Universidad de Costa Rica Sistema de Estudios de Posgrado Programa de Posgrado en Especialidades Médicas Título: Consideraciones perioperatorias en el manejo de catéter espinal como técnica de protección medular en cirugía de reparación endovascular de aorta toracoabdominal. Trabajo final de graduación sometido a la consideración del comité de la Especialidad en Anestesiología y Recuperación para optar por el grado y título de Especialista en Anestesiología y Recuperación. Dra. Carolina Bonilla Acosta Año 2023 II Agradecimientos Quiero dar gracias a mi familia, amigos y profesores por su apoyo durante todos estos años. Especialmente gracias a mi Tuti que me acompaño tantas noches. Hay que creer en lo que hacemos y somos. Dedicatoria A esos paciente que queremos ayudar. III IV Carta revisión tutor V Carta revisión lector VI San José, 18 de julio de 2023 Sres. Sistema de Estudios de Posgrado Universidad de Costa Rica Estimados señores: Comunico que leí el trabajo final de graduación denominado “Consideraciones perioperatorias en el manejo de catéter espinal como técnica de protección medular en cirugía de reparación endovascular de aorta toracoabdominal”, elaborado por la estudiante Carolina Bonilla Acosta, para optar por el título y grado de especialista en Anestesiología y Recuperación. Se realizaron observaciones al trabajo en aspectos tales como: construcción de párrafos, vicios del lenguaje que se trasladan a lo escrito, ortografía, puntuación y otros relacionados con el campo filológico. Desde ese punto de vista considero que, una vez realizadas las correcciones del caso, estará listo para ser presentado como Trabajo Final de Graduación, por cuanto cumple con los requisitos establecidos por la Universidad de Costa Rica. Suscribe de ustedes cordialmente, Pabel José Bolívar Porras Filólogo/ Cédula: 7-0170-0718 Carnet Colypro: 67873 Teléfono: 8707-9270 Email: pabelb@gmail.com VII Bonilla Acosta, Carolina. Hospital México. Caja Costarricense del Seguro Social caroh_242@gmail.com Tema: Consideraciones perioperatorias en el manejo de catéter espinal como técnica de protección medular en cirugía de reparación endovascular de aorta toracoabdominal. Resumen: La reparación de aneurisma toracoabdominal es una cirugía de alto riesgo de mortalidad como de morbilidad. La posibilidad de realizar un abordaje endovascular (TEVAR) reduce estos r i esgos . Se rea l i za una rev is ión bibliográfica de literatura publicada en los ú l t imos diez años sobre medidas generales de protección medular para prevención y manejo de isquemia medular en cirugía endovascular para reparación d e a o r t a d e s c e n d e n t e t o r á c i c a principalmente. La médula espinal tiene una irrigación sanguínea extensa formada por un sistema complejo de arterias c o l a t e r a l e s . S e e n f o c a e n l a s consideraciones generales para la colocación de un catéter espinal para monitorización y drenaje de LCR con el fin de mejorar la presión de perfusión medular para prevenir y tratar la isquemia medular. Sin embargo; la fisiopatología de la isquemia medular es multifactorial y su abordaje debe ser multidisciplinario. No se debe implementar el catéter como medida única preventiva, ya que esto sería insuficiente. Se debe tomar en cuenta la hemodinamia general del paciente, el aporte de oxígeno con niveles adecuados de hemoglobina y la optimización de otras comorb i l i dades de l pac i en te . La presentación de una lesión isquémica medular aumenta de manera dramática la mortalidad de estos pacientes. Palabras clave: TEVAR, catéter espinal, drenaje lumbar externo, protección medular, lesión isquémica medular. mailto:caroh_242@gmail.com VIII Bonilla Acosta, Carolina. Mexico Hospital. Caja Costarricense del Seguro Social caroh_242@gmail.com Subject: Perioperative considerations in the management of spinal catheter as a s p i n a l p r o t e c t i o n t e c h n i q u e i n thoracoabdominal aortic endovascular repair surgery. Abstract: Thoracoabdominal aneurysm repair is a surgery with high risk of mortality and morbidity. The possibility of performing an endovascular approach (TEVAR) reduces these risks. A systematic review of the literature published in the last ten years on general measures of spinal cord protection for prevention and management of spinal cord ischemia in endovascular surgery for repair of thoracic descending aorta was performed. The spinal cord has an extensive blood supply formed by a complex system of collateral arteries. It focuses on the general considerations for placement of a spinal catheter for CSF monitoring and drainage to improve spinal cord perfusion pressure to prevent and treat spinal cord ischemia. However, the pathophysiology of spinal cord ischemia is multifactorial and its approach should be multidisciplinary. Catheterization should not be implemented as the only preventive measure, as this would be insufficient. The patient's general hemodynamics, oxygen supply with adequa te hemog lob in l eve ls and optimization of the patient's other comorbidities should be taken into account. The presentation of an ischemic spinal cord injury dramatically increases mortality in these patients. Key words: TEVAR, spinal catheter, external lumbar drainage, spinal cord protection, spinal cord ischemic injury. IX Índice general 1. Capítulo I : Generalidades ………………………………………………………………….1 1.1.Introducción …………………………………………………………………………….…1 1.2. Justificación del tema…………………………………………….………..…..……..….2 1.3. Pregunta de investigación ……………………………………….………………………4 1.4.Objetivo general ………………………………………………………………………..…4 1.5.Objetivos específicos ………………………………………………………………..……4 1.6.Hipótesis ……………………………………………………………………………………5 1.7.Metodología preliminar ………………………………………………..…………………5 2. Capítulo II: Enfermedades Aórticas………………………………………………………6 2.1.Generalidades de la anatomía aórtica………………………………………………….6 2.2.Clasificación de las zonas en el arco aórtico………………………………………….7 2.3.Patología aórtica …………………………………………………………………………7 2.3.1. Aneurismas de aorta torácica y descendente …………………………………7 2.3.2. Factores de riesgo ………………………………………………………..………10 2.3.3. Manejo médico perioperatorio……………………………………………………10 2.3.4. Síndromes aórticos agudos …………………………………………..…………11 2.3.4.1.Disección aórtica aguda……………………………………………………11 2.3.4.2. Hematoma intramural ………………………………………………………11 2.3.4.3. Úlcera aórtica penetrante.…………………………………………………11 2.3.5. Clasificación de los síndromes aórticos agudos………………………………12 2.3.6.Clínica de síndromes agudos ……………………………………………………13 2.3.7.Diagnóstico …………………………………………………………………………14 2.4. Manejo quirúrgico ………………………………………………………………….……15 2.4.1.Indicaciones para reparación……………………………………………….……15 2.4.2. Técnica endovascular……………………………………………………………16 2.4.3.Cirugía abierta.…………………………………………………………………….21 3. Capítulo III: Médula espinal………………………………………………………….……22 3.1. Anatomía superficial y profunda. ………………………………………………………22 3.2. Meninges y espacio espinal.……………………………………………………………22 3.3.Irrigación arterial …………………………………………………………………………23 3.4. Fisiología del flujo sanguíneo de la médula espinal.………………………..………26 3.5.Generalidades de líquido cefalorraquídeo.……………………………………………27 X 4. Capítulo IV: Isquemia medular……………………………………………………………29 4.1.Fisiopatología de lesión isquémica medular …………………………………………29 4.2.Factores de riesgo ………………………………………………………………………31 4.3.Presentación clínica de la isquemia medular …………………………………………33 5. Capítulo V: Estrategias de protección medular ………………………………..…….35 5.1. Estrategias quirúrgicas…………………………………………………………………36 5.2. Estrategias anestésicas………………………………………………………………..38 5.2.1.Técnica anestésica…………..……………………………………………………41 5.2.2. Drenaje lumbar externo…………………………………………………………..41 5.2.2.1.Técnica de colocación………………………………………………………41 5.2.2.2. Monitorización de la PIE……………………………………………………45 5.2.2.3.Contraindicaciones………………………………………………………….47 5.2.2.4.Complicaciones………………………………………………………………48 5.2.3. Recomendaciones sobre anticoagulación.…………………………………….49 6. Capítulo VI: Recomendaciones y guía de manejo………….……………………….50 7. Análisis ………………………………………………………………………………………..52 8. Conclusiones y recomendaciones …………………………………………………………55 9. Bibliografía……………………………………………………………………………….……57 10. Anexos ………………………………………………………………………………………63 10.1.Anexo 1. Ficha técnica - Flujograma 10.2.Anexo 2. Evaluación de sistemas orgánicos mayores 10.3.Anexo 3. Imágenes complementarias XI Índice de Figuras Figura 1. Zonas del arco aórtico…………………………………………………………………7 Figura 2. Diferencia morfológica entre un aneurisma sacular arriba y un anueurisma fusiforme abajo.……………………………………………………………………………………8 Figura 3. Síndromes aórticos agudos…………………………………………………………..12 Figura 4. Clasificaciones más utilizadas para los síndromes aórticos agudos DeBakey y Standford. …………………………………………………………………………………………13 Figura 5. Diferentes tipos de prótesis endovasculares disponibles en el mercado……….17 Figura 6. Tipos de endofugas. Tipo I, tipo II, Tipo II y tipo IV en orden de derecha a izquierda. ………………………………………………………………………………………… 19 Figura 7. Diagrama esquemático de la irrigación arterial medular…………………….……24 Figura 8. Técnica de colocación de catéter espinal……………….…………………………42 Índice de Tablas Tabla 1. Factores de riesgo de susceptibilidad para isquemia medular luego de reparación de aorta torácica. TEVAR, AAA: Aneurisma de aorta abdominal. (Marturano et al.,2022). (Dias-Neto et al., 2017). …………………………………………………………………..……32 Tabla 2. Estrategias generales de protección medular. (Marturano et al.,2022)………….37 Tabla 3. Indicaciones de uso para catéter espinal en TEVAR.………………………….….. 40 Tabla 4. Escala de valoración de fuerza muscular. (Dias-Neto, M., et al., 2017)………….45 Tabla 5. Consideraciones de monitoreo del catéter espinal………………………………….46 XII Lista de abreviaturas CAM: concentración alveolar mínima. ASI: arteria subclavia izquierda. EVAR: reparación aórtica endovascular o “endovascular aortic repair”. ETE: ecocardiograma transesofágico. LCR: líquido cefalorraquídeo. MEP: potenciales motores evocados. NIRS: espectroscopia cercana al infrarrojo “near infrared spectroscopy” PPM o PPE: presión de perfusión medular o presión de perfusión espinal. PAM: presión arterial media PIE: presión intraespinal. PVC: presión venosa central. RMN: resonancia magnética nuclear. SEP: potenciales sensitivos evocados. TEVAR: reparación endovascular de aorta torácica o “thoracic endovascular aortic repair” TAC: tomografía axial computarizada. 1 I. Capítulo: Generalidades 1.1. Introducción La reparación de aneurisma toracoabdominal es una cirugía de alto riesgo de mortalidad, de morbilidad y la posibilidad de realizar un abordaje endovascular (TEVAR) reduce estos riesgos. La mortalidad de la reparación abierta se encuentra entre un 3% a un 28%, y para la reparación endovascular entre 0% a 16.9%. (Marturano, F. et al.,2022). En el TEVAR el estrés fisiológico general al que se somete el paciente es menor. (Chatterjee et al.,2021). A pesar de estos beneficios en la mortalidad global, se presenta un riesgo significativo de daño isquémico de la médula espinal que no varía mucho entre abordajes (TEVAR 19% y cirugía abierta 22%). (Marturano et al.,2022) La lesión espinal manifestada como paraplejía y parálisis es una complicación devastadora en el contexto de sustitución de aorta torácica descendente y toracoabdominal. Las nuevas técnicas quirúrgicas involucran estrategias para reducir el riesgo de isquemia medular. Existen varios meta-análisis y estudios controlados que presentan evidencia para orientar el uso del catéter espinal profiláctico como una medida para disminuir el riesgo de isquemia medular (Preventza et al., 2020). La clínica de las lesiones espinales va desde paresias de miembros inferiores hasta paraplejía, puede presentarse de manera aguda durante la cirugía o de manera tardía en el postoperatorio durante las primeras 48 horas. La presentación tardía de la lesión espinal se observa en pacientes que emergen de la anestesia sin déficit neurológico para posteriormente desarrollar síntomas. Esta ventana de tiempo se extiende desde horas hasta semanas posteriores. El mecanismo de la lesión tardía es difícil de entender y se consideran varios factores responsables, entre estos la disminución de la oxigenación espinal por hipotensión o fallo respiratorio, oclusión de arterias segmentarias por trombosis o embolismo, edema espinal o lesión medular por reperfusión (Marturano et al.,2022). Es más frecuente que exista lesión espinal en intervenciones de aneurismas de la aorta descendente y toracoabdominal. El riesgo de lesión espinal es de 10% cuando el aneurisma involucra la aorta torácica descendente y puede elevarse hasta un 28% cuando se asocia con aneurismas extensos toracoabdominales (Marturano et al.,2022). 2 El riesgo de lesión medular se incrementa en cirugías de emergencia como la disección aórtica aguda. Las lesiones con presentaciones clínicas más severas se asocian con pronósticos reservados; muchas de las publicaciones e investigaciones que se enfocan en la lesión medular isquémica luego de procedimientos endovasculares y la utilidad del catéter espinal presentan respuestas parciales a las preguntas (Godet et al., 2017). 1.2 Justificación del tema La patología aórtica se asocia con alta mortalidad y morbilidad. Las enfermedades arteriales se desarrollan como lesiones progresivas o situaciones de emergencia. En el caso de los aneurismas verdaderos, el tamaño y la velocidad de evolución son factores considerados para la determinar la severidad del cuadro clínico y su manejo. Las emergencias aórticas o síndromes aórticos agudos contemplan: las disecciones aórticas, rupturas aórticas, úlceras aórticas penetrantes; entre otros (Erbel et al., 2014). La incidencia de enfermedades arteriales se correlaciona con factores de riesgo cardiovasculares principalmente encontrados en la población adulta como: la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipidemia y el tabaquismo (Erbel et al., 2014). La expectativa de vida del adulto se ha prolongado gracias al uso de nuevos fármacos, la ejecución de procedimientos novedosos y la modificación de factores de riesgo cardiovasculares. Cada vez es más frecuente la presentación en sala de operaciones de adultos mayores con patologías aórticas complejas que son candidatos para procedimientos quirúrgicos. El análisis de diversos factores se debe tomar en cuenta al decidir el manejo quirúrgico (Hernández, 2021). La reparación aórtica de extensión toraco - abdominal por abordaje endovascular también conocido como EVAR o TEVAR (Endovascular Aortic Repair ó Thoracic Endovascular Aortic Repair por sus siglas en inglés) ha revolucionado el manejo quirúrgico de casos que cumplen con criterios técnicos definidos para colocar estas prótesis endovasculares. (Erbel et al., 2014). Es una alternativa válida que ha demostrado no ser inferior en los resultados a corto y mediano plazo especialmente en pacientes donde la cirugía abierta tradicional no es viable o conlleva un riesgo quirúrgico elevado (Hernández, 2021). La reparación endovascular consiste en la colocación de un stent o prótesis que busca excluir de la circulación sistémica el defecto aórtico para prevenir su ruptura o avance, esto se logra utilizando únicamente accesos arteriales periféricos para su abordaje (Hernández, 2021). 3 En ocasiones, las enfermedades aórticas pueden extenderse desde la aorta descendente hasta los segmentos infra-renales requiriendo prótesis más largas para poder cubrir la extensión necesaria. A pesar de la menor invasión y menor morbilidad con los abordajes endovasculares se mantiene un riesgo quirúrgico importante; la isquemia medular (Aucoin, 2021). La médula espinal es altamente sensible a la isquemia y las repercusiones clínicas podrían llegar a ser devastadoras. La incidencia de isquemia medular en cirugía abierta puede presentarse en un 20% de los casos y en cirugía endovascular varía entre 2.5% a 19%, asociado a lesiones extensas y/ o de origen torácico. Los daños neurológicos persistentes se encuentran entre un 2% a 8% de los casos que desarrollan isquemia medular (Wortmann, 2017), la estrecha relación anatómica entre la aorta y las arterias nutricias espinales que irrigan la médula espinal podría ser la razón de esta complicación. Teóricamente, al colocar la prótesis endovascular existe la oclusión secundaria de estas arterias colaterales (ramas segmentarias intercostales y lumbares) que predispondrían a la disminución de flujo sanguíneo medular. (Wortmann, 2017) La colocación de un catéter espinal en el espacio subaracnoideo para la monitorización de la presión de perfusión espinal (PPE) y drenaje de líquido cefaloraquídeo (LCR) ha demostrado ser una medida adecuada para proteger la médula espinal ante la isquemia (Arrate, 2020). La PPE está determinada por la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la presión intraespinal (PIE) (Tejada et al., 2019). Al monitorizar la PPE se obtiene un valor objetivo para orientar las acciones correctivas ante la hipoperfusión, tales como la elevación de la presión arterial media (PAM), la mejora del aporte de oxígeno y el drenaje profiláctico de LCR para disminuir la PIE. La elevación de la PIE podría colapsar la circulación venosa, por lo que drenar sistemáticamente LCR mejora la relación entre ambas. De esto deriva la importancia del manejo perioperatorio de los catéteres espinales y su colocación de manera profiláctica y terapéutica en TEVAR, además de la vigilancia en el transoperatorio y su mantenimiento de 48-72 horas postoperatorias con el afán de disminuir el riesgo de un evento isquémico medular. La revisión de la literatura actual con respecto al uso del catéter espinal es importante ya que permite definir y establecer protocolos anestésicos claros para manejar a estos pacientes. Igualmente, es importante la identificación temprana de pacientes portadores de factores de riesgos para presentar esta complicación, así como la estandarización de criterios de factores de riesgo y pacientes que requieran sin lugar a dudas la monitorización de PPE. Reconocer cuáles pacientes se verían en mayor riesgo de 4 presentar complicaciones neurológicas permite la actuación expedita para solventar las mismas. 1.3 Pregunta de investigación ¿En cuáles escenarios clínicos está indicado el uso de catéter espinal para la monitorización de la presión de perfusión espinal como medida de protección medular en la reparación endovascular de aorta toracoabdominal, además cuál es el manejo apropiado del mismo en el perioperatorio? 1.4. Objetivo general Describir el manejo perioperatorio del catéter espinal para protección medular en casos de reparación endovascular de aorta torácica descendente (procedimiento de TEVAR) y definir los factores de riesgo asociados a lesión isquémica medular y medidas generales de protección espinal. 1.5 Hipótesis El uso del catéter espinal para la monitorización de la presión perfusión espinal es una medida de protección medular en la reparación endovascular de aorta toracoabdominal que debe instaurarse de manera rutinaria. 1.6. Objetivos específicos 1. Examinar la patología aórtica candidata a manejo por TEVAR. 2. Revisar generalidades de la anatomía quirúrgica relevante con respecto a la médula espinal y su complejo sistema de irrigación. 3. Definir cuáles son los factores de riesgo que presentan los pacientes sometidos a TEVAR que se relacionan con mayor riesgo de isquemia medular o lesión espinal. 4. Investigar sobre las medidas anestésicas generales disponibles de protección espinal. 5. Establecer las metas hemodinámicas para lograr una adecuada presión de perfusión medular. 6. Revisar la técnica de colocación del catéter espinal junto con el equipo de monitorización adecuado y el manejo recomendado en el período perioperatorio. 7. Proponer un margen de seguridad para la suspensión del catéter espinal. 5 8. Repasar las guías de anticoagulación para el abordaje neuroaxial en los pacientes sometidos a TEVAR. 1.7 Metodología preliminar Se realiza búsqueda de artículos en PubMed bajo las palabras MeSH: “endovascular repair” OR “spinal ischemia” OR “TEVAR “. Además de la revisión bibliográfica a partir de en Google Scholar de artículos con un máximo de 10 años de publicación en revistas científicas relacionadas al tema central. Se utiliza también el buscador DOAJ (Directory of Open Access Journals) con los términos en inglés: “spinal, ischemia, aortic” con resultados en el área de medicina publicados durante el último año. No se consideraron elegibles publicaciones de un periodo mayor a diez años ni publicaciones en idiomas diferentes al inglés o al español. 6 II. Capítulo: Enfermedades Aórticas 2.1 Generalidades de la anatomía aórtica La aorta torácica recibe su nombre por ubicarse dentro del tórax, pasa a llamarse aorta abdominal al cruzar por el diafragma. La aorta ascendente es la porción inicial de la aorta, que se extiende desde la válvula aórtica hasta el arco aórtico (Moore & Dalley, 2018). Los senos de la aorta, también conocidos como senos de Valsalva, son nombrados de acuerdo a su posición como seno anterior, posterior izquierdo y posterior derecho. En la parte superior del seno de Valsalva izquierdo se origina la arteria coronaria izquierda, que irriga el miocardio y de igual manera sobre el seno derecho nace la arteria coronaria derecha. Continúa con la porción de la aorta ascendente que se convierte rápidamente en el arco aórtico, el cual es la porción curva de la aorta que se extiende desde la aorta ascendente hasta la aorta descendente (Moore & Dalley, 2018). El diámetro normal de la aorta ascendente es de 3.5 cm a 4 cm, gradualmente va disminuyendo en durante su recorrido de 3.5 cm en la aorta descendente y cerca de 2.5 cm en la aorta abdominal y suele ser un 10% más pequeña en mujeres. (Moore & Dalley, 2018). El arco aórtico se divide en tres ramas principales: el tronco braquiocefálico, la carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda. El tronco braquiocefálico es la rama más grande del arco aórtico y se divide en la arteria carótida común derecha y la arteria subclavia derecha. La carótida común izquierda es una rama del arco aórtico que se dirige hacia la izquierda y se divide en la arteria carótida interna y la arteria carótida externa. La arteria carótida interna irriga el cerebro con sus diferentes ramas, mientras que la arteria carótida externa irriga la cara, el cuello y el cráneo (Drake et al., 2020). La arteria subclavia izquierda es una rama del arco aórtico que se dirige de igual manera hacia el hemicuerpo izquierdo y se divide en la arteria subclavia izquierda y la arteria vertebral izquierda, irriga los brazos, el cuello y la cabeza y pueden existir variaciones anatómicas del arco aórtico. Una de las más frecuentes es el arco bovino donde hay un origen común del tronco braquiocefalico y de la arteria carótida izquierda. (Drake et al., 2020) (Moore, & Dalley, 2018). 7 Distal a la salida de la arteria subclavia izquierda se continúa la aorta descendente, es la porción de la aorta que se extiende desde el arco aórtico hasta la porción abdominal del mismo (Moore & Dalley 2018). La aorta torácica descendente irriga los órganos torácicos y tiene como ramas las arterias intercostales posteriores, las arterias espinales y las arterias frénicas. Junto las arterias vertebrales, las arterias ilíacas internas y la arteria subclavia izquierda se forma un complejo sistema colateral para garantizar la perfusión de la médula (Drake et al., 2020). La aorta abdominal irriga los órganos abdominales y da como ramas la arteria mesentérica superior, las arterias renales, las arterias ilíacas comunes, la arteria ilíaca externa y la arteria ilíaca interna. Su diámetro promedio es de 2 cm a 3 cm y suele ser un 10% más pequeña en mujeres (Drake et al., 2020). 2.2. Clasificación de las zonas en el arco aórtico y aorta torácica La aorta se puede dividir en 11 zonas. Las primeras seis zonas se utilizan para la descripción de los segmentos torácicos y para establecer la relación con los vasos que surgen que podrían ser cubiertos por la prótesis. (Ver Fig. 1). La zona 2 incluye la arteria subclavia izquierda y la zona 3 es la aorta descendente torácica proximal, la zona 4 es una porción recta y la zona 5 es la última porción de la aorta torácica. (AbuRahma, et al.,2022). 2.3 Patología aórtica 2.3.1. Aneurismas de aorta torácica y descendente Los aneurismas de aorta torácica o descendente tienen una incidencia de 6 a 10 casos por cada 100 000 habitantes principalmente en la población añosa. (Lozano- Sánchez, et al., 2022). Esta cifra varía según la región y la población estudiada y en general, son menos frecuentes que los aneurismas de aorta abdominal. Se presentan en una edad media de diagnóstico de 65 años (AbuRahma, et al.,2022). Los aneurismas de aorta torácica representan aproximadamente el 25% de todos los aneurismas de aorta y Figura 1. Zonas del arco aórtico 8 los aneurismas de aorta toracoabdominal representan menos del 5%. Presentan un radio de distribución de masculino a femenino de 1.7: 1.0. (AbuRahma, et al.,2022). La detección de casos ha aumentado por la mejoría en las imágenes diagnósticas y por el incremento en el tamizaje dada a su prevalencia asociada al envejecimiento de la población. Los aneurismas son dilataciones anormales del diámetro transverso del vaso arterial debido a una degeneración o una debilidad de la pared vascular, según la morfología que presenten se pueden clasificar en aneurismas saculares o fusiformes. Esto se determina por el grado de distorsión que presenta el contorno del aneurisma, cuando el diámetro permanece esencialmente conservado y luego existe una zona con un ensanchamiento más marcado se clasifican en saculares. Esta presentación se puede encontrar con más frecuencia en la aorta torácica; particularmente en la zona del arco aórtico distal en relación con la zona del ductus. Al contrario; cuando la morfología se ve distorsionada en mayores proporciones se clasificaría como un aneurisma fusiforme (Criado, 2014). Los aneurismas de morfología fusiforme se presentan en el 80% de los casos y los de morfología sacular en el 20% (Lozano-Sánchez, et al., 2022). Figura 2. Diferencia morfológica entre un aneurisma sacular arriba y un aneurisma fusiforme abajo. 9 El criterio de diagnóstico para un aneurisma incluye un diámetro mayor a 5 cm para la aorta ascendente y mayor a 4 cm para la aorta abdominal, también cuando existe un aumento de 1.5 veces en el diámetro normal de la pared aórtica (Standring, 2016). Los síntomas asociados a los aneurismas son inespecíficos y pueden estar ausentes, los cuales pueden asintomáticos en las primeras etapas, por lo que su diagnóstico precoz es difícil; en ocasiones su hallazgo se da de manera incidental al realizar imágenes médicas por otro motivo. El comienzo de disfonía y disfagia podría ser sugestivo del desarrollo de un aneurisma que comprime estructuras en el arco aórtico distal y la aorta descendente proximal (Grabenwöger et al., 2012). Otros síntomas como dolor de pecho, dificultad para respirar y tos pueden estar presentes a medida que crecen y ejercen presión sobre los órganos circundantes. Un aneurisma de aorta abdominal puede comprimir las raíces del nervio espinal y causar síntomas como rigidez o parestesias en las extremidades inferiores (Standring, 2016). Al romperse puede generarse un dolor intenso y repentino a nivel de tórax que podría extenderse a abdomen asociado a sudación, palidez, náuseas y síncope. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de imagen como la tomografía computarizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) y el tratamiento puede incluir cirugía o técnicas endovasculares que se desarrollaran más adelante; por otro lado, los pacientes sintomáticos graves probablemente hayan desarrollado complicaciones (Chatterjee et al.,2021). El pronóstico de los aneurismas de aorta descendente y toracoabdominal depende de varios factores como el tamaño y la localización del aneurisma, la presencia de complicaciones como la disección aórtica o la ruptura, la edad y el estado de salud general del paciente. (Chatterjee et al.,2021) La evolución natural tiende hacia el crecimiento del aneurisma: entre más grandes, más riesgo de ruptura y sangrado. Los aneurismas pequeños pueden ser manejados con seguimiento cuidadoso, mientras que los grandes o sintomáticos pueden requerir tratamiento quirúrgico de emergencia. La mortalidad perioperatoria de la cirugía de reparación de aneurismas de aorta toracoabdominal ha disminuido en los últimos años, pero sigue siendo alta (Chatterjee et al.,2021). Los aneurismas que afectan la aorta ascendente y el arco aórtico son patologías del área de cirugía cardiovascular torácica, por lo que no se incluirán en esta revisión. 10 2.3.2 Factores de riesgo Los factores de riesgo son similares para la enfermedad torácica, abdominal, ya que la mayoría de los aneurismas se desarrollan por causas degenerativas y asociadas a aterosclerosis en el 80% de los casos. (Lozano-Sánchez, et al., 2022). Además, los factores de riesgo cardiovasculares como: la hipertensión arterial, particularmente cuando las presiones diastólicas son mayores a 100 mmHg, la edad avanzada, el tabaquismo y la presencia de aterosclerosis en otros lechos vasculares. (AbuRahma et al.,2022) predisponen al debilitamiento de la pared vascular. Aunque menos frecuente, los aneurismas pueden ser causados por lesiones traumáticas, enfermedades inflamatorias o infecciosas, o trastornos genéticos. (Chatterjee et al.,2021). 2.3.3 Manejo médico perioperatorio El objetivo principal del tratamiento de los aneurismas aórticos es prevenir su ruptura; por vía endovascular, el objetivo es excluir de la circulación sistémica el aneurisma con una endoprótesis y por vía quirúrgica, resecarlo y reemplazar la aorta por un injerto. Se debe controlar la hipertensión arterial como prioridad ya que esto limita el estrés de la pared aórtica y es especialmente importante en pacientes con aneurismas o con síndromes aórticos agudos. Por lo tanto, es importante controlar la presión arterial perioperatoriamente con medicamentos antihipertensivos, ya que la meta de la terapia antihipertensiva es disminuir la PAS en 20 mmHg de su basal y la frecuencia cardíaca <60 lpm cuando sea posible. (Chatterjee et al.,2021). Además, se debe tratar otros factores de riesgo como la dislipidemia con el uso de estatinas y se debe promover la eliminación del uso de tabaco. (AbuRahma et al., 2022). Los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias, por lo que se deben controlar los niveles de glucemia perioperatoriamente con insulina o hipoglucemiantes orales. (Chatterjee, et al.,2021). Los pacientes que se someten a cirugía de aneurisma de aorta descendente y toracoabdominal tienen un alto riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda (TVP). Se deben implementar medidas de prevención de TVP, como la administración de heparina o agentes antiplaquetarios, la compresión neumática intermitente y la movilización temprana después de la cirugía (Chatterjee et al.,2021). 11 2.3.4 Síndromes aórticos agudos Los síndromes aórticos agudos son un conjunto de eventos que incluyen la disección aórtica aguda, la úlcera penetrante y el hematoma intramural, tienen en común la disrupción de la capa interna de la aorta; la capa íntima. Estos eventos aumentan la tensión de la pared arterial hasta llegar a deformar el tejido, degradándose en un aneurisma o causando la disección de las capas (Bustamante-Munguira & Juez, 2016). 2.3.4.1 Disección aórtica aguda La disección aórtica aguda es una emergencia que pone en riesgo la vida, representa una condición que se genera por la ruptura de las capas internas de la aorta. El flujo sanguíneo comienza a separar estas capas generando un lumen falso que puede llegar a romperse y dividir las capas en su totalidad (Bustamante-Munguira & Juez, 2016). Dependiendo de la zona donde se presente esta lesión se puede comprometer el flujo de las ramas provenientes directamente de la aorta; inclusive cuando la disección se origina con cercanía a la válvula aórtica puede comprometerla generando daño y dilatación a la misma. Cuando se habla de una disección aórtica aguda complicada se refiere a dolor persistente o recurrente, hipertensión descontrolada, expansión aórtica, mala perfusión o signos de ruptura (Grabenwöger et al., 2012). 2.3.4.2 Hematoma intramural Este evento aórtico se presenta como un precursor de la disección, se considera también como una disección aórtica sin desgarro intimal (Bustamante-Munguira & Juez, 2016). Se origina a nivel de la capa media aórtica donde se encuentra la vasa vasorum, para lo cual se han propuesto 2 mecanismos: una ruptura espontánea o asociada a una placa ateromatosa y genera un hematoma en la pared arterial; suele asociarse a hipertensión arterial y se presenta con más frecuencia a nivel de la aorta descendente. Usualmente su diagnóstico es difícil y sus síntomas pueden asemejar una disección como tal, para ello se utilizan estudios de imagen para poder corroborar el diagnóstico. 2.3.4.3 Úlcera aórtica penetrante Se considera uno de los eventos aórticos menos frecuentes con una incidencia de 5% a 10% (Bustamante-Munguira & Juez, 2016). Guarda relación con la hipertensión arterial, se presenta en pacientes mayores de 65 años y portadores de enfermedad arterial aterósclerotica difusa, se da por la ulceración de placas aórticas ateromatosas que generan un hematoma intramural en la capa media que puede progresar a una disección 12 aórtica. Se logra identificar a partir de estudios no invasivos una imagen sugestiva de úlcera en relación con un hematoma, en su evolución natural puede llegar a desarrollarse un aneurisma sacular o fusiforme y la degeneración a un pseudoaneurisma se puede dar hasta en el 25% de los casos (Bustamante-Munguira & Juez, 2016). 2.3.5 Clasificación de los síndromes aórticos agudos Las clasificaciones anatómicas de los síndromes agudos son importantes ya que partir de ellas se define el tratamiento y el abordaje quirúrgico, son dos principales: Stanford y DeBakey como se observa en la siguiente figura; la clasificación de Stanford se divide en tipo A y tipo B según la zona de la aorta que esté afectada. En la Stanford A la aorta ascendente se ve comprometida y en la Stanford B únicamente la aorta descendente está afectada. La mortalidad en las tipo A aumenta de un 1% a 2% por hora desde el inicio de síntomas por lo que su rápida identificación es primordial (Bustamante-Munguira & Juez, 2016). La otra clasificación se denomina DeBakey la cual divide la disección en 3 categorías: tipo I incluye toda la extensión de la aorta, desde la aorta ascendente hasta distal a la arteria subclavia izquierda. La tipo II solamente incluye la aorta ascendente; por último se encuentra la tipo III excluye la aorta ascendente y el arco, por lo que se origina a la aorta descendente y usualmente se extiende distalmente. Se puede subdividir en tipo IIIa que Figura 3. Síndromes aórticos agudos 13 se limita a la aorta descendente torácica o tipo IIIb que se va hasta aorta abdominal (Bustamante-Munguira & Juez, 2016). 2.3.6 Clínica de síndromes aórticos agudos Clínicamente existen muchas similitudes entre estas entidades donde el síntoma más predominante es el dolor torácico agudo intenso. Se describe como un dolor desgarrador, que puede tener extensión hacia la espalda o retroesternal dependiendo del sitio donde se origina. Este dolor puede ser migratorio en el 50% de los casos y variar de intensidad; existen otras manifestaciones neurológicas que pueden ser menos frecuentes como el síncope asociado a la disminución del flujo cerebral (Chatterjee et al.,2021). Las lesiones Stanford A, en aorta ascendente pueden asociarse más a deterioro circulatorio con shock e hipotensión, y a precipitar un cuadro de insuficiencia cardíaca aguda. La insuficiencia valvular aórtica es la complicación más frecuente en estas lesiones; ocurre en el 40% al 75% de los casos (Bustamante-Munguira & Juez, 2016). Se explica por la dilatación aguda de la aorta cercana a su raíz, además este mismo daño desinserta los velos valvulares, pueden existir fenómenos isquémicos por compromiso al flujo de las arterias coronarias (Bustamante-Munguira & Juez, 2016). Figura 4. Clasificaciones más utilizadas para los síndromes aórticos agudos DeBakey y Standford 14 A nivel distal de la lesión ocurre hipoperfusión de los órganos por dos mecanismos principales. Hay obstrucción por el flap que se genera por la capa de la íntima que se diseca ocluyendo la luz y por ende el flujo y también por el hematoma que se forma en la pared aórtica. En conjunto, hay disminución del flujo sanguíneo distal, predisponiendo a isquemia de órganos sensibles como el intestino, el riñón y las extremidades periféricas (Chatterjee, et al.,2021). En la disección Stanford B, la isquemia mesentérica es la complicación más frecuente y causa de muerte (Bustamante-Munguira & Juez, 2016). Se deben anticipar todas estas manifestaciones clínicas tempranamente, ya que los marcadores bioquímicos y resultados de laboratorios pueden no estar alterados. 2.3.7. Diagnóstico Las guías prácticas de la Sociedad de Cirugía Vascular recomiendan ante la urgencia de los síndromes torácicos agudos la realización de una angiografía por tomografía computarizada de acuerdo a su disponibilidad y rapidez (AbuRahma, et al., 2022). Se recomiendan cortes finos de toda la aorta hasta las arterias iliacas y femorales para definir las características y la extensión de la lesión, además de visualizar los troncos supraaórticos para valorar la anatomía de las arterias vertebrales. Estudios recomendados de diagnóstico: Ecocardiograma transesofágico: (ETE) usualmente se encuentra disponible, es de bajo coste y aporta gran cantidad de información como: la localización del desgarro intimal, la presencia de un hematoma intramural permite la evaluación de las válvulas aórticas y troncos supraórticos y la valoración de otras complicaciones asociadas al sangrado. El doppler color se utilizar para la detección de insuficiencia aórtica. La sensibilidad ronda del 97% al 99% y la especificidad del 77% al 85%. (AbuRahma et al., 2022) Tomografía axial computarizada: (TAC) es una de las técnicas más empleadas ya que las imágenes pueden ser reconstruidas esta presenta como limitación que no permite valorar la hemodinamia general y el comportamiento de la válvula aórtica (AbuRahma et al., 2022). Resonancia magnética nuclear (RMN): de igual manera, es una técnica no invasiva que no requiere de radiación, es útil para el seguimiento de pacientes, permite medir volúmenes ventriculares y valorar con mayor detalle la válvula aórtica. Tiene una disponibilidad de acceso más limitada y necesita que haya estabilidad hemodinámica para poder trasladar al paciente (AbuRahma et al., 2022). 15 2.4. Manejo quirúrgico La cirugía abierta para la reparación de un aneurisma de aorta torácica conlleva un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad. En centros de excelencia se ha llegado a reportar una mortalidad cercana al 26% con el abordaje abierto en casos de emergencia y en Estados Unidos la mortalidad global ha llegado a ser cercana al 22% en casos electivos con abordaje abierto (AbuRahma et al., 2022). Esto demuestra el impacto que el cirujano y el centro experimentado generan en los resultados de los pacientes. La evidencia demuestra consistentemente que la realización de TEVAR para lesiones torácicas es una alternativa segura a la cirugía abierta y tiene el beneficio de presentar menor morbilidad y mortalidad además con una hospitalización más corta; sin embargo, no hay estudios randomizados, controlados prospectivos comparando ambos abordajes, pero en centros especializados se podrían llegar a equiparar ambas técnicas. En los pacientes candidatos para cualquiera de las técnicas se recomienda el TEVAR como abordaje preferido para el manejo de aneurismas electivos por su morbilidad y mortalidad a corto plazo reducidos. (AbuRahma et al., 2022). 2.4.1 Indicaciones para reparación La selección de los pacientes debe basarse en una evaluación individual de la patología presente, anatomía aórtica y comorbilidades por un grupo multidisciplinario para tener los criterios más apropiados. Los aneurismas de aorta torácica que miden 6.0 cm tienen una supervivencia del 54% a los 5 años, el riesgo de ruptura aumenta en 3.7% por año y el riesgo de morir un 12% por año, los cuales crecen un promedio de 0.10 cm por año. (AbuRahma et al., 2022). Al elegir el procedimiento para el paciente, se debe considerar su riesgo de complicaciones y patologías asociadas, como parte de eso, se podrían llegar a tolerar diámetros mayores en pacientes de muy alto riesgo. La recomendación de realizar un TEVAR para aneurisma de aorta torácica es para pacientes asintomáticos de bajo riesgo médico con aneurismas mayores de 5.5 cm en la aorta descendente que presentan anatomía favorable o que presenten una expansión marcada de más de 5 mm en 6 meses (AbuRahma et al., 2022). A pacientes de alto riesgo quirúrgico, portadores de múltiples comorbilidades o alto riesgo de complicaciones como insuficiencia renal o paraplejía se sugiere tolerar diámetros aórticos mayores. Al contrario, cuando existen características morfológicas que se 16 consideran propensas a ruptura el procedimiento se puede justificar con diámetros menores a 5.5 mm. (AbuRahma et al., 2022) (Grabenwöger et al., 2012). En casos de síndromes aórticos agudos como el hematoma intramural, la úlcera aórtica penetrante y la disección aórtica las guías recomiendan de manera general lo siguiente. El hematoma intramural es una patología dinámica que podría ser un evento precursor de una disección aórtica por lo que se debe vigilar de cerca y mantener un control estricto de la presión arterial. (AbuRahma et al., 2022) (Grabenwöger et al., 2012). Cuando los pacientes tienen síntomas persistentes o alguna complicación, como por ejemplo un derrame pericardio, se recomienda la realización de TEVAR de manera más expedita. En las úlceras aórticas penetrantes la profundidad de >10 mm y el diámetro mayor a 20 mm son factores de riesgo para crecimiento y ruptura, tal es una recomendación con evidencia baja la realización de un TEVAR en estos pacientes. (AbuRahma et al., 2022) (Grabenwöger et al., 2012). 2.4.2. Técnica endovascular TEVAR TEVAR significa en inglés “Thoracic Endovascular Aortic Repair”, es un abordaje endovascular para colocar prótesis especializadas para resolver aneurismas fusiformes y saculares en aorta torácica descendente, también en disecciones aórticas crónicas y agudas y en trauma torácico contuso (Chatterjee et al.,2021). El procedimiento de TEVAR es una opción no tan invasiva para el manejo de la patología en aorta descendente torácica en comparación con la cirugía de reparación abierta. El paciente es sometido a un estrés fisiológico menor que en los procedimientos abiertos ya que no se realiza un clamp aórtico, por ejemplo. Además, la incisión quirúrgica es sustancialmente más pequeña y los sangrados arteriales pueden ser más sencillos de controlar. (Chatterjee et al.,2021). Se recomienda este abordaje para el tratamiento electivo de aneurismas de la aorta torácica descendente por su menor morbilidad, menor estadía postoperatoria y disminución de la mortalidad a corto plazo (AbuRahma et al., 2022). Dentro de los puntos más importantes para poder seleccionar este abordaje son las características anatómicas individuales de cada paciente; se utiliza la angiotomografía para planificar el abordaje y las especificaciones de la prótesis (Miranda et al., 2018). 17 Los accesos vasculares deben ser evaluados en tamaño, medir al menos 8 mm de diámetro e identificar la presencia o ausencia de calcificaciones; de igual manera, se debe valorar la tortuosidad de los vasos y los ángulos como se originan las ramas que salen de la aorta. (Grabenwöger et al., 2012). Además, si los accesos vasculares están calcificados esto puede dificultar la liberación y ascenso de la endoprótesis. Los accesos alternativos pueden variar entre las arterias axilares, las arterias ilíacas, la aorta infrarenal o la aorta ascendente, en ocasiones es necesario hacer una disección del tejido blando que rodea el vaso para facilitar su acceso y manipulación; también se debe de incluir rutinariamente el examen físico, exámenes de laboratorio y estudios complementarios necesarios. Se recomienda una planificación previa al procedimiento en conjunto con el equipo quirúrgico para determinar los sitios de disección de ser necesario, el tiempo que ha transcurrido desde el evento inicial y las potenciales complicaciones caso a caso (AbuRahma et al., 2022). La planificación es uno de los pasos más importantes para la realización del TEVAR, se necesitan “zonas de aterrizaje” de por lo menos 2 cm proximales y distales para el despliegue y fijación segura de la prótesis. Estas prótesis deben ser entre un 10% a 15% más anchas de diámetro que la aorta, al utilizar más de una, estas deben traslaparse entre sí (Grabenwöger et al., 2012). Para poder desplegar las prótesis endovasculares se necesitan segmentos aórticos que sean aptos para estas, la oferta de prótesis que presenta el mercado es amplia y se han ido confeccionando diversos modelos para adaptarse a los retos anatómicos que presentan los pacientes. Existen las prótesis fenestradas, ramificadas o personalizadas que permiten ir ajustando los diseños para la resolución de casos más complejos Figura 5. Diferentes tipos de prótesis endovasculares disponibles en el mercado 18 (Chatterjee et al.,2021), lo cual requiere un grado de experiencia mayor ya que técnicamente son más elaboradas y podrían ser más difíciles de colocar. Tomando en cuenta el riesgo o beneficio para el paciente, con cierta frecuencia es necesario ocluir el origen de la arteria subclavia izquierda a nivel del arco aórtico. Esto se debe tomar en consideración por las posibles complicaciones asociadas tanto con el miembro superior izquierdo como por la perfusión cerebral y espinal. En ocasiones se propone la revascularización de la misma según los factores de riesgo que presenten los pacientes y los sitios anatómicos que podrían presentar hipoperfusión (Grabenwöger et al., 2012). Una de las más severas complicaciones que presenta el TEVAR es la isquemia medular, tanto temprana como tardía. La arteria subclavia, las arterias lumbares y las arterias ilíacas son afluentes importantes de circulación colateral espinal las cuales podrían llegar a ocluirse por la prótesis y comprometer el flujo. Otras complicaciones asociadas a la oclusión de la misma podrían ser: los accidentes cerebrovasculares por la embolización de placas ateromatosas principalmente, isquemia de miembro superior izquierdo, isquemia medular e insuficiencia del sistema vertebrobasilar. (AbuRahma et al., 2022) En casos de disección aguda, la clave para el abordaje endovascular y el despliegue de la prótesis es la oclusión de la entrada de la ruptura intimal y lograr la canulación de la luz verdadera. (Grabenwöger, et al., 2012). El stent en estos casos no debe ser de mayor diámetro que la aorta nativa y se podría necesitar el ecocardiograma transesófagico como herramienta de orientación. Dentro de las consideraciones anestésicas necesarias para el transoperatorio de un TEVAR, se podría necesitar PAS menores a 80 mmHg en el momento de liberación del stent para no desplazar el dispositivo. Si se llegaran a requerir presiones más bajas se podría usar el marcapasos para subir transitoriamente la frecuencia cardiaca, conocido como marcapaseo rápido o “rapid pacing” en inglés. (Grabenwöger et al., 2012). La durabilidad de los procedimientos endovasculares es una preocupación y la necesidad de reintervenciones es más frecuente que con la cirugía abierta convencional. Algunas de las complicaciones como oclusiones o estenosis de ramas, las endofugas o las migraciones se podrían resolver endovascularmente. (Jiménez et al., 2013). 19 Las endofugas se generan por la persistencia de flujo sanguíneo dentro del vaso o luz falsa luego del tratamiento endovascular. Son escapes de sangre que quedan por fuera de la endoprotésis que continúan presurizando el saco aneurismático donde persiste el riesgo de ruptura y no hay una exclusión completa del aneurisma de la circulación, mientras que la incidencia de las endofugas varía entre un 10% al 50%. Existen cinco tipos de endofugas que se muestran en la siguiente imagen que, según el tipo, podría persistir el riesgo de ruptura. En las endofugas tipo I no hay un adecuado acoplamiento de la prótesis a las paredes a la zona proximal de la aorta y/o distal en las arterias ilíacas, estas representan el 12% de las fugas, se identifican rápidamente luego del despliegue de la prótesis se deben corregir (Vargas-Pérez, et al., 2013). Queda una comunicación directa con la circulación sistémica por lo que no queda un sello adecuado. Las endofugas tipo II constituyen el subgrupo más frecuente (8-45%), debidas al relleno retrógrado del saco aneurismático desde una arteria colateral como la arteria mesénterica inferior o arterias lumbares, lo que mantiene la presurización dentro del saco, por lo que su manejo y origen es controversial. Se puede dar seguimiento para esperar su resolución o realizar una embolización de la arteria que le da flujo. (Vargas-Pérez et al., 2013) Las endofugas tipo III se asocian al desacoplamiento de los componentes de la prótesis (IIIa) y a defectos y/o fracturas del material (IIIb). También, se pueden dar por falta de sello entre las protésis. Las tipo IV se deben a porosidad del dispositivo se asocian a pacientes anticoagulados, ya que normalizar la coagulación tienden a resolver. Las tipo V Figura 6. Tipos de endofugas. Tipo I, tipo II, Tipo II y tipo IV en orden de derecha a izquierda. 20 se generan por endotensión que se define como expansión del saco sin fuga pero que podría a largo plazo llegar a romper el saco. (Vargas-Pérez et al., 2013). Existe la posibilidad de necesitar una intervención abierta posterior a un procedimiento endovascular. Esto puede representar un procedimiento de alta complejidad y dificultad para el cirujano ya que son zonas hostiles que han iniciado una fase de inflamación por la prótesis previa. Además, está la presencia de un aneurisma que no disminuyó su tamaño y prótesis sujetadas por fijaciones suprarrenales. El riesgo de lesiones vasculares es alto, no solo de la aorta, sino que, de las estructuras vecinas también, como la vena cava y venas renales. La tasa de conversión de un procedimiento endovascular se clasifica en temprano si ocurre en los primeros 30 días después de la cirugía, o tardío luego de los 30 días (Jiménez et al., 2013). Las reintervenciones quirúrgicas suelen deberse a complicaciones como el desplazamiento de la prótesis y la oclusión secundaria de las arterias renales principalmente. Se recomienda dejar piezas de la endoprótesis que estén funcionando y sin fugas, para disminuir el riesgo de sangrado y disección quirúrgica (Jiménez et al., 2013). La adecuada selección de pacientes para los procedimientos EVAR es de suma importancia para evitar luego una reintervención y disminuir las complicaciones. Además, la reintervención en estos pacientes conlleva un aumento marcado en la mortalidad (Jiménez et al., 2013). Para el TEVAR se requiere de la heparinización completa para la manipulación segura y el despliegue de la prótesis con 80 -100 UI/kg de heparina no fraccionada hasta lograr un tiempo de coagulación activada (TCA) mayor de 220. (Vargas-Pérez et al., 2013) 21 2.4.3 Cirugía abierta Existen varios criterios que se consideran contraindicaciones para el manejo endovascular de aneurismas torácicos, algunos de estos criterios incluyen la anatomía inadecuada de la aorta, el tamaño y la localización del aneurisma y la presencia de patologías concomitantes que aumentan el riesgo de complicaciones perioperatorias. En estos casos, se puede considerar la cirugía abierta como la mejor opción terapéutica. (Erbel et al. 2014) El manejo quirúrgico abierto de los aneurismas torácicos consiste en la reparación del aneurisma mediante una incisión en el tórax, que permite el acceso directo a la aorta. El abordaje quirúrgico puede ser anterolateral, posterolateral o combinado, dependiendo de la localización y extensión del aneurisma. Durante la cirugía, se realiza una resección del segmento aneurismático de la aorta y se reconstruye la arteria mediante un injerto de material sintético. En algunos casos, puede ser necesario realizar una revascularización de las arterias viscerales y de las extremidades inferiores (Erbel et al., 2014). El manejo quirúrgico abierto de los aneurismas torácicos presenta algunas complicaciones potenciales, como la insuficiencia respiratoria, la hemorragia, la disección aórtica, la parálisis de las extremidades inferiores y la insuficiencia renal. La cirugía puede prolongar el tiempo de recuperación y aumentar el riesgo de infecciones y otras complicaciones postoperatorias como dolor (Erbel et al. 2014). Las consideraciones anestésicas para la cirugía de aneurismas torácicos incluyen el control de la presión arterial, el mantenimiento de la perfusión renal y la prevención de la isquemia medular. La anestesia general se utiliza comúnmente para la cirugía, junto con técnicas de protección de la médula espinal y monitoreo neurofisiológico intraoperatorio (Erbel et al. 2014). 22 III. Capítulo: Médula Espinal 3.1 Anatomía superficial y profunda La anatomía superficial de la región lumbar incluye la piel, el tejido subcutáneo y la fascia. La columna vertebral se puede identificar por las prominencias óseas llamadas apófisis espinosas. En la región lumbar, estas apófisis se inclinan hacia atrás y medialmente. La línea media está marcada por la línea de las apófisis espinosas que se puede palpar fácilmente (Standring, 2021). En la anatomía espinal nos encontramos con los siguientes músculos y ligamentos: - Músculos: i. Músculo espinoso: Se ubica en la línea media, cubre las apófisis espinosas. ii. Músculo iliocostal: Se encuentra lateralmente en la columna vertebral. iii. Músculo longísimo: Se encuentra entre los músculos espinoso e iliocostal. - Ligamentos: Figura 7. Diagrama esquemático de la irrigación arterial medular. (Etz, C. D., et al 2015), 23 • Ligamento supraespinoso: Conecta la punta al extremo de las apófisis espinosas adyacentes. • Ligamento interespinoso: Se extiende entre las apófisis espinosas adyacentes. • Ligamento amarillo: Conecta las láminas vertebrales adyacentes y es una estructura elástica que ayuda a mantener la posición erecta de la columna vertebral. 3.2 Meninges y espacio espinal Las meninges son membranas que envuelven y protegen al sistema nervioso central (cerebro y médula espinal). Hay tres capas de meninges. La duramadre es la capa más externa y resistente de las meninges. Está formada por tejido conectivo denso irregular. La duramadre espinal forma un saco que rodea la médula espinal y se extiende desde el foramen magno hasta el nivel de la segunda vértebra sacra (S2), siendo más extensa que la médula espinal que termina a nivel de L1 - L2. A diferencia de la duramadre craneal, a nivel espinal únicamente tiene una capa meníngea. En el área lumbar, se encuentra el espacio epidural, que contiene tejido adiposo, vasos sanguíneos y plexos venosos. (Standring, 2021) La aracnoides es una capa delgada y avascular ubicada debajo de la duramadre y encima de la piamadre, la cara externa está fuertemente adherida a la duramadre, por lo que se previene la salida de LCR; existen unas estructuras llamadas granulaciones aracnoideas que permiten el drenaje continuo de LCR del espacio subaracnoideo al sistema vascular, el espacio subdural separa la duramadre y la aracnoides (Standring, 2021) la capa más interna se llama piamadre y está adherida a la superficie de la médula espinal. Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo, que contiene el líquido cefalorraquídeo (LCR) y las raíces nerviosas. (Standring, 2021). Para acceder al espacio espinal y epidural para colocar un catéter, es necesario atravesar todas estas estructuras, desde la piel hasta el espacio epidural o subaracnoideo, dependiendo del objetivo del procedimiento. Es fundamental tener conocimiento de la anatomía de la columna vertebral y las meninges para minimizar el riesgo de complicaciones durante la colocación del catéter (Standring, 2021). Existen tres espacios meníngeos: epidural, subdural y subaracnoideo. El espacio epidural es un espacio entre la duramadre espinal y el peristilo de la columna vertebral, está ocupado por tejido conectivo laxo, adiposo, y los plexos venosos discurren este espacio (Standring, 2021). 24 3.3 Irrigación arterial La irrigación arterial de la médula espinal es muy compleja. La distribución espacial del flujo sanguíneo tiene como fin la perfusión a la totalidad de la misma y debe garantizar un flujo constante y sin interrupciones. La vasculatura se puede dividir en extrínseca e intrínseca, la extrínseca es la que conecta los vasos mayores (aorta, tronco braquiocefálico y arterias pélvicas) a la circulación intrínseca que serían las arterias espinales e intramedulares. Desde el punto de vista anatómico, la perfusión arterial puede clasificarse en irrigación superior por originarse de las arterias vertebrales y en irrigación inferior al nacer de la aorta abdominal (Melissano et al., 2015). La irrigación arterial de la médula espinal se da principalmente por tres vasos sanguíneos que discurren longitudinalmente: la arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores. La arteria espinal anterior se considera un vaso ininterrumpido que une a las arterias vertebrales, la arteria radicular mayor, las intercostales posteriores y las arterias lumbares (Melissano et al., 2015). La arteria espinal anterior tiene su origen en la confluencia de las dos arterias vertebrales a nivel de la decusación de las pirámides, las arterias vertebrales se originan a partir de las arterias subclavias, el tronco braquiocefálico da origen a la arteria carótida derecha y a la arteria subclavia derecha. La arteria subclavia izquierda surge directamente del arco aórtico para luego dar origen a la arteria vertebral izquierda (Colman et al., 2015). La arteria espinal anterior desciende por el surco medio anterior para irrigar los dos tercios anteriores de la médula espinal que corresponden a la zona anterior, central y lateral, esta recibe diversos afluentes durante su descenso por el surco anterior. Surgen a partir de la aorta descendente y de la aorta abdominal, dando origen a las arterias intercostales y lumbares que pasan a ser llamadas arterias radiculomedulares. Existe una extensa red de circulación colateral que conecta la arteria espinal anterior con vasos que irrigan los músculos dorsales cercanos (Melissano et al., 2015). En el segmento superior y medio de la médula espinal, la arteria espinal anterior recibe afluentes de las arterias torácicas radiculares a nivel de T4 - T5 y de las arterias intercostales directamente de la aorta. En la zona toracolumbar surge una de los principales afluentes a la arteria espinal anterior; la arteria radiculomedular mayor también conocida como la arteria de Adamkiewicz. El nivel de su origen varía de T9 a L5,. 25 Predominantemente surge a nivel lumbar y transcurre por la izquierda de la médula espinal (Miranda et al., 2018). A nivel lumbar y sacro existen círculos colaterales provenientes de las arterias lumbares y de arterias ilíacas laterales. La zona relacionada con el cono medular recibe irrigación de ramas de la arteria ilíaca interna también conocida como arteria hipogástrica, estos vasos generan una extensa red colateral para la zona inferior (Miranda et al., 2018). Detalladamente, esta circulación colateral está compuesta por pequeñas arterias que penetran el canal espinal, los tejidos perivertebrales y los músculos paraespinosos que se anastomosan entre sí con las arterias espinales y los afluentes de las arterias intercostales, lumbares e hipogastricas (Miranda et al., 2018). La importante contribución de la arteria subclavia izquierda y de las arterias hipogástricas sugieren por qué al ocluir estos vasos con las endoprótesis pareciera ser que los resultados son menos alentadores y podría justificar porque su permeabilidad debería mantenerse. (Miranda et al., 2018). Las arterias espinales posteriores se originan directamente de las arterias vertebrales ó de las arterias cerebelosas postero-inferiores para descender postero-lateralmente por la médula espinal e irrigar el tercio posterior. Existe una notable variabilidad con respecto al nivel de origen y de número de arterias que irrigan la médula espinal (Perdomo et al., 2016). Desde el punto de quirúrgico, es relevante identificar el origen de la arteria de Adamkiewicz ya que existe correlación con el sitio del clamp aórtico en procedimientos vasculares abiertos. Cuando este se realiza por debajo del origen de la arteria el riesgo de lesión medular es cercano a cero, al realizarse por encima, el riesgo aumenta, cuando no se logra identificar el origen de la arteria de Adamkiewicz el riesgo de isquemia teóricamente incrementa. Sin embargo, a pesar de identificar la arteria no existe certeza, ni evidencia de peso que demuestren que su reimplantación vaya a disminuir el riesgo de isquemia (Godet et al., 2017). Se debe considerar caso por caso la necesidad de reimplantación de la arteria radicular mayor ya que esto podría aumentar el tiempo de clamp aórtico y prolongar la hipoperfusión medular (Miranda et al., 2018). La oclusión de las arteriales intercostales en el despliegue de la prótesis torácica parece ser seguro desde el punto de vista anatómico ya que el origen de la arteria de 26 Adamkiewicz usualmente es lumbar. En casos de reparación con extensión toracolumbar pareciera ser prudente preservar el flujo sanguíneo desde las arterias lumbares. El drenaje venoso de la médula espinal consiste en las venas intramedulares que drenan en la vena espinal anterior y posterior para luego desembocar en el plexo vertebral interno y el vertebral externo. Estos discurren longitudinalmente por los cuerpos y láminas vertebrales (Perdomo et al., 2016). El plexo venoso vertebral de Batson forma un sistema plexiforme que comunica los vasos venosos intercostales posteriores con los plexos vertebrales, el cual particularmente carece de válvulas de flujo (Perdomo et al., 2016). 3.4 Fisiología del flujo sanguíneo la médula espinal. La autorregulación cerebral es la capacidad que presentan los vasos cerebrales para acoplarse a un rango de valores de presión arterial con el fin de lograr que la perfusión cerebral sea constante y se mantenga dentro de los rangos aceptados para mantener un flujo continuo. Los vasos medulares presentan la misma capacidad de autorregulación, por lo que se habla de que existe un paralelismo con respecto a las dinámicas vasculares, de igual manera, el efecto de la presión parcial de CO2 a nivel medular pareciera ser símil a su acción a nivel de SNC (Perdomo et al., 2016). El flujo sanguíneo medular (FSM) está dado por la presión de perfusión medular (PPM) dividido por la resistencia vascular periférica (RVP) (FSM = PPM / RVP). (Perdomo et al., 2016) La PPM o espinal está dada por la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la presión intraespinal (PIE). (PPM = PAM - PIE). La PIE está determinada por la presión de líquido cefalorraquídeo Se ha descrito la presión de perfusión medular óptima con valores arriba de 90 mmHg. (Perdomo et al., 2016). Se debe evitar la hipotensión sistémica manteniendo PAM entre 85 - 90 mmHG, de ser necesario iniciar vasopresores para lograr estas metas y mantener la saturación de oxígeno por arriba del 90% para evitar la hipoxemia (Perdomo et al., 2016). La introducción de estrategias que se enfocan en maximizar la perfusión colateral medular y en aumentar la tolerancia a la isquemia presentan mayor beneficio en la prevención de injurias (Godet et al., 2017). 27 Presión de perfusión medular (PPM) = Presión Arterial Media (PAM) - Presión intraespinal (PIE) Teóricamente, el clampeo proximal de la aorta genera un aumento en la presión intraespinal o de LCR, disminuyendo la presión de perfusión medular. Este incremento de la presión intraespinal se debe a cambios en el volumen de las venas de capacitancia epidurales y se ha estudiando que este aumento en la presión directamente no resulta en isquemia medular. (Arrate et al., 2020) La teoría propone que cuando la presión intraespinal excede la presión arterial de los vasos espinales se sobrepasa y se llega a la presión critica de cierre por lo que colapsan. Este principio físico explica la base fisiológica para el uso de drenaje de LCR durante cirugía de reemplazo aórtico (Arrate et al., 2020). A pesar de esta explicación, la evidencia en laboratorios es contradictoria. La presión alta de LCR se asocia con una disminución de la perfusión espinal. Sin embargo; el descenso de esta a valores más bajos de lo normal <10 mmHg no necesariamente presenta una mejoría en la perfusión espinal (Arrate et al., 2020) 3.5 Generalidades de líquido cefalorraquídeo El líquido cefalorraquídeo (LCR) es un líquido incoloro que se encuentra en el espacio subaracnoideo que rodea el cerebro y la médula espinal. El LCR es producido en los plexos coroideos de los cuatro ventrículos cerebrales, principalmente en los ventrículos laterales y un 30% en el epéndimo. La producción de LCR va desde 0.2 a 0.7 ml por min. (Godet et al., 2017). La producción diaria de LCR en adultos es de aproximadamente 500 ml en promedio. El rango va de 400 - 600 cc de fluido cada 24 horas y se renueva cada 3 a 4 horas, aspecto que varía durante el transcurso del día. El volumen total de LCR en el cuerpo humano varía según la edad y el peso corporal, pero en promedio es de aproximadamente de 100 - 150 ml en adultos (Tena-Suck et al., 2018). El LCR actúa como un amortiguador para el cerebro y la médula espinal, protegiéndolos de los movimientos bruscos, a su vez proporciona un medio para la eliminación de los desechos metabólicos del cerebro y para el transporte de nutrientes. En ciertas circunstancias, como en el caso de hidrocefalia o hemorragia subaracnoidea, puede ser necesario drenar el exceso de LCR para prevenir complicaciones. El volumen 28 máximo que se puede drenar varía según la técnica utilizada y las necesidades del paciente, pero se recomienda no drenar más de 20 ml/kg en 24 horas y no más de 1 ml/ kg/hora (Tena-Suck et al., 2018). 29 IV Capítulo: Isquemia medular 4.1 Fisiopatología de lesión isquémica medular La fisiopatología de la lesión isquémica medular luego de TEVAR es multifactorial y no está completamente dilucidada, se han desarrollado y estudiado diferentes teorías con respecto a esta complicación, tanto en cirugía abierta como endovascular. Previamente, se consideraba que la oclusión de la arteria de Adamkiewics era una causa clara para el desarrollo de isquemia medular (Marturano et al., 2022); sin embargo, la literatura sugiere que las alteraciones en la circulación colateral tienen mayor relevancia en la etiología de la lesión que la oclusión de la misma arteria de Adamkiewics (Marturano et al., 2022). Hay dos teorías con respecto a la disminución del flujo colateral. La primera sugiere un fallo en el aumento de flujo compensatorio de las ramas colaterales cuando se ocluye la aorta y la segunda menciona la probabilidad que haya microembolismo de las placas ateromatosas aórticas hacia las arterias segmentarias (Marturano et al., 2022). El clamp aórtico durante los procedimientos abiertos y la liberación de la prótesis endovascular con oclusión de las arterias segmentarias son dos situaciones que afectan la hidrodinámica del líquido cefalorraquídeo. Durante el clamp de aorta se genera un aumento de la presión proximal a este, generando hipertensión sistémica, aumentando la presión esplácnica y la presión venosa central (PVC), lo cual conlleva al aumento en la presión intracraneana (PIC) y la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR). Al contrario, distalmente al clamp hay hipotensión arterial generando hipoperfusión e isquemia en miembros inferiores, en la vasculatura renal e intestinal. La presión de perfusión espinal está dada por la diferencia entre la presión arterial media distal al clamp y la presión de LCR (Marturano et al., 2022). PPE (Presión de perfusión espinal) = PAM d (Presión arterial Media distal al clamp) - Presión de LCR (Marturano et al., 2022) Al disminuir distalmente la presión arterial media y aumentar la presión del líquido cefalorraquídeo la perfusión de perfusión espinal disminuye. La lesión por reperfusión al liberar el clamp aórtico puede influir en la lesión espinal por la respuesta inflamatoria que predispone a hipotensión sistémica y disminuir la PPE, además de producir hipercapnia y acidosis metabólica que podría aumentar la presión de LCR y de la presión intracraneana. (Marturano et al., 2022) 30 En TEVAR el remodelamiento o rehabituación de la red de perfusión medular colateral juega un papel importantísimo, se generan cambios en la distribución del flujo entre las zonas intraespinosas y paraespinosas. El flujo llega a invertir su dirección entre los diversos segmentos no ocluidos por la endoprótesis con el objetivo de mantener la perfusión en la totalidad de la médula. Estos cambios ocurren a partir del segundo y quinto día (Marturano et al., 2022), la injuria isquémica puede surgir cuando estos mecanismos compensatorios fallan o los vasos se ocluyen por formaciones tromboembolicas y pueden existir también alteraciones en la dinámica del flujo por el stent. (Marturano et al., 2022) Los circuitos de colaterales que irrigan la médula espinal son provenientes de la arteria subclavia izquierda, las arterias intercostales, las arterias lumbares y las arterias hipogastricas (iliacas internas). Existe una correlación positiva entre la oclusión de alguna de estas y la incidencia de isquemia (Marturano et al., 2022) La arteria subclavia izquierda es una de las principales tributarias de flujo sanguíneo, da origen a la arteria vertebral izquierda que luego pasa a ser la arteria espinal anterior e irriga el cerebro a través de la arteria vertebral izquierda la cual se transforma en la arteria basilar para perfundir parte posterior del círculo de Willis. Además, surge el tronco tirocervical que irriga la médula a partir de ramas radiculares anteriores y posteriores. (Godet et al., 2017). Desafortunadamente, más del 40% de los pacientes durante TEVAR pueden requerir que la prótesis ocluya la salida de la arteria subclavia izquierda según la proximidad de la enfermedad aórtica torácica (Marturano et al., 2022). La arteria ilíaca interna irriga la médula a través de las arterias lumbosacras radiculares, en ocasiones se utilizan como accesos arteriales cuando existe enfermedad aterosclerótica ileofemoral severa, esto disminuye su aporte a la perfusión medular y puede aumentar el riesgo de isquemia (4.3%) (Marturano et al., 2022). Existen 5 mecanismos que explican la lesión medular en cirugía abierta: interrupción permanente del flujo arterial en las arterias espinales principalmente en el caso de existir malas colaterales, la duración del clamp de aorta o de la isquemia, la injuria por reperfusión, infartos por embolismo, inestabilidad hemodinámica y anemia (Godet et al., 2017). A manera general, la severidad de las complicaciones medulares se correlaciona con el grado de hipotensión transoperatoria y destrucción y disfunción del tejido vascular. 31 4.2 Factores de riesgo Algunos factores de alto riesgo para lesión isquémica medular son: lesión extensa de más de 20 cm, una prótesis previa (EVAR), perfusión pélvica disminuida con oclusión o enfermedad de las arterias ilíacas, arterias vertebrales enfermas, cuando hay cobertura de la arteria subclavia izquierda y cuando el cirujano lo considere de alto riesgo. (AbuRahma et al., 2022) La estabilidad hemodinámica intraoperatoria y postoperatoria parece asociarse de manera directa con el inicio de la lesión isquemia medular. A continuación, se listan los principales factores de riesgo, los cuales también se detallan en la tabla siguiente. 1. Cirugía abierta o endovascular de aorta abdominal previa o simultánea. 2. Longitud de la prótesis endovascular o el uso de más de 3 stent. Se incrementa el riesgo en un 30% por cada 2 cm de cobertura aórtica adicional (Marturano et al., 2022). 3. Lesiones extensas. 4. Cobertura de la arteria de Adamkiewicz. 5. La oclusión de la arteria subclavia y de las arterias hipogástricas. 6. Cirugía aórtica de emergencia (disecciones). 7. Edad avanzada. 8. Insuficiencia renal. 9. Hipotensión en el trasoperatorio. 10.Anemia <10 mgdl. (Marturano et al., 2022). 32 Tabla 1. Factores de riesgo de susceptibilidad para isquemia medular luego de reparación de aorta torácica. TEVAR, AAA: Aneurisma de aorta abdominal. (Marturano et al.,2022). (Días-Neto et al., 2017). Factores asociados al paciente Factores quirúrgicos Edad avanzada (>70 años). Cobertura aórtica completa >205mm Insuficiencia renal. Cobertura torácica entre T8 a L2. EPOC. AAA concomitante o cirugía previa de reparación de AAA. Hipertensión arterial Cobertura de >2 segmentos vasculares. Etiología (aneurisma o disección) Oclusión de la a.subclavia izquierda sin revascularización. Hipotensión perioperatoria (PAM < 70 mmHg) Cobertura de la arteria hipogástrica bilateral ASA >4 Procedimiento urgente Admisión urgente Uso de > 3 stents Anestesia general Sangrado excesivo Aorta aterosclerótica Procedimiento prolongado Procedimiento adjunto (conducto ilíaco) 33 4.3. Presentación clínica de la isquemia medular La presentación clínica de la isquemia medular es variable, se manifiesta desde parestesias en miembros inferiores hasta paraplejía completa con o sin disfunción autonómica y también como incontinencia urinaria o fecal. Estas manifestaciones pueden ser transitorias con una recuperación parcial o completa o una lesión permanente, en estas, el tiempo de presentación puede ser inmediato luego de la cirugía o presentar un inicio tardío de 24 a 48 horas posteriores (Wortmann et al., 2017). La presentación inmediata o temprana se asocia con un pronóstico negativo ya que no se puede determinar con certeza el tiempo de evolución de la lesión. Se asocia con las reparaciones aórticas abiertas, ya que la técnica de clamping - unclamping puede generar daño por reperfusión (Marturano et al., 2022). Al contrario; la presentación tardía usualmente resuelve de manera favorable cuando es detectada a tiempo y tratada. Se correlaciona con el abordaje endovascular. Su explicación podría ser dada por el cierre paulatino de las arterias intercostales por la prótesis y la generación de flujos colaterales (Marturano et al., 2022). La presentación clínica de la isquemia medular puede variar según la gravedad y la localización de la lesión. A continuación, se describen las diferentes variables de la isquemia medular: • Paraplejia flácida: pérdida completa de la función motora en las piernas, con pérdida del tono muscular y arreflexia. • Paraplejia espástica: pérdida de la función motora en las piernas, pero con un aumento del tono muscular e hiperreflexia. • Paraparesia: debilidad en las piernas que varía de leve a grave. • Síndrome de Brown-Séquard: afectación unilateral de la médula espinal, con paraplejia espástica en el lado contralateral y pérdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura en el lado ipsilateral. • Síndrome de la cola de caballo: afectación de las raíces nerviosas lumbares, con debilidad en las piernas, pérdida de la sensibilidad en el área perineal y disfunción de la vejiga y el intestino (Awad et al., 2017). El diagnóstico de la isquemia medular se basa en la evaluación clínica del paciente y en la realización de pruebas de imagen, como la resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC). La RM es la prueba más sensible y específica para el diagnóstico de 34 la isquemia medular, ya que puede identificar alteraciones en la señal de la médula espinal y cambios en su tamaño. (Awad et al., 2017). El manejo adecuado de la isquemia medular depende de la gravedad y la localización de la lesión; en general, se recomienda el tratamiento conservador en pacientes con lesiones leves o moderadas, que consiste en medidas de soporte, como la fisioterapia y la rehabilitación. En pacientes con lesiones graves, se puede considerar la cirugía para descomprimir la médula espinal y restaurar el flujo sanguíneo (Awad, H., et al., 2017). Es importante que los pacientes con riesgo de isquemia medular sean cuidadosamente evaluados antes de la colocación de una prótesis endovascular, se tomen medidas preventivas, como el control de la presión arterial y el uso de anticoagulantes y vasodilatadores. 35 V. Capítulo: Estrategias de protección medular Las medidas preventivas y el tratamiento ideal para el manejo de la isquemia medular luego de un TEVAR continúan siendo un tema de estudio y debate, esta es una complicación devastadora que impacta profundamente en el beneficio del procedimiento. De los pacientes que sufren esta complicación, el 70% aproximadamente presenta mejoría funcional al tiempo, pero solo el 38% reportará volver a una función completamente normal, la mortalidad podría llegar a ser tan alta como el 75% en 1 año cuando se instaura la lesión medular definitiva (Abu Rahma et al., 2022). La lesión isquémica medular se considera multifactorial las medidas preventivas deben ser multimodales, algunas de estas en conjunto buscan aumentar y mantener la presión de perfusión medular a partir ya sea del aumento de la presión arterial media o de la disminución de la presión intraespinal. (Marturano et al., 2022). Tabla 2. Estrategias generales de protección medular. (Marturano et al.,2022). Estrategias Anestésicas Maximizar el aporte de oxígeno ( Gasto cardíaco indexado >2.5L/min/m2 o optimizar hemoglobina) Hipotermia leve (32º - 35º). Mantener la presión de líquido cefalorraquídeo (<10 mmHg). Mantener la presión de perfusión medular >80 mmHg. Neuromonitoreo (pej. potenciales evocados motores/sensitivos, NIRS). Estabilidad hemodinámica Monitoreo del lactato del LCR. Estrategias quirúrgicas Procedimiento escalonado. Revascularizacion de la A. Subclavia izquierda. Embolización con coils por abordaje mínimamente invasivo. Perfusión temporal del saco aneurismático. Implantación de nuevos stents fenestrados y ramificados. 36 Por consiguiente, se intentan vigilar de cerca el desarrollo de isquemia, el drenaje de LCR es usa en conjunto con otras medidas de protección medular, esto genera confusión en los estudios y los análisis ya que se estarían empleando varias medidas de protección en el mismo paciente (Godet et al., 2017). Las técnicas modernas involucran múltiples estrategias para reducir el riesgo de lesión espinal isquémica durante la cirugía. Se dividen en estrategias quirúrgicas y estrategias anestésicas. Se han estudiado y descrito las siguientes: mantenimiento de la permeabilidad de la arteria subclavia izquierda, la patencia de las arterias hipogástricas, procedimientos escalonados, el catéter espinal profiláctico, prevención de anemia, hipertensión permisiva, esteroides y uso de naloxona, hipotermia permisiva y oxígeno terapia (Godet et al., 2017). Quirúrgicamente, se podría realizar el procedimiento de manera escalonada cuando son lesiones muy extensas, garantizar la perfusión de la zona distal de la aorta con técnicas de bypass (atrio izquierdo a arteria femoral izquierda) o la perfusión temporal del saco aneurismático, también mantener permeable o planear la revascularización de la arteria subclavia izquierda por su importancia como rama de perfusión colateral. (Marturano et al., 2022). Desde el punto de vista anestésico se describe la maximización del aporte de oxígeno, evitar la anemia, inducir hipotermia a nivel de la médula espinal y la colocación de catéter espinal para el drenaje de LCR. Mantener la hemodinamia dentro de la normalidad para asegurarse de una perfusión sistémica adecuada. 5.1 Estrategias quirúrgicas Se han desarrollado estrategias quirúrgicas para mitigar la presencia de isquemia medular; en casos donde la extensión de la endoprótesis sea mayor a 30 cm, se podría considerar colocarla en dos fases escalonadas. La técnica sugiere desplegar primero la porción proximal de la prótesis para iniciar un proceso de aumento del flujo colateral y su redistribución. Posteriormente, luego de dos a tres meses se coloca la parte distal de la prótesis para completar la cobertura de la zona (Marturano et al., 2022), con el objetivo que los vasos colaterales se encarguen de cumplir la función de perfundir e ir habituando la médula a los nuevos cambios. Otra medida quirúrgica es mantener el flujo a la arteria subclavia izquierda por revascularización abierta o endovascular. Por ejemplo; se podría realizar la transposición 37 de la subclavia izquierda a la arteria carótida común izquierda o colocar un bypass pequeño entre ambas. (Marturano et al., 2022). Las guías proponen la revascularización de la arteria subclavia izquierda si la prótesis proximal cubre la emergencia arterial. Las indicaciones absolutas para mantener la patencia de la arteria subclavia izquierda incluyen la existencia de un bypass coronario con la arteria mamaria interna, la presencia de una fístula arteriovenosa izquierda y pacientes con dominancia izquierda (Godet et al., 2017). Entre las indicaciones relativas se encuentran: la dominancia de la arteria vertebral izquierda, cobertura aórtica extensa, reparación previa de la aorta abdominal y oclusión de la arteria hipogástrica. Se debe vigilar la presentación de isquemia en el miembro superior izquierdo o el inicio de insuficiencia vertebrobasilar. Existen cuatro preocupaciones mayores con respecto a la cobertura de la ASI: isquemia medular, accidente cerebrovascular, isquemia en miembro superior izquierdo e isquemia en el sistema vertebrobasilar (Godet et al., 2017). Existen técnicas novedosas para pre-acondicionar la médula espinal a la isquemia. La embolización con coils de manera selectiva busca ocluir segmentos para propiciar la generación de nuevas colaterales y proteger la médula posteriormente. Se puede realizar en el transoperatorio una prueba de oclusión donde se valora la perfusión espinal y se decide si es necesario dejar una rama para perfundir la médula. Existe la posibilidad de selectivamente generar una fuga o endoleak para mantener perfusión en la zona por fuera de la prótesis y luego cerrar el defecto para dar tiempo a la aparición de colaterales. (Godet et al., 2017). Una maniobra más invasiva es la colocación de un shunt y circulación extracórporea para obtener perfusión distal durante el clamp en casos abiertos (Marturano et al., 2022). Las técnicas endovasculares incluyen la utilización de prótesis frenestradas o ramificadas y se asocian con un riesgo menor de isquemia medular. (Godet et al., 2017). En resumen, desde el punto de vista anatómico se podría realizar la reimplantación de las arterias intercostales, las de la vasculatura pélvica y de la zona lumbar inferior, otra medida sería la realización de bypass de la arteria subclavia izquierda para garantizar su patencia. La realización preoperatoria de una arteriografía podría identificar las arterias nutricias principales para intentar preservarlas. 38 5.2 Estrategias Anestésicas El manejo transoperatorio y la preparación anestésica previa a una cirugía de reemplazo endovascular de aorta torácica son fundamentales para el éxito del procedimiento. La terapia guiada por metas hemodinámicas y estrategias proactivas para proteger la médula espinal contribuyen a la prevención y manejo de complicaciones. Se inicia por los parámetros macro-hemodinámico, los cuales deben mantenerse dentro de valores que permitan la adecuada oxigenación y perfusión medular. Se propone mantener la hemoglobina en valores mayores a 10 mg/dl (AbuRahma et al., 2022). La perfusión medular depende la diferencia entre la presión arterial media y la presión de líquido cefalorraquídeo. (PPM= PAM - PIE). Se propone como meta mantener la presión arterial media arriba de 90 mmHg. La presión de LCR debería ser menor a 10 mmHg para obtener una PPM arriba de 80 mmHg. (Kemp et al., 2021). Existe evidencia de que el mantenimiento de la PPM por arriba de 80 mmHg, puede prevenir y revertir la lesión isquémica y la parálisis secundaria. El aumento de la presión arterial media se logra con el uso apropiado de soporte vasopresor con medicamentos como: la noradrenalina, epinefrina y fenilefrina. El uso de vasopresores se debe titular en las 24 a 48 horas luego de la mejoría sintomática (Kemp et al., 2021). La monitorización con potenciales somato sensitivos (SEP) o motores pueden predecir isquemia medular. Se considera una herramienta útil para identificar cambios y optimizar la hemodinamia general. Permite una intervención temprana para mejorar la perfusión y el resto de parámetros hemodinámicos. Los potenciales somato sensitivos monitorizan los tractos sensitivos ascendentes ubicados en la parte posterior de la médula espinal. Esto se debe de tomar en cuenta ya que limita la monitorización completa de la médula. Se vigila la integridad de las columnas posteriores y laterales principalmente. La zona mayormente afectada por la isquemia es la zona anterior que se escaparía de la monitorización (Marturano et al., 2022). Los potenciales motores (MEP) evalúan los tractos descendentes de la médula espinal que se ubican anterolaterales (Días-Neto et al., 2017), las respuestas pueden verse atenuadas a nivel cortical por el uso de anestésicos inhalatorios, por lo que se recomienda utilizar valores de CAM no mayores a 0.5, anestesia intravenosa con infusiones de propofol o remifentanilo y de manera limitada la relajación neuromuscular para obtener respuestas de adecuadas en los potenciales motores. 39 Al existir alteraciones en los valores de los potenciales esto orienta a tomar medidas correctivas, tiene mayor utilidad en casos con prótesis complejas como las fenestradas y ramificadas (AbuRahma et al., 2022). Una de las limitaciones más importantes de los potenciales evocados está en que solo se puede utilizar durante el transoperatorio bajo anestesia general, por lo que no tiene utilidad en el diagnóstico de isquemia medular tardía (Días-Neto, et al., 2017). La tecnología de NIRS espectroscopia cercana al intrarrojo o “Near Infrared Spectroscopy” permite objetivar la saturación de oxígeno en sangre en los tejidos cercanos a su alcance. Teóricamente; se podría utilizar en los tejidos paraespinosos torácicos y lumbares, orientado hacia la monitorización de la circulación colateral en estos procedimientos. Sin embargo; todavía no se cuenta con evidencia para su recomendación universal. (Marturano et al., 2022). El uso de hipotermia es controversial porque la hipotermia moderada de 32 C - 35C podría tener un rol en la protección espinal, aunque sus efectos adversos podrían predominar en el desenlace de estos pacientes, puede ocurrir coagulopatía, disfunción endotelial, alteraciones metabólicas y disrritmias. Como alternativa se propone la hipotermia epidural o regional, procedimiento complejo e invasivo y además conlleva un alto riesgo de contaminación y edema espinal luego de su uso. (Shimizu et al., 2014). Las recomendaciones farmacológicas no son claras, ni hay de evidencia de calidad para su recomendación como medida de prevención contra la isquemia medular. Se ha propuesto el uso de metilprednisolna a 30 mg/kg previo al clamp aórtico en casos abiertos, papaverina intratecal e infusión de naloxona iv a 1 mcg/kg/hora iniciada desde previo a la inducción hasta 48 horas luego de la cirugía (Shimizu et al., 2014), también se ha sugerido el uso de manitol como agente hiperosmolar por diversos mecanismos como disminución del edema intersticial, disminución de la viscosidad sanguínea y prevención de la hipotensión por si efecto en el aumento intravascular de volumen. El drenaje de LCR se considera un procedimiento efectivo para prevenir la lesión isquémica espinal luego de la reparación aórtica; sin embargo, sus indicaciones pueden ser controversiales y el catéter se debe de usar como parte de un manejo multifactorial. (AbuRahma et al., 2022). Para disminuir la presión intraespinal se coloca un catéter espinal, también llamado drenaje lumbar externo, para el drenaje de LCR. Al hacer esto en una manera controlada y guiada por metas horarias se logra mejorar la presión de perfusión espinal. Como ya se 40 ha revisado previamente, la presión de perfusión espinal es la diferencia entre la presión arterial media y la presión intraespinal, se considera que los cambios secundarios a la isquemia y la reperfusión pueden resultar en edema espinal y aumento de la presión intraespinal, disminuyendo la PPM. El catéter espinal se puede colocar el día previo de la cirugía, el mismo día de la cirugía o colocarlo de manera postoperatoria. El timing de la colocación no tiene impacto en la discapacidad funcional posterior ni en la mortalidad de largo plazo. (AbuRahma et al., 2022). La colocación de un catéter espinal en el postoperatorio se podría considerar en pacientes que se presentan con datos de parálisis posterior a un TEVAR en las primeras dos horas de inicio de síntomas. No obstante, ya que el mecanismo de la paraplejía tardía es multifactorial y no está esclarecido en su totalidad no se podría recomendar de manera sistemática su colocación en esta situación (Marturano et al., 2022). Las guías de la Sociedad de Cirugía Vascular recomiendan la colocación profiláctica de un catéter espinal para drenaje de LCR en casos que presenten factores de alto riesgo para lesión isquémica medular como los siguientes: lesión extensa, una prótesis previa (como un EVAR), perfusión pélvica disminuida con oclusión o enfermedad de las arterias iliacas, arterias vertebrales enfermas, cuando hay cobertura previa de la arteria subclavia izquierda y cuando el cirujano lo considere de alto riesgo. (AbuRahma et al., 2022). Tabla 3 . Indicaciones de uso para catéter espinal en TEVAR. 1. Cobertura anticipada de T8 - L1 (especialmente en el caso de intercostales y lumbares que irrigan la arteria de Adamkiewicz identificada de previo). 2. Segmentos torácicos mayores a 30 cm. 3. Compromiso de los afluentes colaterales (Sustitución previa infrarenal, oclusión de las arterias hipogástricas, cobertura de la arteria subclavia izquierda sin revascularización. 4. Isquemia medular sintomática en un paciente que no tuvo un catéter espinal colocado previamente. 41 5.2.1 Técnica anestésica En caso de cirugía aórtica abierta se utiliza anestesia general balanceada y en TEVAR también es frecuente dar anestesia general. Esto permite tener control de la vía aérea en caso de hemorragia, shock o la necesidad de extender la cirugía. Además de proporcionar inmovilidad durante la misma. En ocasiones se utiliza la ecocardiografía transesofágica para guiar el manejo anestésico y hemodinámico lo que puede requerir planos más profundos de sedación para garantizar el confort del paciente (AbuRahma et al., 2022). Técnicamente, el procedimiento de TEVAR es realizable con anestesia local y sedación con vigilancia anestésica por ser un abordaje mayormente percutáneo, uno de los beneficios es la evaluación neurológica rápida de las extremidades de estos pacientes. De acuerdo con las guías, estudios de alta calidad comparando la anestesia local versus la anestesia general están pendientes de realizar, queda a criterio del anestesiólogo y del protocolo hospitalario (AbuRahma et al., 2022). 5.2.2. Drenaje lumbar externo 5.2.2.1 Técnica de colocación de la derivación lumbar externa El drenaje lumbar externo (DLE) es una alternativa para referirse al catéter espinal ya que ambos van a estar ubicados en el espacio subaracnoideo para cumplir con su función de drenar de LCR y monitorización de la presión intraespinal. La técnica general consiste en la inserción del catéter en el espacio espinal a nivel lumbar para drenar LCR y disminuir la presión intraespinal y mejorar la PPM (AbuRahma et al., 2022). El espacio subaracnoideo tiene un volumen promedio de 75 ml y es más constante encontrarlo en su ubicación lumbar que por el acceso a través de los ventrículos cerebrales. Se comunica a través del foramen magno con el espacio subaracnoideo intracraneano (Grille et al., 2020). Se debe colocar al paciente en una posición correcta, esta podría ser sentado y flexionado o en decúbito lateral. La posición lateral podría disminuir la cantidad de LCR que sale excesivamente al introducir la aguja Tuohy dentro del espacio subaracnoideo (Arrate et al., 2020). Se debe preparar una bandeja con el instrumental adecuado para realizar la técnica de punción lumbar que se encuentre en condiciones asépticas. 42 Se busca la línea intercrestal o de Tuffier, siendo esta una línea imaginaria que intercepta el espacio interespinoso a nivel de L3 - L4, para buscar por anatomía la zona lumbar adecuada. (Altermatt et al., 2023). Para ingresar al espacio espinal se puede utilizar un abordaje medio o paramedial, la clave radica en encontrar la línea media a través de la palpación de las apófisis espinosas, una vez identificado el espacio espinal elegido, se realiza con técnica de asepsia y antisepsia, limpieza de la zona y se coloca anestésico local (lidocaína al 2% de 3 ml a 5 ml). Se utiliza una aguja Tuohy (14 o 16 gauge) para poder avanzar luego el catéter espinal dentro del canal. De manera perpendicular o con una leve inclinación a la piel, se inserta la aguja hasta quedar anclada a los ligamentos interespinosos que van a darle estabilidad. Se puede utilizar la técnica de pérdida de resistencia para encontrar el espacio epidural o hacerlo de manera directa, se avanza la aguja en dirección hacia la duramadre, donde se llegará a percibir una tensión y cambio en la resistencia de los tejidos, esta debe romperse para acceder al espacio espinal. Al retirar el mandril de la aguja saldrá líquido cefalorraquídeo por lo que se deberá avanzar el catéter sin sentir mayores resistencias. Figura 8. Técnica de colocación de catéter espinal. 43 (Altermatt et al., 2023). Para poder insertar el catéter espinal con mayor facilidad dentro del espacio, este trae una guía metálica que le confiere mayor rigidez y manipulación. Al introducir el catéter se debe corroborar que el trocar Tuohy tenga su bisel hacia cefálico. Con ayuda de un segundo operador se debe de introducir rápidamente el catéter para minimizar el tiempo de desconexión y salida no cuantificada de LCR. Se recomienda previamente haber humedecido el catéter para facilitar su inserción, por ello se sugiere introducir de 20 a 25 cm para evitar desplazamientos a la hora de retirar la Tuohy. El paciente puede referir parestesias por lo que se debe retirar 1cm hasta la desaparición del síntoma, para asegurar un buen drenaje LCR se recomienda dejar de 8 a 15 cm de catéter dentro del espacio subaracnoideo (Arrate et al., 2020). En el extremo distal se conecta una conexión de tipo luerlock para luego conectar el resto del sistema que se vaya a instalar. Se deben de tomar precauciones para la fijación del sistema para evitar que este se desplace. El “cero” o nivel de presión en relación al paciente puede hacerse a nivel del conducto auditivo externo (CAE) donde hace referencia al polígono de Willis. Otra opción sería a nivel axilar donde se encuentra la zona de mayor riesgo de isquemia medular o a nivel lumbar donde se insertó el catéter. Este nivel toracolumbar parece ser adecuado para proteger la médula espinal, sin embargo; podría generar una salida aumentada de LCR generando efectos de hipotensión a nivel encefálico (Arrate et al., 2020). El sistema de recolección de la DLE debe ser un sistema cerrado con un receptáculo no colapsable, debe de contar con un filtro antibacteriano, tener una válvula antirreflujo en la linea de captación de LCR y conectars