UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO La resonancia magnética nuclear como herramienta para el diagnóstico de Cáncer de Próstata. Análisis de pacientes con biopsia de próstata previa negativa a los que se les realizó resonancia magnética nuclear por persistencia de sospecha de cáncer de próstata en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia en el período 2020 – 2021 Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Especialidades Médicas para optar al grado y título de médico especialista en Urología Dra. Laura Porras Zúñiga Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2022 I Dedicatoria y agradecimientos Mi mayor agradecimiento a Dios, porque es su voluntad este logro, por ser mi fortaleza y mi guía en todo momento. A mis papás y a mi esposo, que han sido los pilares fundamentales en este camino, apoyo incondicional, palabra de aliento y de coraje, este logro es para ellos también. A Fátima, por su entereza, quien hoy se gradúa conmigo. A mi tutora Dra. Triana Carvajal y a todos mis profesores de la residencia, por compartir su conocimiento, con el interés de hacer de mi una mejor profesional. II III IV Tabla de contenido PORTADA I DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS II HOJA DE APROBACIÓN III HOJA DE APROBACIÓN SEP IV RESUMEN VII LISTA DE CUADROS X LISTA DE FIGURAS XI LISTA DE ABREVIATURAS XII INTRODUCCIÓN XIV OBJETIVOS XVI MARCO TEÓRICO XVII -EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA XVIII -CÁNCER DE PRÓSTATA XIX 1-EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA XIX 2-DIAGNÓSTICO XX 2a-APE y TR XX 2b-BIOPSIA TRANSRECTAL DE PRÓSTATA XXI 2c-RMN XXV V 2d-TIPOS DE BIOPSIA DE PRÓSTATA DIRIGIDA POR RMN XXVII 2e-PIRADS XXVIII 3-CLASIFICACIÓN Y ESTADIAJE XXIX MARCO METODOLÓGICO XXXIV MATERIALES Y MÉTODOS XXXIV ANÁLISIS DE RESULTADOS XXXVI CONCLUSIONES XLIV RECOMENDACIONES XLV BIBLIOGRAFÍA XLVI ANEXOS L VI Resumen Objetivo Determinar la aplicación y la utilidad de la resonancia magnética nuclear como herramienta para el diagnóstico de Cáncer de Próstata, mediante el análisis de pacientes con biopsia de próstata previa negativa a los que se les realizó resonancia magnética nuclear por persistencia de sospecha de cáncer de próstata en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia en el período 2020 – 2021. Materiales y métodos Para la presente investigación se realizó la revisión de 56 expedientes clínicos de pacientes con patología prostática a quienes se les indicó resonancia magnética nuclear por el servicio de Urología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia en el periodo comprendido entre los años 2020 y 2021. Los criterios de inclusión fueron contar con al menos una biopsia transrectal de próstata previa con resultado negativo, mantener sospecha de cáncer de próstata por parámetros clínicos y/o de laboratorio, contar con el reporte formal de la resonancia magnética y de biopsia subsecuente y que el paciente asistiera a su cita de RMN y de biopsia prostática. Se designó como criterio de exclusión la realización de resonancia magnética por otras indicaciones diferentes a persistencia de la sospecha de cáncer de próstata en pacientes con biopsia previa negativa, también aquellos pacientes en quienes aún no se contaba con reporte de la resonancia magnética o de la biopsia, se excluyó, de igual manera, a los pacientes que no acudieron a su cita de RMN y aquellos con lesión con probabilidad intermedia de cáncer de próstata (PIRADS 3) en quienes se omitió realizar biopsia, debido a que esta conducta no permite evidenciar la utilidad de la resonancia magnética nuclear en el diagnóstico de estos pacientes. De los 56 expedientes valorados, se excluyó 6 pacientes ausentes a sus citas, 1 paciente porque aún no se contaba con reporte de biopsia subsecuente, se excluyó 4 pacientes que aún no tenían reporte de RMN, se excluyó 16 pacientes en los que la indicación de la RMN fue distinta a la VII estudiada en esta investigación y finalmente se excluyó 5 pacientes con PIRADS 3 a los que no se les realizó biopsia subsecuente. Por lo que el análisis se realizó con 24 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Se realizó revisión de los expedientes clínicos completando el instrumento aplicado que incluye las variables designadas. Se analizaron publicaciones obtenidas de la plataforma PubMed especificadas en la bibliografía, también las Guías Europeas de Urología, finalmente se realizó la comparación de los datos obtenidos por esta investigación con los de estas publicaciones y se anotan las conclusiones a las que se llegan posterior al análisis dado. Resultados y conclusión La biopsia prostática ecodirigida sigue siendo el método principal de diagnóstico del cáncer de próstata. La información que proporciona es de gran relevancia en el estadiaje, en la evaluación pronóstica y en la toma de decisiones terapéuticas. No obstante, son patentes sus limitaciones: baja sensibilidad, el sobrediagnóstico, las complicaciones, la angustia de los pacientes, etc. Existen dos líneas de desarrollo para mejorar su eficiencia. La que busca reducir el número de biopsias y de cores persiguiendo selectivamente los hallazgos de las resonancias y la que sigue sistematizando esquemas con aumento del número de cores para conseguir el muestreo óptimo. Los avances técnicos, como la fusión de imágenes, tal vez nos permitirán en un futuro traducir los hallazgos de las resonancias en resultados clínicos reproducibles. Debemos estandarizar en nuestros centros las técnicas convencionales de biopsia de próstata, protocolizándolas y haciéndolas seguras para los pacientes, pero también debemos buscar las mejoras en cuanto a establecer en nuestro medio y estandarizar las técnicas de biopsia de vanguardia guiadas con RMNmp . Hemos de revisar nuestros resultados para asegurar tasas de detección razonables, así como nuestras indicaciones, teniendo en cuenta la edad, la comorbilidad y la expectativa de tratamiento de los pacientes. VIII Debemos incluir, en la medida de lo posible, herramientas, como la RMN multiparamétrica, para permitir racionalizar las biopsias y aumentar su eficacia, teniendo en cuenta las limitaciones que nos supone nuestro medio, en cuanto a que únicamente contamos con la posibilidad de realizar biopsias cognitivas en este contexto y esta opción es la menos confiable en la literatura de las descritas para dirigir por RMN. IX Lista de cuadros Cuadro 1 Puntaje PIRADS para cada lesión. Cuadro 2 Grados ISUP 2014. Cuadro 3 Clasificación TNM 2017. Cuadro 4 Clasificación de riesgo del CaP según D’Amico. Cuadro 5 Grupos de riesgo de la EAU. X Lista de figuras Fig. 1 Desarrollo embriológico de la próstata desde el seno urogenital. Fig. 2 Anatomía de la próstata por zonas descrita por Mc Neil. Fig. 3 Representación esquemática de los diferentes esquemas de biopsia. Fig. 4 Anatomía prostática normal en un resonador magnético nuclear. Fig. 5 Definición histológica del nuevo sistema de clasificación Gleason. Fig. 6 Incidencia de pacientes con biopsia previa negativa a los que se les indicó RMN por persistencia de sospecha de CaP. Fig. 7 Incidencia por grupos etáreos. Fig. 8 Motivo de consulta o control en urología HCG. Fig. 9 APE al momento de solicitud de RMN. Fig. 10 TR sospechoso y TR no sospechoso al momento de solicitud de RMN. Fig. 11 Número de biopsias realizadas previo a la solicitud de RMN. Fig. 12 Volumen prostático al momento de la solicitud de RMN. Fig. 13 Reporte de RMN como no sospechoso de enfermedad clínicamente significativa (PIRADS 1 y 2), lesion indeterminada (PIRADS 3) y lesión sugestiva de enfermedad clínicamente significativa (PIRADS 4 y 5). Fig. 14 Concordancia entre reporte de RMN y reporte de biopsia subsecuente. Fig. 15 Diagnóstico oncológico confirmado versus diagnostico oncológico no confirmado. XI Lista de abreviaturas • RMN: Resonancia Magnética Nuclear • RMNmp: Resonancia Magnética Nuclear Multiparamétrica • T2W: T2 weighted imaging (imágenes ponderas en T2) • DWI: diffusion weighted imaging (imágenes con difusión) • MRSI: magnetic resonance spectroscopic imaging (imágenes espectroscópicas) • DCE: dynamic contrast enhanced (imágenes con contraste dinámico) • ADC: apparent diffusion coefficient (coeficiente de difusión) • PI-RADS: Prostate Imaging–Reporting and Data System • BxTRP: Biopsia Transrectal de Próstata • BxPRM: Biopsia de Próstata dirigida por RMN • BxPC: Biopsia de Próstata Cognitiva • CaP: Cáncer de Próstata • CaPcs: Cáncer de Próstata clínicamente significativo • CaPns: Cáncer de Próstata no clínicamente significativo • US: Ultrasonido • TR: Tacto Rectal • APE: Antígeno Prostático Específico • EG: escala Gleason XII • ISUP: International Society of Urological Pathology (Sociedad Internacional de Patología Urológica) • LUTS: Low urinary tract symptoms (Síntomas del tracto urinario inferior) • ASAP: Acinar Small Atipical Proliferation (Proliferación Acinar Focal Atípica) • PIN: Prostatic Intraepithelial Neoplasia (Neoplasia Intraepitelial Prostática) • EAU: European Association of Urology (Asociación Europea de Urología) • AUA: American Urology Association (Asociación Americana de Urología) • ACR: American College of Radiology (Colegio Americano de Radiología) • VA: Vigilancia Activa • APP: Antecedentes Personales Patológicos • DM2: Diabetes Mellitus tipo 2 • Dx: Diagnóstico • DLP: Dislipidemia • FA: Fibrilación Atrial • Der: Derecho/a • Izq: Izquierdo/a • HCG: Hospital Dr Rafael Ángel Calderón Guardia XIII Introducción El cáncer de próstata es la segunda causa principal de mortalidad por cáncer y la enfermedad diagnosticada con mayor frecuencia en la población masculina. Se manifiesta de diversas maneras; desde enfermedad indolente a altamente agresiva. A esto se debe la complejidad de su diagnóstico y de la elección del tratamiento adecuado. El enfoque utilizado actualmente, con pruebas de APE y tacto rectal seguido de biopsia transrectal ecodirigida carece de sensibilidad y especificidad en la detección de CaP y ofrece información limitada sobre la agresividad y el estadio del cáncer. (6) El diagnóstico de confirmación se lleva a cabo entonces, mediante estudio histopatológico, generalmente por biopsia prostática transrectal ecodirigida. En todo caso, deben tenerse en cuenta tanto los riesgos como los beneficios de llevar a cabo dicha biopsia, así como la edad y la comorbilidad del paciente. No existe consenso definitivo acerca del número idóneo de muestras que se debe obtener, pero se ha comprobado que la obtención de un mínimo de 8 cilindros prostáticos y un máximo de 12 eleva la tasa de detección de cáncer hasta en un 20-33% de los casos. (8) Sabemos que la BxTRP no es infalible y que debido a diferentes factores puede errar en el diagnóstico de enfermedad maligna prostática. Uno de estos factores es el que se refiere a la técnica de realización de la biopsia, que tiende a efectuarse sobre las mismas zonas prostáticas de manera repetida, lo que arroja una tasa de detección que no supera el 25% y la localización del tumor. (8) No cabe duda de que se necesitan técnicas que permitan detectar y caracterizar mejor los tumores prostáticos. La evidencia científica respalda el creciente uso de la resonancia magnética multiparamétrica como la herramienta de imagen más sensible y específica para la detección, caracterización de lesiones y estadificación del CaP. (6) El estudio multiparamétrico mediante resonancia magnética nuclear, permite una elevada tasa de detección de tumores prostáticos clínicamente significativos. Además, ha obtenido resultados XIV prometedores para evaluar la extensión extraglandular y otros parámetros de extensión tumoral en los pacientes con cáncer prostático. (8) El algoritmo diagnóstico del Cap hasta la fecha no incorpora ninguna técnica de imagen en la toma de decisiones. La RMNmp es una técnica de imagen y funcional que está demostrando cada vez más su utilidad en decidir a qué pacientes biopsiar y a cuáles dejar de biopsiar a pesar de persistir cifras elevadas de APE. La ventaja de esta técnica no solo radica en su alta capacidad de detección sino además en su alta especificidad en tumores de riesgo alto e intermedio. Permite por tanto, dejar de diagnosticar tumores clínicamente no significativos y no inducir un sobretratamiento. (7) XV Objetivos Objetivo general • Determinar la aplicación y la utilidad de la resonancia magnética nuclear como herramienta para el diagnóstico de Cáncer de Próstata, mediante el análisis de pacientes con biopsia de próstata previa negativa, a los que se le realizó resonancia magnética nuclear por persistencia de sospecha de cáncer de próstata en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia en el período 2020 – 2021. Objetivos específicos • Establecer una estadística de la población del área de atracción del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia para pacientes con al menos una biopsia previa negativa y con persistencia de sospecha diagnóstica de CaP. • Determinar cuál es el papel de la RMN en pacientes con biopsia de próstata previa negativa. • Determinar si la práctica de realizar RMN en este contexto de pacientes ayuda a evitar el sobrediagnóstico del CaP. • Definir los resultados de la RMN para estos pacientes y compararlos con el reporte de la biopsia de próstata subsecuente, definiendo si existe concordancia. • Comparar las variables y sus resultados obtenidos en la presente investigación con los establecidos en las revisiones y literatura actual internacional. • Analizar la evolución de la RMN en la detección y predicción del CaP. XVI Marco Teórico EMBRIOLOGÍA DE LA PRÓSTATA El acontecimiento inicial en el desarrollo prostático es un crecimiento de cordones epiteliales sólidos a partir del epitelio del seno urogenital en el mesénquima circundante durante las semanas 10 a 12 de gestación. (27) El brote prostático crece y se produce la morfogénesis de la ramificación con un patrón específico que al final establece las subdivisiones lobulares de la glándula prostática madura. Los conductos prostáticos sólidos se canalizan desde sus conexiones uretrales, en sentido distal hacia las puntas de los conductos. A medida que los cordones epiteliales sólidos se canalizan, el epitelio se organiza en dos tipos celulares distintos: las células luminales y las células basales. En este momento el mesénquima de la próstata se diferencia en una capa de células de músculo liso que rodea a los conductos prostáticos. (27) En la pubertad, debido al aumento de la testosterona circulante, el tamaño de la próstata aumenta con rapidez, junto con la citodiferenciación funcional de las células luminales. (27) Los andrógenos circulantes producidos por los testículos fetales desempeñan una función fundamental en el desarrollo de la próstata. Las respuestas celulares a los andrógenos circulantes están mediadas por los receptores androgénicos nucleares activados por la testosterona o la dihidrotestosterona. (27) Fig. 1 Desarrollo embriológico de la próstata desde el seno urogenital (27) XVII ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA La próstata es de 18 g y sus dimensiones son 3 cm de longitud, 4 cm de ancho y 2 cm de profundidad. Atravesada por la uretra prostática. Es ovoide, con superficies anterior, posterior y laterales, con un vértice más angosto en la región inferior y una base más ancha superior, contigua a la base de la vejiga. (27) Está compuesta por alrededor de un 70% de elementos glandulares y un 30% de estroma fibromuscular. El estroma se continúa con la cápsula y está compuesto por colágeno y abundante músculo liso. (27) Pueden hallarse dos pequeñas desembocaduras de los conductos eyaculadores a cada lado del orificio utricular, que se forman en la unión del conducto deferente con las vesículas seminales e ingresan en la base de la próstata, en donde se fusionan con la vejiga. (27) Los elementos glandulares de la próstata se dividen en zonas separadas, que se distinguen por la ubicación de sus conductos en la uretra, por las diversas lesiones anatomopatológicas y por su origen embriológico. (27) J. E. McNeal, la agrupa en 4 zonas; la zona de transición, rodea la uretra en la porción proximal a los conductos eyaculadores. La zona central rodea los conductos eyaculadores y se proyecta debajo de la base de la vejiga. La zona periférica constituye el mayor volumen de las porciones apical, posterior y lateral de la próstata. El estroma fibromuscular anterior se extiende desde el cuello vesical hasta el esfínter uretral estriado. (27) Fig. 2 Anatomía de la próstata por zonas descrita por Mc Neil (27) XVIII CÁNCER DE PRÓSTATA 1-EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA El cáncer de próstata es la segunda causa principal de mortalidad por cáncer y la enfermedad diagnosticada con mayor frecuencia en la población masculina. (6) Representa la sexta causa de muerte por cáncer a nivel mundial. (8) Y el 15% de todos los cáncer diagnosticados en el mundo. (15) La incidencia varía según la etnia y el mayor riesgo es de los afroamericanos. (27) Es una enfermedad primordialmente de la edad adulta, 6 de cada 10 pacientes diagnosticados tienen en promedio 65 años, según la Sociedad Americana de Cáncer. (19) Aunque todavía no se conoce la causa específica de iniciación y de progresión del cáncer de próstata, son considerables las evidencias indicativas de que la genética y el ambiente desempeñan un papel en el origen y la evolución de la enfermedad. El riesgo relativo aumenta conforme el número de miembros de la familia afectados, a su grado de parentesco y la edad en que fueron diagnosticados. (27) Los factores genéticos y los factores ambientales son importantes en el origen y la evolución del cáncer de próstata. La mayoría son poligénicos, pero algunas formas hereditarias pueden ser determinadas por variantes en uno o pocos genes. HPC1 es un gen autosómico dominante con alta penetrancia y codifica la enzima RNaseL, que tiene actividad proapoptósica, las variantes de RNaseL tiene como resultado la reducción de la actividad enzimática y han sido asociadas con un aumento de riesgo para cáncer de próstata. Otros genes inductores de susceptibilidad para el cáncer de próstata son mediadores de la inflamación, de la reparación del ADN y de defensas contra el estrés oxidation. (27) Estudios recientes han llamado la atención hacia la posibilidad de que un estado de inflamación crónica es parte importante de la patógena del CaP. (21) XIX No hay evidencia de alto nivel actual de que las medidas preventivas reduzcan el riesgo de CaP. (29) 2-DIAGNÓSTICO 2a-APE y TR El cáncer de próstata se sospecha generalmente en base a los hallazgos del examen mediante el TR y la determinación del APE en sangre. La mayoría de los cánceres de próstata se encuentran en la zona periférica de la próstata y pueden ser detectados por TR cuando su volumen es de unos 0,2 ml o mayor. Alrededor del 18% de los cánceres prostáticos se pueden detectar mediante un tacto rectal sospechoso solo, cualquiera que sea el nivel de APE. Un tacto rectal anormal está asociado con mayor probabilidad de una puntuación de Gleason más alta (5) El diagnóstico definitivo depende de la verificación histopatológica de presencia de adenocarcinoma de próstata en especímenes quirúrgicos o en las biopsias. Actualmente, las biopsias de próstata vía transrectal guiadas por ecografía se consideran el estándar de atención clínica para realizar el diagnóstico, aunque algunos equipos utilizan un abordaje transperineal con resultados equiparables. (5) La baja sensibilidad de la ecografía estándar para las lesiones neoplásicas ha comportado el desarrollo de múltiples y poco homogéneos esquemas de biopsias. Ésto, unido a la baja especificidad del APE como marcador tumoral, ha comportado la realización de biopsias innecesarias y repetidas, así como diagnósticos tardíos y de enfermedad clínicamente no significativa en otros casos. Las limitaciones de las biopsias prostáticas como herramienta diagnóstica se traducen en un coste económico y en angustia para los pacientes afectados. (5) En las últimas décadas, la determinación del APE sérico se ha erigido como herramienta fundamental del diagnóstico precoz y oportunista del cáncer de próstata. Como consecuencia del aumento progresivo de su uso, es notable el aumento de pacientes que muestran niveles mantenidamente elevados de cifras de APE con resultado negativo para malignidad en la BxTRP. Las estrategias habituales de manejo de estos pacientes incluyen la realización de biopsias XX repetidas con toma de 12-20 cilindros, la biopsia de saturación con muestreo de zona transicional prostática o incluso el manejo expectante con estimación periódica de APE. (8) En ausencia de un TR sospechoso debe de corroborarse la elevación del APE con otra determinación semanas más tarde y en las mismas condiciones. (10) 2b-BIOPSIA TRANSRECTAL DE PRÓSTATA La primera biopsia prostática transrectal se atribuye a Astraldi en 1937, popularizándose esta vía en la década de los años 50 mediante control digital. (5) En 1967 Watanabe ya describe la utilización clínica de la ultrasonografía transrectal para el estudio prostático, utilizando transductores de 3,5 MHz que proporcionaban imágenes aún pobres pero clínicamente útiles. (5) En 1968 McNeal describe su modelo zonal de la anatomía prostática que se correlaciona con los hallazgos anatómicos, ultrasonográficos y patológicos. (5) En 1989 Hodge et al. publican un artículo que describe las biopsias de próstata transrectales dirigidas a los hallazgos palpables, el 90 % de los cuales se correspondían con lesiones hipoecoicas en la ecografía. En ese trabajo también se tomaban biopsias adicionales no sistemáticas de áreas isoecoicas de zonas periféricas y centrales, que resultaron ser positivas en el 66 % de los casos. Poco después, describieron una sistematización que consistía en tomar biopsias parasagitales en cada lado de la próstata, a tres niveles: el ápex, la zona media y la base prostática, además de biopsiar cualquier lesión hipoecoica vista en la ecografía. (5) El protocolo de biopsia transrectal sistemática de la próstata por sextantes de Hodge se convirtió en el estándar durante muchos años, en los que además, la elevación del APE en presencia de un tacto rectal normal se había convertido en una indicación principal para la biopsia prostática, atrayendo a una población con menos lesiones palpables o visibles ecográficamente. (5) XXI BxTRP tiene la desventaja de presentar entre un 30% y un 60% de falsos negativos y de no detectar aproximadamente el 30% del CaPcs. Además no valora correctamente la región anterior de la próstata donde se encuentran aproximadamente el 20% del CaP. (9) Importante en el diagnóstico del CaP es a quién indicar la biopsia de próstata. No debemos dejar de considerar 3 aspectos fundamentales: la edad del paciente, la comorbilidad que tenga y las consecuencias terapéuticas que pudieran derivar de un diagnóstico afirmativo de CaP. (10) Buscando mayor sensibilidad surgieron múltiples esquemas ampliando el número de cores progresivamente. (5) Primera biopsia La necesidad de una primera biopsia de la próstata vendrá determinada por el nivel de APE y/o un tacto rectal sospechoso. Sin embargo, estamos obligados a considerar también la edad del paciente, sus comorbilidades y las consecuencias terapéuticas que se derivarán de la biopsia. (5) En las biopsias iniciales, la localización de las tomas debe ser lo más lateral y posterior posible en la glándula periférica (29). Individualizando la toma de cores adicionales de las zonas sospechosas al tacto o en la ecografía. El número de cores no será nunca inferior a 8, pudiendo adaptarse al tamaño glandular y siendo la cifra aconsejable de 10 a 12 cores. (5) Biopsias repetidas Las indicaciones para biopsias de repetición pueden ser varias: el aumento y/o persistencia de elevación de las cifras de APE, un tacto rectal sospechoso para neoplasia, ASAP (Acinar Small Atipical Proliferation); con un 40% de riesgo de cáncer en una biopsia subsecuente o PIN (neoplasia intraepitelial prostática) extenso en biopsia previa (riesgo de un 20-30% de cáncer en una biopsia subsecuente). El PIN de alto grado como un hallazgo aislado ya no se considera una indicación para repetir la biopsia. (5) XXII En pacientes con sospecha persistente y biopsias previas negativas, las guías clínicas, los meta- análisis y los trabajos de revisión abogan por valorar la realización de biopsias por saturación (≥20 cores). Estas biopsias de repetición por saturación pueden obtener una incidencia de cáncer del 30-43%, guardando cierta relación con el número de cores de las biopsias previas (5) Biopsias extendidas El NCCN (National Comprehensive Cancer Network) define las Biopsias EXTENDIDAS básica- mente como una “biopsia de sextantes por plantilla, con al menos cuatro cores adicionales de la zona periférica lateral, así como cores dirigidos a las lesiones palpables o ecográficas” (5) Hay descritos casi un centenar de esquemas de biopsias extendidas, con diferencias en: el número de cores, la sistematización de toma de biopsias en diferentes zonas anatómicas prostáticas, las tasas de detección y de complicaciones, o en la logística implicada (5) Paradójicamente y de manera paralela al aumento de la tasa de detección creció la preocupación por la posibilidad de que aumentase el diagnóstico de neoplasias clínicamente no significativas (5) Biopsias por saturación En el 2001 se acuña el término de “biopsia de saturación”. Stewart realizó un estudio de 224 pacientes con biopsias por sextantes previas negativas. Se les practicó una biopsia por saturación con una media de 23 cores. El procedimiento se realizó con anestesia general pero de manera ambulatoria. Se detectó una mejora en la tasa de detección del cáncer del 34% (5) En la literatura, se han publicado desde entonces múltiples protocolos de biopsias por saturación, con un número muy variable de cores, al menos 20 y hasta 60, y resultados generalmente comparables, con cifras de detección entre 13,5 y 48%. (5) Las complicaciones fueron similares, a excepción de los sangrados rectales más significativos y frecuentes (5) XXIII Fig. 3 Representación esquemática de los diferentes esquemas de biopsia. A. Biopsia por sextantes de Hodge et al. B: Biopsia de 10 núcleos de Presti. C. Biopsia de 12 núcleos de Levine et al. D. Biopsia de 13 núcleos de Eskew et al. (11) Limitaciones Mientras que la mayoría de los cánceres de órganos sólidos se detectan con biopsia precisa dirigida a las lesiones anormales, la técnica de biopsia de próstata es aleatoria, no específica y no sistemática, y se basa en gran medida en la detección del cáncer por casualidad, impredecible y la memoria cognitiva de los cirujanos. (11) Las biopsias prostáticas convencionales son poco precisas, poco cercanas a la realidad en cuanto a su capacidad de demostrar la cantidad, ubicación y gradación de tumores. A pesar de los años transcurridos, todavía no está claro el número y localización de los cilindros a tomar, existiendo demasiados esquemas de biopsias, en número y localización. Esto las hace menos fiables de lo que la complejidad de la enfermedad requiere. (5) Vinculado a la alta prevalencia y prolongada historia natural del cáncer prostático y a la falta de especificidad de su principal marcador tumoral, las biopsias convencionales aunque son una buena herramienta comportan un riesgo obvio de sobrediagnóstico de tumores clínicamente insignificantes. (5) La estrategia ideal de biopsia para identificar hombres con cáncer sería la detección únicamente de CaPcs y minimizar la repetición de biopsias innecesarias y evitar el sobrediagnóstico y sobretratamiento. (2) El sobrediagnóstico se refiere a la detección de un tumor a través del XXIV tamizaje que de otra manera no se hubiera diagnosticado a lo largo de la vida del paciente y surge cuando la expectativa de vida al momento del tamizaje es corta, lo cual conlleva a una falta de beneficio, costos innecesarios y daños derivados del tratamiento en estos pacientes. (20) La importancia de tomar muestras correctas y extensas según necesidad mejora sustancialmente la evaluación del riesgo del paciente para lograr el mejor proceso de toma de decisión clínica. (3) 2c-RMN En las últimas décadas el desarrollo de nuevos escáner de RMN y la adquisición de nuevas secuencias diagnósticas permitió que este método diagnóstico fuera cada vez más útil en la identificación y caracterización de las lesiones prostáticas sospechosas de malignidad. Las imágenes ponderas en T2 (T2W: sigla en inglés T2 weighted imaging), las imágenes con contraste dinámico (DCE: sigla en inglés dynamic contrast enhanced), la adición de imágenes espectroscópicas (MRSI: sigla en inglés magnetic resonance spectroscopic imaging) y en los últimos años la incorporación de las imágenes con difusión (DWI: sigla en inglés diffusion weighted imaging) más el coeficiente de difusión (ADC: sigla en inglés apparent diffusion coefficient), han permitido que la RM tenga una mayor especificidad en el diagnóstico del CaP. La inclusión de dos o más parámetros de resonancia magnética, T2W o DWI o MRSI o DCE, se conoce como RMNmp; cuando dos o más de estos parámetros son positivos, se constató una mejor precisión diagnóstica en la detección del cáncer de próstata. (9) La RMN utiliza la información de cambios de fase en los protones en movimiento causados por la aplicación de gradientes de codificación de movimiento para el medio ambiente molecular de los tejidos biológicos, y la facilidad con la que los protones se pueden difundir se expresa como coeficiente de difusión aparente. La arquitectura glandular normal permite una amplia difusión que representa mayor coeficiente de difusión aparente, pero en células de cáncer hay destrucción de esta estructura glandular, con una mayor densidad celular y una disminución del volumen intersticial que lleva a un coeficiente de difusión aparente inferior. (11) La RMN multiparamétrica utiliza tecnologías adicionales: contraste dinámico, imagen ponderada por difusión y espectroscopia para complementarse entre sí cara a mejorar el rendimiento XXV general. La RMN con contraste dinámico ha mostrado una alta precisión, del 87- 90% para la detección del cáncer, y otras enfermedades como la prostatitis y los nódulos de hiperplasia prostática benigna vascularizados que pueden producir falsos negativos. (11) Fig. 4 Anatomía prostática normal en un resonador magnético nuclear. T2W muestra la zona periférica (PZ) y tradicional (TZ) en los planos a-) axial y c-) coronal. T2W muestra la base de la próstata (b) muestra la zona central (flecha blanca) como un área hipointensa rodeando los conductos eyaculatorios. (12) La RMNmp ha mejorado significativamente la precisión del diagnóstico del CaP al habilitar la mejor localización y detección del tumor. (1) Según la Sociedad Europea de Radiología Urogenital, la RMNmp tiene una alta sensibilidad como estudio de imagen para el CaP, debido a sus ventajas en cuanto mejoría de la información anatómica y funcional de la próstata. Por lo tanto, las guías clínicas actuales recomiendan que cuando un paciente tiene BxTRP negativa inicial pero aun persiste la sospecha de CaP se debe de realizar una RMNmp. (4) Es importante tener en cuenta que la realización de la RMN debe de retrasarse hasta 8 semanas después de la biopsia de próstata. Uno de los factores de confusión en el diagnóstico es la prostatitis crónica que aparece como señales hipointensas difusas en T2 y que pueden llevar a reportar falsos positivos. (22) XXVI 2d- TIPOS DE BIOPSIA DE PROSTATA DIRIGIDA POR RMN Biopsia cognitiva La BxPC es la más simple de las BxPRM. En esta modalidad el operador revisa primero las imágenes de RMN para identificar el áreas sospechosa y luego guía la biopsia por ecografía en la próstata donde previamente había valorado la lesión. Esta técnica no requiere de ningún equipo adicional, pero tiene la desventaja que es operador dependiente. (9) Biopsia Guiada por un Escáner de Resonancia Magnética o Direct In-bore Biopsy D’ Amico fue uno de los primeros en reportar el uso de un escáner de RMN abierto para realizar una BxPRM. Esta modalidad diagnóstica se realiza en dos tiempos, el primero en el cual se realiza la RMNmp y el segundo en el que se biopsia el área sospechosa (la colocación de la aguja se realiza fuera del escáner de RMN y luego se confirma la posición de la aguja con un nuevo escaneo). (9) Biopsia Guiada por Software de Fusión de Imágenes Kaplan en el año 2000 realizó una biopsia transperineal mediante un software de fusión de imágenes utilizando como dispositivo el brazo mecánico empleado en braquiterapia, desde entonces, se han desarrollado múltiples plataformas con software de fusión. Estos dispositivos requieren de una RMNmp previa a la biopsia, luego el software superpone las imágenes de la RMN con las imágenes de la ecografía en tiempo real y genera una imagen tridimensional por la cual se puede navegar fácilmente. El mecanismo por el cual el software realiza la fusión de imágenes es utilizando puntos de referencia (puntos, curvas o caras) de ambas imágenes al superponerlas y por esto se denominan rígidos (no permiten cambios en la imagen) o elásticos (permite cambios en las imágenes). (9) La biopsia de fusión de RMNmp ha mostrado resultados prometedores, sin embargo, el equipo y la experiencia no están ampliamente disponibles, incluso en los países desarrollados. (11) XXVII Siendo el método de imagen más exacto actualmente, la combinación entre RMNmp y BxPRM, especialmente después de una biopsia negativa previa, aumenta notoriamente la tasa de detección tumoral y desempeña un papel central en la localización y estadiaje del tumor. (13) Para pacientes con biopsia de próstata previa negativa y persistencia de sospecha de CaP, la habilidad de la RMNmp para localizar focos de tumor inadvertidos en la biopsia sistemática previa proporciona la mayor ventaja de las biopsias de próstata dirigidas por RMN. Su impacto en esta población puede medirse con la tasa de detección de cáncer significativo que se hubiese obviado por una biopsia de muestreo sistemático repetida, las biopsias dirigidas por RMNmp detectan 40% más tumores que las sistemáticas. (17) 2e- PIRADS (Prostate Imaging Reporting and Data System) En 2012 la sociedad europea de radiología urogenital (siglas en inglés ESUR: European Society of Urogenital Radiology) desarrolló la clasificación PIRADS, un sistema de puntuación utilizado para el informe de las imágenes de la próstata en la RMN. (9) Creado con el objetivo de estandarizar el formato de reportaje de este estudio, promover un valor diagnóstico de la RMNmp y facilitar la comunicación y el entendimiento entre clínicos y radiólogos. (14) No obstante PIRADS V1 (versión 1) tuvo limitaciones debido a la rápida evolución de la RM y por esto en 2015 la ESUR y el colegio americano de radiología (sigla inglés ACR: American College of Radiology) actualizaron y mejoraron la clasificación. Este esfuerzo resultó en el desarrollo del PI-RADS V2 (versión 2) (9) La clasificación actual PIRADS se basa en la escala de cinco puntos de Likert y debe de incluir: un esquema gráfico de la próstata con 16-27 regiones, el diámetro máximo de la lesión más grande encontrada y finalmente, el puntaje PIRADS individual para cada lesión descrita (en rango de 1-5) de acuerdo a la probabilidad de presencia de CaPcs. (12) XXVIII Cuadro 1 Puntaje PIRADS para cada lesión (12) Numerosos estudios recientes reportan un valor predictivo negativo mayor al 90% para CaPcs con los protocolos modernos de RMN. (16) Específicamente, el valor predictivo negativo para CaP de riesgo intermedio y alto, se ha determinado en numerosos estudios, que es del 94%. (17) Sin embargo, muchos radiólogos graduados no recibieron preparación formal en RMNmp durante su residencia (16) Se hace hincapié en que la interpretación de la RMNmp es desafiante y difícil y requiere una empinada curva de aprendizaje, por lo que radiólogos experimentados en este campo tienen resultados significativamente más precisos que aquellos con poca experiencia. (12) Con el objetivo de mejorar la curva de aprendizaje, existe consenso de que debe de existir esfuerzo multidisciplinario entre urólogos, radiólogos y patólogos para mejorar la interpretación y utilización de las imágenes con el objetivo de alcanzar el resultado de biopsia más preciso posible. (18) 3-CLASIFICACIÓN Y ESTADIAJE El sistema de clasificación histológica actual del CaP se desarrolló entre 1966-1974 por Donald Gleason y por miembros del Veterans Administration Cooperative Urologic Research Group en sus siglas en inglés. Este sistema asigna patrones histológicos de 1 a 5, especificando el más común y el segundo más común de los patrones con puntajes Gleason que van desde 2-10. Durante los 40 años subsecuentes, el diagnóstico histológico y clínico del CaP ha evolucionado, llevando a revisiones del sistema Gleason. (23) XXIX Una debilidad crítica del sistema de clasificación Gleason es que en la práctica actual el puntaje más bajo ahora es 6, entre una escala de 2-10, lo cual lleva a una suposición lógica pero incorrecta por parte de los pacientes, que interpretan que su cáncer se encuentra en la mitad de la escala, agravando el temor al diagnóstico oncológico con la creencia de que su tumor es grave y creando la expectativa de que el tratamiento es invariablemente necesario. (23) Modificaciones al sistema de clasificación Gleason se llevaron a cabo primeramente en el 2005 y más recientemente en el 2014 y 2019, durante la conferencia para el consenso de la International Society of Urological Pathology o ISUP (Sociedad Internacional de Patología Urológica). (24) La aplicación actual del sistema de clasificación Gleason difiere dramáticamente de su original, los puntajes 2-5 ya no se asignan ni reportan y ciertos patrones que originalmente Gleason asignaba como 6 ahora se reportan como 7. (23) Fig. 5 Definición histológica del nuevo sistema de clasificación Gleason (23) XXX ISUP 2014 también emitió la recomendación de que los puntajes Gleason 6, 3 + 4 = 7, 4 + 3 = 7, 8 y 9-10, respectivamente sean reportados en 5 grupos individuales (grados ISUP 1-5). Este nuevo sistema de clasificación presenta el beneficio dual de que predice el resultado o comportamiento que tendrá el paciente con su tumor, así como facilitar la comunicación con el paciente y su entendimiento más real sobre el padecimiento. (25) Cuadro 2 Grados ISUP 2014 (29) Cinco años después, en 2019, en la más reciente conferencia de ISUP, se realiza un actualización de las guías, en la cual se realizan enfoques sobre reportar un tercer patrón minoritario, incorporar la presencia de carcinoma intraductal dentro del estadiaje y la calificación individual versus agregada de biopsias sistemáticas y las guiadas por RMNmp. (26) XXXI La clasificación clínica TNM utilizada actualmente para el estadiaje, se estableció en 2017. (29) Cuadro 3 Clasificación TNM 2017 (29) XXXII La estratificación de riesgo para CaP más común es la clasificación de D’Amico, también utilizada por la NCCN (National Comprehensive Cancer Network). Estratifica el CaP basándose en los valores séricos de APE, el estadio clínico y la biopsia en grupos de riesgo como bajo, intermedio y alto, incorporando una agrupación de puntuación de tres niveles de Gleason (2-6, 7 y 8-10). (23) Cuadro 4 Clasificación de riesgo del CaP según D’Amico (23) También, se utiliza los grupos de riesgo de la EAU de cáncer de próstata localizado y localmente avanzado (29) Cuadro 5 Grupos de riesgo de la EAU (29) XXXIII Marco Metodológico Materiales y métodos Para la presente investigación se realizó la revisión de 56 expedientes clínicos de pacientes con patología prostática a quienes se les indicó resonancia magnética nuclear por el servicio de Urología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia en el periodo comprendido entre los años 2020 y 2021. Los criterios de inclusión fueron contar con al menos una biopsia transrectal de próstata previa con resultado negativo, mantener sospecha de cáncer de próstata por parámetros clínicos y/o de laboratorio, contar con el reporte formal de la resonancia magnética y de biopsia subsecuente y que el paciente asistiera a su cita de RMN y de biopsia prostática. Se designó como criterio de exclusión la realización de resonancia magnética por otras indicaciones diferentes a persistencia de la sospecha de cáncer de próstata en pacientes con biopsia previa negativa, también aquellos pacientes en quienes aún no se contaba con reporte de la resonancia magnética o de la biopsia, se excluyó, de igual manera, a los pacientes que no acudieron a su cita de RMN y aquellos con lesión con probabilidad intermedia de cáncer de próstata (PIRADS 3) en quienes se omitió realizar biopsia, debido a que esta conducta no permite evidenciar la utilidad de la resonancia magnética nuclear en el diagnóstico de estos pacientes. De los 56 expedientes valorados, se excluyó 6 pacientes ausentes a sus citas, 1 paciente porque aún no se contaba con reporte de biopsia subsecuente, se excluyó 4 pacientes que aún no tenían reporte de RMN, se excluyó 16 pacientes en los que la indicación de la RMN fue distinta a la estudiada en esta investigación y finalmente se excluyó 5 pacientes con PIRADS 3 a los que no se les realizó biopsia subsecuente. Por lo que el análisis se realizó con 24 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Se realizó revisión de los expedientes clínicos completando el instrumento aplicado que incluye las variables designadas. Se analizaron publicaciones obtenidas de la plataforma PubMed especificadas en la bibliografía, también las Guías Europeas de Urología, finalmente se realizó la XXXIV comparación de los datos obtenidos por esta investigación con los de estas publicaciones y se anotan las conclusiones y recomendaciones a las que se llegan posterior al análisis dado. XXXV Análisis de los Resultados Se realizó la revisión de 56 expedientes clínicos de pacientes con patología prostática a quienes se les indicó resonancia magnética nuclear por el servicio de Urología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia en el periodo comprendido entre los años 2020 y 2021. De estos se seleccionaron 24 casos según los criterios de inclusión para la investigación. Estadísticamente la incidencia de pacientes a los cuales se les indicó RMN por persistencia de sospecha de CaP y que contaban con biopsia previa negativa es el 71%, lo cual se asemeja al comportamiento mundial, ya que la principal indicación de RMN en este contexto es por persistencia de sospecha de CaP a pesar de existir una biopsia previa negativa, otras indicaciones corresponden a pacientes en vigilancia activa, pacientes vírgenes de biopsia etc, pero son los menos, al igual que en la presente investigación. (Fig 6) Fig. 6 Incidencia de pacientes con biopsia previa negativa a los que se les indicó RMN por persistencia de sospecha de CaP. El intervalo de edad de los pacientes estudiados osciló entre los 51 y los 74 años, para un promedio de edad de 65.3 años. La incidencia de necesidad de RMN con biopsia previa negativa XXXVI 29 % 71 % Biopsia previa negativa Otras indicaciones en la población menor a 60 años es de 17%, entre los 60-70 años es de 63% y en mayores de 70 años es de 21%. Se asemeja al rango de edad establecido en la bibliografía revisada que indica que la edad promedio de estudio en estos paciente es de 65 años. (Fig. 7) Fig. 7 Incidencia por grupos etáreos. Importante realizar hincapié en el motivo de consulta o control de estos pacientes en el servicio de urología del HCG. Se observa que lo predominante fue por LUTS en un 54% y el resto fue por APE elevado con un 46%. Fig. (8) Fig. 8 Motivo de consulta o control en urología HCG. XXXVII 46 % 54 % LUTS APE elevado 0 4 8 12 16 Menores 60 años 60-70 años Mayores 60 años Incidencia por grupos etáreos A pesar de que el motivo de consulta o de control más frecuente en esta población fue por LUTS, el parámetro a valorar más importante en estos pacientes es el APE debido a la patología que se desea descartar. En el momento de solicitud de RMN, los rangos de APE fueron menor a 6 ng/ mL un 8 %, del rango entre 6-10 ng/mL un 25 % y mayor 10 ng/mL un 67 %. Según lo revisado en la literatura existe concordancia con la tendencia mundial ya que por lo inespecífico como marcador tumoral que es el APE es más frecuente que los pacientes con otras patología no oncológicas presenten niveles de APE elevados (mayor a 10 ng/mL) cuando se solicita la RMN. (Fig. 9) Fig. 9 APE al momento de solicitud de RMN. Con respecto a la sospecha por TR, lo más frecuente fue que los pacientes no tuvieran alteración al examen físico mediante TR cuando se solicitó la RMN, con un 25% de los pacientes con TR alterado y un 75% de pacientes con un TR que se consideró sin sospecha. Lo cual también es correspondiente a lo descrito en la literatura actual. (Fig. 10) XXXVIII 0 4 8 12 16 APE < 6 ng/mL APE 6-10 ng/mL APE > 10 ng/mL APE al momento de solicitud de RMN Fig. 10 TR sospechoso y TR no sospechoso al momento de solicitud de RMN. Con respecto al número de biopsias realizadas previo a la solicitud de RMN, la mayoría de pacientes habían sido sometidos a 2 biopsias para un 67 %, a 3 biopsias 21 %, a 4 biopsias 4% y a 1 biopsia 8 %. (Fig. 11) Lo cual evidencia no ser concordante con la tendencia descrita por la literatura pues actualmente se recomienda trabajar con la conducta de realizar RMN posterior a una única biopsia prostática negativa si persiste la sospecha de CaP, incluso se han hecho estudios orientados a la modalidad de realizar RMN en pacientes vírgenes de biopsia, sin embargo aún no se ha establecido esta conducta como un estándar en el diagnóstico del CaP. Fig. 11 Número de biopsias realizadas previo a la solicitud de RMN. XXXIX 75 % 25 % TR Sospechoso TR no sospechoso 0 4 8 12 16 1 biopsia 2 biopsias 3 biopsias 4 biopsias Número de biopsias realizadas previo a la solicitud de RMN Con respecto al volumen de la glándula prostática, todos los pacientes presentaron aumento del volumen como es esperado para la población etárea incluida en el estudio, lo más frecuente fue volúmenes entre 50-100 gr. (Fig. 12) Fig. 12 Volumen prostático al momento de la solicitud de RMN. Otro dato importante es reflejado por el reporte de la RMN, según lo cual se evidencia que en la mayoría de casos se logró comprobar una sospecha diagnóstica por imágenes de la RMN, lo cual es concordante con el comportamiento descrito en los estudios, en relación a que es un método de imagen que permite en gran medida evitar el sobrediagnóstico y sobretratamiento de CaP clínicamente no significativos. Según la evidencia recabada para esta investigación 25% de pacientes presentaron lesiones no consideradas como sospechosas de enfermedad clínicamente significativa (PIRADS 1 y 2) y se pudo evitar una biopsia subsecuente en ellos, mientras que 38% de pacientes presentaron lesiones indeterminadas (PIRADS 3) y 38% corrobora por estudio de imagen la sospecha clínica (PIRADS 4 y 5). (Fig 13) XL 0 3,5 7 10,5 14 Vol menor 50 gr vol 50-100 gr Vol mayor 50 gr Volumen protático al solicitar RMN Fig. 13 Reporte de RMN como no sospechoso de enfermedad clínicamente significativa (PIRADS 1 y 2), lesion indeterminada (PIRADS 3) y lesión sugestiva de enfermedad clínicamente significativa (PIRADS 4 y 5). Se comparó el resultado de la biopsia subsecuente con el reporte de la RMN en los pacientes con resultado de PIRADS 3, 4 y 5, que evidencia que únicamente 33 % de pacientes corroboraron histopatológicamente los hallazgos de la RMN (concordancia), ya que 67 % de pacientes, que corresponde a la mayoría tuvieron reporte de “Tejido Prostático Benigno” (no concordancia). (Fig. 14) Esta conducta dista mucho de la literatura investigada, en la que se establece que la concordancia entre resultados de la BxTRP y el reporte sospechosos de enfermedad clínicamente significativa de la RMN concuerdan hasta en un 94%. Lo cual podría obedecer a las dificultades técnicas a las que nos enfrentamos en nuestro medio para realizar biopsias dirigidas por RMN, ya que no contamos con un sistema que permita realizar las biopsias con técnica in bore, tampoco contamos con el software para fusión de imágenes, en nuestra realidad se toman las biopsias de forma cognitiva y sin un esquema definido, lo cual da mucho lugar para error en la técnica y una XLI 38 % 38 % 25 % PIRADS 1 o 2 PIRADS 3 PIRADS 4 o 5 alta posibilidad de no localizar la lesión durante la toma de las muestras, especialmente si se tiene en cuenta que entre un 15-30 % de pacientes a nivel mundial presentan tumores en la zona anterior de la próstata. Fig. 14 Concordancia entre reporte de RMN y reporte de biopsia subsecuente. Siguiendo la línea de la descripción previa, en el 25 % de paciente se logró demostrar presencia de CaP gracias a la RMN y en 75 % de pacientes no se logro demostrar la presencia de lesiones oncológicas por biopsia, (Fig. 15) lo cual no nos debe de dar la falsa sensación de seguridad de que esos pacientes no tienen un CaP, debido a las limitaciones descritas con respecto a la toma de biopsias dirigidas por RMN. XLII 75 % 25 % Dx oncológico No Dx oncológico Fig. 15 Diagnóstico oncológico confirmado versus diagnostico oncológico no confirmado. Todos los datos presentados se tabularon en un cuadro que se adjunta en anexos, así como el instrumento utilizado para la recolección de los mismos. (Anexo 1 y 2) XLIII 67 % 33 % Concordancia No concordancia Conclusiones • La biopsia prostática dirigida por ultrasonido sigue siendo el método principal de diagnóstico del CaP, sin embargo, presenta grandes limitaciones como baja sensibilidad, provoca sobrediagnóstico, aumenta la posibilidad de encontrar lesiones no clínicamente significativas, presenta complicaciones no despreciables y provoca angustia en los pacientes. • La evidencia científica nos indica que el uso de la RMNmp como herramienta de imagen es la más sensible y específica para la detección, caracterización de lesiones y estadificación del CaP, presenta altas tasas de detección de tumores de riesgo alto e intermedio. • Debemos incluir, en la medida de lo posible, herramientas, como la RMNmp, para permitir racionalizar las biopsias y aumentar su eficacia. • En la presente investigación no se obtuvo los niveles de éxito internacionales en detección histopatológica de enfermedad oncológica gracias a la RMN. Esto debido a que nos enfrentamos a limitaciones importantes, ya que en nuestro medio no contamos con la opción de software de fusión ni con la opción de la técnica “in bore”, que son las que se ha demostrado tener mayor impacto a la hora de tomar una biopsia de próstata dirigida. La única opción de dirigir una biopsia a través de RMN en nuestra institución es de forma cognitiva, lo cual representa un factor obvio de altas probabilidades de no detectar lesiones por presentarse en zonas no accesibles mediante el US transrectal, el error humano a la hora de la toma de la muestra y la compleja interpretación y aplicación de los reportes de RMN ofrecidos actualmente. • No se cuenta en la institución con un protocolo uniforme sobres la forma específica de toma de biopsia prostática dirigida por RMN que incluya la técnica ni cuántos cilindros tomar de cada zona. • Está ampliamente descrito que la curva de aprendizaje de interpretación de imágenes y reporte de RMN por parte de los radiólogos es grande y compleja. No todos fueron preparados para este método diagnóstico durante su formación y se requiere un alto volumen de casos XLIV interpretados para alcanzar un nivel óptimo. Todo lo cual, podría interferir con la eficacia de la detección de CaP en nuestro medio. • La baja especificidad del APE como marcador tumoral, ha significado la realización de biopsias innecesarias y repetidas, así como diagnósticos tardíos y de enfermedad clínicamente no significativa en otros casos. • La presente investigación tiene la limitante de que la muestra de pacientes es pequeña y el tiempo incluido en el estudio es corto debido a lo reciente del uso de la RMN para el fin descrito, lo cual puede generar sesgo de los resultados, además que los mismos podrían estar subestimados porque solo se incluye los datos de pacientes del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. Se recalca que no existe casuística en nuestro país sobre este tema. Recomendaciones • Definir protocolos uniformes para la toma de biopsia guiada por RMN de forma cognitiva, idealmente que estas biopsias sean tomadas por manos de médicos expertos. • Implementar el uso de RMN de forma más amplia y según las indicaciones de las guías actuales. • Considerar la implementación de plantillas para biopsias transperineales para los casos en los que la RMN reporta lesiones de zonas no accesibles mediante un abordaje transrectal como lesiones en región anterior de la próstata. XLV Bibliografía 1. Choi YH, Kang MY, Sung HH, et al … Comparison of cancer detection rates between TRUS-guided biopsy and MRI- targeted biopsy according to PSA level in biopsy-naïve patients: a propensity-score matching analysis. Clinical Genitourinary Cancer (2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.clgc.2018.09.007 2. Ivo G. Schoots, Monique J. Roobol, Daan Nieboer, et al… Magnetic Resonance Imaging– targeted Biopsy May Enhance the Diagnostic Accuracy of Significant Prostate Cancer Detection Compared to Standard Transrectal Ultrasound-guided Biopsy: A Systematic Review and Meta-analysis. European Urology. (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.eururo.2014.11.037 3. Armando Stabile, Paolo Dell’Oglio, Francesco De Cobelli, et al … Association Between Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS) Score for the Index Lesion and Multifocal, Clinically Significant Prostate Cancer. European Urology Oncology 1 (2018) 29– 36, https://doi.org/10.1016/j.euo.2018.01.002 4. Kai Zhu, Zhiqiang Qin, Jianxin Xue, et al … Comparison of prostate cancer detection rates between magnetic resonance imaging-targeted biopsy and transrectal ultrasound- guided biopsy according to Prostate Imaging Reporting and Data System in patients with PSA ≥4 ng/mL: a systematic review and meta-analysis. Transl Androl Urol 2019;8(6):741-753, http:// dx.doi.org/10.21037/tau.2019.12.03 5. Joan Areal Calama. Biopsia Transrectal Ecodirigida Convencional. Papel Actual, Indicaciones, Técnicas Y Limitaciones. Monográfico: Nuevas técnicas diagnósticas en el CaP. Arch. Esp. Urol. 2013; 68 (3): 282-295. PMID: 25948800 6. M. Álvarez-Maestro, J. Gómez Rivas, J. Quesada Olarte, et al … Magnetic resonance as imaging diagnostic tool in prostate cancer: New evidences-The EAU section of uro- technology position. Actas Urol Esp. 2020;44:148-155. http://dx.doi.org/10.1016/ j.acuro.2019.08.003 XLVI http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2019.08.003 http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2019.08.003 7. R. Boix, C. Barceló, J Comet, et al … Selección de pacientes candidatos a biopsia prostática mediante técnicas de resonancia magnética funcional en el seguimiento por elevación del PSA. Monográfico: Nuevas técnicas diagnósticas en el CaP. Arch. Esp. Urol. 2015; 68 (3): 334-348. PMID: 25948804 8. F. Lista, E. Castillo, H. Gimbernat, et al … La resonancia magnética multiparamétrica predice la presencia de cáncer de próstata en pacientes con biopsia prostática negativa. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.07.001 9. Miguel A. Bergero, Pablo F. Martínez, Jan P. Radtke, et al … Biopsia dirigida por resonancia magnética multiparamétrica en la era de la medicina personalizada. Arch. Esp. Urol. 2017; 70 (10): 833-844. PMID: 29205162 10. Claudio Martínez-Ballesteros, Juan Ignacio Martínez-Salamanca, Joaquín Alberto Carballido-Rodríguez. Biopsia prostática: Responsabilidad diagnóstica y cambios recientes. Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (8): 735-745. PMID: 22052756 11. A. Sivaraman, R. Sanchez-Salas, M. Castro-Marin, et al … Evolución de las técnicas de biopsia prostática. Mirando hacia atrás en un viaje significativo. Actas Urol Esp. 2016;40(8):492-498. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.02.011 12. Lars Boesen. Multiparametric MRI in detection and staging of prostate cancer. Dan Med J 2017;64(2):B5327. PMID: 28157066 13. Tim Ullrich, Lars Schimmöller, Mathias Oymanns, et al … Current Utilization and Acceptance of Multiparametric MRI in the Diagnosis of Prostate Cancer. A Regional Survey. Fortschr Röntgenstr 2018; 190: 419–426. https://doi.org/10.1055/s-0043-118128 14. Wang R, Wang H, Zhao C, Hu J, Jiang Y, Tong Y, et al. (2015) Evaluation of Multiparametric Magnetic Resonance Imaging in Detection and Prediction of Prostate Cancer. PLoS ONE 10(6): e0130207. doi:10.1371/journal.pone.0130207 XLVII 15. Conrad von Stempel, MBBS, FRCR, Louise Dickinson, MBBS, MRCS, PhD, FRCR, and Douglas Pendse, MB ChB, MD(res) MRCS, FRCR. MRI in the Management of Prostate Cancer. Semin Ultrasound CT MRI 00:1-7 (2020); Elsevier Inc. https://doi.org/10.1053/ j.sult.2020.04.003 16. Andrew B. Rosenkrantz, MD, MPA, Samir S. Taneja, MD. Prostate MRI Can Reduce Overdiagnosis and Overtreatment of Prostate Cancer. Acad Radiol (2015); -:1–7. http:// dx.doi.org/10.1016/j.acra.2015.02.006 17. Neil Mendhiratta, Samir S Taneja, Andrew B Rosenkrantz. The role of MRI in prostate cancer diagnosis and management. 10.2217/fon-2016-0169. (2016). Future Medicine Ltd. DOI: 10.2217/fon-2016-0169 18. Annerleim Walton-Diaz, MD, Soroush Rais-Bahrami, MD. When to Order an MRI in the Initial Evaluation and Management of Prostate Cancer. Cancer network. Home of the journal Oncology. Oncology (Williston Park). 2018 Oct 15;32(10):501-4. PMID: 30334240 19. Heide Schatten. Brief Overview of Prostate Cancer Statistics, Grading, Diagnosis and Treatment Strategies. Springer International Publishing AG, part of Springer Nature 2018 1 H. Schatten (ed.), Cell & Molecular Biology of Prostate Cancer, Advances in Experimental Medicine and Biology 1095. https://doi.org/10.1007/978-3-319-95693-0_1 20. Christian Villeda, Martha Olivia Gómez, Mariano Sotomayor. Sobrediagnóstico en cáncer de próstata. Monográfico: Vigilancia activa en el cáncer de próstata. Arc. Esp. Urol. 2014; 67 (5): 388-392. PMID: 24914837 21. Jaspreet S. Sandhu, MD. Prostate Cancer and Chronic Prostatitis. Current Urology Reports 2008, 9:328–332. doi: 10.1007/s11934-008-0056-6. 22. Amita Shukla-Dave, Hedvig Hricak. Role of MRI in prostate cancer detection. NMR Biomed. 2014; 27: 16–24. DOI: 10.1002/nbm.2934 XLVIII https://doi.org/10.2217/fon-2016-0169 23. Jonathan I. Epstein, Michael J. Zelefsky, Daniel D. Sjoberg, et al … A Contemporary Prostate Cancer Grading System: A Validated Alternative to the Gleason Score. Eur Urol (2015), EURURO-6287. http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2015.06.046 24. C F Kweldam, G J van Leenders, T van der Kwast. Grading of prostate cancer: a work in progress. (2019) Histopathology 74, 146–160. https://doi.org/10.1111/his.13767 25. Lars Egevad, Brett Delahunt, John R Srigley, et al … International Society of Urological Pathology (ISUP) grading of prostate cancer – An ISUP consensus on contemporary grading. APMIS (2016) 124: 433–435. DOI 10.1111/apm.12533 26. Geert J.L.H. van Leenders, MD, Theodorus H. van der Kwast, MD, David J. Grignon, MD, et al … The 2019 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol. 2020 Aug;44(8):e87-e99. doi: 10.1097/PAS.0000000000001497. 27. Kavoussi, L. R., McDougal, W. S., Partin, A. W., Peters, C., & Wein, A. J. (2015). Campbell- Walsh Urology Eleventh Edition Elsevier. 28. Mottet, N., Briers, E., Cumberbatch, M. G., De Santis, M., Farolfi, A., Fossati, N., . . . Cornford, P. (2021). EAU – ESTRO – ESUR – SIOG Guidelines on Prostate Cancer (presented at the EAU Annual Congress Milan 2021 ed.). Arnhem, The Netherlands.: EAU Guidelines Office. 29. Mottet N., Bastian P.J., Bellmunt J., et al. Guide- lines on Prostate Cancer. European A s s o c i a t i o n o f U r o l o g y 2 0 1 4 . h t t p : / / w w w . u r o w e b . o r g / g l s / p d f / 09%20Prostate%20Cancer_LRLV2.pdf XLIX Anexo 1. Cuadro de recolección de datos Edad en años APP Motivo de control Número de biopsias previas negativas APE previo a RMN TR previo a RMN Volumen prostático previo a RMN Reporte de RMN Reporte de biopsia posterior a RMN Dx oncológico confirmado 69 HTA, Asma APE elevado 2 9.48 ng/mL Grado II II Nódulo en lóbulo derecho 58 gr PIRADS 4 Apex periferica posteromed ial izq PIRADS 3 transicional post izq ADC próstata Gleason 3+4=7 en apex izq Si 64 Niega LUTS 2 24.70 ng/ mL Grado IV adenomato sa 102 gr PIRADS 2 con focos de prostatitis en lóbulo medio izq _ No 72 HTA, DM2 APE elevado 4 4.26 ng/mL Grado II induracion de base derecha 120 gr PIRADS 4 apex der periférico PIRADS 3 medio izq periférico Tejido prostático benigno No 73 Cardiopatía isquémica LUTS 1 4.59 ng/mL Grado II, nódulo en zona intermedia der 62 gr PIRADS 5 zona transicional de base predominio der ADC próstata Gleason 3+4=7 base e intermedio derecho Si 57 Niega APE elevado 3 8.22 ng/mL Grado II, aumento de consistenci a de lóbulo Der 38 gr PIRADS 3 posteromed ial der Tejido prostático benigno No 70 HTA, DM2, Hipotiroidis mo APE elevado 3 13.77 ng/ mL Grado IV, adenomato sa 210 gr PIRADS 3 zona de transición posterior derecha Tejido prostático benigno No 64 HTA APE elevado 3 19.90 ng/ mL Grado II adenomato sa 68 gr No hay lesiones PIRADS 3, 4 o 5 - No 67 HTA APE elevado 2 13.85 ng/ mL Grado III duroelástica 55 gr PIRADS 5 apex anterior der ADC próstata Gleason 3+3=6 base y apex der Si 64 HTA LUTS 2 16.60 ng/ mL Grado II adenomato sa 62 gr No hay lesiones PIRADS 3, 4 o 5 - No 64 HTA LUTS 3 15.90 ng/ mL Grado II adenomato sa 68 gr No hay lesiones PIRADS 3, 4 o 5 - No 65 Niega LUTS 2 12.60 ng/ mL Grado II adenomato sa 57 gr PIRADS 4 apex izq periférico Tejido prostático benigno No L 54 HTA, disfunción eréctil LUTS 3 7.41 ng/mL Grado II adenomato sa 46 gr No hay lesiones PIRADS 3, 4 o 5 - No 76 HTA, DM2 APE elevado 1 14.87 ng/ mL Grado IV adenomato sa 81 gr PIRADS 4 apex periférico der Tejido prostático benigno No 66 HTA LUTS 2 8.52 ng/mL Grado II adenomato sa 76 gr PIRADS 3 zona de transición media izq Tejido prostático benigno No 68 HTA LUTS 2 24.36 ng/ mL Grado II, aumento de consistenci a base der 48 gr PIRADS 4 zona de transición anterior de base derecha ADC próstata Gleason 4+3=7 en base derecha e izq Si 69 HTA, Hipotiroidis mo LUTS 2 11.47 ng/ mL Grado II III adenomato sa 78 gr PIRADS 3 tercio medio derecho Tejido prostático benigno No 51 Monoreno funcional derecho por litiasis Litiasis renal APE elevado 2 7.94 ng/mL Grado II, aumento de consistenci a lóbulo derecho 46 gr PIRADS 3 base izquierda postero lateral Tejido prostático benigno No 74 HTA LUTS 2 6.16 ng/mL Grado II adenomato sa 61 gr PIRADS 3 apex der en zona de transición Tejido prostático benigno No 69 Glaucoma LUts 2 13.21 ng/ mL Grado II adenomato sa 65 PIRADS 2 en zona de transición y periférica Der - No 64 HTA, cardiopatía isquémica LUTS 2 12.20 ng/ mL Grado IV adenomato sa 137 gr PIRADS 3 intermedio izq zona de transición Tejido prostático benigno No 67 Niega APE elevado 2 21.16 ng/ mL Grado IV adenomato sa 141 gr PIRADS 3 Intermedio anterior der Tejido prostático benigno No 60 Niega LUTS 2 16.69 ng/ mL Grado III adenomato sa 118 gr PIRADS 4 intermedia der ante ADC próstata Gleason 3+4=7 intermedio y base der Si 52 Niega APE elevado 2 15.17 ng/ mL Grado II adenomato sa 57 gr PIRADS 4 apex izq zona periférica borde posteromed ial ADC próstata Gleason 3+3=6 en apex izquierdo Si 69 Niega APE elevado 2 11.47 ng/ mL Grado II III adenomato sa 78 gr PIRADS 3 tercio medio derzona periférica Tejido prostático benigno No LI Anexo 2. Instrumento de recolección de datos HOSPITAL DR. RAFAEL ÁNGEL CALDERÓN GUARDIA - SERVICIO DE UROLOGÍA INSTRUMENTO PARA PACIENTES EN ESTUDIOS POR CÁNCER DE PRÓSTATA CON BIOPSIA TRANSRECTAL PREVIA NEGATIVA EXPEDIENTE: __________________ NOMBRE:_____________________________________ EDAD:________ DOMICILIO: ________________________ APP: ___________________________________________ MOTIVO DE CONTROL UROLÓGICO: ___________________________ NÚMERO DE BIOPSIAS TRANSRECTALES PREVIAS: _______ 1- FECHA ______________ APE _______ REPORTE _____________________ 2-FECHA ______________ APE _______ REPORTE _____________________ 3-FECHA ______________ APE _______ REPORTE _____________________ 4-FECHA ______________ APE _______ REPORTE _____________________ LII HALLAZGOS PREVIOS A SOLICITUD DE RMN: APE: _______ TR: _______________ VOLUMEN PROSTÁTICO: ________________ FECHA DE RMN: _______________ REPORTE: ________________ ¿SE REALIZO BIOPSIA POSTERIOR A RMN? SI_______ NO_______ FECHA DE BIOPSIA POSTERIOR A RMN: _______________ REPORTE: _________________ DIAGNÓSTICO ONCOLÓGICO COMPROBADO: SI: _____ NO: _____ LIII