UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS POSGRADO EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DOLOR INGUINAL EN DEPORTISTAS DE ALTO RENDIMIENTO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Trabajo final de graduación presentado al Comité de Especialidades en Ortopedia y Traumatología, para optar por el grado y título en Ortopedia y Traumatología. Dr. Andy Vactory Myers Ciudad Universitaria Rodrigo Facio 2024 2 Filólogos Costa Rica Revisión de tesis | Corrección de estilo Sitio web: www.boreacr.com Correo electrónico: info@boreacr.com WhatsApp: +506 7257-1806 2 km oeste de RTV, Condominio La Rueda #V23 Cartago Quebradilla, 30111 Carta de aprobación del filólogo Cartago, 22 de marzo de 2024 Los suscritos, Elena Redondo Camacho, mayor, casada, filóloga, incorporada a la Asociación Costarricense de Filólogos con el número de carné 0247, portadora de la cédula de identidad número 3-0447-0799 y, Daniel González Monge, mayor, casado, filólogo, incorporado a la Asociación Costarricense de Filólogos con el número de carné 0245, portador de la cédula de identidad número 1-1345-0416, ambos vecinos de Quebradilla de Cartago, revisamos el trabajo final de graduación que se titula: DOLOR INGUINAL EN DEPORTISTAS DE ALTO RENDIMIENTO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA, sustentado por Andy Vactory Myers. Hacemos constar que se corrigieron aspectos de ortografía, redacción, estilo y otros vicios del lenguaje que se pudieron trasladar al texto. A pesar de esto, la originalidad y la validez del contenido son responsabilidad directa de la persona autora. Esperamos que la participación de Filólogos Bórea Costa Rica satisfaga los requerimientos de la Universidad de Costa Rica. X Elena Redondo Camacho Filóloga - Carné ACFIL n.º 0247 X Daniel González Monge Filólogo - Carné ACFIL n.º 0245 https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/preguntas-frecuentes/carta-del-filologo/ https://www.linkedin.com/in/filologa-elena-costa-rica/ https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/preguntas-frecuentes/colegio-de-filologos/ https://www.linkedin.com/in/filologo-daniel-costa-rica/ https://www.linkedin.com/in/filologo-daniel-costa-rica/ https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/ 4 Dedicatoria Este trabajo de graduación se lo dedico a mi esposa, quien con gran entrega me brindó todo su apoyo y amor, también a mi madre, que me dio la oportunidad de tener esta maravillosa carrera y me brindó el ejemplo de que con sacrificio y entrega a lo que uno ama se logran muchas cosas. A mi padre, que me enseñó la disciplina que se requiere para intentar siempre ser mi mejor versión para el beneficio de los demás y una dedicatoria especial a mis hijos, Noah y Zoe, que son el pilar de mi vida y el motorcito que me inspira todos los días. 5 Agradecimientos Un agradecimiento profundo a todos mis mentores quirúrgicos: Dr. Ernesto Pérez Gutiérrez; Dr. Roberto Arce Pérez; Dr. Federico Llobet Matamoros; Dr. Javier Sevilla Calvo; Dr. Víctor Chaves Acuña; Dr. Roy González Zumbado; Dr. Francisco Brenes Villalobos; Dr. Jimmy Angulo De la O; Dr. Alexis Alvarado Brown y Dr. David Martínez Tello por brindarme su apoyo durante estos años de residencia. A la vez, un eterno agradecimiento a los servicios de Ortopedia y Traumatología del Hospital San Rafael de Alajuela y del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, donde se me brindó la oportunidad de aprender y pulir este hermoso arte de la cirugía ortopédica. Agradezco enormemente a los buenos amigos que hice durante mi residencia: el Dr. Álvaro Quesada Chávez, el Dr. Eduardo Retana Moreira y el Dr. Esteban Lizano Sibaja, quienes, además de brindarme conocimiento, me ofrecieron una valiosa amistad. Agradezco al señor Anthony Evans (q. e. p. d.) y a Marco Villalta por apoyarme y no dejarme caer en los momentos difíciles. 6 Índice de contenidos Capítulo I. Introducción .................................................................................................... 13 1.1. Justificación ........................................................................................................... 14 1.2. Objetivos ................................................................................................................ 15 1.2.1. Objetivo general ............................................................................................ 15 1.2.2. Objetivos específicos ................................................................................... 15 Capítulo II. Marco teórico ................................................................................................. 16 2.1. Anatomía zona pélvica y región inguinal. ......................................................... 16 2.1.1. Cintura pélvica............................................................................................... 16 2.2. Organización de la porción proximal del miembro inferior ............................. 25 2.3. Músculos anteriores del muslo ........................................................................... 26 2.3.1. Pectíneo ......................................................................................................... 26 2.3.2. Iliopsoas ......................................................................................................... 27 2.3.3. Sartorio ........................................................................................................... 28 2.3.4. Cuádriceps femoral ...................................................................................... 28 2.3.5. Recto femoral ................................................................................................ 28 2.4. Músculos mediales del muslo ............................................................................. 29 2.4.1. Aductor largo ................................................................................................. 30 2.4.2. Aductor corto ................................................................................................. 30 2.4.3. Aductor mayor ............................................................................................... 31 2.4.4. Músculo grácil ............................................................................................... 31 2.4.5. Obturador externo......................................................................................... 31 2.5. Acciones de los aductores del muslo ................................................................ 32 2.5.1. Triángulo femoral .......................................................................................... 33 2.5.2. Nervio femoral ............................................................................................... 35 2.5.3. Vaina femoral ................................................................................................ 35 2.6. Anatomía de la región inguinal ........................................................................... 37 2.6.1. Ligamento inguinal y tracto iliopúbico ....................................................... 37 2.6.2. Conducto inguinal ......................................................................................... 39 2.7. Patología inguinal ................................................................................................. 41 2.8. Historia clínica del paciente ................................................................................ 43 7 2.9. Examen físico ........................................................................................................ 44 2.10. Estudios radiológicos ......................................................................................... 49 2.10.1. Radiografía simple ..................................................................................... 49 2.10.2. Ultrasonido................................................................................................... 55 2.10.3. Tomografía computarizada ....................................................................... 56 2.10.4. Resonancia magnética .............................................................................. 56 2.11. Lesiones en la cadera e inguinales en el atleta............................................. 58 2.11.1. Fracturas y avulsiones por estrés ............................................................ 58 2.11.2. Osteítis púbica ............................................................................................ 60 2.12. Síndromes de pinzamiento de la cadera ........................................................ 61 2.12.1. Pinzamiento intraarticular de la cadera .................................................. 61 2.12.2. Pinzamiento extraarticular de la cadera ................................................. 64 2.12.3. Labrum ......................................................................................................... 66 2.13. Hallazgos de imagen ......................................................................................... 67 2.13.1. Inestabilidad de la articulación de la cadera .......................................... 69 2.14. Imágenes como instrumento diagnóstico ....................................................... 70 2.14.1. Ligamento redondo .................................................................................... 71 2.14.2. Lesiones miotendinosas alrededor de la articulación de la cadera.... 71 2.14.3. Tendones abductores de la cadera ......................................................... 72 2.14.4. Lesión de Morel-LaVallée ......................................................................... 72 2.14.5. Tendón del iliopsoas .................................................................................. 73 2.14.6. Tendón del recto femoral .......................................................................... 74 2.14.7. Isquiotibiales................................................................................................ 74 2.14.8. Rotadores externos .................................................................................... 76 2.14.9. Pubalgia atlética ......................................................................................... 76 2.14.10. Lesión tendinosa y ósea ......................................................................... 76 2.15. Tratamiento de las lesiones inguinales ........................................................... 77 2.15.1. Ropa de compresión .................................................................................. 77 2.16. Tratamiento inicial .............................................................................................. 79 2.16.1. Fisioterapia .................................................................................................. 79 2.16.2. Tratamiento quirúrgico en hernia del deportista .................................... 80 8 2.16.3. Indicaciones prequirúrgicas del PFA....................................................... 83 2.16.4. Pinzamiento extraarticular de la cadera ................................................. 85 2.17. Fuentes extraarticulares de dolor de cadera ................................................. 87 2.17.1. Síndrome de dolor del trocánter mayor .................................................. 87 2.17.2. Desgarros del glúteo medio y mínimo .................................................... 88 2.17.3. Reparación endoscópica de los abductores de cadera ....................... 89 2.17.4. Cadera chasqueante externa (coxa saltans externa)........................... 89 2.17.5. Cadera chasqueante interna .................................................................... 90 2.17.6. Osteítis pélvica............................................................................................ 92 2.17.7. Protrusión acetabular................................................................................. 93 Capítulo III. Conclusiones y recomendaciones ............................................................ 94 3.1. Conclusiones ......................................................................................................... 94 3.2. Recomendaciones ................................................................................................ 95 Bibliografía.......................................................................................................................... 96 9 Índice de figuras Figura 1 Partes del hueso coxal derecho que muestra el cartílago trirradiado en forma de Y .......................................................................................................................... 18 Figura 2 Hueso coxal de un adulto en posición anatómica: A) Cara externa del hueso coxal derecho. B) Cara sinfisiaria del hueso coxal derecho .......................... 21 Figura 3 Fémur derecho: A) Ángulo de inclinación de un niño de 3 años. B) Ángulo de inclinación del adulto. C) Ángulo de inclinación del adulto mayor. D) Ángulo de torsión.................................................................................................................................. 25 Figura 4 Músculos anteriores del muslo ........................................................................ 29 Figura 5 Músculos mediales del muslo.......................................................................... 32 Figura 6 Disección de la vaina femoral.......................................................................... 37 Figura 7 Estructuras de la región inguinal..................................................................... 41 Figura 8 Signo de la C ...................................................................................................... 44 Figura 9 Prueba de Fadir (flexión, aducción y rotación interna de la cadera)......... 47 Figura 10 Prueba de Faber (flexión, abducción y rotación externa de la cadera).. 48 Figura 11 Angulo centro borde (Wiberg) y Angulo de Tönnis.................................... 51 Figura 12 Signo del cruce de líneas............................................................................... 52 Figura 13 Fractura por avulsión. A) Corte coronal. B) Corte transversal ................. 59 Figura 14 Pantalones de compresión ............................................................................ 79 10 Lista de abreviaturas AINE: antinflamatorios no esteroideos. EIAS: espina iliaca anterosuperior. EIPS: espina iliaca posterosuperior. OPA: osteotomía periacetabular. PFA: pinzamiento femoroacetabular. RTC: reemplazo total de cadera. TC: tomografía computarizada. 11 Resumen El objetivo de esta revisión es examinar de manera exhaustiva el dolor inguinal en deportistas de alto rendimiento desde un punto de vista ortopédico, en busca de una mejor comprensión de sus causas, diagnósticos diferenciales y estrategias efectivas de prevención. El dolor inguinal representa una afección multifactorial, puede tener un impacto significativo en la carrera atlética y la calidad de vida de los deportistas. Las lesiones en la cadera y la ingle son comunes en muchos deportes. Comprender los factores que diferencian a los atletas con dolor de cadera/ingle de aquellos que no tienen estas lesiones puede facilitar el manejo y la prevención. A través de una revisión detallada de la anatomía y biomecánica de la región inguinal, se proporciona una base sólida para comprender las diversas etiologías de esta afección. El diagnóstico y la evaluación precisos se examinan en profundidad, empleando tanto evaluaciones clínicas como avanzadas técnicas de imagen. Esta revisión también aborda estrategias de tratamiento y rehabilitación específicamente adaptadas a deportistas élite, destacando la necesidad de enfoques individualizados. Se exploran las distintas etapas del proceso de recuperación, desde la identificación precisa de la causa subyacente hasta las intervenciones terapéuticas. Asimismo, se destaca la importancia crucial de estrategias preventivas en este contexto. Desde programas de entrenamiento personalizados hasta modificaciones biomecánicas, se proponen enfoques integralmente diseñados para reducir la incidencia y recurrencia del dolor inguinal en atletas de alto rendimiento. En conclusión, esta tesis contribuye significativamente al entendimiento y gestión del dolor inguinal en el ámbito deportivo y se ofrece un enfoque integral respaldado por evidencia científica para mejorar tanto el diagnóstico como la prevención de este problema en deportistas de élite. 12 Abstract This thesis exhaustively examines inguinal pain in high-performance athletes from an orthopedic point of view, with the aim of understanding its causes, differential diagnoses and effective prevention strategies. The inguinal pain represents a multifactorial condition, which may have a significant impact on the athletic race and the quality of life of athletes. Hip and groin injuries are common in many sports. Understanding the factors that differentiate athletes with hip/groin pain from those who do not have these injuries could facilitate management and prevention. Through a detailed review of the anatomy and biomechanics of the inguinal region, a solid basis is provided to understand the various etiologies of this condition. Accurate diagnosis and evaluation are examined in depth, using both clinical evaluations and advanced imaging techniques. The work also addresses treatment and rehabilitation strategies specifically adapted to elite athletes, highlighting the need for individualized approaches. The different stages of the recovery process are explored, from the precise identification of the underlying cause to therapeutic interventions. Likewise, the crucial importance of preventive strategies in this context is highlighted. From personalized training programs to biomechanical modifications, approaches are proposed integrally designed to reduce the incidence and recurrence of inguinal pain in high-performance athletes. In conclusion, this thesis contributes significantly to the understanding and management of inguinal pain in the sports field, offering a comprehensive approach backed by scientific evidence to improve both the diagnosis and prevention of this problem in elite athletes. 13 Capítulo I. Introducción El dolor inguinal en el atleta representa un desafío clínico y deportivo significativo que demanda una comprensión profunda para mejorar el diagnóstico y tratamiento. En el ámbito deportivo, donde la excelencia física es esencial, el impacto de las lesiones inguinales no solo se mide en términos de dolor físico, sino también en la limitación funcional y la posible interrupción de carreras deportivas (Brito et al., 2023). El dolor de cadera e ingle se ha convertido en un problema ampliamente reconocido en los atletas de todos los niveles competitivos. Este dolor a menudo es de larga data y continúa ofreciendo un desafío diagnóstico significativo para el profesional de la medicina deportiva. Esta condición, a menudo polimorfa en su presentación clínica, desafía a los profesionales de la salud a identificar con precisión el origen del dolor y a desarrollar estrategias de tratamiento eficaces. Aunque se reconocen varias causas de dolor crónico en la ingle, hasta hace poco se ha presentado poco consenso sobre los criterios diagnósticos y la nomenclatura (Brito et al., 2023). Holmich propuso originalmente una categorización diagnóstica basada en tres entidades clínicas: dolor relacionado con el aductor/osteítis púbica, hernia y dolor abdominal inferior y dolor relacionado con iliopsoas. Se han incluido dos entidades clínicas adicionales: patologías de la articulación coxofemoral y lesiones por estrés del hueso del pubis, un término que ha reemplazado a la osteítis púbica para reflejar con mayor precisión el fenómeno de sobrecarga ósea observado en los atletas masculinos que realizan altas cargas de entrenamiento (Weir et al., 2015). Este contexto, la presente investigación se enfoca en abordar la falta de claridad en torno a las causas del dolor inguinal en atletas. A través de un análisis exhaustivo se busca desentrañar los factores subyacentes que contribuyen a este complejo problema, lo que proporciona una base sólida para la mejora de prácticas clínicas y estrategias de rehabilitación. 14 La importancia de esta investigación no solo reside en su capacidad para avanzar en el conocimiento médico y ortopédico, sino también en su impacto directo en la calidad de vida de los atletas. Al comprender mejor las causas del dolor inguinal, no solo aspiramos a optimizar la atención individualizada a los deportistas, sino también a enriquecer la práctica médica con hallazgos que pueden tener implicaciones más amplias. En resumen, este documento propone sumergirse en el intrincado panorama del dolor inguinal en atletas, con la esperanza de llamar la atención sobre sus causas fundamentales y contribuir a una atención más precisa y efectiva en el ámbito ortopédico y deportivo. 1.1. Justificación El dolor de cadera e ingle es común en los atletas, en particular en aquellos que participan en deportes como el fútbol, hockey sobre hielo y baile. El dolor inguinal constituye hasta el 18 % de las lesiones por pérdida de continuidad deportiva en el fútbol profesional. Además, en el fútbol hasta un 59 % de los hombres experimenta este tipo de dolor y hasta un 45 % de las mujeres presenta esta clase de dolor durante una temporada competitiva (Falvey et al., 2015). Muchos atletas experimentan síntomas de larga duración y uno de cada tres jugadores de subélite y élite con dolor de cadera e ingle tiene síntomas durante más de 6 semanas. La cronicidad de los síntomas se asocia con mayores dificultades en las actividades de la vida diaria, una reducción de la calidad de vida y un deterioro del rendimiento deportivo (Darren et al., 2016). Se propone una serie de entidades clínicas diferentes y a menudo coexistentes que causan dolor de cadera e ingle en los atletas. El dolor en la ingle relacionado con la cadera es a menudo resultado de un síndrome de pinzamiento femoroacetabular y de desgarros del labrum acetabular. La morfología ósea asociada con el síndrome de pinzamiento femoroacetabular se caracteriza por morfología tipo cam y tipo pincer. La morfología de árbol de levas está presente en hasta el 66 % de los atletas, siendo en los atletas masculinos hasta ocho veces más probable tener la deformidad de la cabeza femoral que en pacientes no atletas. 15 En los atletas, la combinación de la morfología ósea con el movimiento repetitivo extremo de la cadera realizados durante las actividades deportivas predispone a la formación del estribo en el cuello femoral y a los síntomas. Con el tiempo, la deformidad tipo cam ocasiona condiciones intraarticulares de la cadera, incluida la osteoartrosis de la cadera. Además, la deformidad en árbol de levas se asocia con patología articular, incluidos los desgarros del labrum acetabular en los adultos con o sin dolor y aumenta hasta diez veces las probabilidades de desarrollar osteoartrosis en adultos mayores. Sin embargo, se sabe poco sobre el riesgo de desarrollar artrosis de cadera en poblaciones atléticas con deformidad en árbol de levas (Heerey et al., 2019). Las imágenes se utilizan para evaluar la presencia de afecciones intraarticulares de la cadera en pacientes con dolor inguinal (Mosler et al., 2015). 1.2. Objetivos 1.2.1. Objetivo general Crear consciencia sobre el diagnóstico temprano y las patologías que afectan la zona inguinal en deportistas de alto rendimiento con el fin de que se contribuya a una mejora de su salud y desempeño deportivo. 1.2.2. Objetivos específicos 1. Analizar la prevalencia de las diferentes patologías que afectan la zona inguinal en deportistas de alto rendimiento. 2. Identificar los factores de riesgo asociados con las lesiones inguinales en atletas de élite. 3. Evaluar los métodos de diagnóstico que se utilizan en la detección temprana de lesiones inguinales. 4. Investigar las estrategias de tratamiento y rehabilitación más efectivas para las lesiones inguinales en atletas. 16 5. Proporcionar recomendaciones para la prevención y manejo de lesiones inguinales en deportistas de alto rendimiento dirigidas a personal médico, entrenadores y deportistas. 17 Capítulo II. Marco teórico 2.1. Anatomía zona pélvica y región inguinal 2.1.1. Cintura pélvica De acuerdo con Moore et al. (2013): La cintura pélvica está formada por los huesos coxales, que se articulan posteriormente con el sacro y anteriormente en la sínfisis del pubis para formar la pelvis ósea. Une el miembro inferior libre al esqueleto axial, con el sacro como parte común a ambas estructuras. La cintura pélvica también constituye el esqueleto de la parte inferior del tronco. Sus funciones de protección y sostén actúan sobre el abdomen, la pelvis y el periné, así como sobre los miembros inferiores. Los huesos de estos últimos están contenidos y actúan específicamente como parte del miembro (p. 575). La articulación de la cadera se forma de la unión de una superficie cóncava y una convexa. La mayor parte del movimiento dentro de la articulación es rotacional. El rango de movimiento está limitado por las estructuras óseas. La estabilidad ósea insuficiente en la articulación de la cadera, como en una cadera displásica, puede conducir a una transmisión de fuerza alterada y daño a la articulación. El contacto óseo anormal, como en pacientes con pinzamiento femoroacetabular o epifisiolistesis de la cabeza femoral, es una causa de daño en la articulación de la cadera (Moore et al., 2013). La torsión femoral anormal (ángulo entre los cóndilos femorales y el eje del cuello femoral) es otro factor para el contacto óseo anormal. Una reducción de la antetorsión femoral puede limitar la rotación interna con el contacto óseo temprano, mientras que un aumento de la antetorsión limita la rotación externa. Los pacientes con coxa valga combinados con un incremento de la antetorsión femoral tienen un rango de movimiento reducido para la extensión, la aducción y la rotación externa y tienen una mayor prevalencia de pinzamiento posterior extraarticular (Moore et al., 2013). 18 Según Moore et al. (2013): El hueso coxal definitivo es el hueso grande y plano de la pelvis que está formado por la fusión de tres huesos primarios (ilion, isquion y pubis), proceso que tiene lugar al final de la adolescencia. Cada uno de estos tres huesos se forma a partir de su propio centro primario de osificación; más tarde aparecen cinco centros secundarios de osificación (p. 577). El cartílago hialino que cubre las superficies articulares es importante para la transmisión de la fuerza en la articulación. El impacto directo en el trocánter mayor conduce a la transmisión de la fuerza en la articulación, lo que puede resultar en defectos focales del cartílago en el lado femoral y acetabular de la articulación. El retraso de la delaminación del cartílago en el acetábulo puede ocurrir en pacientes con un pinzamiento femoroacetabular tipo cam debido a las fuerzas de corte de la unión asférica femoral de la cabeza y el cuello (Moore et al., 2013). Como afirman Moore et al. (2013): Al nacer, los tres huesos primarios están unidos por cartílago hialino; en los niños, la osificación es incompleta, y en la pubertad los tres huesos están todavía separados por un cartílago trirradiado, en forma de Y, centrado en el acetábulo, aunque las dos porciones de las ramas isquiopubianas se fusionan hacia los 9 años. Los huesos empiezan a fusionarse a los 15 a 17 años de edad; la fusión es completa entre los 20 y los 25 años. En los ancianos pueden verse restos de las líneas de fusión de los huesos primarios, o no apreciarse rastro alguno. Aunque la fusión de los componentes óseos es firme, en el adulto siguen utilizándose sus nombres para describir las tres partes del hueso coxal (p. 578). 19 Figura 1 Partes del hueso coxal derecho que muestra el cartílago trirradiado en forma de Y Nota. Tomado de Moore et al. (2013). Según Moore et al. (2013): Como gran parte de la cara medial de los huesos coxales/pelvis ósea se relaciona principalmente con estructuras y funciones pélvicas y perineales, o sus uniones con la columna vertebral). El ilion, la parte de mayor tamaño del hueso coxal, contribuye a la porción superior del acetábulo. El ilion consta de porciones gruesas mediales (columnas) para soportar el peso y porciones posterolaterales delgadas, con forma de ala, que se denominan alas del ilion y que proporcionan superficies amplias para la inserción muscular. El cuerpo del ilion se une al pubis y al isquion para formar el acetábulo. Anteriormente presenta las espinas ilíacas anterior superior y anterior inferior, donde se insertan ligamentos y tendones de músculos del miembro inferior. A partir de la espina ilíaca anterior superior (EIAS) se extiende posteriormente el borde superior, grueso y curvado, del ala del ilion, la cresta ilíaca, que termina en la espina ilíaca posterior superior (EIPS). La cresta actúa como un parachoques protector, y es un punto importante de inserción aponeurótica de los delgados músculos laminares de la pared del abdomen, así como de la fascia profunda. Unos 5 cm o 6 cm por detrás de la EIAS se 20 encuentra una prominencia en el labio externo de la cresta, el tubérculo ilíaco. La espina ilíaca posterior inferior señala el extremo superior de la incisura isquiática mayor) (pp. 577-578). Además, Moore et al. (2013) afirman que: La cara lateral del ala del ilion presenta tres líneas curvas rugosas (las líneas glúteas posterior, anterior e inferior), que señalan las inserciones proximales de los tres grandes músculos glúteos. Medialmente, cada una de las alas tiene una depresión, grande y lisa, denominada fosa ilíaca, lugar de la inserción proximal del músculo ilíaco. Posteriormente, la cara medial del ilion tiene un área articular rugosa, con forma de oreja, denominada cara auricular, y una tuberosidad ilíaca, más rugosa, superior a ella, para la articulación sinovial y sindesmótica con las superficies recíprocas del sacro a nivel de la articulación sacroilíaca. El isquion forma la parte posteroinferior del hueso coxal. La porción superior del cuerpo del isquion se une al pubis y al ilion, formando la cara posteroinferior del acetábulo. La rama del isquion se une a la rama inferior del pubis para formar la rama isquiopubica, que constituye el límite inferomedial del foramen (agujero) obturado. El borde posterior del isquion forma el margen inferior de una profunda indentación denominada incisura isquiática mayor. La espina isquiática, grande y triangular, del margen inferior de esta incisura, es un punto de inserción ligamentosa. Esta clara demarcación separa la incisura isquiática mayor de una indentación más pequeña, redondeada, de superficie lisa y localización más inferior, denominada incisura isquiática menor. Esta incisura actúa a modo de tróclea o polea para un músculo que emerge de la pelvis ósea. La proyección ósea rugosa en la unión del extremo inferior del cuerpo del isquion y su rama es la gran tuberosidad isquiática. El peso del cuerpo descansa sobre esta y es el lugar de inserción tendinosa proximal de músculos de la región posterior del muslo (p. 579). Por otro lado, Moore et al. (2013) agregan que: 21 El pubis forma la parte anteromedial del hueso coxal, contribuyendo a la parte anterior del acetábulo, y proporciona inserción proximal a músculos de la región medial del muslo. Se divide en un cuerpo, aplanado y de localización medial, y en ramas superior e inferior, que se proyectan lateralmente desde el cuerpo. Medialmente, la cara sinfisaria del cuerpo del pubis se articula con la cara correspondiente del cuerpo de su homólogo contralateral, a través de la sínfisis del pubis. El borde anterosuperior de ambos cuerpos unidos y la sínfisis forman la cresta del pubis, donde se insertan músculos abdominales (p. 579). Los tubérculos del pubis, pequeñas proyecciones en los extremos laterales de esta cresta, son importantes relieves óseos de las regiones inguinales. En el tubérculo se inserta la porción principal del ligamento inguinal y, por lo tanto, es un punto de inserción muscular indirecta. El borde posterior de la rama superior del pubis presenta un reborde elevado y agudo, el pecten del pubis, que forma parte de la abertura superior de la pelvis (Moore et al., 2013). Asimismo, de acuerdo con Moore et al. (2013): El foramen obturador es una gran abertura, oval o irregularmente triangular, en el hueso coxal, que está limitada por el pubis, el isquion y sus ramas. Salvo por una pequeña vía de paso para el nervio y los vasos obturadores (el conducto obturador), el foramen obturado está cerrado por una membrana delgada y resistente, la membrana obturatriz.). El acetábulo es la gran cavidad en forma de copa que se encuentra sobre la cara lateral del hueso coxal, y que se articula con la cabeza del fémur para formar la articulación coxal (coxofemoral). Los tres huesos que forman el hueso coxal contribuyen a la formación del acetábulo. El borde inferior del acetábulo está incompleto en la incisura acetabular, que hace que la fosa parezca una copa que ha perdido un fragmento de su labio. La depresión rugosa en el suelo del acetábulo que se extiende superiormente desde la incisura acetabular es la fosa acetabular. Ambas crean un déficit en 22 la cara semilunar del acetábulo, superficie articular que acoge la cabeza del fémur (pp. 579-580) (ver la Figura 2). Figura 2 Hueso coxal de un adulto en posición anatómica: A) Cara externa del hueso coxal derecho. B) Cara sinfisiaria del hueso coxal derecho Nota. Tomado de Moore et al. (2013). El labrum amplía la superficie acetabular en un 22 %. El labrum funciona como un sello para mantener el líquido articular intrarticular y mejora la lubricación articular, lo que evita el desgaste del cartílago. El labrum puede ser dañado por el 23 contacto temprano entre el fémur y el labrum debido a pinzamiento o durante el movimiento extremo de la cadera. El labrum también ayuda a la estabilidad de la cadera. Los desgarros labrales pueden conducir a una estabilidad reducida en la articulación en virtud de la pérdida del efecto de sellado. La estabilidad en la articulación de la cadera conduce al movimiento translacional en la articulación y, por lo tanto, a las fuerzas de cizallamiento en el cartílago y el labrum. La articulación de la cadera se estabiliza aún más por múltiples ligamentos que mejoran la cápsula articular: el ligamento iliofemoral (que es el más fuerte), el ligamento isquiofemoral, el ligamento pubofemoral y el ligamento arqueado femoral (también conocido como zona orbicular). El ligamento redondo, también conocido como el ligamento capitis femoris, ha ganado más atención en los últimos años, su función principal es limitar la rotación de la cadera (Moore et al., 2013). De acuerdo con Moore et al. (2013): El fémur es el hueso más largo y pesado del cuerpo, y transmite el peso corporal desde el hueso coxal hacia la tibia cuando la persona está en bipedestación. Su longitud es una cuarta parte de la altura de la persona. Consta de un cuerpo (diáfisis) y dos extremos (epífisis) proximal y distal. El extremo proximal del fémur consta de una cabeza, un cuello y dos trocánteres (mayor y menor). La redondeada cabeza del fémur constituye dos tercios de una esfera que está cubierta con cartílago articular, excepto en una depresión o fosita, situada medialmente, la fosita de la cabeza del fémur; en etapas iniciales de la vida, el ligamento da paso a una arteria que irriga la epífisis de la cabeza. El cuello del fémur es trapezoidal; el extremo estrecho sostiene la cabeza, y la base más ancha se continúa con el cuerpo. Tiene un diámetro promedio de, aproximadamente, tres cuartas partes de la cabeza femoral.). La parte proximal del fémur está doblada (en forma de L), de modo que el eje de la cabeza y el cuello se proyecta superomedialmente en un ángulo oblicuo con respecto al cuerpo. Este obtuso ángulo de inclinación es máximo al nacer y disminuye gradualmente (se hace más agudo) hasta ser de 115° 24 a 140° en el adulto, con un promedio de 126° (p. 580). Asimismo, Moore et al. (2013) indican que: El ángulo de inclinación es menor en las mujeres, debido al aumento de la amplitud entre los acetábulos (consecuencia de una pelvis menor más ancha) y a la mayor oblicuidad del cuerpo del fémur. Permite una mayor movilidad del fémur en la articulación coxal, ya que sitúa la cabeza y el cuello más perpendiculares al acetábulo en la posición neutra. Los abductores y rotadores del muslo se insertan principalmente en el vértice del ángulo (el trocánter mayor), de forma que traccionan una palanca (el brazo corto de la L) que se dirige más lateralmente que verticalmente. Esto proporciona una mayor eficacia a los abductores y rotadores del muslo, y permite que la masa considerable de los primeros se sitúe superior al fémur (en la región glútea) en lugar de lateral a éste, dejando libre la cara lateral del cuerpo del fémur para proporcionar una mayor área para la inserción carnosa de los extensores de la rodilla. El ángulo de inclinación permite también la posición oblicua del fémur en el muslo, lo cual permite que las rodillas sean adyacentes e inferiores al tronco. Todo ello favorece la marcha bípeda; sin embargo, impone tensiones considerables sobre el cuello del fémur. La torsión de la parte proximal del miembro inferior (fémur) que se produjo durante el desarrollo no finaliza con el eje longitudinal del extremo proximal del fémur (cabeza y cuello) paralelo al eje transverso del extremo inferior (cóndilos del fémur). Cuando se observa el fémur superiormente (de modo que se mire a lo largo del eje longitudinal del cuerpo del hueso), se aprecia que ambos ejes se sitúan en un ángulo (ángulo de torsión o ángulo de declinación), con un valor medio de 7° en el hombre y de 12° en la mujer. El ángulo de torsión, combinado con el ángulo de inclinación, permite los movimientos rotatorios de la cabeza del fémur dentro del acetábulo, colocado oblicuamente, para convertirlos en movimientos de flexión y extensión, de abducción y aducción, y de rotación del muslo (p. 581). 25 Hay dos grandes elevaciones romas denominadas trocánteres donde el cuerpo del fémur se une al cuello. El trocánter menor, cónico y con un vértice redondeado, se extiende medialmente desde la parte posteromedial de la unión del cuello y el cuerpo del fémur y en él se inserta el tendón del principal músculo flexor del muslo, el iliopsoas (Moore et al., 2013, p. 581). Según Moore et al. (2013): El trocánter mayor es una masa ósea grande, situada en posición lateral, que se proyecta superior y posteriormente donde el cuello se une al cuerpo del fémur, proporcionando inserción y palanca a los abductores y rotadores del muslo. El lugar donde se unen el cuello y el cuerpo del fémur está indicado por la línea intertrocantérea, una cresta rugosa formada por la inserción de un potente ligamento (el ligamento iliofemoral). Esta línea discurre desde el trocánter mayor y se enrolla alrededor del trocánter menor, para continuar posterior e inferiormente como una cresta menos definida, la línea espiral. Una cresta similar, pero más lisa y más prominente, la cresta intertrocantérea, une los trocánteres posteriormente; la elevación redondeada que se observa en la cresta es el tubérculo cuadrado. En las vistas anterior y posterior, el trocánter mayor está alineado con respecto al cuerpo del fémur; en las vistas posterior y superior, sobresale por encima de una profunda depresión medialmente, la fosa trocantérea (p. 582). El cuerpo del fémur es ligeramente convexo. La mayor parte del cuerpo es lisa y redondeada y en este se originan los extensores de la rodilla, salvo en la parte posterior, donde una línea ancha y rugosa, la línea áspera es lugar de inserción aponeurótica de los aductores del muslo. Esta cresta vertical es especialmente prominente en el tercio medio del cuerpo del fémur, donde presenta un labio medial y un labio lateral. Superiormente, el labio medial se funde con la tuberosidad glútea, ancha y rugosa y el labio lateral se continúa en forma de línea espiral, rugosa y estrecha (Moore et al., 2013). Moore et al. (2013) indican que: 26 La línea espiral se extiende hacia el trocánter menor, pero pasa hacia la cara anterior del fémur, donde se continúa con la línea intertrocantérea. Un reborde intermedio prominente, la línea pectínea, se extiende desde la parte central de la línea áspera hasta la base del trocánter menor. Inferiormente, la línea áspera se divide en líneas supracondíleas medial y lateral, que conducen a los cóndilos medial y lateral del fémur (p. 582). Figura 3 Fémur derecho: A) Ángulo de inclinación de un niño de 3 años. B) Ángulo de inclinación del adulto. C) Ángulo de inclinación del adulto mayor. D) Ángulo de torsión Nota. Tomado de Moore et al. (2013). La sínfisis pública está formada por los dos huesos púbicos con cartílago hialino en superficies articuladas opuestas, clasificados por un disco de fibrocartílago. El espacio articular fisiológico de la sínfisis pública también se denomina la hendidura primaria. La sínfisis pública está apoyada por cuatro ligamentos (ligamento anterior, posterior, superior e inferior [arcuado]). Algunos de estos ligamentos se continúan con el disco, las inserciones musculares circundantes y los orígenes musculares, los cuales apoyan la estabilidad general. Esto conduce a una placa aponeurótica prominente, que conecta la inserción distal del recto abdominal, la sínfisis pública y el origen del aductor largo. La proximidad anatómica de estas estructuras con el borde medial del anillo inguinal superficial puede explicar los síntomas similares a la hernia inguinal en pacientes con pubalgia atlética, a pesar de que las verdaderas hernias están ausentes en estos pacientes (Moore et al., 2013). 27 2.2. Organización de la porción proximal del miembro inferior De acuerdo con Moore et al. (2013): La región glútea prominente es característica de los seres humanos. La modificación de la forma del fémur, necesaria para la marcha y la carrera bípeda, permite la colocación superior de los abductores del muslo en la región glútea. El resto de los músculos del muslo están organizados en tres compartimentos, mediante tabiques intermusculares que pasan profundamente entre los grupos musculares desde la superficie interna de la fascia lata a la línea áspera del fémur. Los compartimentos son anterior o extensor, medial o aductor, y posterior o flexor, denominaciones que reciben según su localización o acción en la articulación de la rodilla. Generalmente, el grupo anterior está inervado por el nervio femoral, el grupo medial por el nervio obturador, y el grupo posterior por el componente tibial del nervio isquiático. Aunque el tamaño absoluto y relativo de los compartimentos varía dependiendo del nivel, el compartimento anterior es el que tiene un mayor tamaño global y donde se encuentra el fémur (p. 583). Para una mejor comprensión, la porción proximal de la pierna se describe según las estructuras presentes: 2.3. Músculos anteriores del muslo El gran compartimento anterior del muslo contiene los músculos anteriores del muslo, los flexores de la cadera y los extensores de la rodilla. Los músculos anteriores del muslo son el pectíneo, el iliopsoas, el sartorio y el cuádriceps femoral (Moore et al., 2013). 2.3.1. Pectíneo De acuerdo con Moore et al. (2013): El pectíneo es un músculo rectangular y aplanado, que se localiza en la parte anterior de la cara superomedial del muslo. A menudo parece estar formado 28 por dos capas, superficial y profunda, que suelen estar inervadas por dos nervios diferentes. Debido a la doble inervación y a las acciones del músculo (el pectíneo aduce y flexiona el muslo, y contribuye a su rotación medial), suele ser un músculo de transición entre los compartimentos anterior y medial (p. 613). 2.3.2. Iliopsoas De acuerdo con Moore et al. (2013): El iliopsoas es el principal flexor del muslo, el más potente de los flexores de la cadera con la mayor amplitud. Aunque es uno de los músculos más potentes del cuerpo, está relativamente oculto, con la mayor parte de su volumen situado en la pared posterior del abdomen y la pelvis mayor. Su parte ancha lateral, el ilíaco, y su larga parte medial, el psoas mayor, se extienden desde la fosa ilíaca y las vértebras lumbares, respectivamente. Así pues, es el único músculo que se inserta en la columna vertebral, la pelvis y el fémur. Se encuentra en una posición característica, no sólo para producir movimiento, sino también para estabilizar (fijar). Sin embargo, también puede perpetuar e incluso contribuir a la deformidad y la discapacidad cuando sufre una malformación (especialmente si está acortado), disfunción o patología (pp. 613- 614). Además, Moore et al. (2013) agregan que: La contracción concéntrica del iliopsoas desplaza típicamente el miembro libre, produciendo flexión en la cadera para elevar el miembro e iniciar su oscilación hacia delante durante la locomoción (durante las fases de preoscilación y oscilación inicial), cuando el miembro opuesto asume el peso, o para elevar el miembro durante la escalada. No obstante, también puede mover el tronco. La contracción bilateral del iliopsoas inicia la flexión del tronco en la cadera del muslo fijo (como cuando, incorrectamente, se realizan sentadillas), y disminuye la lordosis (curvatura) lumbar de la columna vertebral. Es un músculo activo al descender una pendiente, y su contracción 29 extrínseca resiste la aceleración.). El iliopsoas también es un músculo postural, activo durante la bipedestación manteniendo la lordosis lumbar normal e indirectamente la cifosis torácica compensadora y resistiendo la hiperextensión de la articulación coxal (p. 614). 2.3.3. Sartorio El sartorio es largo y parecido a una cinta y discurre desde una posición lateral a medial a través de la parte anterosuperior del muslo. Este es un músculo superficial en el compartimento anterior, entre su propia fascia, relativamente característica. Además, desciende hasta el lado medial de la rodilla (Moore et al., 2013). De acuerdo con Moore et al. (2013): El sartorio es el músculo más largo del cuerpo y actúa sobre dos articulaciones: flexiona la articulación coxal y participa en la flexión de la articulación de la rodilla. También abduce débilmente el muslo y produce su rotación lateral. Las acciones de ambos músculos sartorios permiten que los miembros inferiores adopten la posición sentada con las piernas cruzadas. Ninguna de las acciones de este músculo es pronunciada; por lo tanto, es principalmente un músculo sinérgico, que actúa junto con otros músculos del muslo que son los que producen los movimientos (p. 614). 2.3.4. Cuádriceps femoral El cuádriceps femoral constituye la mayor parte del volumen de los músculos anteriores del muslo y, en conjunto, es uno de los más potentes músculos del cuerpo. Este cubre casi toda la cara anterior y los lados del fémur. El cuádriceps femoral (habitualmente denominado cuádriceps) tiene cuatro partes: 1) recto femoral; 2) vasto lateral; 3) vasto intermedio y 4) vasto medial. En conjunto, es un músculo biarticular, capaz de actuar tanto sobre la cadera como sobre la rodilla (Moore et al., 2013). 30 2.3.5. Recto femoral De acuerdo con Moore et al. (2013): El músculo recto femoral recibe este nombre por su trayecto recto descendente a lo largo del muslo. Debido a sus inserciones en el hueso coxal y la tibia, a través del ligamento rotuliano, cruza dos articulaciones, por lo que es capaz de flexionar el muslo en la articulación coxal y de extender la pierna en la articulación de la rodilla. El recto femoral es la única parte del cuádriceps que cruza la articulación coxal y, como flexor de ésta, actúa con el iliopsoas y como él durante las fases de preoscilación y oscilación inicial de la marcha. La capacidad del recto femoral para extender la rodilla se ve afectada durante la flexión de la cadera, aunque contribuye a la fuerza de extensión durante la fase de despegue de la marcha, cuando el muslo está extendido. Es particularmente eficaz en los movimientos que combinan la extensión de la rodilla y la flexión de la cadera desde una posición de hiperextensión de la cadera y flexión de la rodilla, como en la posición inicial para patear un balón de fútbol. Puede lesionarse y sufrir avulsión de la espina ilíaca anterior inferior durante la patada; de ahí la denominación de músculo de la patada. Una pérdida de función del recto femoral puede disminuir la potencia de la flexión del muslo hasta en un 17 % (Moore et al., 2013, pp. 615-616) (ver la Figura 4). 31 Figura 4 Músculos anteriores del muslo Nota. Tomado de Moore et al. (2013). 2.4. Músculos mediales del muslo De acuerdo a Moore et al. (2013): Los músculos del compartimento medial del muslo constituyen el grupo aductor, que está formado por el aductor largo, el aductor corto, el aductor mayor, el grácil y el obturador externo. En general, se insertan proximalmente en la cara externa anteroinferior de la pelvis ósea (pubis, rama isquiopubiana y tuberosidad isquiática) y la membrana obturatriz adyacente, y distalmente en la línea áspera del fémur.). Todos los músculos aductores, salvo la porción isquiotibial del aductor mayor y parte del pectíneo, están inervados por el nervio obturador (L2-L4). La porción isquiotibial del aductor mayor está inervada por el componente tibial del nervio isquiático (pp. 616-617). 2.4.1. Aductor largo El aductor largo es un músculo grande, en forma de abanico, que ocupa la localización más anterior del grupo aductor. Este músculo triangular se origina mediante un fuerte tendón en la cara anterior del cuerpo del pubis, inmediatamente por debajo del tubérculo del pubis (vértice del triángulo) y se expande para insertarse en la línea áspera del fémur (base del triángulo). De esta manera, cubre 32 las caras anteriores del aductor corto y la parte media del aductor mayor (Moore et al., 2013). 2.4.2. Aductor corto De acuerdo por Moore et al. (2013): El aductor corto se encuentra profundo con respecto al pectíneo y el aductor largo en su origen a partir del cuerpo y la rama inferior del pubis. Se ensancha al pasar distalmente para insertarse en la parte superior de la línea áspera. Cuando el nervio obturador sale por el conducto obturador para entrar en el compartimento medial del muslo, se escinde en una división anterior y otra posterior. Ambas divisiones pasan por delante y por detrás del aductor corto, y esta relación característica es útil para identificar el músculo durante la disección y en las secciones transversales anatómicas (p. 617). 2.4.3. Aductor mayor El aductor mayor es el músculo de mayor tamaño, más potente y más posterior del grupo aductor. Este es un músculo triangular compuesto, con un borde medial grueso que tiene una porción aductora y una porción isquiotibial, que difieren en sus inserciones, inervación y acciones principales. La parte aductora se expande ampliamente para formar una inserción distal aponeurótica a lo largo de toda la línea áspera del fémur, extendiéndose inferiormente sobre la cresta supracondílea medial. La porción isquiotibial tiene una inserción distal tendinosa en el tubérculo aductor (Moore et al., 2013). 2.4.4. Músculo grácil De acuerdo con Moore et al. (2013): El grácil es un músculo alargado, en forma de cinta, que ocupa la localización más medial del muslo. Es el más superficial del grupo aductor y también el más débil, y es el único del grupo que cruza la articulación de la rodilla y la coxal. Se une a otros dos músculos biarticulares de los otros dos compartimentos (el sartorio y el semitendinoso). Por tanto, los tres músculos 33 están inervados por tres nervios diferentes. Presentan una inserción tendinosa común, la pata de ganso, en la porción superior de la cara medial de la tibia. El músculo grácil es sinérgico en la aducción del muslo, la flexión de la rodilla y la rotación medial de la pierna, cuando la rodilla está en flexión. Actúa con los otros dos músculos de la pata de ganso añadiendo estabilidad a la cara medial de la rodilla extendida, como hacen el glúteo mayor y el tensor de la fascia lata a través del tracto iliotibial en el lado lateral (p. 618). 2.4.5. Obturador externo De acuerdo con Moore et al. (2013): El obturador externo es un músculo aplanado, relativamente pequeño, en forma de abanico, que se localiza profundamente en la porción superomedial del muslo. Se extiende desde la cara externa de la membrana obturatriz y el hueso circundante de la pelvis hasta la cara posterior del trocánter mayor, pasando directamente por debajo del acetábulo y el cuello del fémur (p. 618) (ver la Figura 5). 34 Figura 5 Músculos mediales del muslo Nota. Tomado de Moore et al. (2013). 2.5. Acciones de los aductores del muslo De acuerdo con Moore et al. (2013): Desde la posición anatómica, la principal acción del grupo de músculos aductores es desplazar el muslo medialmente, hacia el plano medio o más allá. Tres aductores (largo, corto y mayor) se utilizan en todos los movimientos que conllevan la aducción de los muslos (p. ej., presión uno contra otro al montar a caballo). También se utilizan para estabilizar el apoyo en bipedestación, para corregir un balanceo lateral del tronco o cuando la superficie que sirve de apoyo se desplaza de un lado a otro (zarandeo de un barco, mantenerse en pie sobre una tabla de equilibrio). Se usan también al chutar con la cara medial del pie y al nadar. Finalmente, contribuyen a la flexión del muslo en extensión, y a la extensión del muslo flexionado al correr o contra resistencia (p. 618). 35 Los aductores en conjunto constituyen una gran masa muscular. Aunque son importantes en muchas actividades, se demuestra que una disminución de hasta el 70 % de sus funciones solo causa una leve o moderada alteración de la función de la cadera. La función de los músculos mediales del muslo se comprueba con el paciente en decúbito supino y la rodilla en extensión (recta). El paciente realiza la aducción contra resistencia y, si los músculos aductores no están alterados, los extremos proximales del músculo grácil y el aductor largo pueden palparse fácilmente (Moore et al., 2013). 2.5.1. Triángulo femoral El triángulo femoral, un espacio subfascial, es un punto de referencia triangular para la disección y para comprender las relaciones de las estructuras de la ingle. En la persona viva se observa cómo una depresión triangular, inferior al ligamento inguinal cuando el muslo está flexionado, abducido y en rotación lateral. El triángulo femoral está limitado: • Superiormente por el ligamento inguinal (borde inferior engrosado de la aponeurosis del oblicuo externo), que forma la base del triángulo femoral. • Medialmente por el borde lateral del aductor largo. • Lateralmente por el sartorio; el vértice del triángulo femoral se encuentra donde el borde medial del sartorio cruza el borde lateral del aductor largo (Moore et al., 2013, p. 619). El suelo del triángulo femoral está formado por el iliopsoas lateralmente y por el pectíneo medialmente. El techo del triángulo femoral está formado por la fascia lata, la fascia cribiforme, el tejido subcutáneo y la piel. El ligamento inguinal actúa realmente como un retináculo flexor, manteniendo las estructuras que pasan por delante de la articulación coxal contra la articulación cuando se flexiona el muslo. Profundo al ligamento inguinal, el espacio retroinguinal (creado cuando el ligamento inguinal se expande sobre el espacio entre los dos salientes óseos en que se inserta, la EIAS y el tubérculo del 36 pubis) es una importante vía de paso que conecta el tronco/cavidad abdominopélvica con el miembro inferior (Moore et al., 2013). El espacio retroinguinal se divide en dos compartimentos o lagunas, por un engrosamiento de la fascia del iliopsoas: el arco iliopectíneo, que pasa entre la superficie profunda del ligamento inguinal y la eminencia iliopúbica. Lateral al arco iliopectíneo se encuentra la laguna muscular del espacio retroinguinal, a través de la cual pasa el músculo iliopsoas y el nervio femoral desde la pelvis mayor que la cara anterior del muslo. Medial respecto al arco, la laguna vascular del espacio retroinguinal permite el paso de estructuras vasculares importantes (venas, arteria y linfáticos) entre la pelvis mayor y el triángulo femoral. Al entrar en este último, la denominación de los vasos cambia de ilíacos externos a femorales (Moore et al., 2013). De lateral a medial, el triángulo femoral contiene: • El nervio femoral y sus ramos (terminales). • La vaina femoral y su contenido: • La arteria femoral y varias de sus ramas. • La vena femoral y sus tributarias proximales. • Los nódulos linfáticos inguinales profundos y los vasos linfáticos asociados (Moore et al., 2013). La arteria y la vena femorales, que pasan hacia y desde el conducto aductor, realizan la bisección del triángulo femoral en su vértice. El conducto aductor es una vía de paso intermuscular, profunda con respecto al sartorio, por donde el importante paquete vasculonervioso del muslo atraviesa el tercio medio de este (Moore et al., 2013, p. 620). 2.5.2. Nervio femoral El nervio femoral (L2-L4) es el mayor de los ramos del plexo lumbar. Se origina en el abdomen dentro del psoas mayor y desciende posterolateralmente a 37 través de la pelvis hacia aproximadamente el punto medio del ligamento inguinal. A continuación, pasa profundo con respecto a este ligamento y entra en el triángulo femoral, lateral a los vasos femorales. Tras entrar en el triángulo femoral, el nervio femoral se divide en varios ramos para los músculos anteriores del muslo. Además, proporciona ramos articulares para las articulaciones coxales y de la rodilla y diversos ramos cutáneos para la cara anteromedial del muslo (Moore et al., 2013). 2.5.3. Vaina femoral De acuerdo con de la porción proximal Moore et al. (2013): La vaina femoral es un tubo de fascia, en forma de embudo y de longitud variable (normalmente 3-4 cm), que pasa en profundidad respecto al ligamento inguinal y reviste la laguna vascular del espacio retroinguinal. Termina inferiormente, fusionándose con la túnica adventicia de los vasos femorales. La vaina envuelve las partes proximales de los vasos femorales y crea el conducto femoral, medial a éstos. La vaina femoral está formada por una prolongación inferior de las fascias transversal y del iliopsoas desde el abdomen. No envuelve al nervio femoral ya que éste pasa a través de la laguna muscular. Cuando se encuentra una vaina femoral larga (se extiende más distalmente), su pared medial está atravesada por la vena safena magna y vasos linfáticos. La vaina femoral permite que la arteria y la vena femorales se deslicen profundas respecto al ligamento inguinal durante los movimientos de la articulación coxal (p. 622). Además, agregan Moore et al. (2013): La vaina femoral que reviste la laguna vascular se subdivide internamente en tres compartimentos más pequeños por tabiques verticales de tejido conectivo extraperitoneal, que se extienden desde el abdomen a lo largo de los vasos femorales. Los compartimentos de la vaina femoral son: • El compartimento lateral, para la arteria femoral. 38 • El compartimento intermedio, para la vena femoral. El compartimento medio, que constituye el conducto femoral. • El conducto femoral es el más pequeño de los tres compartimentos de la vaina femoral. Es corto (unos 1,25 cm) y cónico, y se encuentra entre el borde medial de la vaina femoral y la vena femoral. El conducto femoral: • Se extiende distalmente hasta el nivel del borde proximal del hiato safeno. • Permite la expansión de la vena femoral cuando el retorno venoso desde el miembro inferior aumenta, o cuando el aumento. • de la presión intraabdominal causa una estasis temporal en la vena (como durante una maniobra de Valsalva). • Contiene tejido conectivo laxo, grasa, algunos vasos linfáticos y, a veces, un nódulo linfático inguinal profundo (nódulo lagunar) (p. 622). La base del conducto femoral, formada por la pequeña abertura oval proximal (de aproximadamente 1 cm de ancho) en su extremo abdominal, es el anillo femoral. Esta abertura está obstruida por tejido adiposo extraperitoneal que forma el tabique femoral, orientado transversalmente. La superficie abdominal del tabique está cubierta por peritoneo parietal. El tabique femoral está atravesado por vasos linfáticos que conectan los nódulos linfáticos inguinales e ilíacos externos (Moore et al., 2013, p. 622). Los límites del anillo femoral son: • Lateralmente, el tabique vertical entre el conducto femoral y la vena femoral. • Posteriormente, la rama superior del pubis está cubierta por el músculo pectíneo y su fascia. • Medialmente, se encuentra el ligamento lagunar. • Anteriormente, la parte medial del ligamento inguinal (Moore et al., 2013). 39 Figura 6 Disección de la vaina femoral Nota. Tomado de Moore et al. (2013). 2.6. Anatomía de la región inguinal Según indican Moore et al. (2013): La región inguinal, o ingle, se extiende entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo del pubis. Es una zona de importancia anatómica y clínica: anatómicamente, porque hay estructuras que entran y salen de la cavidad abdominal, y desde un punto de vista clínico porque las vías de entrada y salida son zonas de posible herniación. Aunque los testículos se localizan en el periné después del nacimiento, la gónada masculina se forma originalmente en el abdomen. Su reubicación fuera del abdomen, en el periné, a través del conducto inguinal, explica muchas de las características estructurales de la región (p. 255). 2.6.1. Ligamento inguinal y tracto iliopúbico De acuerdo con Moore et al. (2013): Muchas articulaciones que poseen un amplio rango de movimientos se 40 asocian a bandas fibrosas engrosadas, o retináculos, que fijan estructuras al esqueleto durante las distintas posiciones que adopta la articulación. El ligamento inguinal y el tracto iliopúbico, que se extienden desde la EIAS hasta el tubérculo del pubis, constituyen un retináculo bilaminar anterior (flexor) de la articulación coxal. El retináculo se extiende sobre el espacio subinguinal, a través del cual pasan los flexores de la cadera y las estructuras vasculonerviosas de la mayor parte del miembro inferior. Estas bandas fibrosas son la porción engrosada más inferolateral de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen y el borde inferior engrosado de la fascia transversal. Son unos de los principales puntos de referencia de la región. El ligamento inguinal es una densa banda que forma la parte más inferior de la aponeurosis del oblicuo externo. Aunque la mayoría de las fibras del extremo medial del ligamento inguinal se insertan en el tubérculo del pubis, algunas tienen otros recorridos: Algunas de las fibras más profundas pasan posteriormente y se unen a la rama superior del pubis, lateralmente al tubérculo del pubis, constituyendo el ligamento lacunar (de Gimbernat) arqueado, que forma el límite medial del espacio subinguinal. Las fibras más laterales se continúan a lo largo del pecten del pubis como ligamento pectíneo (de Cooper). Algunas de las fibras más superiores se abren hacia arriba, sobrepasando el tubérculo del pubis y cruzando la línea alba para mezclarse con las fibras inferiores de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen contralateral. Estas fibras forman el ligamento inguinal reflejo (p. 255). El tracto iliopúbico es el borde inferior engrosado de la fascia transversal y se presenta como una banda fibrosa que discurre paralela y posterior (profunda) al ligamento inguinal. El tracto iliopúbico se observa en el lugar del ligamento inguinal cuando se inspecciona la región inguinal desde su cara interna (posterior), como ocurre durante una laparoscopia. Este refuerza la pared posterior y el suelo del conducto inguinal cuando cruza por encima de las estructuras que atraviesan el espacio subinguinal (Moore et al., 2013). 41 Como indican Moore et al. (2013): El ligamento inguinal y el tracto iliopúbico se extienden sobre una zona congénitamente débil de la pared abdominal, en la región inguinal o ingle, denominada orificio miopectíneo (Fruchaud, 1956). Esta zona débil, formada en relación a estructuras que atraviesan la pared corporal, es el lugar de aparición de hernias inguinales directas e indirectas y femorales (p. 256). 2.6.2. Conducto inguinal De acuerdo con Moore et al. (2013): La formación del conducto inguinal se relaciona con el descenso de los testículos durante el desarrollo fetal. En los adultos, el conducto inguinal es un paso oblicuo, de unos 4 cm de largo, dirigido inferomedialmente a través de la porción inferior de la pared anterolateral del abdomen. Se sitúa paralelo y superior a la mitad medial del ligamento inguinal. Las principales estructuras que ocupan el conducto inguinal son el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero en la mujer. Se trata de estructuras funcional y evolutivamente diferenciadas que se encuentran en una misma localización. El conducto inguinal también contiene, en ambos sexos, vasos sanguíneos y linfáticos, y el nervio ilioinguinal. El conducto inguinal está abierto en ambos extremos: • El anillo inguinal profundo (interno) es la entrada al conducto inguinal. Se encuentra en situación superior a la mitad del ligamento inguinal y lateral a la arteria epigástrica inferior. Es el principio de una evaginación de la fascia transversal que forma una abertura que recuerda la entrada de una cueva. A través de esta abertura pasan el conducto deferente extraperitoneal y los vasos testiculares en el hombre (el ligamento redondo del útero en la mujer) para entrar en el conducto inguinal. La fascia transversal se prolonga dentro del conducto, formando la cubierta más interior (fascia interna) de las estructuras que atraviesan el conducto. • El anillo inguinal superficial (externo) es la salida por donde el cordón espermático en el hombre (ligamento redondo del útero en la mujer) emerge 42 del conducto inguinal. El anillo superficial es una abertura semejante a una hendidura entre las fibras diagonales y paralelas de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen, justo superolateral al tubérculo del pubis. Las partes de las aponeurosis situadas lateral y medialmente al anillo superficial, que forman sus bordes, son los pilares (p. 256). Además, Moore et al. (2013) agregan que: El pilar lateral se inserta en el tubérculo del pubis y el pilar medial en la cresta del pubis. Fibras de la hoja superficial de la fascia de revestimiento (profunda) sobre el músculo oblicuo externo y su aponeurosis, que discurren perpendiculares a las fibras de la aponeurosis, pasan de un pilar al otro a través de la parte superolateral del anillo. Estas fibras intercrurales ayudan a impedir que los pilares se alejen uno de otro (es decir, evitan que la hendidura de la aponeurosis se ensanche). Normalmente, el conducto inguinal está colapsado anteroposteriormente sobre las estructuras que lo atraviesan. Entre sus dos aberturas (anillos), el conducto inguinal tiene dos paredes (anterior y posterior), así como un techo y un suelo (p. 256). De igual, Moore et al. (2013) afirman que: El conducto inguinal tiene dos paredes (anterior y posterior), techo y suelo: • Pared anterior: formada por la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen a lo largo de todo el conducto; la porción lateral está reforzada por fibras del oblicuo interno del abdomen. • Pared posterior: formada por la fascia transversal; la porción medial está reforzada por inserciones púbicas de las aponeurosis del oblicuo interno y del transverso del abdomen que a menudo se fusionan, en grado variable, en un tendón común, la hoz inguinal (tendón conjunto), y por el ligamento inguinal reflejo. • Techo: formado lateralmente por la fascia transversal, centralmente por los arcos musculoaponeuróticos de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, y medialmente por el pilar medial de la aponeurosis del oblicuo 43 externo del abdomen. • Suelo: formado lateralmente por el tracto iliopúbico, centralmente por el surco del ligamento inguinal replegado, y medialmente por el ligamento lacunar (Moore et al.,2013, p. 256). Además, de acuerdo con Moore et al. (2013): El ligamento inguinal y el tracto iliopúbico, que cubren el orificio miopectíneo, definen los límites inferiores del conducto inguinal y sus aberturas. El triángulo inguinal separa estas formaciones de las estructuras de la vaina femoral (vasos femorales y conducto femoral) que atraviesan la porción medial del espacio subinguinal. La mayoría de las hernias en la región de la ingle en el hombre pasan superiormente al tracto iliopúbico (hernias inguinales), mientras que en la mujer la mayoría pasa inferiormente (hernias femorales) (pp.256- 257) (ver la Figura 7). Figura 7 Estructuras de la región inguinal Nota. Tomado de Moore et al. (2013). 2.7. Patología inguinal Se sabe desde hace mucho tiempo que el resultado de la deformidad de la cadera, como consecuencia de patologías de la infancia, como la displasia del desarrollo de la cadera y la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, puede conducir a 44 la osteoartrosis secundaria de la cadera en la vida adulta. En las últimas dos décadas, se ha implicado una deformidad más sutil de la cadera en el desarrollo de la osteoartrosis en pacientes que anteriormente se pensaba que tenían osteoartrosis primaria de la cadera. La osteoartrosis primaria o idiopática de la cadera atribuye la progresión artrítica al efecto del deterioro químico y mecánico relacionado con la edad del cartílago articular de la cadera, presente en un subconjunto de individuos por razones desconocidas. Ahora se cree que muchos de estos pacientes que antes se habría pensado que caían en este grupo primario han tenido un pinzamiento en la cadera que condujo a la osteoartritis con el tiempo (Azar y Beaty, 2021). En 1965, Murray describió la inclinación sutil del fémur proximal que él creía que conduciría a la osteoartrosis. Esta teoría de que las pequeñas deformidades de la cadera desde la infancia conducirían inevitablemente a la osteoartrosis fue declarada de nuevo en 1975 por Stulberg et al., quienes acuñaron el término deformidad de empuñadura de pistola del fémur proximal. A mediados de la década de 1990, Ganz et al. refinaron la descripción de la afectación de la cadera causada por la deformidad femoral y acetabular y se iniciaron en una nueva era de cirugía de preservación de la cadera en pacientes adultos jóvenes sintomáticos describiendo técnicas para corregir estas deformidades (Azar y Beaty, 2021). La osteotomía periacetabular, con o sin osteotomía femoral, para el tratamiento de la displasia dolorosa de cadera en adultos jóvenes parece ser efectiva para retrasar la reconstrucción protésica de la cadera cuando se realiza la intervención quirúrgica, mientras que la progresión artrítica es bastante leve. Los resultados de la osteotomía periacetabular en pacientes con artrosis más avanzada han sido menos favorables. Recientemente, se han aclarado los patrones de enfermedad de pinzamiento de la cadera y se han aplicado procedimientos quirúrgicos destinados a la preservación de la cadera para esta condición. Al igual que la displasia de cadera, parece que el daño articular resultante del pinzamiento de la cadera puede ocurrir mientras los síntomas son relativamente leves e intermitentes (Azar y Beaty, 2021). 45 Estos hechos argumentan para una intervención temprana, tanto en la displasia de cadera como en el pinzamiento de la cadera antes del inicio de la artrosis irreversible. El objetivo de la cirugía de preservación de la cadera, tanto en la displasia como en el pinzamiento, es alterar la morfología de la articulación de la cadera para permitir un mayor rango de movimiento fisiológico sin trabas, al tiempo que se optimiza la mecánica de la articulación de la cadera para retrasar o detener la progresión de la osteoartrosis de cadera. Las fuentes extraarticulares de dolor en la ingle, los glúteos y laterales de la cadera deben diferenciarse de las causas articulares (Azar y Beaty, 2021). 2.8. Historia clínica del paciente La historia del paciente puede guiar al médico en las posibles fuentes de dolor de cadera, orientando la evaluación. La aparición y la duración del malestar pueden ser útiles, con condiciones como la osteonecrosis y la fractura por estrés que tienen inicios bastante agudos, mientras que la displasia y el pinzamiento de la cadera tienden a tener inicios insidiosos que a menudo se describen como un tirón recurrente de la ingle que ocurre con ciertas actividades. Las fracturas por estrés son comunes en los corredores, especialmente en las mujeres amenorreicas con densidades óseas reducidas. El inicio del dolor después de una lesión por torsión es común en deportes como el fútbol, el hockey sobre hielo y el tenis y sugiere una lesión labral y también puede estar asociado con morfología ósea que predisponen a un paciente a una lesión labral. Los pacientes con patología labral con frecuencia describen un dolor agudo y llamativo al girar una cadera que soporta el peso o cuando flexionan y giran internamente su cadera simultáneamente, como al entrar en un automóvil. La tendinitis del psoasiliaco generalmente se describe como dolor en la ingle que empeora con la flexión activa de la cadera y con frecuencia se asocia con un chasquido audible de la cadera (Azar y Beaty, 2021). La patología intraarticular generalmente se manifiesta como un dolor más profundo y mal definido en la ingle. Byrd describió el frecuente signo de la C que 46 sugiere patología intraarticular: el paciente coloca su mano alrededor de la cadera afectada con el pulgar en el pliegue de la ingle y los dedos en la nalga que rodea la cadera con la mano en forma de C. Sin embargo, la patología intraarticular puede presentarse como dolor primario lateral o posterior que debe diferenciarse de las fuentes extraarticulares mediante un examen físico combinado con estudios de imagen y, ocasionalmente, inyecciones de diagnóstico. El dolor que se produce al estar sentado durante tiempos prolongados, pero que es mínimo al estar de pie y caminar, sugiere un pinzamiento de la cadera, aunque también puede estar relacionado con la columna vertebral. El dolor con el soporte de peso que se alivia al sentarse o acostarse es más inespecífico, con posibilidades que incluyen osteoartrosis, osteonecrosis, fractura por estrés, displasia y artritis inflamatoria. El dolor asociado con un estallido o una sensación de chasquido puede ser causado por un desgarro labral, de tendón del psoas o de la banda iliotibial (Azar y Beaty, 2021). Figura 8 Signo de la C Nota. Tomado de Azar y Beaty (2021). 2.9. Examen físico El examen físico de la cadera comienza con la observación de la marcha del paciente. Se describe que una marcha antiálgica tiene una fase de postura 47 disminuida en la extremidad afectada. Una cadera dolorosa, sin embargo, a menudo hace que el paciente camine con una marcha tambaleante, en la que se inclina hacia el lado con afectación durante la fase de postura de la marcha, en un esfuerzo por reducir las fuerzas reactivas articulares en la cadera. Este mismo tipo de marcha se ve con la debilidad de los abductores de cadera. La debilidad del abductor de cadera se demuestra con la prueba de Trendelenburg. La prueba de Trendelenburg es positiva para la debilidad de los abductores de cadera cuando la pelvis se hunde más de 2 cm durante la postura de una sola pierna en la extremidad examinada (Azar y Beaty, 2021). Con una contractura en flexión fija o estructurada de la cadera, un paciente se pone de pie con una hiperextensión compensatoria de la columna lumbar. Durante la marcha, se logra la extensión de cadera realizando mayor extensión de la columna lumbar. Con una contractura en flexión, la pelvis también puede girar hacia el lado con afectación durante la extensión de la cadera debido a la incapacidad del paciente para extenderla adecuadamente. Esta rotación externa asimétrica de la pelvis durante la extensión de una cadera con una contractura en flexión se conoce como guiño pélvico (Azar y Beaty, 2021). Algunos pacientes experimentan una sensación de chasquido durante la marcha o con maniobras específicas estando de pie. El examinador puede hacer que el paciente reproduzca el chasquido mientras palpa el lado lateral de la cadera. Una banda iliotibial chasqueante con frecuencia se puede palpar o visualizar a medida que atrapa mientras se desliza sobre el borde lateral del trocánter mayor durante la marcha. Muchos pacientes con una banda iliotibial chasqueante, también conocida como coxa saltans, pueden reproducir el chasquido soportando peso en la pierna mientras flexionan y extienden la cadera (Azar y Beaty, 2021). Con la palpación de la pelvis se puede identificar en la sínfisis púbica la típica osteítis púbica. El dolor a lo largo del canal inguinal puede representar una hernia inguinal clásica o una deficiencia de la pared abdominal conocida como hernia deportiva. Los orígenes musculares del recto femoral y el aductor largo pueden ser 48 sensibles con distensiones o lesiones por avulsión. El dolor sobre el trocánter mayor y el tendón abductor está presente en la bursitis trocantérica y desgarros parciales del glúteo medio o mínimo (Azar y Beaty, 2021). El examen continúa con el paciente en posición supina para examinar ambas caderas en busca de simetría de movimiento. Se observa la flexión, la extensión, la abducción y la aducción, así como la rotación interna y externa. La rotación se prueba tanto en extensión como a 90 grados de flexión. La rotación de la cadera en extensión se puede probar de manera fiable con el paciente propenso en la mesa de examen. La presencia de una contractura de flexión está definida por la prueba de Thomas. Con el paciente en posición supina, se flexionan al máximo ambas caderas, aplanando cualquier lordosis lumbar (Azar y Beaty, 2021). Se debe tener en cuenta la presencia de un chasquido o clic reproducible durante la prueba de rango de movimiento de la cadera, porque puede ser sugerente de un desgarro labral (Azar y Beaty, 2021). Una cadera con sinovitis por cualquier causa puede resultar dolorosa cuando se gira pasivamente hasta los extremos de movimiento permitidos. El rango de movimiento en todos los planos puede disminuir y la rotación interna y la abducción tienden a verse más afectadas. Cuando la cadera es irritable, incluso girar la cadera del paciente sobre la mesa de exploración puede resultar doloroso. Una cadera que es irritable con el movimiento de tronco debe hacer que el examinador considere diagnósticos como artritis inflamatoria, infección, fractura por estrés, inicio agudo de osteonecrosis o artritis degenerativa avanzada (Azar y Beaty, 2021). Levantar de forma activa la pierna recta por el paciente produce una fuerza de aproximadamente dos veces el peso corporal debido a la fuerza reactiva articular producida por los flexores de la cadera. El dolor al levantar la pierna recta puede ser útil porque esta fuerza es reproducible en un paciente determinado y se puede utilizar como un indicador de lo serio de la enfermedad. El dolor con la flexión de cadera con resistencia más allá de 30 a 45 grados se conoce como una prueba de Stinchfield positiva y puede detectar grados aún más sutiles de patología 49 intraarticular de la cadera que los que se detectan solo por la elevación de la pierna recta (Azar y Beaty, 2021). La prueba de pinzamiento anterior o Fadir (rotación interna con flexión y aducción) se realiza flexionando la cadera a 90 grados, aduciendo a través de la línea media y girando al máximo internamente la cadera. Las caderas con pinzamiento anterior sintomático están limitadas en la rotación interna y son dolorosas con esta maniobra. La comparación contralateral de la rotación interna es particularmente útil porque este valor variará mucho entre los individuos (Azar y Beaty, 2021). Con el pinzamiento anterior, los pacientes tienen mucho más dolor con la prueba Fadir que con otros extremos de rotación. Sin embargo, con el pinzamiento lateral o posterior, como en los pacientes con un protrusio, el dolor puede producirse por abducción pura o con la prueba Faber (rotación externa con flexión y abducción). La prueba Faber también puede provocar dolor pélvico posterior con desórdenes de la articulación sacroilíaca o la unión lumbosacral (Azar y Beaty, 2021). Figura 9 Prueba de Fadir (flexión, aducción y rotación interna de la cadera) Nota. Tomado de Azar y Beaty (2021). 50 Figura 10 Prueba de Faber (flexión, abducción y rotación externa de la cadera) Nota. Tomado de Azar y Beaty (2021). La prueba de aprensión anterior se realiza con el paciente supino bocarriba en el borde de la mesa de exploración. La cadera se extiende y gira externamente. Los pacientes con displasia de cadera, que incluye la cobertura anterior, experimentarán molestias en la ingle o una sensación de aprensión con la maniobra. Esta maniobra también puede provocar dolor posterior o lateral en un paciente con pinzamiento posterior (Azar y Beaty, 2021). La prueba para el chasquido interno de la cadera o un tendón de iliopsoas chasqueante se realiza flexionando pasivamente la cadera a 90 grados en una posición ligeramente abducida y en rotación externa y luego pidiendo al paciente que extienda la cadera hasta la mesa de examen mientras mantiene el pie suspendido. Un tendón de psoas chasqueante con frecuencia es audible como un thunk distintivo y de tono bajo, ya que cruza de lateral a medial sobre la eminencia iliopectinea durante la extensión de la cadera. Este hallazgo es común como una variante normal en personas sin dolor de cadera (Azar y Beaty, 2021). El área alrededor del trocánter mayor y los músculos glúteos se evalúan más fácilmente con el paciente en una posición lateral. El dolor con la abducción resistida o contra la gravedad puede estar presente en pacientes con tendinitis del glúteo medio o mínimo o desgarros parciales. La prueba Ober se realiza con el paciente en decúbito lateral abduciendo la cadera del paciente con la rodilla flexionada y luego dejando que la cadera caiga en aducción. Un retraso en la aducción causado por la gravedad es una prueba Ober positiva. 51 Con la cadera extendida más allá de la neutralidad, una prueba Ober positiva significa tensión de la banda iliotibial, mientras que una prueba Ober positiva con la cadera en flexión/extensión neutra es indicativa de una contractura del glúteo medio o tendinopatía. En la posición lateral, el chasquido de la banda iliotibial sobre el trocánter mayor se puede reproducir en pacientes con síndrome de chasquido externo de la cadera flexionando y extendiendo la cadera mientras se tensa la banda iliotibial de manera similar a la prueba de Ober. En pacientes delgados, una parte engrosada de la banda iliotibial puede producir un chasquido visible con esta maniobra (Azar y Beaty, 2021). El uso de una inyección diagnóstica intraarticular de cadera con anestesia local se puede utilizar como un medio para identificar a los pacientes con un proceso patológico intraarticular cuando el examen físico y los estudios radiográficos son equívocos. Esta prueba puede ser particularmente útil cuando se encuentra con un paciente con un patrón de dolor atípico o cuando se trata de diferenciar el dolor de la patología intraarticular del dolor referido generado a partir de otra fuente. Examinar al paciente un par de horas después de la inyección puede ser útil y se le pide que reproduzca las actividades que previamente provocaban dolor de cadera. Byrd ha observado una mejora definitiva en los síntomas del paciente para predecir la presencia de un procedimiento patológico intraarticular con una precisión del 90 % (Azar y Beaty, 2021). 2.10. Estudios radiológicos 2.10.1. Radiografía simple La evaluación de la cadera dolorosa comienza con una radiografía simple y una vista pélvica anteroposterior de pie. Los signos radiográficos de una radiografía pélvica anteroposterior son muy sensibles a la rotación e inclinación de la pelvis. Una vista pélvica anteroposterior satisfactoria muestra la simetría de las alas ilíacas y los forámenes obturadores con la punta del cóccix de 1 a 3 cm por encima de la sínfisis púbica. Una verdadera visión anteroposterior de la pelvis es particularmente necesaria al evaluar la versión y la cobertura del acetábulo (Azar y Beaty, 2021). 52 El ángulo centro-borde de Wiberg se mide en la radiografía pélvica anteroposterior: se dibuja primero una línea de referencia horizontal conectando los centros de las cabezas femorales o la base de las lágrimas radiográficas. Se traza una línea perpendicular a la línea de referencia horizontal a través del centro de la cabeza femoral y del domo del acetábulo. Se traza otra línea, desde el centro de la cabeza femoral hasta el borde lateral de la ceja del acetábulo o hueso subcondral denso que forma el domo del acetábulo. El hueso que se extiende lateralmente a la ceja no está incluido en la medición porque no contribuye al soporte de peso de la cabeza femoral. El ángulo entre estas líneas es el ángulo centro borde. Un ángulo centro borde de menos de 20 grados es indicativo de displasia de cadera con una cobertura inadecuada de la cabeza femoral por el domo lateral del acetábulo. Las caderas con ángulos centro borde en el rango de 20 a 24 grados tienen displasia límite y las caderas con un ángulo centro borde de más de 40 grados muestran sobrecobertura (Azar y Beaty, 2021) (ver la Figura 11). La versión del acetábulo se evalúa en la radiografía pélvica anteroposterior mediante el trazado del borde de las paredes anterior y posterior. En una cadera normal, las paredes anterior y posterior convergen en el margen lateral superior del acetábulo. El signo de cruce está presente cuando el contorno de la pared anterior cruza la pared posterior por debajo del margen lateral superior del acetábulo (ver la Figura 12). El signo de cruce es indicativo de una sobrecobertura anterior aislada de la cadera o de una retroversión de todo el acetábulo con una cobertura posterior deficiente. Se observa la posición de la pared posterior en relación con el centro de la cabeza femoral. Existe un signo positivo de la pared posterior cuando esta se encuentra medial al centro de la cabeza femoral e indica una cobertura deficiente de la pared posterior. Cuando se combina con un signo cruzado, un signo positivo de la pared posterior dicta una relativa retroversión del acetábulo. Otro signo de retroversión acetabular es la prominencia ipsilateral de la espina isquiática en una radiografía de pelvis anteroposterior tomada correctamente. La distinción entre la sobrecobertura 53 anterior aislada y la retroversión de todo el acetábulo es crucial porque el tratamiento quirúrgico es diferente para estas dos afecciones (Azar y Beaty, 2021). Figura 11 Angulo centro borde (Wiberg) y Angulo de Tönnis Nota. Tomado de Azar y Beaty (2021). Se debe tener en cuenta que un signo de cruce también puede ser causado por variaciones en la inclinación del acetábulo. Se mide en la vista pélvica anteroposterior con el ángulo de Tönnis, que se determina dibujando primero una línea, desde el aspecto más medial de la ceja radiográfica hasta su aspecto más lateral. Una segunda línea se dibuja paralela a la línea interlágrima con el ápice del ángulo en la ceja medial. Este ángulo usualmente está entre 0 y 10 grados. Los ángulos de más de 10 grados están presentes con la displasia de cadera, mientras que un ángulo de menos de 0 grados puede indicar un sobrecubrimiento (Azar y Beaty, 2021). 54 Figura 12 Signo del cruce de líneas Nota. Tomado de Azar y Beaty (2021). La presencia de coxa profunda se observa en la radiografía pélvica anteroposterior cuando el aspecto medial de la fosa acetabular se extiende medialmente a la línea ilioisquiática. La coxa profunda puede estar presente en pacientes con exceso de cobertura acetabular, aunque también puede ser una variante normal, especialmente en mujeres. El protrusio acetabular existe cuando el aspecto medial de la cabeza femoral se proyecta cruzando la línea ilioisquiática y, generalmente, indica una profundidad acetabular excesiva y una posible sobrecobertura acetabular con la morfología de pinzamiento tipo pincer. El protrusio acetabular a menudo se asocia con artropatía inflamatoria o síndrome de Marfan, pero puede ser aislado e idiopático (Azar y Beaty, 2021). El ángulo centro borde anterior de Lequesne se genera en la vista de perfil falso de la pelvis para evaluar la cobertura anterior de la cadera. La vista de perfil falso se realiza con el paciente de pie con el lado con afectación de la pelvis girado externamente a 65 grados desde la proyección anteroposterior (Azar y Beaty, 2021). 55 El ángulo centro borde anterior se determina dibujando primero una línea vertical desde el centro de la cabeza femoral a través de la domo del acetábulo. Se dibuja una segunda línea, desde el centro de la cabeza femoral hasta el borde anterior del hueso subcondral del acetábulo, ignorando el hueso anterior al borde subcondral esclerótico porque este hueso no proporciona soporte anterior para la cabeza femoral. El ángulo centro borde anterior normal es de aproximadamente 20 grados, con valores menores indicativos de descobertura (Azar y Beaty, 2021). Otras vistas que se obtienen típicamente en pacientes más jóvenes con dolor de cadera incluyen una incidencia lateral en posición de rana, una lateral de la mesa transversal y una vista de Dunn modificada de 45 grados de la cadera. La vista modificada de Dunn se obtiene con el paciente supino con la cadera en 45 grados de flexión, 20 grados de abducción y rotación neutral. Con el uso de estas tres vistas, además de la vista pélvica anteroposterior, se evalúa la unión cabeza-cuello femoral en diferentes grados de rotación femoral para la presencia de anormalidad de desplazamiento cabeza-cuello y prominencia anterolateral del cuello femoral que puede causar pinzamiento. La deformidad en árbol de leva fue descrita por Murray como una deformidad de inclinación de la cabeza femoral y más tarde por Stulberg et al. como una deformidad de empuñadura de pistola con aplanamiento de la unión lateral de la cabeza y el cuello que se ve en una vista anteroposterior de la cadera. La deformidad tipo cam parece predisponer a las personas a la osteoartritis secundaria. Esta deformidad en árbol de leva anterolateral se ve mejor en las vistas laterales y modificadas de Dunn y se cuantifica por el ángulo alfa y la relación de desplazamiento cabeza-cuello (Azar y Beaty, 2021). El ángulo alfa se utiliza para evaluar la unión femoral de la cabeza y el cuello en las vistas AP, laterales y de Dunn modificadas. El ángulo está formado por una línea que se dibuja, desde el centro del cuello femoral hasta el centro de la cabeza femoral y una segunda línea que se dibuja, desde el centro de la cabeza femoral hasta el punto en la unión anterior de la cabeza-cuello donde el contorno de la cabeza femoral diverge del contorno esférico determinado más medialmente en la 56 cabeza. Nötzli et al. describieron que el valor para que el ángulo alfa sea normal es de 42 grados en las caderas asintomáticas. Un ángulo alfa de más de 50 a 55 grados generalmente se considera consistente con una deformidad de la leva de la unión femoral de la cabeza y el cuello. La relación de desplazamiento anterior de la cabeza y el cuello se determina a partir de la vista lateral de la mesa transversal con la cadera en 10 grados de rotación interna. El desplazamiento de la cabeza femoral se determina midiendo la distancia entre dos líneas paralelas al eje del cuello femoral. La primera línea se dibuja a través de la parte más anterior del cuello femoral y la segunda línea se dibuja por medio de la parte más anterior de la cabeza femoral. La proporción se determina dividiendo esta distancia por el diámetro de la cabeza femoral. Según Beaulé et al., un valor inferior a 0,15 tiene un valor predictivo positivo del 95 % para diagnosticar el pinzamiento femoroacetabular (Azar y Beaty, 2021). El ángulo beta, descrito originalmente por Wyss et al. utilizando resonancia magnética abierta, determina el ángulo entre la unión patológica cabeza-cuello, el centro de la cabeza femoral y el borde acetabular con la cadera en 90 grados de flexión. Brünner et al. describieron la medición del ángulo beta en radiografías simples. La radiografía se obtiene con el paciente sentado y la cadera sostenida en 90 grados de flexión, 20 grados de abducción y rotación neutra. El haz está en un ángulo de 15 grados desde la proyección anteroposterior para ser tangencial al plano acetabular y centrado en el eje femoral aproximadamente 6 cm lateral a la espina ilíaca anterior-superior. El ángulo beta se mide desde el punto en el contorno de la unión cabeza-cuello femoral, se aparta del contorno esférico de la cabeza femoral hasta el centro de la cabeza femoral y luego hasta el margen óseo lateral superior del acetábulo. Según Brünner et al., un ángulo beta de menos de 30 grados es indicativo de morfología de pinzamiento, lo que incluye el cam, el pincer y los tipos mixtos (Azar y Beaty, 2021). El sistema de clasificación de Tönnis se utiliza comúnmente para describir la presencia de osteoartritis en las caderas que se consideran para la cirugía de preservación de la cadera. 57 • Grado 0: sin signos de osteoartrosis. • Grado 1: esclerosis de la articulación con un mínimo espacio articular disminuido y formación de osteofitos. • Grado 2: pequeños quistes en la cabeza femoral o acetábulo con estrechamiento moderado del espacio articular. • Grado 3: artrosis avanzada con quistes grandes en la cabeza femoral o acetábulo, obliteración del espacio articular y deformidad grave de la cabeza femoral (Azar y Beaty, 2021). El pronóstico de cualquier cirugía de conservación de la cadera mejora cuando se hace en pacientes con grados de Tönnis más bajos. Los pequeños quistes de pinzamiento o esclerosis en la unión anterolateral de la cabeza-cuello femoral son evidencia radiológica de pinzamiento femoroacetabular y están presentes en aproximadamente un tercio de los pacientes sintomáticos (Azar y Beaty, 2021). Según Azar y Beaty (2021), un labrum calcificado puede empeorar un pinzamiento tipo pincer, ya que produce una sobrecobertura secundaria. La esfericidad de la cabeza femoral y la congruencia de la cabeza femoral con el acetábulo se evalúan en todas las vistas. El estrechamiento ocasional del espacio del cartílago posterior se puede discernir en la vista de perfil falso, mientras que las otras vistas son relativamente normales. 2.10.2. Ultrasonido El ultrasonido (US) es una herramienta valiosa en el estudio de un atleta con dolor de cadera. Una ventaja importante del US es la posibilidad de una evaluación dinámica, por ejemplo, pacientes con síndromes de chasquido de cadera. Otras ventajas son la accesibilidad in situ en eventos deportivos y el costo relativamente bajo (Agten et al., 2016). Las estructuras evaluadas comúnmente son el tendón del iliopsoas, la bursa del iliopsoas y el derrame articular. Se ha descrito la evaluación del labrum 58 acetabular por US. Sin embargo, solo se visualiza de forma constante la parte anterior del labrum y otras técnicas como la artrorresonancia son superiores para la detección de desgarros labrales. La deformidad tipo cam antero-superior se puede detectar con US, pero con una especificidad baja. El US se utiliza mucho para inyecciones diagnósticas o terapéuticas guiadas por imágenes alrededor de la articulación de la cadera. Esto se debe a que no se emplea radiación en las inyecciones guiadas por US, es una alternativa valiosa a las inyecciones guiadas por fluoroscopía, especialmente en atletas jóvenes. Se informó que la satisfacción de los pacientes era mayor con la orientación de US en comparación con la fluoroscopía para las inyecciones terapéuticas de cadera (Agten et al., 2016). 2.10.3. Tomografía computarizada La tomografía computarizada (TC) es ideal para el análisis de fracturas en trauma. Sin embargo, la TC tiene un valor limitado en la evaluación de las lesiones deportivas en la cadera. La TC tridimensional se puede utilizar para evaluar la morfología ósea con respecto al pinzamiento femoroacetabular. Se ha desarrollado un software dedicado para valorar el movimiento virtual de la cadera con modelos 3D a partir de tomografías computarizadas y visualizar el sitio de pinzamiento. Los desgarros labrales y los defectos de cartílago también se pueden detectar en la artrografía por tomografía computarizada, pero cuando se compara el rendimiento diagnóstico con el de la artro