Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2013 Vol 3 No III Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr 30 marzo 2013 16 IMAGEN 2-2013: PSEUDOGOTA Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Riva. Fundado en 1845 Recibido: 12/03/2013 Aceptado: 20/03/2013 Daniel Irigoyen Fallas1 Orlando Rodríguez Sánchez2 1Médico Residente de Reumatología. Sistema de Estudios de Posgrado UCR-CENDEISSS. Hospital San Juan de Dios. Correo electrónico: vladiri@yahoo.es 2Médico Especialista en Medicina Interna. Jefe de Clínica Medicina 1 HSJD. Profesor de la Escuela de Medicina UCR. Miembro del Consejo Director del Posgrado en Medicina Interna UCR-CENDEISSS. Correo electrónico: orlan_rodez@yahoo.es ISSN 2215-2741 Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2013 Vol 3 No III Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr 30 marzo 2013 17 CARACTERIZACIÓN DEL CASO Paciente femenina de 85 años, portadora de complejo vasculocutáneo en miembros inferiores de larga evolución, con úlceras venosas crónicas secundarias. Ingresó al HSJD por celulitis en miembro inferior derecho. Durante la estancia, refirió cuadro de dos semanas de evolución de gonalgia bilateral, de predominio derecho, con limitación funcional asociada. Al examen físico la rodilla derecha se encontró dolorosa a la movilización, con impotencia fun- cional y derrame articular leve. Ante la presencia de un foco infeccioso en miembros inferiores, se omitió la artrocentesis, por el riesgo evidente. Sin embargo, las radiografías de rodillas (AP y lateral) evidenciaron la presencia de condrocal- cinosis. En los estudios de laboratorio se docu- mentó leucocitosis y elevación marcada de los reactantes de fase aguda. Figura 1. Radiografía incidencia lateral ambas rodillas. Se evidencia condrocalcinosis predonimantemente en la derecha. Fuente propia La paciente evolucionó satisfactoriamente con la administración de anti-inflamatorios y un ciclo corto de esteroides parenterales. DISCUSIÓN El depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (CPPD) en los tejidos articulares se presenta más frecuentemente en los adultos ma- yores. Afecta del 10 al 15% de las personas de 65 a 75 años y del 30 al 60% de los mayores de 85 años. En la mayoría de los casos, este proceso es asintomático y se ignora la causa del depósito de CPPD(1). La pseudogota es una entidad que se caracteriza por el hallazgo de cristales en el líquido sinovial, cartílagos, fibrocartílagos, meniscos articulares, áreas de metaplasia condroide de la membrana sinovial y líquido articular(4). Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2013 Vol 3 No III Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr 30 marzo 2013 18 Figura 2. Radiografía incidencia AP ambas rodillas. Se evidencia condrocalcinosis predonimantemente en la derecha. Fuente Propia La mayoría de pacientes con condrocalcinosis (calcificaciones del cartílago hialino o del menis- co articular) permanecen asintomáticos o presen- tan signos intermitentes de sinovitis de las muñe- cas y rodillas o signos clínicos sugestivos de osteoartritis. Las manifestaciones clínicas, si las hay, consisten en una artritis aguda, una artropa- tía crónica de tipo degenerativo o una combina- ción de ambas. De forma característica, el ataque es de comienzo monoarticular u oligoarticular, pero también se puede presentar un curso poliar- ticular aditivo y fijo o migratorio. La rodilla es la localización preferente (50%) seguida de muñe- ca, hombro, tobillo, codo, articulaciones meta- carpo falángicas y raramente los pies(2-4). Diagnóstico El líquido sinovial en la pseudogota tiene carac- terísticas inflamatorias, el recuento de leucocitos oscila desde unos miles hasta cien mil por micro- litro, con predominio de neutrófilos. Al micros- copio de polarización suelen verse cristales rom- boidales con birrefringencia débilmente positiva dentro de la fibrina y de los neutrófilos. La con- drocalcinosis y cambios sugestivos de una artro- patía por CPPD son los principales signos radio- lógicos(6). Tratamiento y prevención No existe una medida preventiva capaz de evitar los depósitos de CPPD. Sin tratamiento, los ata- ques agudos pueden durar días o hasta un mes. Los episodios de artritis suelen mejorar rápida- mente con antiinflamatorios no esteroideos. La colchicina oral o intravenosa es menos efectiva que en la gota por cristales de urato monosódico, pero puede controlar y prevenir las crisis agudas. En ocasiones, la simple evacuación del derrame articular basta para resolver la artritis. También, el uso de un glucocorticoide sintético intraarticu- lar es una medida muy eficaz, una vez que se haya excluido la asociación con una artritis sép- tica(4,6,7). Diagnóstico diferencial Se debe realizar principalmente con las artritis infecciosas, la artritis reactiva y la gota por urato monosódico, por hidroxiapatita y por oxalato de calcio. La artropatía crónica por CPPD puede Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2013 Vol 3 No III Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr 30 marzo 2013 19 simular múltiples enfermedades como osteoar- trosis, artritis reumatoide, artropatía neuropática, polimialgia reumática y espondilitis anquilosan- te, de ahí, la necesidad de unir clínica y estudios, con el fin de brindar manejo al paciente y excluir otras patologías(3-5). CONCLUSIONES Corresponde al clínico reconocer la artropatía por cristales de CPPD como una causa frecuente de consulta, usualmente en adultos mayores. El examen físico cuidadoso y la historia clínica detallada sumado a estudios diagnósticos tales como la radiografía simple, determinación de reactantes de fase aguda y, cuando sea posible, la artrocentesis para el análisis del líquido articular culminarán con un diagnóstico correcto y un tratamiento apropiado de esta frecuente entidad, en ocasiones sub diagnosticada. BIBLIOGRAFÍA 1. Fauci A Braunwald E Kasper D et al. Harrison Principios de Medicina Interna. Editorial McGraw-Hill. Décimo sétima edición 2009;2167-2168. 2. Firestein G Budd R Gabriel S O´Dell J McInnes I. Kelley’s Textbook of Rheumatol- ogy. Editorial Elsevier. Novena Edición. 2013;96:1576-1594. 3. Imboden J Hellman D Stone J. Current Rheumatology Diagnosis & Treatment. Edi- torial McGraw-Hill. Primera Edición 2004; 322-326. 4. Molina J Alarcón-Segovia D Molina JF Anaya J Cardiel M. Fundamentos de Medi- cina: Reumatología. Corporación para In- vestigaciones Biológicas. Sexta edición 2007;359-366. 5. Rosenthal AK. Pseudogout: Presentation, natural history, and associated conditions. In: Crystal-Induced Arthropathies: Gout, Pseudogout, and Apatite-Associated Syn- dromes. Wortmann RL, Schumacher HR Jr, Becker MA, Ryan LM (Eds), Taylor and Francis Group, New York 2006. p.99. 6. Sterling GW. Secretos de la Reumatología. Editorial McGraw-Hill. Primera edición 1998;316-320. 7. Zhang W Doherty M Pascual E et al. EULAR recommendations for calcium pyro- phosphate deposition. Part II: management. Ann Rheum Dis 2011;(4)70:571-575.