Manejo no farmacológico del dolor crónico primario en el primer nivel de atención.

Abstract

Antecedentes: El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable compleja, difícil de medir e influenciada por múltiples factores. Cuando tratamientos convencionales como fármacos o intervenciones no alivian, se recurre a múltiples estrategias. El dolor crónico se presenta en una o más regiones anatómicas por más de tres meses y se asocia a malestar y/o deterioro funcional significativo, afectando múltiples dimensiones de la vida. El dolor crónico primario no se asocia a una causa y/o su impacto es desproporcionado. En 2016 la IASP agrega la nueva clasificación de dolor nociplástico al nociceptivo y neuropático y lo define como aquel que surge de una alteración de la nocicepción sin evidencia de daño. La CIE-11 clasifica los diversos tipos de dolor crónico primario en: dolor crónico generalizado, síndrome de dolor regional complejo (SDRC), cefalea primaria crónica o dolor orofacial, dolor crónico visceral y dolor musculoesquelético. Metodología: mediante la revisión bibliográfica de más de 1000 artículos de las bases de datos Medline, IASP, Science Direct y Access Medicine, se incluyeron 82 artículos científicos en la matriz de trabajo (MT) que demostraron la efectividad de alguna estrategia no farmacológica útil en el manejo de personas con dolor crónico primario y que cumplieron todos los criterios de selección. Se propuso un flujograma de acción con base en el análisis de las más efectivas y aplicables en el primer nivel de atención en Costa Rica. Resultados: Se encontraron 40 revisiones sistemáticas, 22 ensayos clínicos aleatorizados y 20 estudios de otros tipos, todos con nivel de evidencia superior a III. La mayor cantidad de estrategias innovadoras provenían de ensayos clínicos aleatorizados. En los artículos se encontró un total de 91 estrategias no farmacológicas útiles en el manejo del paciente con dolor crónico primario. En más de la mitad de los artículos se incluyeron estrategias de tipo ejercicio. Las estrategias más frecuentemente descritas, después del ejercicio, fueron las manuales, las multicomponentes y las psicológicas. Además, se encontró una cantidad importante de estrategias que involucran educación y el uso de tecnología y/o TENS o TNS. Con respecto al diseño de los estudios, el 90% demostró la efectivad de la(s) estrategia(s) por medio de grupos comparativos y con una mejoría del dolor, una minoría lo hizo con otros parámetros tales como funcionalidad, grado de discapacidad, calidad de vida y/u otros. Las estrategias obtenidas en esta revisión son acordes a las de las guías actuales, pero este documento difiere sustancialmente de las guías en que se hizo acorde a la última clasificación para dolor crónico y en otros aspectos como la cantidad y variedad de las estrategias, la individualización que caracteriza a la mayoría e incluso en la inclusión de la tecnología. Conclusiones: Las estrategias no farmacológicas más frecuentemente descritas son las que involucran algún tipo de actividad física, le siguen las manuales, multicomponentes, psicológicas, educativas y las que utilizan tecnología y/o TENS o TNS. Todas las estrategias aquí expuestas son efectivas en el manejo del dolor crónico primario, siempre y cuando sean recomendadas por profesionales capacitados, individualizando y de preferencia bajo un programa con un equipo multidisciplinario. Se presentan 4 pasos en forma de flujograma para el abordaje y la oferta de estrategias que se pueden en el primer nivel de atención costarricense para cada tipo de dolor crónico primario.Abstract: Pain is a complex, multidimensional sensory and emotional unpleasant experience that is challenging to quantify and influenced by multiple factors. When conventional treatments such as pharmacological interventions or other approaches fail to provide relief, multiple strategies are employed. Chronic pain is defined as pain present in one or more anatomical regions lasting longer than three months and is associated with significant discomfort and/or functional impairment, affecting multiple aspects of life. Primary chronic pain is characterized by the absence of an identifiable cause and/or disproportionate impact. The CIE-11 classifies various types of primary chronic pain as: generalized chronic pain, complex regional pain syndrome, primary chronic headache or orofacial pain, visceral chronic pain, and musculoskeletal chronic pain. In 2016, the IASP introduced the classification of nociplastic pain, alongside nociceptive and neuropathic pain, defining it as arising from altered nociception without evidence of tissue damage. Methodology: A bibliographic review was conducted on over 1,000 articles from databases such as Medline, IASP, Science Direct, and Access Medicine. A total of 82 scientific articles that demonstrated the effectiveness of non-pharmacological strategies in managing patients with primary chronic pain and met all inclusion criteria were selected for the working matrix. A flowchart of action was proposed based on the analysis of the most effective and applicable strategies in primary care settings in Costa Rica. Results: Forty-two systematic reviews, twenty-two randomized controlled trials, and eighteen other studies were identified, all with evidence levels above III. The highest number of innovative strategies originated from randomized controlled trials. A total of 91 non-pharmacological strategies were identified as useful in managing patients with primary chronic pain. More than half of the articles included exercise-based strategies. The most frequently described strategies, after exercise, were manual therapies, multicomponent approaches, and psychological interventions. Additionally, a significant number of strategies involved education and the use of technology and/or TENS or TNS. Regarding study design, 90% demonstrated the effectiveness of the strategies through comparative groups, with improvements mainly noted in pain reduction; fewer studies evaluated parameters such as functionality, disability level, quality of life, or other outcomes. The strategies compiled in this review align with current guidelines; however, this document differs substantially by adhering to the latest classification of chronic pain, as well as by the variety and individualization of strategies, including the integration of technology. Conclusions: The most frequently described non-pharmacological strategies involve some form of physical activity, followed by manual therapies, multicomponent approaches, psychological interventions, educational strategies, and those utilizing technology and/or TENS or TNS. All strategies presented herein are effective in managing primary chronic pain when recommended by trained professionals.