Revisión bibliográfica y propuesta de protocolo para el manejo anestésico perioperatorio en pacientes con hipertensión pulmonar sometidos a cirugía no cardiaca

Abstract

La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad compleja y progresiva con múltiples etiologías, que afecta a personas de cualquier edad, raza o sexo. Actualmente se desconoce la prevalencia de la hipertensión arterial pulmonar (HAP), pero varios registros europeos han informado tasas de 5 a 52 por cada millón de habitantes, llegando a afectar hasta cincuenta millones de personas en todo el mundo. La supervivencia varía según la etiología y la progresión de la enfermedad. Se dice que la hipertensión pulmonar idiopática sigue siendo la etiología más común que afecta clásicamente a mujeres de mediana edad (Wood et al., 2020). El riesgo de complicaciones, incluida la muerte, aumenta sustancialmente en pacientes con HP sometidos a cualquier tipo de modalidad anestésica para procedimientos quirúrgicos. Los cambios fisiopatológicos que incluyen taquicardia, hipotensión y aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP) pueden precipitar la descompensación aguda del ventrículo derecho y progresar a muerte; razón por la cual se dice que los pacientes con hipertensión pulmonar son algunos de los más difíciles de manejar para un anestesiólogo (Price et al., 2021). Una comprensión holística de la fisiopatología de esta enfermedad es fundamental para que los anestesiólogos brinden una atención anestésica segura y eficaz. La investigación del grado de enfermedad de un paciente es fundamental para ayudar a la estratificación del riesgo y al pronóstico perioperatorio. Por lo que es importante una historia clínica y un examen físico completo, revisión de los exámenes de laboratorio y gabinete, ecocardiografía y pruebas de función pulmonar (PFP), para identificar a los pacientes con enfermedad grave. Por lo tanto, se debe realizar una evaluación integral antes de la intervención perioperatoria; ninguna prueba por sí sola proporciona una certeza pronóstica clara (McLaughlin et al., 2015). El manejo anestésico intraoperatorio de la HP tiene como objetivo prevenir aumentos significativos de la RVP y la poscarga, lo que da lugar a elevaciones compensatorias de la presión del ventrículo derecho (VD). La optimización para 3 reducir la RVP puede basarse en los factores del paciente que previenen la hipoxia, hipercapnia, acidemia, hipotermia y en la técnica anestésica (regional, neuroaxial o anestesia general). Además, se recomienda la monitorización hemodinámica invasiva con medición de presión venosa central (PVC) y medición de la saturación venosa mixta de oxígeno, además, presiones arteriales sistémicas (Fox et al., 2014). El plan de atención posoperatorio debe de ser multidisciplinario, contar con un enfoque analgésico equilibrado, ya que el dolor posoperatorio puede contribuir a un aumento de la RVP, por lo que se debe proporcionar un manejo adecuado del dolor, si es posible favoreciendo los procedimientos anestésicos regionales continuos y/o analgésicos no opioides (Wood et al., 2020). La hipertensión pulmonar es un predictor de resultados desfavorables en cuanto a complicaciones generales (sepsis, hemorragia, delirio, alteración electrolítica, embolia pulmonar) y específicas (complicaciones pulmonares y cardiovasculares) que provocan un retraso en la extubación, una estancia hospitalaria prolongada, mayores tasas de reingreso y mortalidad hospitalaria. El riesgo más alto se asigna a mujeres embarazadas, pacientes con enfermedad coronaria concomitante y procedimientos de emergencia (Cheng et al., 2014). Por lo tanto, esta revisión bibliográfica tiene como finalidad recopilar información importante sobre la fisiopatología de la hipertensión pulmonar, las herramientas diagnósticas a utilizar, así como también las distintas medidas terapéuticas, enfocando la revisión en el manejo perioperatorio óptimo basado en la evidencia. Y al ser una patología tan compleja, con una morbimortalidad tan alta en el perioperatorio, se realizará una propuesta de protocolo, que sirva como guia para el abordaje anestésico de estos pacientes, basado en la evidencia científica disponible hasta la actualidad, con la finalidad de disminuir cualquier complicación prevenible en el tiempo quirúrgico.