………………………………………………….………….xi Lista de abreviaturas ………………………………………………………………………xiii Hoja de licencia……………………………………………………………………………xiv Introduccion ............................................................................................................................ 1 1.1 Antecedentes …………………………………………………………………………….3 1.1.1 Antecedentes Internacionales ........................................................................................ 3 1.1.2 Antecedentes nacionales .............................................................................................. 12 1.2 Justificación .................................................................................................................... 16 1.2.1 Planteamiento del problema ........................................................................................ 27 1.3 Objetivo general ............................................................................................................. 27 1.3.1 Objetivos específicos ................................................................................................... 27 vi 2. Marco Teórico .................................................................................................................. 28 2.1 Lactancia materna: fundamentos y beneficios................................................................ 28 2.1.1 Conceptos .................................................................................................................... 29 2.1.2 Beneficios .................................................................................................................... 29 2.2 Anatomía de la mama ..................................................................................................... 35 2.1.3 Fisiología de la mama .................................................................................................. 43 2.1.4 Composición de leche materna ................................................................................... 52 2.1.5 Técnicas para el amamantamiento............................................................................... 66 2.1.6 Tecnología en lactancia ............................................................................................... 77 2.1.6 Dolor ............................................................................................................................ 85 3. Marco Metodológico ...................................................................................................... 104 3.1 Diseño y tipo de investigación...................................................................................... 104 3.1.1 Paradigma de la investigación ................................................................................... 105 3.1.2 Enfoque de la investigación ....................................................................................... 106 3.2 Población y muestra ..................................................................................................... 106 3.2.1 Lugar de investigación .............................................................................................. 106 3.2.2 Población ................................................................................................................... 107 3.2.3. Criterios de inclusión ................................................................................................ 107 vii 3.2.4. Criterios de exclusión ............................................................................................... 108 3.3 Consideraciones éticas .................................................................................................. 108 3.3.1 Principios éticos generales......................................................................................... 108 3.4 Fase coordinación ......................................................................................................... 112 3.4.1 Aplicación consentimiento y asentimiento informado .............................................. 113 3.5 Instrumentos y técnicas para la recolección de información ........................................ 113 3.5.1 Técnicas de investigación .......................................................................................... 113 3.5.2 Sujetos o fuentes de investigación ............................................................................. 114 3.6 Sistema de variables ..................................................................................................... 115 3.7 Descripción y validación de instrumentos .................................................................... 116 3.8 Fase de elaboración de la mediación pedagógica ......................................................... 117 3.9 Fase de ejecución .......................................................................................................... 118 3.10 Fase de evaluación ...................................................................................................... 119 3.11 Análisis de los datos ................................................................................................... 119 4.1 Caracterización de la población participante ................................................................ 121 4.2 Fase diagnostica de las necesidades educativas ........................................................... 125 4.3 Fase de elaboración del programa educativo de enfermería......................................... 161 5. Conclusiones y recomendaciones ................................................................................... 202 viii 5.1 Conclusiones ................................................................................................................. 202 5.2 Recomendaciones ......................................................................................................... 204 Referencias bibliográficas .................................................................................................. 206 Anexos ................................................................................................................................ 215 Anexo 1. ............................................................................................................................. 215 Anexo 2.. ............................................................................................................................ 216 Anexo 3. Consentimiento informado ................................................................................. 217 Anexo 4. Asentimiento informado ..................................................................................... 221 Anexo 5. Cuestionario para recolectar datos sociodemográficos. ...................................... 223 Anexo 6. Cuestionario para recolectar datos cognitivos. ................................................... 225 ix Resumen La presente investigación tiene como objetivo general desarrollar estrategias de mediación pedagógicas para la educación en lactancia materna en el periodo prenatal, 2017. El procedimiento metodológico de la investigación se enmarca en el enfoque cuantitativo, no experimental y transversal de tipo descriptivo. Se diseñó, implemento y evaluaron las estrategias didácticas, con una participación de 33 personas. Esto con la finalidad de llegar a conocer las situaciones, costumbres, y actitudes predominantes de un grupo de individuos y responder así los objetivos propuestos. La conclusión más importante a la que se logró llegar por medio de la investigación es, la necesidad de continuar educando a la población especialmente a nivel comunitario ya que es la más vulnerable, posee mayor riesgo de desertar la lactancia materna, aumentando el riesgo de desnutrición entre otros problemas de salud al recién nacido. Summary This investigation´s general objective is to develop strategies of didactic mediation to be applied in education regarding maternal breastfeeding during the prenatal phase, 2017. The methodological process of the investigation is based in a quantitative, non-experimental and a transversal descriptive method approach. Didactic strategies were designed, implemented and evaluated based on 33 participants, with the purpose of getting to know the situations, customs, and predominant attitudes of a group of individuals and therefore answer the proposed objectives. The most important conclusion that derived from the investigation is the need to continue educating he population, specially at a community level as it is the most vulnerable, holds the biggest risk of halting breastfeeding, increasing the risk of malnutrition among other health problems in the newborn. x Lista de cuadros Cuadro 1 Comparación entre la antigua y la actual concepción de la anatomía del pecho lactante 57 Cuadro 2 Diferencias de la succión del pecho y del biberón 65 Cuadro 3 Sistema de variables 134 Cuadro 4. Características sociodemográficas de los participantes del estudio 141 xi Lista de ilustraciones Imagen 1 Comparación entre la antigua y la actual concepción de la anatomía del pecho lactante 56 Imagen 2 Circulación enteromamaria 81 Imagen 3 Circulación enteromamaria 82 Imagen 4 El eje de la cavidad bucal y el eje del pecho están alineados 84 Imagen 5 La nariz apunta al pezón 84 Imagen 6 El cuerpo del bebé debe estar volteado hacia la madre 85 Imagen 7 Posición de cuna 89 Imagen 8 Posición de “sandía” 89 Imagen 9 Posición acostada 90 Imagen 10 Acunamiento cruzado 90 Imagen 11 Posición prona 91 Imagen 12 Posición acostada de lado 92 Imagen 13 Posición de loba romana 93 Imagen 14 Posición de balón de fútbol modificada 93 Imagen 15 Posición “a caballo” 94 Imagen 16 Mano de Dancer o de bailarina Para niños con hipotonía muscular, Síndrome de Down 94 Imagen 17 Lactancia simultánea de gemelos: a. Posición de cuna b. Posición de sandía c. Posición de cuna y de sandía 95 Imagen 18 Extracción manual de leche 97 Imagen 19 Extracción manual de leche 98 xii Imagen 20 Bomba de extracción láctea 99 Imagen 21 Bomba de extracción láctea. De palanca manual 99 Imagen 22 Bomba extractora eléctrica 100 Imagen 23 Protectores de pezón 102 Imagen 24 Formadores de pezón 102 Imagen 25 Conducto mamario obstruido 107 Imagen 26. Congestión mamaria 110 Imagen 27. Mastitis infecciosa del pecho 111 Imagen 28. Absceso de mama izquierda 113 Imagen 29. Punto blanco en el pezón 114 Imagen 30. Posición que favorece el manejo del punto blanco 114 Imagen 31 Fisuras en pezón producidas por mala técnica de alimentación 116 Imagen 32. Fenómeno de Raynaud durante la lactancia materna 117 Imagen 36. Candidiasis del pezón y la areola 118 Imagen 37. Candidiasis en niño a nivel de boca y genitales 118 Imagen 38 Frenillo sublingual 120 xiii Lista de abreviaturas AMAL: Alianza Mundial de Acción para la Lactancia APP: Academia Americana de Pediatría IBFAN: Red Internacional de Grupos pro-Alimentación Infantil IHAN: Iniciativa Hospital Amigo de los Niños LLLI: La Liga de la Leche Internacional LM: lactancia materna OMS: Organización Mundial de la Salud PAHO: Organización Panamericana de la Salud UNICEF: Fondo de Naciones Unidas para la Infancia WBTi: Iniciativa Mundial sobre Tendencias de la Lactancia Materna 1 Introducción Por años la lactancia materna ha sido relevada por la introducción de los sucedáneos de la leche materna al mercado, sin embargo, en las últimas décadas a nivel mundial se han realizado estrategias para lograr el auge de esta. Una de las organizaciones con más publicaciones científicas sobre la lactancia materna y sus beneficios a nivel internacional es la Organización Mundial de la Salud (s.f.) la cual reitera: “La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva durante seis meses, la introducción de alimentos apropiados para la edad y seguros a partir de entonces, y el mantenimiento de la lactancia materna hasta los 2 años o más”. Basándome en esta premisa y en los múltiples beneficios que presenta la lactancia materna tanto a nivel socioeconómico como social, es que decidí realizar este trabajo final de graduación en la comunidad. La presente investigación trata sobre la creación de una estrategia pedagógica para la educación sobre lactancia materna desarrollada en la comunidad de Goicochea. Su objetivo general es: desarrollar estrategias mediación didácticas para la educación en lactancia materna en el periodo prenatal, 2017. El procedimiento metodológico de la investigación se enmarca en el enfoque cuantitativo, no experimental y transversal de tipo descriptivo. Se diseñó, implemento y evaluaron las estrategias didácticas. Esto con la finalidad de llegar a conocer las situaciones, costumbres, y actitudes predominantes de un grupo de individuos y responder así los objetivos propuestos. 2 Los principales resultados fueron: la necesidad de educación sobre lactancia materna que se evidencio en la población estudiada, la gran cantidad de mitos y creencias minan la confianza de las mujeres hacia su propio curso y capacidad de amamantar y a menor educación mayor riesgo de abandono de la lactancia materna. La conclusión más importante a la que se logró llegar por medio de la investigación es, la necesidad de continuar educando a la población especialmente a nivel comunitario ya que es la más vulnerable, posee mayor riesgo de desertar la lactancia materna, aumentando el riesgo de desnutrición entre otros problemas de salud al recién nacido. 3 1.1 Antecedentes En la presente investigación se realizó una estrategia didáctica sobre lactancia materna, por lo tanto, fue primordial realizar una búsqueda exhaustiva sobre las investigaciones más relevantes, referentes al tema. Se pudo analizar, que a lo largo de la historia se ha estudiado la leche materna y el amamantamiento, los datos muestran la superioridad de este líquido sobre cualquier otro alimento, como lo menciona la OMS (s.f.) ¨durante los últimos decenios se han seguido acumulando pruebas sobre las ventajas sanitarias de la lactancia materna, sobre la que se han elaborado numerosas recomendaciones¨. En relación con lo citado previamente, las últimas décadas se han realizado revelaciones sorprendentes sobre la lactancia materna, esto debido a las investigaciones y a los avances en la tecnología. Hoy en día las áreas que comprende este tema trascendental para el ser humano son inimaginables. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos realizados, aún faltan algunas zonas por desarrollar y profundizar, este es el caso de la educación prenatal en lactancia materna (LM). Por consiguiente, con el fin de analizar las investigaciones realizadas tanto a nivel internacional como nacional sobre la educación prenatal y sus efectos en el establecimiento y la duración de la LM, se realizó la búsqueda de literatura como se muestra a continuación: Antecedentes Internacionales En España un estudio de tipo observacional, retrospectivo; realizado por García y Alonso (2002), llamado ¨Valoración materna de las medidas prenatales de promoción de la 4 lactancia natural¨, tuvo como objetivo valorar el grado de satisfacción respecto a la promoción prenatal de la lactancia materna (LM) recibida de los profesionales en contacto con la embarazada desde los distintos niveles de atención sanitaria (primaria y especializada) de nuestra zona básica de salud y su influencia en su éxito. Los autores García y Alonso (2002), llegaron a los siguientes resultados: La matrona de área es el profesional más valorado por las madres de nuestra zona básica. Tanto el nivel hospitalario como el primario podrían aportar más a la promoción de la LM en nuestra área de salud. Las madres que no lactaron sólo lo decidieron antes del parto en un 50% y creen que la entrevista pediátrica prenatal en el centro de salud pudo cambiar su decisión. En países como España existe la figura de matrona y no la enfermera obstetra. Por lo tanto, la matrona juega un papel fundamental para fomentar y asegurar la lactancia materna en las embarazadas. Sin embargo, cabe destacar que la enfermería profesional debería tomar un rol más protagónico en la promoción y protección de la lactancia materna, especialmente a nivel de comunitario. En Cuba se realizó una estrategia de intervención educativa llamada ¨Efectividad de una estrategia de intervención educativa para la promoción de la salud con la embarazada¨, con un diseño de intervención cuasiexperimental, en donde Beltrán, Ruiz, Grau y Álvarez (2007) señalan: Pudiera pensarse que los resultados alcanzados se deben al trabajo realizado con las gestantes que las ayudó a evitar las causas del destete precoz, a instruirlas sobre el valor de la leche materna y sus posibilidades de lograr un amamantamiento exitoso y 5 que les permitió intercambiar opiniones con otras embarazadas de diferentes edades, modificar creencias, desarrollar habilidades y destrezas sobre las técnicas de amamantamiento, lo que, en definitiva, logró prolongar su duración. Como resultado de la investigación se promueve y enfatiza la necesidad de invertir en la educación prenatal en LM y dar a las madres información veraz que se adapte a sus necesidades tanto físicas como socioeconómicas, con el fin de minimizar las posibles causas de un destete temprano y abrupto. Esto de la mano con un personal competente en el tema que igualmente avala por la inclusión de todos los sectores de la sociedad para el apoyo de la LM. Por su parte Aparicio y Balaguer (2007) publicaron un artículo denominado ¨Con breves sesiones de educación sanitaria pueden aumentar las tasas de lactancia materna exclusiva¨, este ensayo clínico fue de tipo aleatorizado y controlado. Con el objetivo de “investigar si la educación en relación a la LM antes del parto o el soporte a la LM postnatal, de forma independiente, mejora las tasas de lactancia materna exclusiva (LME) durante el primer semestre de vida del recién nacido (RN) frente a la atención hospitalaria rutinaria de la puérpera”. Algunos de los resultados principales fueron: Al analizar las madres que proporcionaron algún aporte de LM, incluyendo casos con LME, solo se encontraron diferencias significativas entre las madres con educación postnatal (G3) y el grupo control (G1) a las seis semanas de vida, y entre el grupo de educación postnatal (G3) y el grupo de educación prenatal (G2), también a las seis semanas de vida (Aparicio y Balaguer, 2007). 6 Los autores Aparicio y Balaguer (2007) concluyen: … este estudio confirma el valor de la educación para la promoción de la LM con objeto de conseguir que ésta se prolongue el máximo posible en el tiempo. En este sentido, dos sesiones separadas después del parto pueden ser algo más efectivas que una sola en el preparto. Sin embargo, sin olvidar la importancia de las medidas post- parto en las que los pediatras debemos seguir insistiendo, parece que las sesiones previas al parto podrían resultar más eficientes en términos de personal y tiempo de dedicación. Con relación a lo anterior, la educación prenatal resulta ser el punto clave para mejorar las tasas de LM especialmente en países con índices bajos de LM y LME hasta los 6 meses de edad, es vital un personal capacitado para el resguardo de la misma. En España; Jiménez, Pardo e Ibáñez (2009) realizaron la investigación titulada ¨La influencia del profesional sanitario en la lactancia materna¨, en dónde destacan: Tras la revisión bibliográfica pensamos que existe un déficit importante en el apoyo a la lactancia materna. La ausencia de este apoyo se inicia en un vacío de responsabilidad sanitaria. Es imprescindible una formación que capacite a los enfermeros y a otros profesionales como asesores, orientadores y agentes de ayuda competente y con criterios unificados (p.81). Los autores también enfatizan que el inicio y el abandono de la LM en la mayoría de los casos es debido a una serie de consejos erróneos y a una falta de apoyo por parte del entorno familiar y sanitario, por otra parte, entre los factores que favorecen la LM destacan 7 el tener un nivel de estudios mayor y haber asistido al curso de educación prenatal (Jiménez, Pardo e Ibáñez, 2009). A pesar de que existen iniciativas dadas por la OMS y la UNICEF para la protección de la LM por medio de políticas y códigos como por ejemplo la Declaración de Innocenti; se logra apreciar que en España el camino es largo aún. Es esencial a nivel mundial el apoyo de los gobiernos centrales para establecer medidas que permitan el desarrollo de la LM, como por ejemplo en Costa Rica se creó la Ley Nº 7430 del 21 de octubre de 1994 "Ley de Fomento de la Lactancia Materna" y más recientemente y más recientemente en el año 2018 el Gobierno decreta reglamento de condiciones para salas de lactancia materna en centros de trabajo, en donde tanto instituciones públicas y privadas tienen la obligación de contar con estas salas de lactancia en centros de trabajo donde hayan más de 30 mujeres. Lumbiganon et al. (2011) realizaron un estudio titulado ¨Educación prenatal en lactancia materna para aumentar su duración¨, el cual fue una revisión sistemática Cochrane. Los criterios de selección fueron: ¨Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados, no publicados y en curso identificados que evalúan el efecto sobre la duración de la lactancia materna de la educación prenatal formal en la lactancia materna o que comparan dos métodos diferentes de educación prenatal formal en la lactancia materna¨ (Lumbiganon et al., 2011). En donde se puede destacar los siguientes resultados: que el asesoramiento por pares, la consulta de lactancia y la educación formal en lactancia materna durante el embarazo 8 parecen aumentar la duración de la LM. El asesoramiento por pares también parece ser mejor que la atención habitual para el comienzo de la LM. Así, pues, los autores del estudio también mencionan dentro de los resultados que las intervenciones combinadas de LM no son mejores que una sola intervención para iniciar o aumentar la duración de LM, sin embargo, en otro ensayo se habla de que la intervención combinada redujo significativamente el dolor y el trauma del pezón. Lumbiganon et al. (2011). Como consecuencia de limitaciones metodológicas, los autores no recomiendan cualquier educación prenatal y concluyen que existe una necesidad urgente de realizar ensayos controlados aleatorios con poder estadístico adecuado para evaluar la efectividad de la educación prenatal en LM. Lumbiganon et al. (2011). Lo descrito anteriormente, demuestra la necesidad de fomentar entre los profesionales la investigación, especialmente en el campo de lactancia materna en donde que estos a s es necesario continuar realizando un mayor desarrollo del tema con profesionales en salud especializados, para así lograr resultados validos a nivel científico. Gagnon y Sandall (2012) en su estudio de revisión sistemática, titulado ¨Educación prenatal grupal o individual para el parto, la maternidad/paternidad o ambos¨ de Inglaterra, el objetivo principal del estudio fue: ¨Evaluar los efectos de este tipo de educación sobre la adquisición del conocimiento, la ansiedad, el sentido de control, el dolor, el trabajo de parto y el apoyo en el parto, la lactancia, las habilidades de atención infantil, y la adaptación psicológica y social¨ (p.1). 9 En otro punto de su artículo los autores llegaron al siguiente resultado: ¨La revisión de los ensayos encontró una falta de pruebas de alta calidad, por lo tanto, los efectos de la educación prenatal siguen siendo en gran parte desconocidos¨ (Gagnon y Sandall, 2012, p.1). Lo mencionado anteriormente podría ser alarmante, sin embargo, autores mencionados en este capítulo como, por ejemplo: Aparicio y Balaguer (2007), Beltrán, Ruiz Grau y Álvarez (2007) y Martínez et al. (2017), entre otros; no concuerdan con lo planteado en la investigación citada, por el contrario, destacan la importancia de educación prenatal. Martínez y Delgado (2013) realizaron un estudio multicéntrico observacional titulado ¨El inicio precoz de la lactancia materna se ve favorecido por la realización de la educación maternal¨. Los autores afirman: ¨según una revisión realizada por Cochrane realizada en el año 2008, las intervenciones de educación sanitaria como puede ser la Educación Maternal (EM), mejoran las tasas de inicio de LM entre las mujeres¨. Este estudio tuvo como objetivo: determinar la influencia de la educación maternal (EM) sobre el inicio precoz de la lactancia materna (LM) y su mantenimiento hasta los dos meses de vida del recién nacido. Conocer la influencia de la EM sobre los motivos que argumenta la mujer para abandonar la LM. (Martínez y Delgado, 2013) Los resultados fueron: ¨La realización de EM por parte de la madre se asoció con el inicio precoz de la LM y el mantenimiento de esta. No hubo diferencias en los motivos que las mujeres argumentaron para abandonar la LM¨ (Martínez y Delgado, 2013). En este texto llegan a la conclusión que la prevalencia de lactancia materna a los dos meses de vida del recién nacido es elevada debido al porcentaje de mujeres que realizaron 10 EM; de igual forma mencionan la importancia de mejorar las clases para maximizar los resultados y destaca la urgencia de realizar estudios en esta rama. (Martínez y Delgado, 2013) Según lo mencionado anteriormente, se destaca el valor que tuvo la educación maternal prenatal en el establecimiento y continuidad de la LM, por consiguiente, la realización de cursos o talleres sobre el tema deben de realizarse con objetivos claros y que se adapten a las necesidades de las usuarias para evitar el abandono en la LM. En Colombia, el Ministerio de Salud (2014) redactó un documento titulado ¨Detección temprana de las anomalías durante el trabajo de parto, atención del parto normal y distócico - Hoja de evidencia 4¨, en dónde mencionan: Los programas de educación en lactancia aumentaron la proporción de mujeres que iniciaron la lactancia materna en un 53%. El número de mujeres que dieron lactancia materna exclusiva a los 6 meses fue mayor cuando recibieron consejería individual (35%) que cuando recibieron material educativo (p.1). En este contexto, las evidencias acentúan la necesidad que poseen las mujeres en el periodo prenatal de recibir una educación en LM adecuada para lograr un inicio exitoso en la misma. También queda claro que la atención individualizada aumenta la tasa de la lactancia materna exclusiva (LME), esto puede aumentar a corto plazo los costos de la atención prenatal; sin embargo, los beneficios a largo plazo que conlleva un alto índice de LM para un gobierno o país sin lugar a duda sobrepasan cualquier gasto en contratar personal calificado para esta tarea tan importante. Por otro lado, Martínez, Martín, Marroco, Martínez y Manrique (2017) a partir de su estudio de búsqueda sistemática titulado ¨Educación prenatal e inicio de la lactancia 11 materna: Revisión de la literatura¨, cuyo objetivo fue determinar la influencia de la educación prenatal impartida, en general por los profesionales de la salud y en particular por la matrona, en la decisión de optar por la LM. Tuvo como resultado: El éxito de la LM depende de la información y del apoyo proporcionado a la familia. Influye negativamente en su instauración y mantenimiento la falta de información y apoyo, las prácticas sanitarias inadecuadas y la escasa formación de los profesionales. Dentro de sus conclusiones resalta: ¨La educación maternal realizada por matronas desde la primera visita prenatal es un factor protector en el inicio y mantenimiento de la LM y debe incluir explicaciones sobre los beneficios que comporta y guías sencillas para resolver dudas y complicaciones¨ (Martínez et al, 2017). Las autoras Rodríguez y Duran (2016) Se logra evidenciar por medio de estudios, que el apoyo ofrecido a la familia y un personal de salud competente son clave para una lactancia exclusiva óptima y su mantenimiento hasta después de los 2 años de vida del infante. Con respecto a lo anterior, Martínez et al. (2017) mencionan lo siguiente: Contribuye positivamente haber sido atendida por una matrona durante el embarazo. Existe evidencia, con categoría A, de que las clases prenatales realizadas por matronas aumentan la prevalencia, la duración y la exclusividad de la lactancia, así como el establecimiento de la lactancia al alta hospitalaria tras el parto. Se recomienda, con un grado B, proporcionar a los padres información sobre lactancia en las clases prenatales. 12 Este estudio posiciona al personal de salud, específicamente a la matrona como uno de actores que más contribuyen al inicio exitoso de la LM. En nuestro sistema de salud no existe la figura de matrona sin embargo esta función la realiza el personal de Enfermería especializado en Gineco-obstetricia, los cuales se encargan de realizar los cursos de preparación al parto. Por consiguiente, sería muy enriquecedor para la sociedad, que la formación universitaria en Enfermería a nivel nacional refuerce el tema de la lactancia materna en su sistema de estudio. En el libro titulado ¨Educación prenatal y lactancia materna: apoyar a las madres en los inconvenientes y dificultades de sus lactancias¨, de Pérez y Moreno (2018) las autoras concluyen: Sugerimos también la idea de que la educación prenatal debería basarse en mostrar una visión realista de la maternidad y el amamantamiento; esto es, que aporte los beneficios de la lactancia a la par que muestre las posibles dificultades o inconvenientes que pueden surgir, brindando recursos personales y socio sanitarios, soluciones, técnicas y consejos prácticos a las madres para poder superarlos (p.281). Las autoras abogan por una educación prenatal en LM más objetiva, con el fin de que las mujeres sepan cómo actuar cuando se presenten dificultades que se podrían dar durante su práctica en lactancia. Es primordial que las madres estén empoderadas y tengan claro todos los aspectos necesarios para evitar el abandono de la misma. Antecedentes nacionales 13 Es conveniente aclarar que a nivel nacional los estudios realizados en el tema de educación prenatal en LM son limitados, sin embargo, algunos de los textos más relevantes por su carácter científico y enfoque en educación prenatal, para la presente investigación son: En el texto La educación prenatal: una mirada desde la educación para la salud de la autora Rojas (2010), el cual consistió ¨en evidenciar los diferentes enfoques y modelos de Educación Prenatal¨ (Rojas, 2010)., se ¨toman diferentes enfoques y modelos educativos…¨ (Rojas, 2010). La autora menciona como parte de sus resultados lo siguiente: La educación prenatal es un proceso que inicia desde antes de la concepción, continúa a través de ésta y va más allá del parto y el puerperio. Debe formar parte de los servicios y atención que se les brindan a las personas. Este proceso requiere de mucha investigación que ayude al mejoramiento de la calidad de la atención en salud. Para lograr una educación prenatal de alta calidad que perdure en el tiempo; esta debería ser brindada por personal de la salud capacitado, además de tener conocimientos para realizar estudios que analicen y fortalezcan la calidad de los servicios que brinde. Por consiguiente, la educación que es ofrecida será de calidad. En el estudio titulado ¨Educación prenatal: factor asociado al éxito de la lactancia materna¨, desarrollado por Araya y Brenes (2012), tuvo como objetivo principal: ¨Investigar si la educación sobre LM, durante el periodo prenatal, es un factor que contribuye al éxito de esta, en comparación con la brindada a la puérpera durante su estancia hospitalaria y el postparto¨. A partir de esta premisa las investigadoras llegaron a las siguientes conclusiones: Existe evidencia que indica que las intervenciones para promover y apoyar la lactancia materna aumentan las tasas de iniciación, duración y exclusividad de esta. 14 La promoción y el apoyo de la lactancia materna se puede lograr a través de intervenciones en el transcurso del embarazo, en el momento del parto, después de este y durante la lactancia (p. 12). Es así como los autores mencionados en los antecedentes internacionales como plantean que se necesitan más estudios científicos que confirmen, si la eficacia de la educación prenatal tiene mejores resultados que sólo brindar educación en el periodo postparto. El estudio de las autoras Araya y Brenes (2012) demuestra la eficacia de las intervenciones de educación tanto prenatal como postnatal. Por su parte en la tesis ¨Implementación de una propuesta de educación prenatal dirigido a las familias gestantes que asisten a la clínica integral de salud de coronado durante el año 2012¨, escrita por Brenes y Molina (2014), los autores mencionan: La educación prenatal pretende enfocarse en la educación de la familia gestante desde el momento de la concepción hasta el posparto, (como se citó en Gagnon, 2007), en cuanto a la educación prenatal refiere que “comprende un rango de medidas educativas y de apoyo que ayudan a los padres y futuros padres a comprender sus propias necesidades sociales, emocionales psicológicas y físicas durante el embarazo, el trabajo de parto y la paternidad." (p.3). En definitiva, la educación prenatal es una herramienta indispensable para abordar desde una perspectiva holística la lactancia materna y de esta forma brindar a los futuros padres herramientas que les permitan afrontar la alimentación natural de manera realista. El personal de Enfermería que posee a cargo este tipo de educación asume la obligación de 15 prepararse académicamente e indagar si sus acciones tienen algún impacto directo en la familia gestante. En el año 2017 Gutiérrez y Marín realizaron un estudio denominado: “Significado de lactancia materna y leche materna para las madres de una comunidad urbana y otra rural de Costa Rica”, por medio del análisis las autoras llegaron a la conclusión de: Este estudio muestra la necesidad de continuar fortaleciendo los programas de educación en salud dirigidos a los profesionales en salud y a la población en general con el fin de promover la práctica de la lactancia materna pues la forma más económica y más segura de protección y salud para los niños en los primeros años de vida. Lo citado previamente ratifica la importancia de la educación continua del personal en Enfermería Obstétrica, con el fin de mejorar la calidad en la atención brindada a las usuarias de forma inmediata. Seguidamente, se presenta la justificación de la presente investigación. 16 1.2 Justificación Como parte esencial de la justificación y como investigadora, resulta indispensable afrontar el tema de la lactancia materna desde sus cimientos e historia, para lograr un entendimiento pleno. Por consiguiente, la lactancia materna es por sí misma inherente del ser humano, ha sido parte de nosotros desde el inicio de la especie. Nuestro proceso evolutivo fue preciso y como consecuencia de ello, la constitución de la leche de cada mamífero es única (Hernández, 2008). Como ha demostrado la historia, gran parte de las mujeres han alimentado a sus hijos con leche materna, amamantándolos de forma natural. Las sociedades milenarias de alrededor del mundo son pioneras y tienen un excelente conocimiento en las prácticas sobre lactancia, aunque por supuesto estos conocimientos cambian de cultura en cultura y de generación en generación. Estas prácticas se conocen desde los tiempos antes de Cristo (a.C.), como por ejemplo algunas escrituras que datan de esta época son: 17 ¿Quieres que yo vaya y llame una nodriza de entre las hebreas para que te críe este niño? "Ve", le contestó la hija de Faraón. Fue, pues, la joven y llamo a la madre del niño. Y la hija de Faraón le dijo: Toma este niño y críamelo que yo te pagaré (La Biblia. Éxodo 2: 7- 9). En el caso de Esparta clásica se les obligaba a las mujeres a amamantar a sus hijos independientemente de la clase social a la que pertenecían. A pesar de estos antecedentes tan favorecedores hacia la práctica de la lactancia materna, existen numerosos textos históricos y científicos de la antigüedad que difundían ideas falsas en contra de la leche materna. Dejando en claro que la mujer no debía dar de mamar a su bebé por múltiples razones, entre las cuales encontramos: Hipócrates (s. V a.C.) la leche es modificación de la sangre menstrual; Sorano de Efeso (s. II d.C.) la lactancia debilita a las madres; Galeno (s. II d.C.) proscribe la relación sexual durante el periodo de lactancia y desde el siglo XVII al XX se crea un tabú sobre la mala calidad del calostro. En gran medida, gracias a estas creencias es que se inicia con la práctica de las nodrizas, especialmente en las clases altas de las sociedades europeas (Paricio, 2004). Hay referencias antiquísimas al sistema de amas de cría en dos códigos babilónicos de las culturas paleo-semíticas de la antigua Mesopotamia: una de las Leyes de Ešnunna (final del siglo XIX a. C.) estipula el pago debido a la nodriza, y el Código de Hammurabi, unos treinta años posterior al anterior, contiene una disposición sobre las nodrizas (…) (Paricio, 2004, p.2). La mayoría de las mujeres nobles del Imperio romano recurrían a nodrizas para amamantar a sus hijos. De igual forma fue el caso de la Francia de los siglos XIII al XIX en donde las mujeres de clase media y alta no amamantaban a sus bebés, los alimentaban por 18 medio de nodrizas, leches de diversos animales y preparados de cereales. Sin embargo, la mortalidad infantil de estos sistemas de alimentación era sumamente elevada (Paricio, 2004). Lo anterior, deja ver que las técnicas alternativas de alimentación tenían un alto índice de mortalidad entre los infantes de casi el 100%, por consiguiente, no eran tan populares para la época ya que suponían un gran riesgo en comparación a los beneficios de las mismas. A partir de 1890, el desarrollo de diversas mejoras en la fabricación y conservación de leche artificial va desplazando poco a poco este sistema de crianza. Los descubrimientos de Louis Pasteur (1822-1895) contribuyen a la desaparición de la lactancia mercenaria a partir de 1900 (Paricio, 2004, p.3). A finales del siglo XIX, químicos y comerciantes como Henri Nestlé, incursionan en el campo de la alimentación infantil. Con una industria química cada vez más avanzada, se empiezan a hacer los primeros preparados lácteos. El cálculo y la medición de las dosis adecuadas convencen a profesionales sanitarios que lo industrial es más perfecto que lo natural (Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría, 2005) Estos factores contribuyen al rechazo de la sociedad hacia la lactancia materna a lo largo de la historia, disminuyendo su popularidad; de igual forma una serie de mitos, creencias populares erróneas, estilos de vida, factores socioeconómicos y experiencias poco agradables de otras madres, no la hace atractiva hacia las masas. Por consiguiente, la ciencia ha tenido tres fases en su relación con la lactancia materna: la primera antes del siglo XIX en la antigüedad no había o existía una mínima injerencia en el tema; la segunda desde mediados del XIX hasta la actualidad se pasó a tener 19 medidas de hostilidad y la última fase que incluyen las dos a tres últimas décadas en donde se ha venido realizando un rescate de la lactancia. La tendencia de esta hostilidad que se ha presentado desde siglos pasados hasta el presente se ha logrado ir modificando con los años, gracias a iniciativas y políticas a nivel internacional que respaldan, promocionan y protegen a la lactancia materna. Se puede mencionar las siguientes instituciones dedicadas a fortalecer lactancia materna: la Organización Mundial de la Salud (OMS), El Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), La Organización Panamericana de la Salud (PAHO), La Academia Americana de Pediatría (APP), la Red Internacional de Grupos pro Alimentación Infantil (IBFAN), La Liga de la Leche (LLLI), la Alianza Mundial de Acción para la Lactancia (AMAL), la Iniciativa Mundial sobre Tendencias de la Lactancia Materna, cuyas siglas en inglés (WBTi), entre otros. Gracias al apoyo y muchas veces patrocinio de las instituciones anteriormente mencionadas, a científicos dedicados a esta causa; se han logrado realizar en los últimos 50 años, múltiples descubrimientos irrefutables con respecto a los beneficios y composición de tan preciado líquido. Sus componentes son tan variados que no se ha logrado descubrir el 100% de estos y mucho menos sus funciones. En lo que están de acuerdo la comunidad científica y los comerciantes de sucedáneos es en la importancia de la LM ya que es la mejor forma de alimentar a los niños desde su nacimiento hasta por lo menos los 6 meses de edad, tiempo en que ya se puede iniciar una alimentación complementaria junto con la lactancia materna. 20 La OMS (s.f.) reitera esta información en múltiples textos publicados, uno de ellos señala: El examen de los datos científicos ha revelado que, a nivel poblacional, la lactancia materna exclusiva durante 6 meses es la forma de alimentación óptima para los lactantes. Posteriormente deben empezar a recibir alimentos complementarios, pero sin abandonar la lactancia materna hasta los 2 años o más. La Academia Americana de Pediatría en su libro ¨Nueva Guía de Lactancia Materna¨ (2004) menciona: Reconocemos el papel de la lactancia materna en la promoción de la salud, desarrollo y el bienestar psicológico del infante. Por lo tanto, recomendamos la lactancia materna como única fuente de nutrición infantil hasta aproximadamente los primeros seis meses de edad; la LM en combinación con otros alimentos sólidos hasta por lo menos los doce meses de edad y a partir de ahí continuar con la lactancia por todo el tiempo que madre e hijo lo deseen mutuamente (p.3). De acuerdo con resultados de investigaciones recientes, alimentar a los bebés únicamente con leche materna durante los seis primeros meses, y continuar el amamantamiento durante el primer año, puede salvar 1,3 millones de vidas por año. Esto significa que todos los días se salvarían más de 3.000 vidas”, indicó Miriam H. Labbok, Asesora Superior de UNICEF para la Alimentación y el Cuidado del Lactante y el Niño Pequeño. La misma refiere: “Si a la lactancia materna se le suman los beneficios de la alimentación complementaria, se podrían salvar 5.500 vidas adicionales todos los días de todos los años” (Kun Lin, 2005). 21 Por lo anterior se ha demostrado, que la lactancia materna es uno de los medios más eficaces y de menos costo económico que permite tanto a la madre como al niño alcanzar el mejor nivel de salud, por consiguiente, es un derecho humano de ambos. La lactancia materna es responsabilidad de toda la sociedad y no sólo de la madre. Las barreras que presentan las mujeres que amamantan a sus hijos son reales y están presentes en todo momento, por ello es de suma importancia que los gobiernos establezcan políticas y programas que faciliten y les den apoyo. En relación con lo anterior, se han realizado grandes esfuerzos tanto a nivel internacional como nacional para implementar estrategias que permiten reforzar y proteger la lactancia materna; algunas de estas iniciativas a nivel mundial por orden cronológico son: En 1981 se crea el Código Internacional de comercialización de substitutos de leche materna: ̈ el Código Internacional busca proteger a todas las madres y a sus bebés de prácticas inapropiadas de comercialización. Prohíbe toda promoción de los sucedáneos de la leche materna, biberones y tetinas¨ (IHAN, 2015). La industria de alimentos infantiles no debe: dar suministros gratuitos de leches a los hospitales; promover sus productos al público o al personal de la salud; utilizar imágenes de bebés en sus leches, biberones o tetinas; dar regalos a las madres o trabajadores de la salud; dar muestras gratuitas de sus productos a la familia; promover alimentos infantiles o bebidas para bebés menores de 6 meses de edad; las etiquetas deben estar en un lenguaje comprensible para la madre y deben incluir advertencias sobre las consecuencias de su utilización para la salud (IHAN, 2015). 22 En 1989 se realiza la Declaración de Innocenti: Todas las madres tienen derecho a amamantar y sus hijos a ser amamantados de forma exclusiva hasta los 6 meses y junto con otros alimentos hasta los 2 años. En los 15 años transcurridos desde la adopción de la versión original de la Declaración de Innocenti, en 1990, se ha logrado un notable progreso en lo que a mejorar las prácticas mundiales de alimentación de lactantes y niños pequeños se refiere. No obstante, las prácticas de alimentación inapropiadas, es decir la alimentación subóptima o la ausencia de lactancia materna y la alimentación complementaria inadecuada, continúan representando la principal amenaza para la salud y la supervivencia infantil en todo el mundo. Sólo a través de una mejora de la práctica de la lactancia materna se salvarían las vidas de más de 3.500 niños y niñas por día, más que cualquier otra intervención preventiva (UNICEF, 2005). En el año 1989 se crean los Diez pasos hacia una feliz lactancia natural. Todos los servicios de maternidad y atención al recién nacido deben: disponer de una política por escrito relativa a la lactancia natural; capacitar a todo el personal de salud de forma que esté en condiciones de poner en práctica esa política; informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia y la forma de ponerla en práctica; ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera media hora después del parto; enseñar a las madres cómo lactar y mantener la secreción láctea aunque tengan que separarse de sus hijos; practicar el alojamiento conjunto (permitir a las madres permanecer con sus hijos las 24 horas del día); fomentar la lactancia materna a demanda; no dar a los recién nacidos otros alimentos o bebidas distintos de la leche materna, excepto cuando esté médicamente indicado; no dar tetinas artificiales o chupetes a los niños amamantados; fomentar la creación de grupos de 23 ayuda mutua de madres lactantes y orientar a las madres hacia estos grupos cuando salgan de la clínica (UNICEF, 1998). En 1991 se ejecuta la Iniciativa Hospital Amigo de los Niños (IHAN) cuyo objetivo es proteger, promover y apoyar la lactancia materna en los establecimientos que prestan servicios de maternidad, asegurando que estos establecimientos sigan los ‘Diez pasos hacia una feliz lactancia natural’ y se adhieran al Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna de 1981 (UNICEF/OMS, 2009). Para el 2002 se crea la Estrategia mundial para la alimentación del lactante y niño pequeño. Asamblea Mundial de la Salud. En el año 2004 se dan a conocer: Amamantamiento y uso de leche humana por la AAP y el Plan de Acción Europeo para la protección, promoción y apoyo a la lactancia materna. En 2012 se elabora el Plan integral de aplicación sobre nutrición de la madre, el lactante y el niño pequeño: donde se fijaron seis metas mundiales de nutrición para 2025. La quinta de esas metas es incrementar hasta al menos un 50% la tasa de lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses. El objeto de este documento normativo es “reforzar la atención, la inversión y la acción en una serie de intervenciones y políticas costoeficaces que puedan ayudar a los Estados Miembros y sus asociados a mejorar las tasas de lactancia materna exclusiva en los menores de 6 meses” (OMS, 2017). En nuestro país se creó en el año 2009: La Política pública sobre lactancia materna, Ley N 7430 ´Ley de Fomento a la Lactancia Materna’, esto con el fin de maximizar la salud 24 integral de las madres, niñas y niños, jóvenes, familias y población en general. Algunas de las acciones son: …el amamantamiento es la norma biológica que debe mantenerse de manera exclusiva hasta los seis meses de edad y de forma complementaria hasta los dos años o más; las instituciones públicas y privadas deben velar por el cumplimiento de la normativa vigente; toda actividad que se realice con el fin de promocionar, proteger y apoyar la salud integral del niño, la niña y la familia y debe cumplir con la legislación vigente relacionada con esta materia; todos los servicios de maternidades y de atención a niños y niñas deben cumplir con las Iniciativas internacionales en lactancia materna; entre otras. Por medio de la ley, a nivel nacional se han logrado realizar avances en lo que respecta al cumplimiento de los estándares mínimos internacionales que protegen y fomentan la lactancia materna. El país ha conseguido ser parte de organizaciones reconocidas a nivel internacional como lo son La Liga de la Leche, la WBTi, programas dirigidos por la UNICEF y la OMS, entre otras; que ayudan a establecer tácticas que promueven y resguardan la lactancia materna, así como el cumplimiento de la ley. Por su parte la WBTi utiliza un conjunto de herramientas que refuerza el desarrollo y la dirección eficaz de las estrategias y permite su evaluación y monitoreo. Como lo explica el siguiente texto: …se sustenta en pautas emanadas, tanto de organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados 25 (ACNUR), la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño y la Estrategia Mundial sobre la Alimentación del Lactante y el Niño, así como por el Estado y entes públicos costarricenses, mediante instrumentos como la Constitución Política (Art. 21, 46 y 71), la Ley General de Salud (Ley 5395), la Ley General de la Administración Pública (Ley 6227), el Código de Trabajo (No. 01, Arts. 94-100), el Código de la Niñez y de la Adolescencia (No.7739, Arts. 37, 44, 50-52), la Ley de Fomento a la Lactancia Materna (Ley 7430), la Ley de Promoción de Igualdad Social de la Mujer (Ley 7142, Art. 32), entre otros (2 Informe nacional Costa Rica, 2011/2012, p.7). Esta iniciativa ha realizado en el país, desde su incorporación, diversos análisis sobre la situación de la LM; el primero en efectuarse fue en el año 2008 en el cual se obtuvo una calificación de 95/150 colocando a Costa Rica en el primer lugar de Latinoamérica. Las notas más bajas se obtuvieron en los indicadores de: lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses, duración media de lactancia materna y alimentación con biberón. En el año 2011 se inicia el proceso de reevaluación el cual fue culminado en el 2012 ya que se estaba a la espera del Análisis del Módulo de Lactancia Materna de la Encuesta Nacional de Hogares 2010 que gracias a la colaboración de UNICEF Costa Rica en conjunto con la Comisión de Lactancia Materna se incluyeron los indicadores de Lactancia Materna en dicha encuesta y fueron analizados. Este proceso llevó a un segundo Informe WBTi 2011/2012 y su respectiva Hoja de Reporte, la calificación fue de 105/150 y en el año 2016 la calificación obtenida fue de 88/150 (Iniciativa mundial sobre tendencias de lactancia materna, 2016). Es importante resaltar algunos logros significativos como la creación del Primer Banco de Leche Humana en el Hospital de San Ramón, la política Pública de Lactancia 26 Materna (2009), clínicas de Lactancia Materna y Desarrollo en la mayoría de los Hospitales del país, la inclusión de Lactancia Materna en el Manual de Procedimientos en Albergues de la Comisión Nacional de Emergencias, la Guía Nacional de Prenatal Parto y pos Parto, el Manual de lactancia materna y desarrollo, los lineamientos técnicos de lactancia materna y desarrollo (Iniciativa mundial sobre tendencias de lactancia materna, 2016). Sin embargo, como lo demuestra el último análisis de la WBTi del año 2016, la lactancia materna en el país ha venido deteriorándose en todos los aspectos, por lo que Costa Rica obtuvo una nota inferior con respecto al primer análisis que nos realizaron en el año 2008. Esto evidencia que se necesita un plan de acción nacional, el cual tenga metas a corto, mediano y largo plazo, en donde los objetivos y planes sean reales y alcanzables. Las instituciones de salud y el personal deben de desarrollar programas, protocolos y rutinas que garanticen la protección, promoción y apoyo de la lactancia materna. Por esta razón, es primordial que el personal Gineco-obstétrico de Enfermería se capacite para estar presente en esto tipo de iniciativas y ser entes facilitadores que brinden sus servicios, no sólo a nivel hospitalario sino también a nivel comunitario, en dónde la necesidad de personal capacitado en esta área es casi palpable y la información veraz es escasa. Las madres requieren ayuda para lograr tomar decisiones informadas sobre la alimentación de sus hijos. A nivel comunitario, el trabajo que se puede realizar en lactancia materna es inmenso, un ejemplo que nos brinda la evidencia es que la consejería de pares y grupos de apoyo a la madre mejoran las prácticas de alimentación infantil y ayudan a su sostenibilidad. Es clave involucrar a la comunidad y que los gobiernos e instituciones locales promuevan los grupos de apoyo (IBFAN, 2017). 27 Con relación a lo anteriormente expuesto, se detectó la necesidad de realizar una investigación a nivel comunitario, en la cual se dio apoyo y se reforzaron los conocimientos de las madres gestantes con el fin de aumentar las posibilidades de que logren una lactancia materna exitosa y duradera. La relevancia del personal de enfermería en el proceso de lactancia materna radica en la relación que este tiene con las usuarias, al brindarles educación y atención de forma directa. Por lo expuesto anteriormente la investigadora se planteó la siguiente pregunta de investigación: 1.2.1 Planteamiento del problema ¿Cuál es la necesidad de desarrollar estrategias de mediación didáctica para la educación sobre Lactancia Materna en el Periodo Prenatal, en el año 2017? 1.3 Objetivo general a) Desarrollar estrategias mediación didácticas para la educación en lactancia materna en el periodo prenatal, 2017. 1.3.1 Objetivos específicos a) Diseñar estrategias de mediación didácticas para la educación sobre lactancia materna en el periodo prenatal. b) Implementar las estrategias didácticas para la educación en lactancia materna en el periodo prenatal. c) Evaluar las estrategias didácticas en lactancia materna en el periodo prenatal. 28 2. Marco Teórico Con el fin de sustentar los aspectos teóricos del objeto de estudio, fue necesario indagar en los temas que se presentan a continuación. 2.1 Lactancia materna: fundamentos y beneficios El cuerpo de la mujer está capacitado para producir leche materna, se considera que un porcentaje muy elevado de la población femenina está fisiológicamente apta para iniciar y/o mantener una adecuada producción. La OMS (s.f.) afirma: ¨Prácticamente todas las mujeres pueden amamantar, siempre que dispongan de buena información y del apoyo de su familia y del sistema de atención de salud¨. La lactancia materna es la forma ideal de aportar a los niños los nutrientes que necesitan para un crecimiento y desarrollo saludables, especialmente los recién nacidos prematuros. Como lo menciona la OMS (s.f.): ¨La lactancia natural es una forma sin parangón de proporcionar un alimento ideal para el crecimiento y el desarrollo sanos de los lactantes; también es parte integrante del proceso reproductivo, con repercusiones importantes en la salud de las madres¨. A lo largo del tiempo se han realizado intentos por imitar la leche materna, no obstante, es prácticamente imposible debido a los cambios sufridos en su composición durante la mamada y dependiendo de las necesidades nutricionales del infante en ese momento. 29 2.1.1 Conceptos A continuación, se presentan conceptos básicos para el mejor entendimiento del presente estudio: a) Lactancia materna exclusiva: Alimentación de un lactante exclusivamente con leche materna, sin el agregado de agua, jugos, té, u otros líquidos o alimentos. ¨La lactancia materna exclusiva reduce la mortalidad del lactante por enfermedades frecuentes en la infancia, tales como la diarrea o la neumonía, y ayuda a una recuperación más rápida de las enfermedades¨ (OMS, s.f.). b) Leche materna: La leche materna es el primer alimento natural de los niños, proporciona toda la energía y los nutrientes que necesitan durante sus primeros meses de vida y sigue aportándoles al menos la mitad de sus necesidades nutricionales durante la segunda mitad del primer año y hasta un tercio durante el segundo año de vida (OMS, s.f.). 2.1.2 Beneficios En la época de 1970 las tasas de lactancia materna fueron las más bajas en la historia de los Estados Unidos, sin embargo, es a partir de esta misma época en donde las investigaciones médicas empezaron a revelar los beneficios sobre la leche materna (Academia Americana de Pediatría, 2004). Desde entonces cientos de autores han señalado una amplia lista de factores positivos que posee el amamantamiento tanto para la madre como para el infante. 30 Respecto al tema la OMS (2016) indica: ¨La lactancia materna es segura, inocua y proporciona anticuerpos que ayudan a proteger contra muchas enfermedades frecuentes en la infancia¨-. La lactancia materna óptima va más allá del binomio madre-hijo, esta se convierte en una herramienta que puede salvar la vida de 820,000 vidas infantiles anualmente alrededor del mundo. Beneficios para el infante Como se citó previamente, las propiedades de la leche materna en el infante son muy diversas por lo cual resulta difícil enumerar cada una de ellas. A continuación, se presentan los principales beneficios de la leche materna expuestos por los autores más reconocidos en el tema: Mohrbacher y Stock (2002) mencionan: Provee el calostro que necesita, el cual es rico en nutrientes y factores inmunitarios. Previene la ictericia, esto se debe a que el calostro tiene un efecto laxante que estimula los intestinos del bebé a expulsar las heces impregnadas de bilirrubina antes de que la bilirrubina pueda ser reabsorbida por el intestino. Pocos escritores le dan el énfasis necesario al calostro como lo hace La Liga de la Leche Internacional en sus diversos libros; al ser un líquido poco comprendido por la población en general se desvaloriza su importancia y múltiples funciones imprescindibles para el recién nacido. La Academia Americana de Pediatría (2004) detalla otras ventajas: c) Beneficios inmunológicos: esta defensa contra enfermedades reduce significativamente las posibilidades de infecciones de oído, vómitos, diarrea, 31 neumonía, infecciones de vías urinarias, ciertos tipos de meningitis espinal y son menos propensos a contraer leucemia aguda infantil. Los estudios han demostrado una reducción en el riesgo del Síndrome de Muerte Súbita Infantil entre los bebés que son lactados, aunque la razón de esto no se conoce por completo. d) Desarrollo infantil: los tipos de grasa que se encuentran en la leche materna son importantes en el desarrollo de conexiones que permiten la comunicación entre las células cerebrales. | e) Beneficios psicológicos: el arrullar al bebé en brazos se le ofrecerá un sentido de continuidad del pre-nacimiento al post-nacimiento. Los científicos han revelado que los bebés aprenden mejor cuando están en un contexto de cercanía emocional con un adulto. Los factores señalados anteriormente por la Academia Americana de Pediatría son generales, sin embargo, son los más mencionados por los especialistas ya que impactan directamente en la mortalidad de los niños y niñas a nivel mundial. Por su parte Wendkos y Marks (2010) por su parte especifican varias teorías de cómo la lactancia materna protege de la obesidad y el sobrepeso, algunas de ellas son: la leche materna contiene todos los nutrientes necesarios y de forma balanceada; las madres que amamantan asumen que sus bebés saben cuándo están saciados y por último la alta concentración de insulina en sangre que ocasiona la fórmula láctea (esto no sucede en bebés lactantes). Los autores también mencionan otros beneficios como: los bebés que lactan poseen pulmones más fuertes; aumenta la densidad ósea lo cual previene de fracturas; son más 32 propensos a tener altos niveles de HDL (high- density lipoprotein); es de fácil digestión; protege contra reacciones alérgicas; la proteína IgA previene de enfermedades virales y bacterianas; contiene ácido decosahexaenoico (DHA), ácido araquidónico (ARA) y ácido graso omega 3 que promueve el desarrollo neuronal y visual del recién nacido (Wendkos y Marks, 2010). Cabe destacar la recién aparición del DHA y del ARA en las fórmulas lácteas, las cuales son moléculas sintéticas incapaces de ser procesadas por el sistema digestivo de los infantes, provocando en diversos casos cuadros de diarrea (Wendkos y Marks, 2010). Newman y Pitman (2011) explican respecto al desarrollo cognitivo y la inteligencia lo siguiente: ¨los investigadores saben desde hace mucho tiempo que los niños amamantados obtienen (en promedio) mejores resultados en exámenes de inteligencia y desarrollo, sin embargo, le atribuyen esto a otras causas¨. Pero un estudio de 1992 eliminó estos factores cuando se observó a bebés prematuros alimentarse a través de una sonda. A algunos de estos bebés se los estaba alimentando con la leche de sus madres y a otros, con leche artificial. Los resultados fueron muy significativos. Cuando llegaron a la edad escolar, los niños que habían recibido leche materna obtuvieron mejores resultados en los exámenes de inteligencia. La leche por sí sola hace la diferencia (Newman y Pitman, 2011). Los resultados obtenidos en la investigación señalada previamente son muy valiosos debido a los múltiples factores que se pueden ver implicados en el desarrollo del coeficiente intelectual de una persona. Descartando completamente estos elementos sin poner en riesgo la salud tanto física como psicológica de los individuos estudiados, se logra comprobar 33 científicamente los beneficios de la leche materna, directamente sobre el desarrollo de la inteligencia humana. Por su parte la OMS publicó un análisis en el 2007, realizando la comparación sistemática entre estudios sobre los efectos a largo plazo de la lactancia materna; posteriormente en el año 2013 efectuó la revisión de la investigación mencionada con nuevos resultados. Las conclusiones a las que llegaron fueron las siguientes (OMS, 2013): a) La lactancia materna no parece proteger contra los niveles de colesterol total. b) El efecto protector de la lactancia materna, en su caso, es demasiado pequeño para ser de importancia para la salud pública. c) Respecto a la diabetes, se necesitan más estudios sobre este resultado. d) La lactancia materna puede proveer factores contra el sobrepeso y la obesidad, pero no se puede descartar la confusión residual. e) Existe fuerte evidencia de un efecto causal de la lactancia materna en el coeficiente intelectual, sin embargo, la magnitud de este efecto parece ser modestos. En relación con lo citado anteriormente y a los beneficios de la lactancia materna en general, es importante destacar la aclaración efectuada por los científicos, los cuales aseguran el no conocer al 100% los componentes de la leche materna. No sabemos si existen mecanismos, a los cuales se les puedan atribuir directamente las ventajas mencionadas por los diversos autores. Es muy factible que la suma de varios 34 elementos de la leche materna (aun no descubiertos) y no solamente uno como se plantea actualmente, sean los responsables de beneficios inimaginables. Es indispensable tener en cuenta el contexto social en el que vivimos actualmente, donde la normalización de la fórmula láctea es lo ̈ natural¨; por lo tanto, es prudente descartar conflictos de interés en las investigaciones. Beneficios para la madre Los beneficios para la madre no son tan extensos como los beneficios para el recién nacido, sin embargo, la OMS (s.f.) afirma: ¨La lactancia natural contribuye a la salud y el bienestar de la madre, ayuda a espaciar los embarazos, disminuye el riesgo de cáncer ovárico y mamario, incrementa los recursos de la familia¨. Respecto al tema en Costa Rica, según el Registro Nacional de Tumores, 12 de cada 100 mil féminas perderán la vida contra el cáncer de mama, catalogado como el segundo tipo de cáncer que más muertes provoca en el país (Ministerio de Salud Pública de Costa Rica, 2018). De igual forma Mohrbacher y Stock (2002) destacan sobre el amamantamiento: a) Estimula contracciones en el útero de la madre, reduce la probabilidad de hemorragias. b) Previene la ingurgitación o congestión mamaria: un estudio encontró que cuando más tiempo p asa el recién nacido al pecho durante las primeras 48 horas de vida, menos congestión del pecho sufrían las madres (como se citó en Moon y Humenick, 1989). En relación con la cita anteriormente señalada, a nivel mundial la primera causa de muerte materna es la hemorragia postparto, por consiguiente, en países donde no se tienen 35 medicamentos para prevenirla, la lactancia materna en el postparto mediato es una herramienta que podría disminuir el riesgo de presentar esta complicación. Wendkos y Marks (2010) también indican los siguientes beneficios: posee una gratificación emocional, disminuye el estrés y la ansiedad protegiendo así a la madre de depresión postparto, disminuye el riesgo de osteoporosis, diabetes tipo 2, enfermedades cardiacas y artritis reumatoide. Al ser el organismo de la madre un sistema plenamente desarrollado, las ventajas del amamantamiento se enfocan en la prevención de enfermedades no trasmisibles y de beneficios a nivel psicológico. Se requiere de más estudios para fortalecer el conocimiento actual y obtener nuevos hallazgos. 2.2 Anatomía de la mama La glándula mamaria es el órgano que distingue a los mamíferos del resto de animales y asegura a través de la lactancia, el crecimiento y desarrollo óptimos del recién nacido, aunque el parto ocurra en una etapa temprana. En la mujer, la glándula mamaria se encuentra en la estructura anatómica denominada mama. La glándula mamaria recibe su nombre del latín mama que significa pecho. El pecho, seno o glándula mamaria es un órgano complejo y eficiente; constituye la característica fundamental de los mamíferos y están presentes en ambos sexos (Lawrence, 2016, p.34). Sobre la mama Ramsay, Kent y Hartmann (2005) señalan: la primera persona en estudiar la anatomía mamaría fue el Sir Astley Cooper en 1840 el cual realizó disecciones minuciosas a las mamas de cadáveres lactantes. ¨Cooper identificó hasta 22 conductos los 36 cuales conducían a los pezones en las mujeres (como se citó en Cooper, 1840), sin embargo, consideraron disfuncionales a muchos de estos conductos y decidieron dejar menos de 12 conductos de patente abiertos en el pezón¨. Desde entonces ha habido poca investigación sobre la distribución de las estructuras ductales y el diámetro del conducto en la mama en lactancia. Los medios de diagnóstico disponibles sólo se podían utilizar en mujeres con sospecha de anomalías anatómicas y no en mujeres lactantes sanas (Ramsay et al., 2005). Los descubrimientos fueron dando aportes a la estructura de la mama, hasta obtener una representación similar a la conocida hasta el 2004, la cual fue utilizada por décadas en los libros de texto a nivel mundial. Sin embargo, en el 2005 los científicos Ramsay et al., (2005) decidieron reexaminar la anatomía general del seno lactante; gracias al ultrasonido fueron capaces de determinar estructuras muy finas, el cual fue ideal para desarrollar el estudio deseado. Los resultados fueron sorprendentes, los autores del artículo titulado ¨Anatomía del seno humano lactante redefinido con ecografía¨ revolucionaron la forma en que se describía la anatomía y fisiología de la mama. Los descubrimientos abrieron un portal hacia un nuevo enfoque sobre la lactancia materna; un resumen de los mismos es mencionado a continuación: Los conductos se comprimieron fácilmente y no mostraron senos típicos. Todos los conductos se ramificaron dentro del radio areolar, la primera rama se produjo 8.0 ± 5.5 mm desde el pezón. El diámetro del conducto fue de 1.9 ± 0.6 mm, 2.0 ± 90.7 mm y el número de conductos principales fue de 9.6 ± 2.9, 9.2 ± 2.9, para el seno izquierdo y derecho, respectivamente. Los conductos de leche son superficiales, fácilmente 37 compresible y los ecos dentro del conducto representan glóbulos de grasa en la leche materna. El bajo número y tamaño de los conductos, la rápida ramificación debajo de la areola y la ausencia de senos paranasales sugieren que los conductos transportan la leche materna, en lugar de almacenarla. La distribución de tejido adiposo y glandular mostró una amplia variación entre las mujeres, pero no entre los senos dentro de las mujeres. La proporción de tejido glandular y graso y el número y tamaño de los conductos no se relacionaron con la producción de leche. Este estudio destaca las inconsistencias en la literatura anatómica que afectan la fisiología de la mama, el manejo de la lactancia materna y la evaluación con ultrasonido (Ramsay, Kent y Hartmann, 2005). Por lo previamente señalado los científicos Ramsay et al., (2005) llegaron a las siguientes deducciones: a) Los conductos lácteos se obstruyen fácilmente con una presión ligera. b) La proporción calculada de tejido glandular a tejido adiposo es de casi 2: 1 para las mujeres que amamantan en este estudio en comparación con 1: 1 para las mujeres que no están en lactación. c) La distribución de tejido glandular y graso dentro de la mama sugiere que sería difícil eliminar preferentemente el tejido graso y que la retención de tejido dentro de los primeros 30 mm del pezón conservaría el potencial tejido lactante (glandular) en mujeres sometidas a mamoplastía de reducción. 38 d) Es interesante que dentro de un radio de 30 mm de la base del pezón haya una gran cantidad de tejido glandular en relación con el tejido adiposo (aproximadamente 2.5 veces más). e) El predominio del tejido glandular, la grasa subcutánea mínima y la ausencia de senos lactíferos en esta área obviamente no impiden que el bebé pueda extraer la leche del seno con éxito. f) La proporción de tejido glandular y graso y el número y tamaño de los conductos no se relacionaron con la producción de leche. g) El bajo número y tamaño de los conductos, la rápida ramificación debajo de la areola y la ausencia de senos paranasales sugieren que los conductos transportan la leche materna, en lugar de almacenarla. h) La incapacidad para observar los "senos lactíferos" en el seno en lactancia sugiere que la explicación actual de la importancia de la colocación y la unión del bebé al seno requiere una revisión. i) A este respecto, sería de interés investigar más a fondo la importancia de colocar el pezón en la boca del bebé en relación con el reflejo de succión / respiración / tragar. Como consecuencia de los descubrimientos la anatomía mamaria se describe actualmente de la siguiente manera, como indica Lawrence (2016): Aproximadamente 37% de la mama es tejido adiposo, el que se encuentra en 3 áreas: subcutánea, intraglandular y retromamaria. La cantidad de tejido adiposo es similar en ambas mamas, pero varía mucho de una mujer a otra. La función del tejido adiposo 39 de la mama no se conoce bien. En la lactancia, la relación entre tejido glandular y tejido adiposo es de 2 a 1. Bajo la piel de la areola y el pezón no hay tejido adiposo como en el cuerpo de la mama. El tejido adiposo intraglandular está entremezclado con la glándula y es difícil de separar. El tejido celular subcutáneo rodea la glándula sin que exista una cápsula claramente definida, desde él se dirigen hacia el interior numerosos tabiques de tejido conectivo. Estos tabiques constituyen los ligamentos suspensorios de la mama o ligamentos de Cooper que dan soporte a la mama. El tejido glandular o parénquima es una estructura arborescente conformada por alvéolos y conductos. El 65% del tejido glandular está localizado en un radio de 30 mm desde la base del pezón. El alveolo, es una especie de bolsa o saco, compuesto por una capa de células secretoras cuboideas/cilíndricas o lactocitos, que tienen uniones que no permiten el pasaje de sustancias durante la lactancia establecida. El alveolo está rodeado por una capa de células mio-epiteliales que se extienden hasta los conductos y que contienen fibras musculares lisas, las cuales se contraen para producir la eyección de la leche hacia los conductos. Un conjunto de 10 a 100 alvéolos forma un lobulillo y 20 a 40 lobulillos constituyen un lóbulo. La glándula mamaria tiene un total de 4 a 18 lóbulos (9 en promedio). Los alveolos o acini, se vacían a través de conductos terminales, los cuales convergen para formar el conducto lobulillar, que recoge la secreción láctea de todos los alvéolos de un lobulillo. Los conductos lobulillares se reúnen para formar el conducto 40 interlobulillar, que, al unirse con otros conductos de este tipo, forma el conducto lobular o segmentario, de mayor calibre que los anteriores (2 mm), que se dirige al pezón. La red de conductos no siempre está dispuesta en forma radial y simétrica como se pensaba, su recorrido es errático. Los conductos son pequeños, superficiales y se pueden comprimir fácilmente. Su diámetro varía entre diferentes mujeres, midiendo 1 a 4.4 mm, tanto en el pecho lactante como en el no lactante, pero se ensanchan, un promedio de 58%, en el momento de la eyección láctea en el pecho lactante, para acomodar el volumen de leche, sin embargo, si la leche no se extrae, el conducto vuelve a su tamaño normal en 2 minutos, gracias al flujo retrógrado de la leche. No existen los senos lactíferos como se pensaba. Los conductos están revestidos por epitelio cuboideo o cilíndrico. En los conductos de mayor tamaño el epitelio consta de dos o más capas de células que cerca del orificio externo del pezón se transforman en epitelio plano estratificado. 41 Fig. 1 Dibujo de la anatomía del pecho lactante basado en las observaciones mediante ultrasonido. J Anat. 2005 June; 206(6): 525–534. A continuación, se presenta un cuadro comparativo entre la anatomía descrita por Sir Astley Cooper en 1840 y la actual, la cual fue revelada en un estudio auspiciado por Medela en el año 2005. Este cuadro tiene como fin resumir la información brindada por ambos estudios. 42 Cuadro 1. Comparación entre la antigua y la actual concepción de la anatomía del pecho lactante (Medela, 2018). Antigua Actual Las ramificaciones de los conductos están situadas profundamente Las ramificaciones de los conductos están cerca al pezón Existen senos lactíferos No existen senos lactíferos El tejido glandular está situado profundamente en la mama El tejido glandular empieza cerca del pezón El tejido graso es indiferenciado El tejido graso se diferencia en subcutáneo, intraglandular y retromamario Hay relación equitativa entre el tejido glandular y el tejido graso La relación del tejido glandular al tejido graso es de 2 a 1 La distribución del tejido glandular es pareja El 65% del tejido glandular está dentro de un radio de 30 mm del pezón La red de conductos es radial y simétrica La red de conductos no siempre es radial o simétrica 15 a 20 conductos salen a nivel del pezón 4 a 18 conductos salen a nivel del pezón (promedio 9) Irrigación y drenaje de la mama La irrigación arterial de la mama proviene principalmente de las ramas media posterior y anterior de la arteria mamaria interna (60%) y la rama mamaria lateral de la arteria torácica lateral (30%), sin embargo, hay variaciones individuales entre las mujeres (Lawrence, 2016). 43 Las venas desembocan en la vena axilar y en la vena mamaria interna. Esta extensa red venosa forma alrededor de la areola y del pezón un plexo denominado círculo venoso Los vasos linfáticos forman un plexo intersticial subareolar alrededor de los conductos lácteos y en el tejido conectivo interlobar, el que se conecta con un plexo linfático cutáneo, especialmente denso. El plexo intersticial se anastomosa también con el plexo submamario (Lawrence, 2016). Inervación de la mama La inervación de la mama procede de las ramas cutáneas anterior y lateral del tercero, cuarto y quinto nervio intercostal (Lawrence, 2016). 2.1.3 Fisiología de la mama Estadios del desarrollo mamario Antes de que se produzca la síntesis de leche, debe desarrollarse la glándula mamaria. Según Lawrence (2016) el desarrollo de la glándula mamaria puede dividirse en 5 estadios: a) Embriogénesis. b) Mamogénesis. c) Lactogénesis. d) Galactopoyesis o lactancia. e) Involución. 1. Embriogénesis: 44 El desarrollo de la mama empieza en el embrión. A la 4ª semana de vida embrionaria, se producen las yemas primarias que formarán las glándulas, múltiples en un comienzo, ubicadas bilateralmente en la línea mamaria (desde la axila hasta la región pubiana). Luego involucionan todas, menos las dos que constituirán las glándulas definitivas. La falta de involución de otras yemas iniciales dará lugar a pezones o mamas supernumerarias, anomalía relativamente frecuente. 2. Mamogénesis o crecimiento mamario: Comprende el desarrollo de los tejidos conducto-alveolares, que generalmente se asocia con un aumento del tamaño de los pechos, circunscribe: el crecimiento pre- púbero, el crecimiento durante la pubertad y la adolescencia y las modificaciones durante la gestación. 3. Lactogénesis: Se denomina lactogénesis al periodo de producción de leche, desde el inicio de la producción en el embarazo hasta la lactancia, es influido por diferentes hormonas y se divide en tres etapas: a) Etapa I o Lactogénesis I, desde la mitad del embarazo hasta el 2° día postparto; b) Etapa II o Lactogénesis II, del 3° al 8° día postparto y c) Etapa III o Galactopoyesis, desde el 9° día hasta antes de la involución. Etapa I o Lactogénesis: en el tercer trimestre del embarazo los niveles plasmáticos de prolactina son muy altos, sin embargo, su acción lactogénica permanece bloqueada 45 por los altos niveles de hormonas placentarias (lactógeno placentario, estrógenos y progesterona). Wilson-Clay Hoover 20017 mencionan sobre la lactogénesis I: … algunas mujeres pueden experimentar salida de calostro y extraerla por medio de extracción manual durante el embarazo. Algunos autores recomiendan recolectar esta secreción en casa de que el recién nacido requiera suplementación temprana, sin embargo, esta práctica no ha sido bien estudiada. (Como se citó en Lawrence 2016) se debe de tener precaución ya que se ha desarrollado mastitis preparto por extracción manual, probablemente por contusionar el pecho. El estadío II de la lactogénesis: se inicia con la secreción abundante de la leche materna que generalmente empieza al tercer día postparto. Las mamas aumentan de tamaño, están calientes y a veces duelen. Luego, la secreción láctea pasa a un control autocrino, es decir que dependerá del vaciamiento de la glándula y de la evacuación de una proteína inhibidora presente en la leche, llamada factor inhibidor de la lactancia (FIL) (Wambach y Riordan, 2014). Durante mucho tiempo se creyó que la oxitocina y la prolactina bastaban para explicar cómo funciona la lactancia. (González, 2017). Finalmente, la etapa III de la lactogénesis o galactopoyesis, es el mantenimiento de la lactancia una vez establecida. La frecuencia, la duración y la intensidad de la succión determinan una elevación de la prolactina (Wambach y Riordan, 2014). 4. Involución: Lawrence (2016) detalla: 46 El estímulo para la involución es la presión mecánica de la distensión alveolar junto con el cese de la estimulación. Este estado comprende una secuencia de eventos que son el cese de la secreción de leche, el aumento de la secreción de lactoferrina, la apertura de las uniones entre las células, la apoptosis del epitelio de la glándula mamaria y cambios en la secreción de proteasas, seguidos de remodelación de la matriz extracelular. Fisiología del pezón El aspecto del pezón (a la inspección) es menos importante que su capacidad funcional, que se evalúa al hacer la maniobra de “pinzamiento” o de la protractilidad. Riordan y Wambach (2010) precisan: Clasificación del Pezón: a) Protráctil: el pezón se proyecta hacia fuera, es lo normal b) Retráctil: en vez de salir, el pezón se retrae. c) Seudo invertido (Inversión simple): el pezón retraído a la inspección, protruye al hacer el pinzamiento. d) Invertido (Inversión completa): el pezón retraído no responde a la maniobra del pinzamiento o se retrae más, por adherencias. La Academia Americana de Pediatría (2004) cita sobre los pezones invertidos en el periodo prenatal: ¨Algunos métodos que se solían usar para corregir los pezones invertidos durante el embarazo, en realidad pueden reducir el éxito de la lactancia materna y ya no se recomiendan habitualmente¨. Un ejemplo de ello son los ejercicios de Hoffman los cuales 47 fueron recomendados durante el embarazo sin embargo en la actualidad se podrían utilizar hasta después del parto. ¨En el periodo postparto, para estirarse los pezones al amamantar al bebé, la especialista podría sugerir el uso de un extractor de leche eléctrico tipo hospitalario o un extractor tipo manual, o posiblemente, pezoneras¨ (Academia Americana de Pediatría, 2004). Aunque no todos los profesionales están de acuerdo con estas medidas los autores Wendkos y Marks (2010) refieren que muchas madres encuentran útiles los ejercicios de Hoffman, las conchas de leche, pezoneras, copas de leche y los extractores de leche. La protractilidad del pezón mejora durante el embarazo y, ya en el puerperio, la mayoría de las mujeres tienen una buena protractilidad del pezón. La mejoría continúa con la lactancia y con los siguientes embarazos. Por estas razones los expertos recomiendan esperar la evolución de los pezones hasta el postparto (Academia Americana de Pediatría, 2004). Se requieren de más estudios sobre el tema, para lograr un consenso entre los especialistas, no obstante, se debe de evaluar cada caso de forma individual. Fisiología del amamantamiento El recién nacido necesita realizar una serie de movimientos para adquirir leche del pecho de la madre, para lo cual nacen con reflejos adaptativos y coordinación de los mismos. A continuación, se exponen algunos de los aspectos más importantes respecto a este proceso: Ciclo de la succión 48 En la Universidad de Australia Occidental se realizaron nuevas investigaciones fundadas en los descubrimientos de Ramsay, Kent y Hartmann sobre la anatomía de la mama en el año 2005. Medela (2008) basado en el artículo de Geddes, Kent, Mitoulas y Hartmann (2008), explica el ciclo de la succión: a) El paladar blando está relajado y la nasofaringe abierta para la respiración. La punta de la lengua rodea la areola sin estrangular la base del pezón. La parte posterior de la lengua se coloca en posición superior, manteniendo al pezón en su lugar con ayuda del vacío (sin extraer la leche). b) La mandíbula desciende y la lengua y el velo del paladar se desplazan hacia abajo. El vacío aumenta, los conductos se expanden y la leche empieza a fluir. c) La lengua se ubica en el nivel más bajo llegándose a un pico de vacío y la leche fluye dentro de la cavidad oral. d) La lengua asciende ligeramente, el vacío disminuye, la leche se mueve bajo el velo del paladar. e) La lengua y el velo del paladar regresan a su posición inicial. La leche pasa a la faringe. Un aspecto para destacar es la mecánica de la lactancia, Medela (2013) describe lo siguiente: Otras investigaciones con imágenes de ecografía han demostrado que, durante la lactancia, la punta del pezón no alcanza la unión de la bóveda y el velo del paladar y 49 que el flujo de leche del pezón en la cavidad bucal coincide tanto con la bajada de la lengua del lactante como con el punto de vacío máximo. La lengua no sigue un movimiento marcadamente peristáltico. No se producen hendiduras considerables en el pezón. Por su parte Lawrence (2016) menciona los 3 mecanismos implicados en la extracción de la leche: a) Reflejo de eyección. b) La succión (presión negativa): es probablemente causada por cambios de volumen en la cavidad bucal generados por el movimiento oscilatorio de la mandíbula. c) Movimientos peristálticos de la lengua: ayudan a llevar la leche hacia el esófago. Diferencias entre la succión al pecho y la del biberón La succión al pecho es diferente a la del biberón. En el niño alimentado con biberón, la lengua queda dentro de su boca y es la presión de las encías sobre la tetina la que regula el flujo de leche, mientras que la parte posterior de la lengua se aplica contra el paladar para permitir la gradual deglución de la leche (Lawrence 2016). El uso temprano del biberón puede confundir la succión y causar el rechazo del bebé al pecho, con el consiguiente destete precoz. Por tal razón es importante presentar dicha información para su mayor entendimiento. 50 Cuadro 2. Diferencias de la succión del pecho y del biberón (Lawrence 2016, pp.199-200-201-202) Regulación de la secreción y eyección de la leche humana La leche es secretada continuamente dentro del lumen alveolar. Lawrence (2016), menciona los mecanismos de secreción y eyección de la leche materna a continuación: Característica Alimentación al pecho Alimentación con biberón Frecuencia Succión más frecuente por minuto No nutritiva 1 succión/seg Nutritiva 2 succiones/seg Succión por minuto menos frecuente Patrón respiratorio Acortamiento de la espiración, prolongación de la inspiración Prolongación de la espiración, acortamiento de la inspiración Saturación de oxígeno menor de 90% 2 de 10 niños 5 de 10 niños Bradicardia 0 de 10 niños 2 de 10 niños Apertura de la boca Amplia Menos amplia Posición de los labios Volteados hacia afuera, relajados y descansando contra el pecho formando un sello Cercanos, fruncidos (proyectados hacia delante) Acción mandibular Amplia Mínima Posición de la lengua Curvada alrededor del pezón, se mantiene bajo el pezón durante la lactada, se mueve peristálticamente de delante a atrás. Hacia arriba e impelida hacia delante contra el final del chupón, “como un pistón”, para controlar el flujo de leche. Sonidos Silenciosa, excepto por sonidos suaves de deglución y (en lactantes mayores) “agús” o “cantos” de placer. Ruido de tono alto después de tomar aire, antes de una nueva succión. Duración de la mamada o de la toma Variable (de pocos minutos a media hora o más) Usualmente 5 a 10 minutos Tipo de succión Nutritiva y no nutritiva Nutritiva casi exclusivamente 51 Regulación de la secreción de leche materna La succión del bebé regula la secreción de leche, ya que: a) Promueve la secreción de prolactina necesaria para la secreción de leche en una mujer, aunque el volumen de leche secretado, no se relaciona directamente con la concentración de prolactina en sangre. b) Extrae el factor inhibidor de la lactancia. Si la leche no se extrae completamente de la glándula, esta sustancia inhibe la secreción de leche. Evacuación de la leche: reflejo de eyección o eyecto-lácteo El reflejo eyecto-lácteo es un reflejo neuroendocrino destinado a evacuar la leche de la glándula mamaria. Se inicia con el estímulo de los receptores sensitivos y táctiles del pezón y areola, desde donde los nervios intercostales tercero, cuarto y quinto lo conducen a los cordones posteriores de la médula espinal y luego a las neuronas hipotalámicas productoras de oxitocina. Los axones largos de estas neuronas alcanzan la hipófisis posterior y se libera oxitocina al torrente sanguíneo. La hormona llega a las células mioepiteliales que rodean los alvéolos mamarios, interactúa con sus receptores, produciendo su contracción y el vaciamiento del contenido alveolar. Este estímulo puede ser la distensión o el estiramiento de los conductos. El período de latencia promedio entre el inicio de la succión y la eyección de la leche es alrededor de un minuto. 52 El estrés puede inhibir el reflejo, por efecto de la epinefrina a nivel de la célula mioepitelial y de la norepinefrina a nivel hipotálamo-hipofisario. La morfina, sus análogos y el alcohol, bloquean el reflejo eyecto-lácteo. 2.1.4 Composición de leche materna La leche evoluciona rápidamente durante los primeros días y luego lentamente a lo largo de la lactancia. Wambach y Riordan (2016) detalla la composición de la leche materna y su transformación: En la activación de la lactogénesis se observa una disminución de la concentración de sodio y de cloro y un aumento de la lactosa que se asocian al cierre de la vía paracelular. Luego se produce un aumento transitorio de la secreción de inmunoglobulina A secretoria y de lactoferrina, y de la concentración de lactosa, citrato y glucosa, seguidos por un aumento masivo del volumen y del ritmo de síntesis o secreción de casi todos los componentes de la leche madura. La composición de la leche no sólo varía con la fase de la lactancia, sino también “con la edad gestacional, el momento de la mamada (inicio o final), la frecuencia de la lactancia y el grado de repleción o de vaciamiento de las mamas” (Wambach y Riordan, 2016). El sabor de la leche materna puede variar según lo que come y huele la madre, este cambio en el sabor de los alimentos “puede ayudar al bebe a aceptar mejor los alimentos complementarios después de los seis meses de edad” (Wambach y Riordan, 2016). Tipos de leche materna La leche humana se ha clasificado en tipos según la fase de producción: calostro, leche de transición, leche madura y leche pre- termino, según Wambach y Riordan (2016): 53 Calostro Entre las 12 y las 16 semanas de gestación, la glándula produce una sustancia llamada pre-calostro (que algunos llaman calostro). Durante los primeros 4 días post parto, se produce el calostro que es una leche espesa y amarillenta, en comparación con la leche madura que es fluida y blanquecina. El peso específico del calostro es entre 1.040 y 1.060, la osmolaridad es constante y similar a la del suero sanguíneo. Su valor energético medio es de 67 cal/100 ml, el volumen varía entre 2 y 20 ml por toma en los primeros tres días, lo que está en concordancia con el tamaño del estómago y la capacidad renal del recién nacido, que no puede manejar grandes cantidades de líquidos. El calostro es rico en proteínas, vitaminas liposolubles A y E, carotenos, ácido siálico y minerales como sodio, zinc, hierro, azufre, selenio, manganeso, potasio y cloro y pobre en carbohidratos, grasas y vitaminas hidrosolubles. Su color amarillento se debe al betacaroteno. Además, posee niveles altos de IgA secretoria, lactoferrina, oligosacáridos y un número elevado de células mononucleares. El calostro tiene una función inmunológica y trófica más que nutricional. Facilita el establecimiento de la flora bífida en el tracto digestivo, sus inmunoglobulinas cubren el endotelio intestinal evitando la fijación de agentes patógenos y es rico en factores de crecimiento que estimulan el desarrollo del intestino. 54 Su efecto laxante facilita la expulsión de meconio favoreciendo la eliminación de la bilirrubina. Leche de transición Esta fase se presenta del 5° al 10° día de vida y se prolonga hasta 2 semanas posparto, aunque en realidad los cambios son progresivos. La concentración de inmunoglobulinas y proteínas totales disminuye, mientras aumentan la lactosa, la grasa y las calorías totales. Las vitaminas hidrosolubles aumentan, y las liposolubles disminuyen. Leche madura Es la leche que se produce luego de la segunda semana de vida y es constante. Tiene color azulado debido a la caseína, una proteína de la leche. Este color puede variar según lo que la madre ingiera: verdoso si come alimentos de color verde oscuro como espinaca, o suplementos vitamínicos o de hierro; amarillo con el exceso de carotenos o negro si toma minociclina. Componentes de la leche materna En seguida se citan algunos de los componentes de la leche materna mencionados por la autora Lawrence (2016): Agua La leche humana contiene 88% de agua, la cual es vital para mantener una adecuada hidratación. El 12% de la leche está conformado por componentes sólidos que proporcionan energía para el crecimiento y están dispersos en el agua. 55 Grasas: Son el tercer componente, en importancia, de la leche humana, después del agua y la lactosa, pero también el más variable. Constituyen la principal fuente de energía, pues representan el 30 a 55% de la energía proporcionada por la leche. Las principales grasas de la leche son los triglicéridos, los fosfolípidos y sus componentes ácidos grasos y esteroles. Los triglicéridos representan el 97 a 98% de los lípidos de la leche y los ácidos grasos que los componen, aproximadamente, el 88%. El principal factor predictivo del contenido de grasa es el tiempo transcurrido desde la última mamada: cuanto mayor es el intervalo, menos grasa tiene la leche. En el curso de una mamada, la fase acuosa de la leche se mezcla con los glóbulos de grasa en proporción cada vez mayor, de modo que la leche del final es más rica en grasa que la leche del inicio de la mamada, por ello permitir que el bebé termine de mamar el primer pecho sin restringir el tiempo de la mamada, asegura que reciba la grasa que necesita para aumentar de peso (p.104). La dieta de la madre modifica la composición de los lípidos, pero no su cantidad. Cuando la dieta de la madre es escasa en grasas, aumentan los ácidos grasos saturados, porque los lípidos se sintetizan a partir de las reservas corporales. Proteínas: La mayoría de las proteínas se sintetizan en la glándula mamaria, except