ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO EN EL HOSPITAL CALDERÓN GUARDIA: CARACTERIZACIÓN, INCIDENCIA, PROFILAXIS Y FACTORES ASOCIADOS.

Abstract

Background Infectious diseases are very im-portant in Systemic Lupus Erythematous (SLE)because they represent the first cause of morbidi-ty and mortality in this group. Scientific evidenceis scarce, but suggests that endogenous bacterialflora is the first cause of infection. Also, opportunistic infections due to effective immunosuppresant therapy and local microbiologic variationmust be considered. The purpose of this study isto determine etiology, site of infection, mortalityand factors related to infections in SLE patientsattended in Hospital Calderón Guardia, CostaRica. Methods An observational and retrospectivestudy based on 242 medical files of SLE patientsfrom Hospital Calderón Guardia, between October 1997 and October 2007, was made. Caseswere divided into two groups: patients withoutprevious SLErelated infectious and with previous SLE-related infections who needed medicalattention. Results Sixty percent of patients had at leastone infection. Over 60% of infected patientsreported hospital stays longer than 12 days, compared with 35% of SLE non-infected patients.Fortyone percent of patients were diagnosed with SLE between ages 20 and 29. Only 1.7%had used prophylactic antibiotics. Most of infected SLE-patients used prednisone in doses over7.5mg per day and 50% of non-infected patientsused hydroxicloroquine compared with 34% ofinfected patients. Most common organisms iso-lated were Candida spp, Escherichia coli,Staphylococcus aureus, Toxoplasma gondii and human papilloma virus. In 52.4% of infectedpatients, there was no identified agent. Mostcommon site of infection was skin and mucousmembranes, followed by urinary tract and lung.Among clinical variables, only fever had a positive correlation with infections; and of laboratoryparameters, only acute phase reactants. Discussion A high incidence of infections wasfound. The time of first infection was, in average, seven years after diagnosis was made. In allgroups with comorbidities, infection rate washigher, particularly in patients with renal transplant. Predisone doses higher than 7.5mg per daywas associated with infectious events. It is suggested that hydrochloroquine use has a protectiveeffect on infection development, probably because of its immunomodulatory and antibioticproperties. Etiologic agents correlated withinfections reported on literature, but a high incidence of toxoplasmosis and HPV infection asnoted. A nymphal pentastomiasis case was reported.

Antecedentes Las enfermedades infecciosas sonde importancia capital en el lupus eritematososistémico (LES) ya que representan la primeracausa de mortalidad y morbilidad en este grupo.La poca evidencia científica en este sentido sugiere que las bacterias propias de la flora endógena constituyen la primera causa de infección,sin dejar de lado a los agentes oportunistas quecobran mayor relevancia debido a los tratamientos inmunosupresores cada vez más efectivos y ala variación microbiológica local. En este estudiose pretende determinar la localización, etiología,mortalidad y los factores asociados a las infecciones en pacientes con LES atendidos en e lHospital Calderón Guardia de Costa Rica. Métodos Este estudio es observacional y retrospectivo, se basa en el análisis de 242 expedientesmédicos correspondientes a pacientes con eldiagnóstico de LES atendidos en el Hospital Calderón Guardia de San José Costa Rica, en elperiodo comprendido entre octubre del año 1997 y octubre del año 2007. El mismo cuenta con laaprobación del comité local de bioética. Losexpedientes se dividieron en 2 grupos, el primeroincluye pacientes con LES sin antecedentes deinfección que hayan sido atendidos por una causarelacionada con su enfermedad, el segundo grupose compone de pacientes con LES con al menosun episodio de infección relevante en el transcurso de su enfermedad y que hubieran recibidoatención médica por ello; y ambos grupos secompararon. Para el análisis de los datos se utilizaron pruebas estadísticas descriptivas y medidas de asociación. Resultados De los expedientes revisados el 60%tuvo por lo menos una infección y el 40% notuvo ninguna. El 89.3% de todos los expedientescorrespondían a mujeres. Más del 60% de lospacientes que desarrolló infección requirió unaestancia hospitalaria mayor a 12 días comparado con 35% de quienes no se infectaron. Al 16.9%se le diagnosticó LES teniendo menos de 20 años,al 40.1% entre los 20 y 29 años, al 23.1% entre 30 y 39 años, al 14.5% entre 40 y 49 años y al5.4% teniendo 50 años o más. El 94.2% nació en Costa Rica, y el 62% proviene de la provincia de San José. La etnia predominante fue la blancacon un 58.5% de toda la muestra, seguido de lamestiza con 34.5% y por último la negra queconstituyó el 7 %. El 1.7% de los expedientesconsultados había utilizado profilaxis antibiótica,y en ningún caso se reportó el uso de vacunas. El13.6% tenían síndrome antifosfolípidos secundario, 31.8 % nefropatía lúpica, 2.5% trasplanterenal, 8.7% tenían lupus neuropsiquiátrico y17.7% complicaciones hematológicas. La mayoría de los pacientes con infección utilizaban dosisdiarias de prednisona mayores a 7.5 mg, el 50%de los pacientes que no se infectaron utilizabahidroxicloroquina comparado con 34% en losque sí lo hicieron. Los agentes infecciosos identificados con más frecuencia son: Candida spp en15 pacientes, luego Escherichia coli en 8, Sta-phylococcus aureus en 6, Toxoplasma gondii en5 y el virus del papiloma humano (VPH) en 5. El52.4% de los casos en que se realizó el diagnós-tico de infección no se logró identificar un agenteetiológico específico. El 33% de las infeccionesocurrieron en la piel y mucosas, el 26% en tractogenitourinario (TGU), el 20% en pulmón, el 5%en vía respiratoria superior (VRS) y el 4% entracto gastrointestinal (TGI). En cuanto a variables clínicas sólo la fiebre y la positividad de losmarcadores inflamatorios: velocidad de eritrosedimentación (VES) y proteína C reactiva (PCR)se asociaron a las infecciones, no así la leucocitosis, la proteinuria, la hipocomplementemia, laleucopenia o la positividad del AntiDNA. Discusión En el presente estudio se encontró unaincidencia de infecciones de 60% en pacientescon LES la cual es elevada en el contexto mundial. El LES predominó en mujeres en relación 9:1, y el promedio de edad del diagnóstico fue de 30 años. Los pacientes que desarrollaron infección lo hicieron en promedio 7 años después deldiagnóstico de LES. En todos los grupos concomorbilidades la incidencia de infecciones fuemayor, sobretodo en el trasplante renal. La dosisdiaria de prednisona mayor a 7.5 está asociada aldesarrollo de infecciones, no así la dosis acumulada, ni la de metilprednisolona u otros inmunosupresores. Se sugiere que el uso de hidroxicloroquina puede tener un efecto protector en cuanto al desarrollo de infecciones debido a su efecto inmunomodulador y antibiótico. Los agentesetiológicos identificados de las infecciones correlacionan con lo esperado según la literaturamundial, llama la atención la elevada incidenciade toxoplasmosis y del VPH. Se reporta el únicocaso conocido de pentastomiasis ninfal en unpaciente con LES. No hay casos reportados de Pneumocystis jirovecii y Salmonella spp. Tiene relevancia el hecho de que las infecciones en VRS y TGI fueran de las más importantes, locual diverge con los casos reportados en la literatura. Los 3 sitios anatómicos más afectados fueron piel y mucosas, TGU y pulmón como era deesperar. La fiebre y la positividad de los marcadores inflamatorios VES y PCR se asociaron alas infecciones.