Manejo de la colecistitis: una perspectiva del manejo en Costa Rica versus los lineamientos internacionales

Abstract

En la actualidad, la colelitiasis es una patología prevalente a nivel mundial; abarca una afectación del 10-20% de la población mundial y asocia la colecistitis aguda como su principal presentación clínica. En este momento y desde hace 30 años se considera la colecistectomía laparoscópica como el “Gold standard” de manejo, debido a la marcada diferencia en evolución post quirúrgica de los pacientes con menos dolor, menos estancia hospitalaria, retorno al trabajo más temprano y menor tasa de complicaciones.

Debido a la prevalencia de la colecistitis aguda calculosa, se han tratado de establecer múltiples indicadores diagnósticos y de clasificación para definir un adecuado manejo; sin embargo, no se ha logrado alcanzar un único factor definitivo para diagnóstico o que sea totalmente excluyente. No es sino hasta la aparición de las guías de Tokyo desde sus inicios en el 2007 y con sus posteriores ediciones en el 2013 y 2018 que se ha logrado establecer, de forma objetiva, un sistema diagnóstico y clasificatorio con base en un conjunto de factores clínicos, ultrasonográficos y bioquímicos. Este sistema permite definir su diagnóstico correcto y un conjunto de factores bioquímicos, clínicos e histopatológicos correlacionados en tiempo de evolución del cuadro clínico, que favorece la definición de la relación entre severidad del cuadro clínico con resultados quirúrgicos e impacto, lo cual ayuda en la decisión de ofrecer la colecistotomía o colecistectomía a estos pacientes.

Desde ahí han surgido múltiples estudios, lineamientos y guías internacionales que buscan validar el impacto de la severidad del cuadro en la importancia de un abordaje quirúrgico temprano para reducir la incidencia de complicaciones, los gastos hospitalarios y la morbi-mortalidad quirúrgica, junto con la búsqueda de marcadores clínicos para definir los subniveles de severidad para ampliar opciones alternativas para manejo de intervalo hacia colecistectomías diferidas en pacientes más frágiles o con cuadros clínicos de más alta severidad.

A la vez, se ha visto que en nuestro ámbito nacional los conceptos de algunos grados de severidad de la colecistitis aguda se utilizan de forma intercambiable con la de colecistitis subaguda. Ello varía el abordaje de dichos casos y genera una desviación de lo recomendado en guías internacionales. Es debido a esto que se plantea unificar los conceptos de colecistitis aguda y subaguda en los servicios de cirugía general de nuestro país, para ofrecer un mismo manejo a los pacientes y evitar el sobrediagnóstico de colecistitis subagudas, a la vez se expone la seguridad de la realización de colecistectomía en casos leves y moderados.

Cholelithiasis is a currently prevalent pathology worldwide, affecting 10-20% of the world population, with acute cholecystitis as its main clinical presentation. Currently and for the last 30 years, laparoscopic cholecystectomy has been considered the “Gold standard” of management due to the marked difference in the post-surgical evolution of patients with less pain, less hospital stays, earlier return to work and a lower rate of complications.

Due to the prevalence of acute calculous cholecystitis, attempts have been made to establish multiple diagnostic and classification indicators to define adequate management; however, it has not been possible to reach a single definitive factor for diagnosis or one that is completely exclusive of it. This is until the appearance of the Tokyo guidelines since their inception in 2007 and with their subsequent editions in 2013 and 2018, which has managed to objectively establish a diagnosis and classification system based on a set of clinical, ultrasonographic and biochemical factors to define its correct diagnosis; and a set of biochemical, clinical and histopathological factors correlated in the time of evolution of the clinical picture in days of symptoms to define the relationship between severity with surgical results and its impact on the decision of time to offer cholecystostomy or cholecystectomy to these patients .

This is why multiple studies and international guidelines have emerged seeking to validate the impact of the severity of the condition and importance of an early surgical approach to reduce the incidence of complications, hospitalizations and surgical morbidity and mortality, along with the search for of clinical markers to define sublevels of severity to expand alternative options for interval management towards deferred cholecystectomies in more fragile patients or with higher severity clinical conditions. At the same time, it has been seen that in our national environment the concepts of some degrees of severity of acute cholecystitis are used interchangeably with that of subacute cholecystitis, thus changing the approach to said cases, generating a deviation from what is recommended in international guidelines. It is because of this that it is proposed to unify the concepts of acute and subacute cholecystitis in the general surgery services of our country to offer the same management to patients and avoid overdiagnosis of subacute cholecystitis, at the same time exposing the safety of cholecystectomy in mild and moderate cases without a higher incidence of complications.